Холангит у взрослых

Клиническая классификация[1]:

По течению:
·               острый.
·               хронический
 
По этиопатогенезу:
·               первичный (бактериальный, гельминтозный, АИХ, ПСХ);
·               вторичный;
·               симптоматический.
 
На почве заболеваний с подпеченочным холестазом:
·               камни гепатохоледоха;
·               рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и БДС;
·               злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
·               хронические панкреатиты со сдавлением холедоха.
 
На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:
·               билиодигестивные анастомозы и свищи;
·               недостаточность сфинктера Одди;
·               послеоперационный холангит;
·               холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.
 
По типу воспаления и морфологических изменений:
·               катаральный;
·               гнойный;
·               обструктивный;
·               деструктивный негнойный.
 
Осложнения холангита:
·               абсцессы печени;
·               некроз и перфорация гепатохоледоха;
·               перитонит;
·               забрюшинная флегмона;
·               сепсис с внепеченочными гнойными очагами;
·               бактериально-токсический шок;
·               острая почечная недостаточность.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               определение желчных пигментов в моче;
·               биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза, глюкоза крови);
·               электрокардиографическое исследование;
·               УЗИ органов брюшной полости.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9;
·               исследование крови на антитела р-ANCA;
·               определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови;
·               колоноскопия.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               антропометрия (измерение роста и веса);
·               физикальное обследование;
·               ЭРХПГ;
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [2,3,4,5]:
·               определение онкомаркеры РЭА, СА 19-9;
·               исследование крови на антитела р-ANCA;
·               ЧЧХГ;
·               эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны с тонкоигольной биопсией;
·               колоноскопия;
·               биопсия печени.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование.

Инструментальные исследования [2,11,12,13]:
·               УЗИ органов брюшной полости – расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, утолщение или истончение стенок гепатикохоледоха, наличие сужений протоков, наличие конкрементов или билиарного сладжа в желчевыводящих протоках, увеличение головки поджелудочной железы, увеличение размеров печени;
·               МРТ холангиопанкреатография - расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, утолщение или истончение стенок гепатикохоледоха, наличие сужений протоков, наличие конкрементов или билиарного сладжа в желчевыводящих протоках, увеличение головки поджелудочной железы, увеличение размеров печени;
·               Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка – отсутствие поступления желчи, мутная, гнойная желчь, увеличение БДС за счет выбухания интрамуральной части холедоха, гиперемия слизистой в области БДС, сдавление 12-перстной кишки из вне, сужение устья БДС;
·               ЭРХПГ – расширение и неравномерность контрастирования вне- и внутрипеченочных желчных протоков, отсутствие контрастирования протоков на определенном уровне, тени конкрементов на фоне контраста, сужение участков желчевыводящих протоков, неравномерность контуров протоков (четкообразные желчные протоки);
·               ЧЧХГ - расширение и неравномерность контрастирования вне- и внутрипеченочных желчных протоков, отсутствие контрастирования протоков на определенном уровне, тени конкрементов на фоне контраста, сужение участков желчевыводящих протоков, неравномерность контуров протоков (четкообразные желчные протоки);
·               Биопсия печени – применяется для диагностики ПСХ. Выделяют 4 морфологических стадии [3]:
I стадия - Биоптат не имеет специфических морфологических признаков. Типична очаговая атрофия и нарушение рядности эпителия. Возможна очаговая облитерация и деление желчных протоков. В портальных трактах видны признаки умеренной лимфоцитарной воспалительной инфильтрации. Иногда видны лимфоидные фолликулы без герменативных центров, редко гранулемы;
II стадия характеризуется признаками лобулярного гепатита, часто напоминающего хронический гепатит С или аутоимунный гепатит. Характерна пролиферация желчных протоков, но она обычно имеет очаговый характер. Возможен умеренный фиброз портальных трактов. На этой стадии признаки гепатита имеют более серьезное прогностическое значение, нежели поражение желчных протоков;
III стадия характеризуется типичным, но не патогномоничным признаком ПСХ – перидуктулярным фиброзом (симптом «луковой шелухи»). Очень характерно наличие дуктопении и фиброзных полей в местах потери желчных канальцев. На этой стадии в портальных трактах видны только ветви воротной ветви и печеночной артерии (желчные протоки облитерированы), паренхиму рассекают портопортальные фиброзные септы, а воспалительный инфильтрат менее выражен. В перипортальных зонах обнаруживают внутридольковый холестаз, депозиты меди, а иногда и тельца Маллори;
IV стадия характеризуется распространенным фиброзом билиарного типа с признаками билиарного цирроза печени, что в некоторых случаях затрудняет проведение дифференциальной диагностики между ПСХ и ПБЦ.
·               Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны Во время манипуляции при обнаружении солидных образований либо подозрении на опухоль панкреатобилиарной зоны возможно выполнение прицельной тонкоигольной биопсии с последующим морфологическим исследованием биоптата.
·               Колоноскопия проводится пациентам с ПСХ. [5].

Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация врача-инфекциониста для исключения вирусных гепатитов;
·               консультация гастроэнтеролога при высоких показателях трансаминаз и сопутствующей патологии ЖКТ;
·               консультация онколога при подозрении на опухоли панкреатобилиарной зоны;
·               консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы и при планировании оперативного лечения;
·               консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
·               консультация анестезиолога при планировании оперативного лечения.

Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови - норма показателей красной крови, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации;
·               общий анализ мочи – положительные желчные пигменты;
·               биохимический анализ крови – повышение показателей билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфотазы, ГГТП возможно увеличение уровня АЛТ, АСТ, амилазы, также возможно повышение креатинина, мочевины, снижение уровня белка и электролитные нарушения;
·               коагулограмма – снижение ПТИ, увеличение фибриногена, положительный фибриноген В, увеличение МНО, увеличение АЧТВ и ПТВ;
·               ИФА на гепатиты В и С отрицательные;
·               онкомаркеры - могут быть положительными при опухолевой природе холангита;
·               антитела p-ANCA могут быть положительными при ПСХ;

Дифференциальный диагноз [2,3,4,5,6,9]:

 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика холангитов в зависимости от причинного фактора. 

Цели лечения:

При острых гнойных холангитах -

ликвидация клинических признаков холангита с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [3];

При ПСХ – уменьшение клинических признаков холангита, удлинения периода ремиссии, снижение рисков развития цирроза печени и ХЦК [4].
 
Тактика лечения [6,7,8,9,10,11,12,13]:
Тактика лечения пациентов с холангитом должна быть максимально персонализирована, но в конечном итоге направлена на восстановление пассажа желчи путем наружного или внутреннего дренирования.

Хирургическое вмешательство:

Острый гнойный холангит:
·               хирургическое лечение при остром гнойном холангите направлено на декомпрессию желчных путей. При этом в современных условиях приоритетом является выполнение малоинвазивных и/или эндоскопических методов. При невозможности или безуспешности проведения малоинвазивных вмешательств должно быть выполнено открытое оперативное вмешательство;
·               показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.
Малоинвазивные методы декомпрессии желчевыводящих путей [6,8,10,12,13] (УД 1А):
·               эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литэкстракция;
·               эндоскопическая баллонная дилатация стриктур  желчевыводящих протоков;
·               стентирование  желчных протоков;
·               чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
       
Дальнейшая хирургическая тактика зависит от причинного фактора, вызвавшего острый гнойный холангит и проводится в соответствии с протоколами диагностики и лечения данных заболеваний (КП «Рак поджелудочной железы» PH-S-035; КП «Хронический калькулезный холецистит», утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013 г.).
1. Путем эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить большинство камней, произвести эндопротезирование или назобилиарное дренирование опухоли дистального отдела холедоха или головки поджелудочной железы. Этот путь является наиболее физиологичным, малотравматичным и распространенным методом декомпрессии. При больших неудалимых камнях следует выполнять традиционную холедохолитотомию с дренированием холедоха Т-образным дренажем.
2. Применение чрескожно-чреспеченочного дренирования желчных путей более целесообразно при высоком блоке желчных путей – на уровне ворот печени (опухоль, стриктура).
3. Несмотря на то что без декомпрессии желчных путей антибиотики в желчь не попадают, массивная антибиотикотерапия должна назначаться в обязательном порядке с целью профилактики септических осложнений.
4. При выраженной эндотоксемии с расстройством функции почек и центральной гемо- динамики больные госпитализируются в реанимационное отделение, а декомпрессия желчных путей производится сразу, как только это позволяет общее состояние больного.

Методы восстановления проходимости желчных протоков при ПСХ [3,4,11] (УД 3С):
·        балонная дилатация желчных протоков;
·        стентирование желчных протоков;
·        реконструктивные операции;
·        трансплантация печени.
        Решение о проведении оперативного лечения при ПСХ должно решаться консилиумом с участием хирурга, онколога и гастроэнтеролога.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
        Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при холангитах должны проводиться в стационарных условиях.
Послеоперационные осложнения:
В раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений:
·               гнойно-септические осложнения (общие и местные);
·               острый панкреатит;
·               перитонит;
·               холемическое кровотечение;
·               печеночно-почечная недостаточность;
·               тромбоэмболические осложнения.
Из осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде, наиболее критичными являются формирование стриктур желчных протоков и холангиогенных абсцессов.
 
Медикаментозное лечение:
Острый гнойный холангит:
лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления больного в стационар. Нужно иметь в виду, в условиях желчной гипертензии при холангите медикаментозную терапию. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков [11,12]. (УД–1А) При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.
 
При ПСХ:
Принятие решения о назначении лечения больным с ПСХ требует взвешенной оценки признаков поражения паренхимы печени (гепатита) и недостаточности желчных протоков (холестаза) [11] (УД 3С). В некоторых случаях показано назначение комбинированной терапии:
·                   урсодезоксихолевая кислота 15-20 мг/кг в сутки постоянно (УД -1 С);
 
Купирование болевого синдрома:
·               гиосцина бутилбромид 20 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при болевом синдроме до 5 дней (УД - 2С);
·               платифиллин 0,2% -1,0 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в случае отсуствия гиосцина бутилбромида до 5 дней при болях (УД - 2С);
·               кеторолак 15мг/мл, 30мг/мл 2 -3 раза в сутки внутримышечно в послеоперационном периоде не более 5 дней (УД - 1С).
Антибактериальная терапия:
·               метронидазол 500 мг в 100 мл 3 раза в сутки  внутривенно курс 7 дней (УД - 1В);
·               ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг в 100 мл 2 раза в сутки  внутривенно курс 7-10 дней (УД - 1А).
Инфузионная терапия: объем инфузионной терапии определяется степенью дегидротации и должен составлять не более 60 мл/кг в сутки. В тяжелых состояниях инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и ЧСС. Не должно быть резких колебаний ЦВД и увеличения ЧСС.
·               натрия хлорид 0,9%;
·               сложный раствор натрия лактата;
Средства для парентерального питания применяются в случае невозможности энтерального питания пациентов более 2 суток в до- и послеоперационном периоде.
·               раствор декстрозы 10%, 20%, 40%;
·               жировая эмульсия для парентерального питания при тяжелых состояниях и невозможности энтерального питания или
Другие препараты в комплексном лечении холангита:
·               метоклопрамид 0,5% 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 1-3 дня (УД - 1В).
Применяется при тошноте и рвоте:
·               надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки 7-10 дней под контролем коагулограммы. Применяется в до- и послеоперационном периоде для профилактики тромбозов и эмболий  (УД - 1А).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II.
Диета – стол №5а. Больным холангитом стоит придерживаться строгой диеты. Если болезнь находится в острой стадии, то пациенту необходимо голодать. При улучшении состояния нужно использовать дробный режим питания. Больного стоит кормить до 6 раз в день минимальными порциями. Вся пища готовится только на пару, а холодные напитки строго исключены из рациона. Можно применять в пищу рыбу, мясо и птицу, но обязательно нежирную. Разрешены крупяные каши, черный и пшеничный хлеб, макаронные изделия, кисломолочные и молочные продукты, ягоды и фрукты.
Эластическое бинтование - нижних конечностей при сопутствующей варикозной болезни для профилактики тромбоэмболических осложнений.
 
Другие виды лечения [6,7,9,10]:
В случаях тяжелого течения холангита с осложнениями в виде септического состояния, признаков печеночно-почечной недостаточности показано применение экстракорпоральных методов детоксикации в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения данных осложнений.
Методы экстракорпоральной детоксикации при ОГХ:
·               плазмаферез (УД 2В);
·               ультрафильтрация (УД 2В);
·               гемодиафильтрация (УД 2В);
·               гемодиализ (УД 2В).
Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:
·               сепсис;
·               печеночно-почечная недостаточность.
Противопоказания:
·               агональное состояние больного;
·               септический шок.
Правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.

Индикаторы эффективности лечения:
·               исчезновение клинических и лабораторных признаков холангита;
·               восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
·               удовлетворительное самочувствие;
·               отсутствие осложнений;
·               заживление операционной раны первичным натяжением;
·               отсутствие болей;
·               нормальные лабораторные показатели;
·               удовлетворительные данные УЗИ;
·               отсутствие рецидива заболевания. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)

Декстроза (Dextrose)

Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кеторолак (Ketorolac)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Платифиллин (Platifillin)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·               острый бактериальный холангит и его осложнения;
·               холедохолитиаз с явлениями острого холангита.
 
Показания для плановой госпитализации:
·               холангиты при рубцовых и воспалительных стриктурах магистральных желчных протоков и БДС;
·               злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
·               хронические панкреатиты со сдавлением холедоха;
·               АИХ и ПСХ.

Профилактические мероприятия [3].
При остром гнойном холангите:
·               своевременное оперативное лечение при желчекаменной болезни;
·               своевременное выявление и лечение опухолевых заболеваний панкреатобилиарной зоны, приводящих к холангиту.
Специфической профилактики ПСХ в настоящее время не существует. ПСХ – это предопухолевое заболевание для ХЦК. ХЦК развивается в результате злокачественной трансформации холангиоцитов.
 
Дальнейшее ведение:
·               после выписки из стационара пациенты, прооперированные по поводу острого гнойного холангита наблюдаются у хирурга/онколога поликлиники в зависимости от причинного фактора. Хирургическое лечение острого гнойного холангита является многоэтапным. Врач поликлиники должен обеспечить своевременную госпитализацию пациента для проведения следующего этапа лечения в специализированное учреждение.
·               амбулаторное ведение пациента с ПСХ является мультидисциплинарным и должно включать наблюдение онколога, хирурга и гастроэнтеролога.

1. Холангит у взрослых ( Холангит_у_взрослых.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.