Хламидийная инфекция

Общепринятой классификации хламидийной инфекции не существует. Клинически выделяют следующие формы заболевания:

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

а. уретрит;

б. цервицит;

в. цистит;

г. вульвовагинит.

2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

а. парауретрит;

б. эпидидимит;

в. орхит;

г. простатит, сопутствующий уретриту;

д. вестибулит;

е. сальпингоофорит;

ж. эндометрит.

3. Хламидийная инфекция аноректальной области.

4. Хламидийный фарингит.

5. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (пельвиоперитонит, артрит, пневмония, перигепатит).

6. Хламидийный конъюнктивит.

Возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции - Chlamydia trachomatis. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D, E, F, G, H, I, J, K - урогенитального хламидиоза, хламидийного конъюнктивита, фарингита и проктита; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы. Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum выделены в отдельный род Chlamydophila.

Chlamydia trachomatis представляют собой неподвижные, кокковидные, грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы.

Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной - ретикулярное тельце (РТ).

Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина. Внедрение хламидий в клетку происходит путем эндоцитоза. Инвагинация участка плазмалеммы с адсорбированным ЭТ происходит в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли. Эта фаза занимает 7-10 часов. После этого в клетке в течение 6-8 часов происходит реорганизация ЭТ в вегетативную форму - ретикулярное тельце, способное к росту и делению.

Размножение хламидий ведет к формированию включений (телец Провачека). В течение 18-24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки. Во включении может содержаться от 100 до 500 хламидий. Далее в течение 36­42 часов происходит процесс созревания РТ через переходные (промежуточные) тельца и развитие ЭТ следующего поколения. Полный цикл репродукции хламидии равен 48-72 часам и завершается разрушением пораженной клетки. При неблагоприятных условиях хламидии способны к длительному внутриклеточному паразитированию в дормантном состоянии. Дормантное состояние хламидий, защищенных мембранами эпителиальных и эндотелиальных клеток, позволяет возбудителю сохранить свою жизнеспособность в неблагоприятных для него условиях. При делении клеток макроорганизма хламидии сохраняют возможность активного размножения и во вновь образованных клетках. Размножение патогенов в эпителиальных клетках приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, десквамации и лимфоидной инфильтрации тканей.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб, эндометрия, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз, а также эпителиоциты лимфатических и кровеносных сосудов, лейкоциты, моноциты, макрофаги. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. В детском и подростковом периоде хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого, близкое к щелочному кислотно-щелочное равновесие цервико-вагинального секрета).

У женщин с перенесенной хламидийной инфекцией удваивается риск развития рака яичников. Также хламидии повышают риск развития рака шейки матки как в коинфекции с вирусом папилломы человека, так и без него. Хламидии подавляют способность клетки исправлять дефекты и инициируют преждевременный выход клетки из митоза, индуцируя метаплазию шейки матки, что формирует клетки-мишени для коинфекции и персистенции вируса папилломы человека [84, 85].

Инфицирование взрослых лиц и подростков происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей - интранатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми [36]. Возможен также вертикальный путь передачи инфекции [44].

Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет [41].

По данным федеральной статистической отчетности в Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2021 году составила 17,9 случаев на 100000 населения.

Показания к терапии

Идентификация ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis в биологическом материале.

Цели лечения [66, 67]:

- эрадикация Chlamydia trachomatis;

- клиническое выздоровление;

- предотвращение развития осложнений;

- предупреждение инфицирования других лиц.
 

1. Консервативное лечение
 

• Рекомендовано для лечения хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы у взрослых с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально:

доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней [12-20, 48-51, 53]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Доксициклин** является терапией первой линии. Предпочтительным является назначение доксициклина** в форме таблеток (действующее вещество - доксициклина моногидрат) в связи с его лучшей переносимостью

или

миноциклин 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней [70-74]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

или

офлоксацин** 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [15, 16, 23, 24, 50]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У Chlamydia trachomatis может развиваться устойчивость к макролидам в результате мутации в генах 23S рРНК, rplD, rplV; к фторхинолонам - в результате мутации в генах gyrA, parC и ygeD; к тетрациклинам - в результате мутации в гене rpoB. Однако на сегодняшний день нет доказательств какой-либо стабильной генетической и фенотипической устойчивости клинических штаммов Chlamydia trachomatis к любому из рекомендуемых антимикробных препаратов системного действия данных групп, которая влияла бы на исход терапии. Устойчивость к макролидам и тетрациклинам у хламидий не имеет генетической базы, так как появление генов резистентности оказывает неблагоприятное влияние на способность мутантных микроорганизмов к выживанию. Тестирование чувствительности Chlamydia trachomatis к антибактериальным препаратам системного действия при выборе препарата для лечения хламидийной инфекции является нецелесообразным [75-81].
 

• Рекомендовано для лечения хламидийных инфекций аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита у взрослых с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально:

доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней [12-20, 48-51, 53]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

или

миноциклин [70-74]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: взрослым 100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней [70-74]

или

офлоксацин** 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [15, 16, 23, 24, 50] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или
 

• Рекомендовано для лечения хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов у взрослых с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально:

доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней [12, 15-17, 58, 63, 64,97] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

миноциклин 100 мг 2 раза в сутки течение 14 дней [82, 83, 99]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Противопоказан детям до 8 лет.

или

офлоксацин** [12, 15-17, 69]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня [17]. Системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия и терапия антисептическими и дезинфицирующими средствами не проводится [15].
 

• Рекомендовано для лечения беременных и женщин в период лактации с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально:

азитромицин** 1,0 г однократно [30, 31, 33]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

или

амоксициллин** 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [20, 30]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Согласно мировой практике амоксициллин** назанчают беременным по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [20, 30]

Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами системного действия с учетом их влияния на плод.

При назначении азитромицина** необходимо приостановить кормление ребенка грудью на время лечения, если предполагаемая польза для матери превышает риск для новорожденного. Выявлена связь применения макролидов во время беременности, особенно эритромицина, с неблагоприятными исходами у детей [86, 87].

Амоксициллин** является альтернативным препаратом для лечения беременных с хламидийной инфекцией из-за риска персистенции хламидий после применения Бета-лактманых антибактериальных препаратов: пенициллинов, что было продемонстрировано в исследованиях на животных in vitro [88, 86, 89].
 

• Рекомендовано для лечения детей с целью эрадикации Chlamydia trachomatis (в возрасте до 8 лет и/или с массой тела менее 45 кг) назначать перорально:

азитромицин**[37, 38, 65]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение хламидийной инфекции у детей в возрасте старше 8 лет и/или с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения у взрослых с учетом противопоказаний.

Данные об эффективности и оптимальной дозе азитромицина** для лечения хламидийной инфекции у младенцев и детей с массой тела <45 кг ограничены, имеющиеся данные показывают, что может быть эффективным короткий курс терапии (азитромицин** 20 мг на кг массы тела в сутки 1 раз в сутки в течение 3 дней), а также азитромицин** 10 мг на кг массы тела в сутки в течение 7 дней [37, 38, 65]

При генерализованной форме хламидийной инфекции и неонатальной пневмонии в условиях стационара возможно применение эритромицина внутривенно: Детям первых трех месяцев жизни - 20-40 мг на кг массы тела в сутки (при тяжелых инфекциях доза может быть удвоена), детям старше 4 месяцев - 30-50 мг на кг массы тела в сутки за 2-4 введения в течение 14-21 дня.
 

• Рекомендовано новорожденным с хламидийным конъюнктивитом назначать [60-62]:

Эритромицин

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Согласно мировой практике эритромицин может быть назначен по 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 4 приема в течение 14 дней [60-62]. Также в мировой практике применяется азитромицин**, назначают по 20 мг на кг массы тела внутрь однократно в сутки в течение 3 дней; новорожденным от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией может быть назначено профилактическое лечение при невозможности проведения их обследования [44].

2. Хирургическое лечение

Не применяется.

3. Иное лечение

Диетотерапия не применяется. Обезболивание не применяется.

Реабилитация не применяется.

На исход лечения влияет соблюдение режима приема антибактериальных препаратов cсистемного действия, использование средств барьерной контрацепции во время терапии и до установления излеченности, исключение всех форм случайных половых контактов, лечение половых партнеров.

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, беременных - в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля.

Показаниями для госпитализации и лечения в стационарных условиях являются осложненное течение хламидийной инфекции (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени, эпидидимит/эпидидимоорхит среднетяжелой и тяжелой степени, пельвиоперитонит, диссеминированная хламидийная инфекция).

При выявлении больного хламидийной инфекцией врачами- дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами- колопроктологами, врачами-урологами и врачами других специальностей заполняется форма №089у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» в порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. №13-2/25.

Беременные с факторами риска заражения хламидиозом (возраст до 25 лет, неиспользование презервативов во время последнего полового акта, более 2 половых партнеров за последние 12 месяцев, недавняя смена полового партнера) должны пройти обследование на урогенитальную хламидийную инфекцию при первом посещении врача акушера-гинеколога и в третьем триместре, чтобы предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца [93-96].

Установление излеченности хламидийной инфекции проводится на основании результатов исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания антибактериальной терапии, методом NASBA - не ранее, чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
 

• При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата системного действия другой фармакологической группы [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- раннее выявление хламидийной инфекции путем скрининга сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет включительно и мужчин в возрасте до 30 лет включительно, лиц из групп риска по инфицированию ИППП (работников коммерческого секса, сексуально активных подростков и др.), супружеских пар при подготовке к беременности;

- информирование населения о способах передачи хламидийной инфекции и ее последствиях для репродуктивного здоровья;

- использование средств барьерной контрацепции или исключение всех форм случайных половых контактов;

- обследование и лечение половых партнеров [41].