Фибрилляция предсердий: протокол медицинских вмешательств
Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)
Кардиология, Кардиохирургия
Общая информация
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ»
Введение
Коды МКБ-10:
|
Код
|
Фибрилляция предсердий
|
|
I48
|
Скачать (МКБ) ссылку https://mkb-10.com/index.php?pid=8231
|
Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии (РСНПМЦК)
Пользователи протокола:
-
Кардиологи;
-
Терапевты;
-
Врачи общей практики;
-
Врачи скорой и неотложной помощи;
-
Врачи-лаборанты;
-
Организаторы здравоохранения;
-
Клинические фармакологи;
-
Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
Категории пациентов: больные с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в частности АГ, ИБС, ОИМ, кардиомиопатии осложнённые нарушением ритма сердца.
Основная часть
Введение
Несмотря на обилие лекарственных средств, имеющих разный механизм действия, все существующие в данное время терапевтические способы восстановления и сохранения синусового ритма сердца пациентам с ФП, включая электроимпульсную терапию [2], не являются самодостаточными и радикальными. В настоящий момент относительной радикальности в вопросе избавления пациента от фибрилляции предсердий можно добиться только применением хирургических методов лечения.
Введение
Несмотря на обилие лекарственных средств, имеющих разный механизм действия, все существующие в данное время терапевтические способы восстановления и сохранения синусового ритма сердца пациентам с ФП, включая электроимпульсную терапию [2], не являются самодостаточными и радикальными. В настоящий момент относительной радикальности в вопросе избавления пациента от фибрилляции предсердий можно добиться только применением хирургических методов лечения.
Лечение
Определение медицинского вмешательства или процедуры, или операции
Катетерная абляция
Катетерная аблация рекомендуется больным с симптомной пароксизмальной ФП [класс показаний I, A] или симптомной персистирующей ФП [класс показаний IIa, B], резистентной по крайней мере к одному антиаритмическому препарату I или III класса (таблицы 18-20). Подобная практика обосновывается результатами рандомизированных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами. При мета- анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной ФП, также было продемонстрировано явное преимущество катетерной аблации перед антиаритмической терапией. Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли антиаритмические средства или катетерную радиочастотную аблацию (РЧА) в качестве методов лечения первой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены, однако имеющиеся данные указывают на более высокую эффективность аблации. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется в центре, имеющем достаточный опыт), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда, т.е. без предшествующего приема ААП [класс рекомендаций IIa, B/C]. Недостаточно данных об эффективности катетерной аблации при длительно персистирующей (более 1 года) ФП [класс рекомендаций IIb, С].
Таблица 18
Таблица 18
Рекомендации по катетерной и хирургической аблации при ФП
|
Рекомендации по катетерной аблации
|
Класс
|
Уровень
|
Источник
|
|
Рекомендации по катетерной аблации
|
I
|
А
|
https://www.ahaj ournals.org/doi/1 0.1161/CIR.0000 000000000485
|
|
Катетерная аблация показана при симптомной пароксизмальной ФП, резистентной к 1 или более ААП I или III класса
|
IIa
|
B
|
https://academic
.oup.com/eurhea rtj/article/37/38/ 2893/2334964 |
|
Катетерная аблация целесообразна при симптомной персистирующей ФП, резистентной к 1 или более ААП I или III класса
|
IIa
|
B
|
https://www.aha journals.org/doi/ 10.1161/CIR.00
0000000000048 5 |
|
Катетерная аблация целесообразна у больных с сердечной недостаточностью и сопутствующей ФП
|
IIb
|
C
|
https://www.ahaj ournals.org/doi/f ull/10.1161/CIR. 00000000000000
41 |
|
Катетерная аблация может рассматриваться при симптомной длительно персистирующей (>1 года) ФП
|
IIb |
B |
https://www.ahaj ournals.org/doi/1 0.1161/CIR.000
0000000000485 |
|
Аблация «субстрата ФП» (линейная аблация, аблация CAFE - комплексных фрагментированных электрограмм, ганглиев ЛП) могут расматриваться в качестве дополнительных этапов катетерной аблации
|
IIb
|
C
|
https://academic
.oup.com/eurhea rtj/article/37/38/ 2893/2334964 |
Таблица 19
Рекомендации по хирургической аблации (на «открытом сердце»)
|
Хирургическая аблация показана при операциях на «открытом сердце», т.к. протезирование митрального клапана, аортокоронарное шунтирование и др. при неэффективности антиаритмическких препаратов
|
I |
В |
https://www.ahaj ournals.org/doi/1 0.1161/CIR.0000
000000000485 |
|
Хирургическая аблация целесообразна при персистирующей и длительно персистирующей ФП в отсутствие иных показаний для операции на «открытом сердце» при неэффективности
предшествующих 1 или более внутрисердечных катетерных аблаций |
IIa |
В |
https://academic
.oup.com/eurhea rtj/article/37/38/ 2893/2334964 |
|
Хирургическая аблация может рассматриваться при пароксизмальной ФП в отсутствие иных показаний для операции на «открытом сердце» при неэффективности предшествующих 1 или более внутрисердечных катетерных аблаций
|
IIб |
В |
https://www.aha journals.org/doi/ 10.1161/CIR.00 0000000000048 5 |
Таблица 20
Рекомендации по аблации атриовентрикулярного соединения больных с фибрилляцией предсердий для контроля ЧСС
|
Рекомендации
|
Класс
|
Уровень
|
Источник
|
|
Целесообразность аблации АВ узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствамии, не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов, или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность была отвергнута
|
IIa |
В |
https://www.ahaj ournals.org/doi/1 0.1161/CIR.0000
000000000485 |
|
Аблация АВ узла целесообразна у больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при величине ФВЛЖ<35% и продолжительности комплекса QRS>130мс)
|
IIa |
B |
https://academic. oup.com/eurhear tj/article/37/38/2 893/2334964
|
|
Целесообразность аблации АВ узла следует рассматривать у больных, резистентных к ресинхронизирующей терапии, у которых высокая ЧСС при ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон неэффективен или противопоказан
|
IIa |
C |
https://www.ahaj ournals.org/doi/1 0.1161/CIR.0000 000000000485 |
|
Аблация АВ узла целесообразна у пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ<35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по NYHA). После аблации АВ узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции
|
IIa |
C |
https://www.ahaj ournals.org/doi/f ull/10.1161/CIR. 00000000000000
41 |
|
Аблация АВ узла может рассматриваться для контроля ЧСС у пациентов с предполагаемой аритмогенной кардиомиопатией, невозможностью контроля частоты желудочковых сокращений лекарственными средствами, если аблация триггеров/субстрата
ФП не показана, оказалась неэффективной или невозможной |
Ilb
|
С
|
https://www.ahaj
ournals.org/doi/10.1161/CIR.00000 00000000485 |
|
Целесообразность аблации АВ узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных спостоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ<35% и сердечной недостаточностью I-II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывает побочные реакции
|
IIb
|
С
|
https://academic. oup.com/eurheart j/article/37/38/28 93/2334964
|
|
Катетерная аблация АВ узла не показана без предшествующих попыток медикаментозного лечения с целью контроля ЧСС или катетерной аблации ФП с целью поддержания синусового ритма
|
III
|
С
|
https://academic. oup.com/eurheart j/article/37/38/28 93/2334964
|
Исследования СASTLE, AATAC, CAMERA-MRI показали преимущество катетерной аблации перед медикаментозным лечением у больных с ФП со сниженной фракцией выброса ЛЖ и сердечной недостаточностью. У пациентов после катетерной аблации достоверно повышалась ФВ, снижались число госпитализаций и смертность. У данной категории больных катетерная аблация показана с классом рекомендаций IIа (B). В настоящее время наиболее распространёнными видами интервенционного лечения ФП является внутрисердечная катетерная РЧА и баллонная криоаблация (криоизоляция) легочных вен.
Чаще всего источником кардиоэмболии является ушко левого предсердия (УЛП; до 91% случаев при неклапанной ФП, 57% – при клапанной форме ФП), что является основанием для разработки все новых инвазивных вмешательств, направленных на исключение УЛП из кровотока. Выделяют хирургические, эндоваскулярные и гибридные методы изоляции УЛП.
Подготовка больных к катетерной аблации.
Предоперационная подготовка к изоляции легочных вен имеет важнейшее значение для безопасного проведения процедуры и должна включать:
1) Обязательные методы обследования пациента (жалобы, анамнез, осмотр клинические и биохимические анализы крови, коагулограмму, ЭКГ, эхокардиографию (ЭХОКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ).
2) Дополнительные методы обследования – анализ крови на гормоны щитовидной железы, компьютерную томографию сердца с контрастированием (при возможности), стрессэхокардиографию, а также коронароангиографию, при необходимости.
3) Обязательная антикоагулянтная терапия – антогонисты витамина К (целевые значения МНО 2-2,5) или новые оральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) за 3-4 недели до операции. У молодых пациентов с эктопической (фокусной) формой ФП и невысоким риском тромбоэмболических осложнений (CHADS2VASC – 0-2 балла) длительность антикоагулянтной терапии может быть сокращена, при условии исключения тромбоза левого предсердия с помощью чреспищеводного или внутрисердечного ЭХОКГ или компьютерной томографии. С целью уменьшения риска кровотечений возможна отмена НОАК за 24 часа (ривароксабан) или за 12 часов (апиксабан, дабигатран).
Чаще всего источником кардиоэмболии является ушко левого предсердия (УЛП; до 91% случаев при неклапанной ФП, 57% – при клапанной форме ФП), что является основанием для разработки все новых инвазивных вмешательств, направленных на исключение УЛП из кровотока. Выделяют хирургические, эндоваскулярные и гибридные методы изоляции УЛП.
Подготовка больных к катетерной аблации.
Предоперационная подготовка к изоляции легочных вен имеет важнейшее значение для безопасного проведения процедуры и должна включать:
1) Обязательные методы обследования пациента (жалобы, анамнез, осмотр клинические и биохимические анализы крови, коагулограмму, ЭКГ, эхокардиографию (ЭХОКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ).
2) Дополнительные методы обследования – анализ крови на гормоны щитовидной железы, компьютерную томографию сердца с контрастированием (при возможности), стрессэхокардиографию, а также коронароангиографию, при необходимости.
3) Обязательная антикоагулянтная терапия – антогонисты витамина К (целевые значения МНО 2-2,5) или новые оральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) за 3-4 недели до операции. У молодых пациентов с эктопической (фокусной) формой ФП и невысоким риском тромбоэмболических осложнений (CHADS2VASC – 0-2 балла) длительность антикоагулянтной терапии может быть сокращена, при условии исключения тромбоза левого предсердия с помощью чреспищеводного или внутрисердечного ЭХОКГ или компьютерной томографии. С целью уменьшения риска кровотечений возможна отмена НОАК за 24 часа (ривароксабан) или за 12 часов (апиксабан, дабигатран).
4) Катетерная аблация может выполнятся на фоне приема препаратов группы НОАК: дабигатрана [класс рекомендаций I, A] и ривароксабана [класс рекомендаций I, B].
В ходе катетерной абалции применяется в/в гепарин под контролем АСТ (время образования кровяного сгустка) не менее 300-350 сек.
5) Возобнавление терапии НОАК рекомендуется не позднее 3-5 часов после окончания катетерной аблации после исключения гемоперикарда и риска других потенциальных кровотечений.
Техника катетерной аблации.
Важнейшей, а в значительном числе случаев и достаточной целью катетерной аблации как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП, является полная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) [класс рекомендаций I, A] как основного триггерного фактора ФП. Эта цель может быть достигнута с использованием катетерной изоляции устьев легочных вен с использованием радиочастотной энергии (РЧА) или баллонной криоаблации. Также изоляция легочных вен может быть достигнута при расширенной (антральной) циркулярной изоляции легочных вен с использованием систем навигационного нефлюороскопического 3D-картирования.
При пароксизмальной форме ФП использование как радиочастотной энергии, так и криоаблации в сравнительном исследовании «FIRE&ICE» демонстрирует одинаковую эффективность – около 65% случаев сохранения синусового ритма без использования антиаритмических средств в течение года после вмешательства. В случае рецидива ФП, что в большинстве случаев связано с неполной изоляцией легочных венили отсроченным восстановлением проведения триггерной активности из лёгочных вен в левое предсердие, может быть выполнена повторная катетерная изоляция устьев легочных вен. Это повышает суммарную эффективность в сохранении синусового ритма до 80% и более. Больным с персистирующей формой ФП в качестве первого катетерного вмешательства (радиочастотного или криоаблации) также рекомендуется изоляция легочных вен.
У больных с персистирующей и длительно персистирующей ФП эффективность катетерной изоляции легочных вен ниже, чем у больных с пароксизмальной формой. С целью повышения эффективности вмешательств у этой категории больных предпринимались попытки расширенных воздействий в левом предсердии (помимо изоляции ЛВ), включающих в себя линейную аблацию (модификацию) субстрата (миокарда ЛП), зон т.н. CAFÉ «комплексных фрагментированных электрограмм» в ЛП, аблации парасимпатических ганглиев, роторов. Хотя результаты, полученные в отдельных центрах, оказались обнадеживающими, в проспективных рандомизированных исследованиях (STARAF, REAFIRM) эффективность подобных вмешательств не была подтверждена. В настоящее время данные воздействия на «субстрат» ФП c целью повышения эффективности РЧА в качестве рутиной практики убедительного обоснования не имеют [класс рекомендаций IIb, В/C]. Эффективность катетерной аблации наиболее высока у лиц моложе 65 лет, без признаков органического поражения сердца, гипертонической болезни и апноэ сна, имеющих нормальный или незначительно увеличенный объем левого предсердия. У этих пациентов катетерная аблация может рассматриваться в качестве первого этапа противоаритмического лечения. Эффективность вмешательства у таких категорий больных может превышать 80% [класс рекомендаций IIб,C].
Хирургические методы изоляции УЛП
К настоящему моменту разработаны различные оперативные техники изоляции УЛП. Все они предполагают закрытие устья УЛП с или без иссечения самого УЛП. Закрытие устья УЛП проводится эндокардиально или эпикардиально, в том числе с использованием дополнительных устройств. Однако все эти процедуры имеют ряд ограничений, в первую очередь – возможная неполная изоляция УЛП. Остаточное соустье между ушком и полостью ЛП в среднем сохраняется у трети больных. Образовавшееся соустье сохраняет риск тромбоэмболий, как минимум на прежнем уровне или даже повышает его. Более надежным методом считается ампутация УЛП, однако это вмешательство может осложняться тампонадой сердца и ишемией миокарда. Повышение эффективности изоляции УЛП достигается за счет внедрения в практику специальных устройств, например – атравматичных клипс, которые могут использоваться как при хирургическом вмешательстве на открытом сердце, так и при миниинвазивных торакоскопических вмешательствах. Также для резекции УЛП могут использоваться хирургические степплеры. Чаще всего они применяются при комбинированном торакоскопическом вмешательстве – изоляции легочных вен и резекции УЛП. На сегодняшний день доказательства преимуществ хирургической изоляции УЛП в отношении развития тромботических осложнений у пациентов с ФП крайне ограниченны. Более того, есть данные, что подобное вмешательство может даже увеличивать риск послеоперационной ФП (без увеличения риска ТЭО). Таким образом, у пациентов с ФП, которым проводится кардиохирургическая операция, может быть рассмотрен вопрос о хирургической изоляции УЛП.
Эндоваскулярные методы изоляции УЛП
Данный тип вмешательств предполагает имплантацию в УЛП специального устройства – окклюдера, закрывающего соустье между ЛП и УЛП. Следует отметить, что результаты РКИ, оценивающие эффективность и безопасность имплантации окклюдеров в сравнении с варфарином (PROTECT-AF, PREVAIL), доступны только для устройства Watchman.
Имплантация окклюдера может быть рассмотрена при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений [2].
Отбор и предварительное обследование пациентов
Перед имплантацией окклюдера необходимо выполнить ЧП-ЭхоКГ для исключения тромбоза, а также уточнения строения и размеров УЛП. Тромбоз УЛП является противопоказанием к имплантации окклюдера. При ЧП-ЭхоКГ, в том числе, оцениваются такие параметры, как ориентация и длина УЛП, форма и размер устья УЛП, количество долей и особенности строения гребенчатых мышц. В ряде ситуаций при наличии технической оснащенности выполняют трехмерную ЧП- ЭХОКГ. Во многих клиниках в стандартный протокол предоперационного обследования входит также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастного вещество. В последнее время появились работы о целесообразности проведения 3D-МСКТ с печатью слепка УЛП на 3D-принтере. Строение УЛП определяет возможность имплантации окклюдера и потенциальную успешность этой процедуры. В настоящее время на основании КТ-картины описано несколько вариантов строения УЛП, из которых наиболее распространенными являются следующие: “куриное крыло” (48%), “кактус” (30%), “ветряной носок” (19%) и “брокколи” (или «цветная капуста»). Последний вариант строения ассоциируется с наибольшими трудностями при установке окклюдера. Размер окклюзирующего устройства определяется максимальным диаметром устья УЛП. Диаметр устройства должен быть на 10-20% больше диаметра устья УЛП, что обеспечивает достаточную компрессию на стенки камеры и, соответственно, большую стабильность окклюдера. Имплантация окклюдеров производится в условиях рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и ЧП-ЭхоКГ (или внутрисердечной Эхо-КГ). Во время процедуры после пункции межпредсердной перегородки вводят гепарин (стартовая доза 100 Ед/кг, целевые значения активированного времени свертывания >250 сек); при необходимости этот показатель следует контролировать каждые 30 минут. После имплантации окклюдера введение гепарина не показано. Есть данные об успешном применении бивалирудина в качестве антикоагулянтной поддержки имплантации окклюдеров.
Эндоваскулярные методы изоляции УЛП
Данный тип вмешательств предполагает имплантацию в УЛП специального устройства – окклюдера, закрывающего соустье между ЛП и УЛП. Следует отметить, что результаты РКИ, оценивающие эффективность и безопасность имплантации окклюдеров в сравнении с варфарином (PROTECT-AF, PREVAIL), доступны только для устройства Watchman.
Имплантация окклюдера может быть рассмотрена при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений [2].
Отбор и предварительное обследование пациентов
Перед имплантацией окклюдера необходимо выполнить ЧП-ЭхоКГ для исключения тромбоза, а также уточнения строения и размеров УЛП. Тромбоз УЛП является противопоказанием к имплантации окклюдера. При ЧП-ЭхоКГ, в том числе, оцениваются такие параметры, как ориентация и длина УЛП, форма и размер устья УЛП, количество долей и особенности строения гребенчатых мышц. В ряде ситуаций при наличии технической оснащенности выполняют трехмерную ЧП- ЭХОКГ. Во многих клиниках в стандартный протокол предоперационного обследования входит также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастного вещество. В последнее время появились работы о целесообразности проведения 3D-МСКТ с печатью слепка УЛП на 3D-принтере. Строение УЛП определяет возможность имплантации окклюдера и потенциальную успешность этой процедуры. В настоящее время на основании КТ-картины описано несколько вариантов строения УЛП, из которых наиболее распространенными являются следующие: “куриное крыло” (48%), “кактус” (30%), “ветряной носок” (19%) и “брокколи” (или «цветная капуста»). Последний вариант строения ассоциируется с наибольшими трудностями при установке окклюдера. Размер окклюзирующего устройства определяется максимальным диаметром устья УЛП. Диаметр устройства должен быть на 10-20% больше диаметра устья УЛП, что обеспечивает достаточную компрессию на стенки камеры и, соответственно, большую стабильность окклюдера. Имплантация окклюдеров производится в условиях рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и ЧП-ЭхоКГ (или внутрисердечной Эхо-КГ). Во время процедуры после пункции межпредсердной перегородки вводят гепарин (стартовая доза 100 Ед/кг, целевые значения активированного времени свертывания >250 сек); при необходимости этот показатель следует контролировать каждые 30 минут. После имплантации окклюдера введение гепарина не показано. Есть данные об успешном применении бивалирудина в качестве антикоагулянтной поддержки имплантации окклюдеров.
Критерии технического успеха имплантации окклюдеров:
1) изоляция УЛП;
2) отсутствие осложнений, связанных с устройством (эмболизация устройством, эрозия в месте прилегания устройства, клинически значимое стенозирование прилежащих структур сердца – митрального клапана, легочных вен, легочной артерии, огибающей коронарной артерии, поражение иных структур сердца при миграции устройства, тромбоз устройства, разрушение устройства, инфицирование устройства с развитием эндокардита и т.п.);
3) отсутствие краевого потока крови более 5 мм по данным цветного допплеровского картирования при ЧП-ЭхоКГ.
Ведение пациентов после имплантации окклюдеров
После вмешательства пациенту показано интенсивное наблюдение. Следует оценить:
- неврологический статус
- контролировать локальный статус, учитывая возможность формирования гематомы или кровотечения из места пункции бедренной вены.
- непосредственно перед переводом пациента из рентгеноперационной оценивают состояние перикардиальной полости.
В течение последующих 6 месяцев показано проведение стандартной профилактики бактериального эндокардита. Окклюдер является инородным телом, на поверхности которого могут формироваться тромбы. До момента эндотелизации устройства пациенту следует получать антитромботическое лечение. После имплантации устройства WATCHMAN пациентам следует принимать варфарин (МНО 2,0-3,0) и аспирин 75 мг/сутки в течение как минимум 45 дней после процедуры (длительность определяется сроками эндотелизации поверхности устройства). Через 45 дней с помощью ЧП-ЭхоКГ проверяют позиционирование окклюдера. В случае оптимальной установки устройства (полная окклюзия устья УЛП, краевой поток не более 5 мм) и отсутствия тромботических масс на поверхности окклюдера варфарин может быть отменен. В период до 6 месяцев после имплантации следует назначать клопидогрел 75 мг в сочетании с аспирином, далее – аспирин неопределенно долго. В случае неадекватного позиционирования устройства следует продолжить лечение варфарином до уменьшения потока менее 5 мм. В случае спорных результатов ЧП-ЭхоКГ можно выполнить МСКТ с контрастированием, которая позволяет уточнить величину краевого потока, а также определить степень эндотелизации устройства для решения вопроса об оптимальных сроках отмены антикоагулянтов. При выявлении тромба или большой величины краевого потока целесообразно продлить проводимую антитромботическую терапию.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
- Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ревишвили А.ш., шляхто е.В., Сулимов В.А., Рзаев Ф.Г., Горев М.В., нардая ш.Г., шпектор А.В., Голи- цын С.П., Попов С.В., шубик Ю.В., Яшин С.М., Михайлов е.н., Покушалов е.А., Гиляров М.Ю., Лебедев Д.С., Андреев Д.А., Баталов Р.е., Пиданов о.Ю., Медведев М.М., новикова н.А. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. клинические рекомендации. М.: Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции; 2020. 2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 3. January C.T., Wann L..S, Alpert J.S., Calkins H., Cigarroa J.E., Cleveland J.C. Jr, Conti J.B., Ellinor P.T., Ezekowitz M.D., Field M.E., Murray K.T., Sacco R.L., Stevenson W.G., Tchou P.J., Tracy C.M., Yancy C.W., American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelinesand the Heart Rhythm Society. J Am CollCardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022. Epub 2014 Mar 28. Review. No abstract available. Erratum in: J Am CollCardiol. 2014 Dec 2; 64(21):2305–2307. 4. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. евразийский кардиологический журнал. 2019, ноябрь 25; 4:4–49 [Trans. into Eng. ed.: Eurasian Clinical Recommendations on Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation. Eurasian heart journal. 2019, November 25; 4:50–85]. 5. Акрамова Э.Г. Характеристика нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болез- нью легких. клиническая медицина. 2013; 91(2): 41–44. [Akramova E.G. Characteristic of cardiac rhythm disturbances in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clinicalmedicine. 2013; 91(2):41–44. (inRuss.)] DOI: нет. 6. Апарина о.П., Чихирева Л.н., Миронова н.А., Миронова е.С., Бакалов С.А. Роль структурнофункцио- нальных изменений предсердий в развитии и прогрессировании фибрилляции предсердий. терапевти- ческий архив. 2014; 86 (1):71–77. [Aparina OP, Chikhireva LN, Mironova NA, Mironova ES, Bakalov SA. Role of atrial structural and functional changes in the development and progression of atrial fibrillation TerArkh. 2014; 86(1):71–77. (InRuss.).] DOI: нет. 7. Акрамова Э.Г. клиническая значимость продольной деформации левого желудочка при ишеми- ческой болезни сердца и некоронарогенной патологии. казанский мед. ж. 2019; 100 (2): 295 –302. [Akramova E.G. Clinical significance of left ventricular longitudinal deformation in coronary heart disease and noncoronary pathology. Kazan medical journal. 2019; 100 (2): 295 – 302 (in Russ.)]. DOI: 10.17816/ KMJ2019-295. 8. Родионова е.С., Миронова н.А., Апарина о.П., Рогова М.М., Зыков к.А., Голицын С.П. Роль аутоиммун- ных реакций в развитии нарушений ритма и проводимости сердца // терапевтический архив. 2012; 4: 74–78. [Rodionova E.S., Mironova N.A., Rogova M.M. Rogova M.M., Zykov K.A., Golitsyn S.P. Role of autoimmune reactions in development of cardiac arrhythmia and conduction disturbances. Terapevticheskiyarkhiv. 2012; 4: 74–78 (in Russ.)]. УДк: 616.12- 008.318-092:612.017.1. DOI: нет. 9. костюкевич М.В., Зыков к.А., Миронова н.А., Агапова о.Ю., шевелев А.Я., ефремов е.е., Власик т.н., Голицын С.П. Роль аутоантител к В1- адренорецептору при сердечно-сосудистых заболеваниях. кар- диология. 2016; 56 (12): 82-91. [Kostyukevich M.V., Zykov K.A., Mironova N.A., Agapova O.Y., Shevelev A.Y., Efremov E.E., Vlasik T.N., Golitsyn S.P. Role of Autoantibodies Against B1-Adrenergic Receptor in Cardiovascular Disease. Kardiologiia. 2016; 56 (12): 82-91 (In Russ.)] DOI: 10.18565/cardio.2016.12.82-91. 10. Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of atrial fibrillation – a translational appraisal. Physiol Rev 2010. 11. Benjamin E.J., Blaha M.J., Chiuve S.E. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017; 135:e146–e603. 12. Юрак-қон томир касалликлари бўйича миллий клиник баённомалар. Тошкент. 2023. 584 бет
Информация
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению Кардиология:
- Фозилов Х.Г. – директор РСНПМЦК, к.м.н., главный кардиолог МЗ
- Низамов У.И. – заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦК, PhD, кардиолог-консультант МЗ
- Каримов А.М. – заместитель директора по филиалам РСНПМЦК, PhD, кардиолог-консультант МЗ
- Курбанова Р.А. – заместитель главного врача РСНПМЦК
- Толипова Ю.Ш. – доцент кафедры Кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардологии и аритмологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, д.м.н., главный геронтолог МЗ
- Ахматов Я.Р. – директор Каршинского филиала РСНПМЦК, к.м.н.
Список авторов:
- Курбанов Р.Д. – академик АНРУз, профессор, д.м.н., главный консультант РСНПМЦК
- Закиров Н.У. – д.м.н., научный руководитель лаборатории Аритмий сердца РСНПМЦК
- Гадаев А.Г. – д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2 ТМА
- Ирисов Дж.Б. – PhD, с.н.с. лаборатории Аритмий сердца РСНПМЦК
- Кучкаров Х.Ш. – PhD, с.н.с. лаборатории Аритмий сердца РСНПМЦК
- Уралов Х.И. – базовый докторант РСНПМЦК МЗ РУз .
Рецензенты:
Асимбекова Э.У. – д.м.н., в.н.с. отделения клинической диагностики ФГБУ НМИЦ им Бакулева МЗРФ
Абдуллаев А.Х. - д.м.н. руководитель лаборатории реабилитации РСНПМЦТиМР МЗРУз
Абдуллаев А.Х. - д.м.н. руководитель лаборатории реабилитации РСНПМЦТиМР МЗРУз
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации кардиологов Узбекистана, организаторов здравоохранения (коллектива ГУ РСНПМЦК и их заместителей), в онлайн- формате 1 ноября 2023 г.
Руководитель рабочей группы – к.м.н. Фозилов Х.Г,, директор РСНПМЦК, главный кардиолог МЗ
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Кардиологии 25 сентября 2023 г., протокол №13.
Председатель Учёного Совета – к.м.н. Фозилов Х.Г.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
Руководитель рабочей группы – к.м.н. Фозилов Х.Г,, директор РСНПМЦК, главный кардиолог МЗ
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Кардиологии 25 сентября 2023 г., протокол №13.
Председатель Учёного Совета – к.м.н. Фозилов Х.Г.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
- Низамов У.И. – заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦК, PhD, кардиолог-консультант МЗ
- Каримов А.М. – заместитель директора по филиалам РСНПМЦК, PhD, кардиолог-консультант МЗ
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримова, С.Усманова и Г. Джумаевой.
Список сокращений
| CAFE |
complex atrial fractionated electrograms - комплексные фрагментированные предсердные электрограммы |
|
EHRA (European heart rhythm association) |
Европейская ассоциация специалистов по лечению нарушений ритма сердца |
| ESC | Европейское общество кардиологов |
| ААП | антиаритмический препарат |
| АВ | атриовентрикулярный |
| АВК | антагонисты витамина К |
| АВС | активированное время свертывания |
| АД | артериальное давление |
| АКГ | антикоагулянт |
| АКТ | антикоагулянтная терапия |
| АПФ | ангиотензинпревращающий фермент |
| АСК | ацетилсалициловая кислота |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БРА | блокатор рецепторов ангиотензина |
| ВСС | внезапная сердечная смерть |
| ДПП | дополнительный проводящий путь |
| ЖКК | желудочно-кишечное кровотечение |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИИ | ишемический инсульт |
| ИКД | имплантированный кардиовертер-дефибриллятор |
| КАГ | коронароангиография |
| КВ | кардиоверсия |
| КПК | концентрат протромбинового комплекса |
| ЛВ | легочные вены |
| ЛЖ | левый желудочек |
| ЛП | левое предсердие |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МСКТ | мультиспиральная компьютерная томография |
| НМГ | низкомолекулярный гепарин |
| НОАК | новые оральные антикоагулянты |
| НФГ | нефракционированный гепарин |
| ОКС | острый коронарный синдром |
| ППАКГ | прямые пероральные антикоагулянты |
| РКИ | рандомизированные контроллируемые испытания |
| РЧА | радиочастотная аблация |
| Синдром ВПУ | синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| СЭ | системные тромбоэмболии |
| ТИА | транзиторная ишемическая атака |
| ТП | трепетание предсердий |
| ТЭО | тромбоэмболические осложнения |
| УЛП | ушко левого предсердия |
| ФВ | фракция выброса |
| ФП | фибрилляция предсердий |
| ЧКВ | чрескожное коронарное вмешательство |
| ЧП-ЭХОКГ | чреспищеводная эхокардиография |
| ЧСС | частота сердечных сокращений |
| ЭИТ | электроимпульсная терапия |
| ЭКС | электрокардиостимулятор |
| ЭФИ | электрофизиологическое исследование |
| ЭХОКГ | эхокардиография |
Таблица 1
Классы рекомендаций (ЕОК)
| Классы | Определение |
| Класс I | Данный метод лечения/диагностический подход должен быть использован, польза от его применения существенно превышает сопутствующие риски |
| Класс IIa | Применение данного метода лечения/диагностического подхода целесообразно, польза от его применения превышает сопутствующие риски |
| Класс IIb | Данный метод лечения/диагностический подход может быть использован в определённых ситуациях, польза от его применения превышает сопутствующие риски или сопоставима с ними |
| Класс III | Данный метод лечения/диагностический подход не должен быть использован, т.к. он не оказывает пользы или может причинить вред. |
Таблица 2
Уровни доказательности данных
Уровни доказательности данных
| Уровень | Доказательная база |
| Уровень А | Доказательства получены в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализах этих исследований |
| Уровень В | Доказательства получены в одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях |
| Уровень С | В основе клинической рекомендации лежит мнение (соглашение) экспертови/или результаты небольших исследований, данные регистров |
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• Снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;
• Нормализация (восстановление и удержание) синусового ритма;
• Уменьшение рецидивов ФП/ТП;
• Достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
• Уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;
• Отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;
• Отсутствие тромбоэмболических осложнений;
• Достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0)при приеме Варфарина;
• Время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);
• Отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;
• Улучшение показателей качества жизни пациентов.
• Нормализация (восстановление и удержание) синусового ритма;
• Уменьшение рецидивов ФП/ТП;
• Достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
• Уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;
• Отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;
• Отсутствие тромбоэмболических осложнений;
• Достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0)при приеме Варфарина;
• Время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);
• Отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;
• Улучшение показателей качества жизни пациентов.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.