Войти

Феохромоцитома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников (E27.5)
Эндокринология
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующая и секретирующая катехоламины – норадреналин, адреналин и дофамин [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
Е27.5 Гиперфункция мозгового слоя надпочечников
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
ВМК ванилилминдальная кислота
КТ компьютерная томография
МЙБГ метайодбензилгуанидин
МРТ магнитно-резонансная томография
МЭН множественная эндокринная неоплазия
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
ФДГ фтордезоксиглюкоза
ФДОФА фтордофамин
ФХЦ/ПГ феохромоцитома и параганглиома
ЧСС частота сердечных сокращений
ЦНС центральная нервная система
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭЭГ электроэнцефалограмма
ЭКГ электрокардиография
ЭХО-КГ Эхокардиография
HU единица Хаунсфилда
NF1 нейрофиброматоз I типа
SDH сукцинатдегидрогеназа
VHL болезнь фон Гиппеля–Линдау
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, терапевты, кардиологи, хирурги, сосудистые хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Клиническая классификация феохромоцитом(по О.В. Николаеву, В.В. Меньшикову)

1. Бессимптомное течение
А) «Немая» форма (не регистрировались изменения АД и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);
Б) Скрытая форма (лабораторно выявляется повышенный уровень катехоламинов при нормальных значениях АД).
 
2. Клинически выраженное течение:
А) Пароксизмальная форма (кризовые подъемы АД, в межприступный период нормальные цифры АД);
Б) Персистирующая форма (постоянно повышенное АД);
В) смешанная форма (на фоне постоянно повышенного АД периодически повторяются приступы еще большего подъема АД).
 
3. Атипичное течение:
А) гипотоническая форма;
Б) протекающее под клинической «маской», связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизм и т.д.) [2]. 
 
По тяжести:

  • Легкое (редкие кризы или бессимптомная форма);
  • Средней тяжести (частые кризы, осложнения отсутствуют);
  • Тяжелое (наличие осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек; сахарный диабет).

 
По локализации:

  • Надпочечниковые: односторонние, двусторонние.
  • Вненадпочечниковые: в паравертебральных симпатических ганглиях; внутри и внеорганные скопления хромаффинной ткани (одна из самых частых локализаций - опухоль Цукеркандля, исходящая из парааортального скопления симпатической ткани, расположенного в области отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии); хемодекомы (внутреннее ухо, glomus capotis);

 
По морфологическому строению:

  • доброкачественные (трабекулярный, альвеолярный, дискомплексированный, смешанный типы);
  • злокачественные (инвазирующие; метастазирующие);
  • мультицентрические (тотальное генетическое поражение мозгового вещества надпочечников) [1].

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

  • головные боли;
  • головокружение;
  • нарушение зрения;
  • учащенное сердцебиение;
  • потливость;
  • чувство тревоги и страха;
  • перебои в работе сердца (тахикардия);
  • профузная потливость;
  • сухость во рту;
  • тремор конечностей во время кризов АГ;
  • похудание.

 
Анамнез:

  • артериальная гипертензия;
  • резистентность к стандартной гипотензивной терапии;
  • молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ;
  • похудание;
  • наличие инциденталомы надпочечника (инциденталомы (случайно выявленные образования) надпочечника (независимо от наличия артериальной гипертензии));
  • отягощенный семейный анамнез (наличие ФХЦ/ПГ);
  • наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ;
  • АГ в детском возрасте.

 
NB! Вышеуказанные симптомы могут быть спровоцированы медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероидыи т.д.) или при повышении давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация). Наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ и отягощенный семейный анамнез могут свидетельствовать о МЭН 2А, МЭН 2Б, болезнь фон Гиппеля–Линдау (VHL-синдром), нейрофиброматоз I типа [3].
 
Физикальное обследование:
Во время симпато-адреналовых кризов:

  • бледность кожных покровов и слизистых;
  • потливость, тремор конечностей;
  • сухость языка и слизистых;
  • повышение АД, сменяющееся гипотонией;
  • тахикардия;
  • нарушения сердечного ритма;
  • расширение границ сердца влево (в динамике);

 
Амбулаторно:
Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови (лейкоцитоз (выше 9,2х109/л у мужчин и выше 10,4х109/л у женщин);
  • определение гликемии (гипергликемия натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 11,1 ммоль/л – в любое время суток.), гликолизированного гемоглобина;
  • биохимический анализ крови: электролиты;
  • определение уровня адреналина и норадреналина во время приступа;
  • определение свободных метанефринов плазмы (повышение уровня метанефрина плазмы крови до диагностических значений);
  • определение фракционированных метанефринов суточной мочи (повышение экскреции метанефрина (в норме <320 мкг/сут), норметанефрина  (в норме <390 мкг/сут) с мочой);

 
NB! Для исследования адреналина, норадреналина забор крови необходимо проводить в момент опухолевого выброса, так как свободные катехоламины быстро разрушаются и выводятся из плазмы в течение 1-5 мин, поэтому надежность определения этих показателей крайне мала.
Измерение катехоламинов мочи и ванилилминдалевой кислоты (ВМК) компрометировало себя множеством ложноотрицательных результатов (чувствительность 57,7%) [2].
 
Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ надпочечников;
NB! При УЗИ опухоли гипоэхогенные, округлой или овальной формы структура гетерогенная (опухолевые некрозы, кровоизлияния, возможно наличие фиброзных участков, отложения солей кальция).
  • ЭКГ, ЭХО-КГ;
  • Глазное дно;
  • Неврологическое обследование;
  • Топическая диагностика: КТ (при хромаффинных опухолях органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза), МРТ (при параганглиомах головы и шеи, а также при противопоказаниях к лучевой нагрузке).
NB! В компьютерной томограмме феохромоцитомы выявляются как образования в проекции надпочечника гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, в части наблюдений обнаруживаются кальцинаты, средняя плотность – 28 HU.   При показателях менее 10 HU вероятность феохромоцитомы крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям.
ФХЦ/ПГ по данным МРТ отличается сигналом высокой интенсивности в T2-взвешенных изображениях.

 
В стационаре:
Лабораторные исследования:
•        Проведение ортостатической пробы.
•        Проведение пробы с клонидином (фармакологические пробы с осторожностью, только в случае резидуальных проявлений пароксизмальной гипертензии после оперативного лечения).
NB! Положительная проба с клонидином, принятым внутрь в дозе 0,3 г. Считается положительной, если через 3 часа после приема клонидина уровень норадреналина в крови не снижается по сравнению с уровнем до пробы (в норме происходит снижение не менее 30-50% от исходного).
•        Определение уровня свободных метанефринов плазмы крови, фракционированных метанефринов суточной мочи.
Дополнительные:
•        Генетическое исследование (поиск мутации NF1, RET, VHL, SDHD, SDHC, SDHB, EGLN1/PHD2, KIF1β, SDH5/SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, MAX и HIF2α).

Инструментальные исследования:       

  • Топическая диагностика: КТ (при хромаффинных опухолях органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза), МРТ (при параганглиомах головы и шеи, а также при противопоказаниях к лучевой нагрузке).
  •  Сцинтиграфия надпочечников: сцинтиграфия с 123I- или 131I-метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ);
  • ПЭТ с 18F-ФДГ, 18F-ФДОФА и сканирование рецептора соматостатина с 111In-пентетриотидом;

 
NB! Для топической диагностики вненадпочечниковых хромаффином применяют УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах. Для выявления внутригрудных опухолей рекомендуется рентгенография и КТ грудной клетки. 
Сцинтиграфия с 123I- или 131I-метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ) показана при подозрении на метастатическое поражение, вненадпочечниковую (за исключением ФХЦ/ПГ головы и шеи) или рецидивирующую ФХЦ/ПГ [3].
Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ-18F-ФДГ) обладает большей чувствительностью при метастатической ФХЦ/ПГ по сравнению со сцинтиграфией с 123I-МЙБГ.
 
Показания для консультации специалистов:

  • хирург, сосудистый хирург, онколог с целью подтверждения диагноза и стадии опухоли и для выбора методов лечения.

Диагностический алгоритм: 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
АГ с симпатикотонией Повышение и резкие колебания АД Проба с
клонидином
Повышение метанефринов плазмы, суточной мочи
Внутричерепное объемное образование Возможны сердечно-сосудистые и вегетативные проявления КТ/МРТ головы Повышение метанефринов плазмы, суточной мочи
Диэнцефальная эпилепсия Возможны сердечно-сосудистые и вегетативные проявления ЭЭГ (судорожная готовность), наличие ауры. Повышение метанефринов плазмы, суточной мочи

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амлодипин (Amlodipine)
Атенолол (Atenolol)
Винкристин (Vincristine)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Доксазозин (Doxazosin)
Нифедипин (Nifedipine)
Пропранолол (Propranolol)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения: купирование адреналовых кризов, снижение АД в дооперационном периоде.

Немедикаментозное лечение:
  • Диета: стол №10, прием пищи малыми порциями;
  • Режим: общий (исключение повышения внутрибрюшного давления);
  • отказ от курения и алкоголя.
 
Медикаментозное лечение:
В период предоперационной подготовки:

  • Коррекция нарушении углеводного обмена.
  • Коррекция гиповолемических нарушений.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Альфа адреноблокаторы Доксазозин Внутрь от 1 до 16 мг в день на 1-2 приема с начальной дозы 1-2 мг/сут.  
Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин Внутрь начальная доза 30 мг в сутки, максимальная – 60 мг в сутки  
Блокаторы кальциевых каналов Амлодипин Внутрь начальная доза 5 мг в сутки, максимальная-10 мг в сутки  
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) 

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Бета-блокаторы Пропранолол Внутрь (минимум через 3 дня после назначения альфа-блокаторов) 20 мг 3 раза в сутки, максимальная доза 40 мг 3 раза в сутки  
Бета-блокаторы Атенолол Внутрь (минимум через 3 дня после назначения альфа-блокаторов) 25 мг в сутки, максимальная доза 50 мг в сутки.  
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
  • ежегодное лабораторное обследование (метанефрины плазмы или суточной мочи);
  • курация сопутствующих заболеваний в рамках выявленных наследственных синдромов.
  • своевременное обследование лиц, которые входят в категорию риска по ФХЦ/ПГ.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • нормализация АД;
  • устранение пароксизмальных симптомов, устранение нарушений со стороны сердечной мышцы.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цель лечения: устранение основного источника выработки катехоламинов – опухоли надпочечника оперативным путем.

Немедикаментозное лечение:
  • Диета: стол № 10 прием пищи малыми порциями
  • Режим: общий (исключение повышения внутрибрюшного давления).
  • отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное лечение:
В период предоперационной подготовки (см. пункт 3.1 – лечение на амбулаторном уровне).

  • Коррекция нарушений углеводного обмена.
  • Коррекция гиповолемических нарушений.
 
Хирургическое вмешательство: Адреналэктомия
NB! радиоизотопное лечение метайодбензилгуанидином и химиотерапия циклофосфамидом, винкристином, дакарбазином - в случае неоперабельной опухоли. Дистанционная лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективной, исключение составляют костные метастазы.

  • Показания: гормонально-активные опухоли надпочечников.
  • Противопоказания: общепринятые в хирургии.
Послеоперационный период. Пациент переводится в отделение реанимации с тщательным контролем всех жизненно важных показателей (ЭКГ, пульсоксиметрия, АД, контроль ЦВД). Продолжается инфузионная терапия.
При двусторонних феохромоцитомах, длительной и травматичной операции по поводу множественных опухолей или повторных операциях на контрлатеральном надпочечнике необходима заместительная гормональная терапия. Рекомендуемая схема: в 1-2 сутки - 25-50 мг гидкрокортизона в/в через  каждые 4 часа, на 3-и сутки- 25-50 мг гидрокортизона через  каждые 5 ч, на 4-е – 25-50 мг в/в через 6ч, на 5-е сутки – 25-50 мг через 8ч, на 6-е сутки – через 12 часов, на 7-е сутки – 50мг утром. После восстановления функции ЖКТ – пероральный прием гидрокортизона 10 мг 3 раза в сутки и флудрокортизона 0,1мг.
 
NB! В случае радикального удаления опухоли и отсутствия гормональноактивных метастазов прогноз благоприятный. В течение 5 лет после операции по поводу феохромоцитомы выживают обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%.
 
Дальнейшее ведение:
  • ежегодное лабораторное обследование (метанефрины плазмы или суточной мочи);
  • визуализирующие тесты для исключения рецидива и метастазирования ФХЦ/ПГ в течение 10 лет после оперативного вмешательства [7];
  • курация сопутствующих заболеваний в рамках выявленных наследственных синдромов.
  • лабораторное обследование для подтверждения успешного удаления опухоли должно быть выполнено после восстановительного периода (через 2–4 недели после операции).
 
Индикаторы эффективности лечения:
  • нормализация АД;
  • устранение пароксизмальных симптомов, нарушений со стороны сердечной мышцы.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • в терапевтическое отделение для дифференциальной диагностики;
  • в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Эндокринология. Том 1. Под редакцией С.Б. Шустова. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит.,2011. 2. Феохромоцитома. И.И. Дедов., Д.Г. Бельцевич., Н.С. Кузнецов., Г.А. Мельниченко. Москва., 2005. 3. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы, Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. 4. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Москва., 2011.Стр. 216-234. 5. Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том №6. Москва. 2005. Стр. 2486-2489. 6. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 140-171. 7. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma in European Journal of Endocrinology Authors: P F Plouin, L Amar , O M Dekkers.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Даньярова Лаура Бахытжановна – PhD, руководитель ДПДО АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
  2. Шыман Жанмедет Жангельдиевич– врач-эндокринолог, ассистент кафедры внутренних болезней АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
  3. Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделением терапии 1 АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
  4. Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана».
  5. Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой доказательной медицины и фармакологии НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх