Феохромоцитома

Клиническая классификация феохромоцитом(по О.В. Николаеву, В.В. Меньшикову)

1. Бессимптомное течение
А) «Немая» форма (не регистрировались изменения АД и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);
Б) Скрытая форма (лабораторно выявляется повышенный уровень катехоламинов при нормальных значениях АД).
 
2. Клинически выраженное течение:
А) Пароксизмальная форма (кризовые подъемы АД, в межприступный период нормальные цифры АД);
Б) Персистирующая форма (постоянно повышенное АД);
В) смешанная форма (на фоне постоянно повышенного АД периодически повторяются приступы еще большего подъема АД).
 
3. Атипичное течение:
А) гипотоническая форма;
Б) протекающее под клинической «маской», связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизм и т.д.) [2]. 
 
По тяжести:

• Легкое (редкие кризы или бессимптомная форма);
• Средней тяжести (частые кризы, осложнения отсутствуют);
• Тяжелое (наличие осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек; сахарный диабет).

 
По локализации:

• Надпочечниковые: односторонние, двусторонние.
• Вненадпочечниковые: в паравертебральных симпатических ганглиях; внутри и внеорганные скопления хромаффинной ткани (одна из самых частых локализаций - опухоль Цукеркандля, исходящая из парааортального скопления симпатической ткани, расположенного в области отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии); хемодекомы (внутреннее ухо, glomus capotis);

 
По морфологическому строению:

• доброкачественные (трабекулярный, альвеолярный, дискомплексированный, смешанный типы);
• злокачественные (инвазирующие; метастазирующие);
• мультицентрические (тотальное генетическое поражение мозгового вещества надпочечников) [1].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

• головные боли;
• головокружение;
• нарушение зрения;
• учащенное сердцебиение;
• потливость;
• чувство тревоги и страха;
• перебои в работе сердца (тахикардия);
• профузная потливость;
• сухость во рту;
• тремор конечностей во время кризов АГ;
• похудание.

 
Анамнез:

• артериальная гипертензия;
• резистентность к стандартной гипотензивной терапии;
• молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ;
• похудание;
• наличие инциденталомы надпочечника (инциденталомы (случайно выявленные образования) надпочечника (независимо от наличия артериальной гипертензии));
• отягощенный семейный анамнез (наличие ФХЦ/ПГ);
• наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ;
• АГ в детском возрасте.

 
NB! Вышеуказанные симптомы могут быть спровоцированы медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероидыи т.д.) или при повышении давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация). Наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ и отягощенный семейный анамнез могут свидетельствовать о МЭН 2А, МЭН 2Б, болезнь фон Гиппеля–Линдау (VHL-синдром), нейрофиброматоз I типа [3].
 
Физикальное обследование:
Во время симпато-адреналовых кризов:

• бледность кожных покровов и слизистых;
• потливость, тремор конечностей;
• сухость языка и слизистых;
• повышение АД, сменяющееся гипотонией;
• тахикардия;
• нарушения сердечного ритма;
• расширение границ сердца влево (в динамике);

 
Амбулаторно:
Лабораторные исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз (выше 9,2х109/л у мужчин и выше 10,4х109/л у женщин);
• определение гликемии (гипергликемия натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 11,1 ммоль/л – в любое время суток.), гликолизированного гемоглобина;

• биохимический анализ крови: электролиты;
• определение уровня адреналина и норадреналина во время приступа;
• определение свободных метанефринов плазмы (повышение уровня метанефрина плазмы крови до диагностических значений);
• определение фракционированных метанефринов суточной мочи (повышение экскреции метанефрина (в норме <320 мкг/сут), норметанефрина  (в норме <390 мкг/сут) с мочой);

 
NB! Для исследования адреналина, норадреналина забор крови необходимо проводить в момент опухолевого выброса, так как свободные катехоламины быстро разрушаются и выводятся из плазмы в течение 1-5 мин, поэтому надежность определения этих показателей крайне мала.
Измерение катехоламинов мочи и ванилилминдалевой кислоты (ВМК) компрометировало себя множеством ложноотрицательных результатов (чувствительность 57,7%) [2].
 
Инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ надпочечников;

NB! При УЗИ опухоли гипоэхогенные, округлой или овальной формы структура гетерогенная (опухолевые некрозы, кровоизлияния, возможно наличие фиброзных участков, отложения солей кальция).

• ЭКГ, ЭХО-КГ;

• Глазное дно;
• Неврологическое обследование;
• Топическая диагностика: КТ (при хромаффинных опухолях органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза), МРТ (при параганглиомах головы и шеи, а также при противопоказаниях к лучевой нагрузке).

NB! В компьютерной томограмме феохромоцитомы выявляются как образования в проекции надпочечника гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, в части наблюдений обнаруживаются кальцинаты, средняя плотность – 28 HU.   При показателях менее 10 HU вероятность феохромоцитомы крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям.
ФХЦ/ПГ по данным МРТ отличается сигналом высокой интенсивности в T2-взвешенных изображениях.

 
В стационаре:
Лабораторные исследования:
•        Проведение ортостатической пробы.
•        Проведение пробы с клонидином (фармакологические пробы с осторожностью, только в случае резидуальных проявлений пароксизмальной гипертензии после оперативного лечения).
NB! Положительная проба с клонидином, принятым внутрь в дозе 0,3 г. Считается положительной, если через 3 часа после приема клонидина уровень норадреналина в крови не снижается по сравнению с уровнем до пробы (в норме происходит снижение не менее 30-50% от исходного).
•        Определение уровня свободных метанефринов плазмы крови, фракционированных метанефринов суточной мочи.
Дополнительные:
•        Генетическое исследование (поиск мутации NF1, RET, VHL, SDHD, SDHC, SDHB, EGLN1/PHD2, KIF1β, SDH5/SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, MAX и HIF2α).

Инструментальные исследования:       

• Топическая диагностика: КТ (при хромаффинных опухолях органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза), МРТ (при параганглиомах головы и шеи, а также при противопоказаниях к лучевой нагрузке).
•  Сцинтиграфия надпочечников: сцинтиграфия с 123I- или 131I-метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ);
• ПЭТ с 18F-ФДГ, 18F-ФДОФА и сканирование рецептора соматостатина с 111In-пентетриотидом;

 
NB! Для топической диагностики вненадпочечниковых хромаффином применяют УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах. Для выявления внутригрудных опухолей рекомендуется рентгенография и КТ грудной клетки. 
Сцинтиграфия с 123I- или 131I-метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ) показана при подозрении на метастатическое поражение, вненадпочечниковую (за исключением ФХЦ/ПГ головы и шеи) или рецидивирующую ФХЦ/ПГ [3].
Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ-18F-ФДГ) обладает большей чувствительностью при метастатической ФХЦ/ПГ по сравнению со сцинтиграфией с 123I-МЙБГ.
 
Показания для консультации специалистов:

• хирург, сосудистый хирург, онколог с целью подтверждения диагноза и стадии опухоли и для выбора методов лечения.

Диагностический алгоритм: 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амлодипин (Amlodipine)

Атенолол (Atenolol)

Винкристин (Vincristine)

Дакарбазин (Dacarbazine)

Доксазозин (Doxazosin)

Нифедипин (Nifedipine)

Пропранолол (Propranolol)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения: купирование адреналовых кризов, снижение АД в дооперационном периоде.

Немедикаментозное лечение:

• Диета: стол №10, прием пищи малыми порциями;
• Режим: общий (исключение повышения внутрибрюшного давления);
• отказ от курения и алкоголя.

 
Медикаментозное лечение:
В период предоперационной подготовки:

• Коррекция нарушении углеводного обмена.
• Коррекция гиповолемических нарушений.

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) 
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

• ежегодное лабораторное обследование (метанефрины плазмы или суточной мочи);
• курация сопутствующих заболеваний в рамках выявленных наследственных синдромов.
• своевременное обследование лиц, которые входят в категорию риска по ФХЦ/ПГ.

 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• нормализация АД;
• устранение пароксизмальных симптомов, устранение нарушений со стороны сердечной мышцы.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цель лечения: устранение основного источника выработки катехоламинов – опухоли надпочечника оперативным путем.

Немедикаментозное лечение:

• Диета: стол № 10 прием пищи малыми порциями
• Режим: общий (исключение повышения внутрибрюшного давления).
• отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное лечение:
В период предоперационной подготовки (см. пункт 3.1 – лечение на амбулаторном уровне).

• Коррекция нарушений углеводного обмена.
• Коррекция гиповолемических нарушений.

 
Хирургическое вмешательство: Адреналэктомия
NB! радиоизотопное лечение метайодбензилгуанидином и химиотерапия циклофосфамидом, винкристином, дакарбазином - в случае неоперабельной опухоли. Дистанционная лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективной, исключение составляют костные метастазы.

• Показания: гормонально-активные опухоли надпочечников.
• Противопоказания: общепринятые в хирургии.

Послеоперационный период. Пациент переводится в отделение реанимации с тщательным контролем всех жизненно важных показателей (ЭКГ, пульсоксиметрия, АД, контроль ЦВД). Продолжается инфузионная терапия.
При двусторонних феохромоцитомах, длительной и травматичной операции по поводу множественных опухолей или повторных операциях на контрлатеральном надпочечнике необходима заместительная гормональная терапия. Рекомендуемая схема: в 1-2 сутки - 25-50 мг гидкрокортизона в/в через  каждые 4 часа, на 3-и сутки- 25-50 мг гидрокортизона через  каждые 5 ч, на 4-е – 25-50 мг в/в через 6ч, на 5-е сутки – 25-50 мг через 8ч, на 6-е сутки – через 12 часов, на 7-е сутки – 50мг утром. После восстановления функции ЖКТ – пероральный прием гидрокортизона 10 мг 3 раза в сутки и флудрокортизона 0,1мг.
 
NB! В случае радикального удаления опухоли и отсутствия гормональноактивных метастазов прогноз благоприятный. В течение 5 лет после операции по поводу феохромоцитомы выживают обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%.
 
Дальнейшее ведение:

• ежегодное лабораторное обследование (метанефрины плазмы или суточной мочи);
• визуализирующие тесты для исключения рецидива и метастазирования ФХЦ/ПГ в течение 10 лет после оперативного вмешательства [7];
• курация сопутствующих заболеваний в рамках выявленных наследственных синдромов.
• лабораторное обследование для подтверждения успешного удаления опухоли должно быть выполнено после восстановительного периода (через 2–4 недели после операции).

 
Индикаторы эффективности лечения:

• нормализация АД;
• устранение пароксизмальных симптомов, нарушений со стороны сердечной мышцы.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• в терапевтическое отделение для дифференциальной диагностики;
• в хирургическое отделение для оперативного лечения.

1. ( Феохромоцитома.pdf )

Отправить файл себе на почту

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.