Войти

Узелковый полиартериит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Узелковый полиартериит (M30.0), Ювенильный полиартериит (M30.2)
Педиатрия, Ревматология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» октября 2016 года
                                                                                                      Протокол №14

Узелковый полиартериит – некротизирующий васкулит, ассоциированный с аневризматическими узелками вдоль стенок мышечного слоя артерии среднего размера. [1,12,13]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
M30.0 Узелковый полиартериит - -
M30.2
 
Ювенильный узелковый полиартериит - -
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, ревматологи, оториларингологи, пульмонологи, офтальмологи, дерматологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация [1-3,8,11-13]:

Обновленная классификация и номенклатура системных васкулитов (Chapel Hill, 2012)
Васкулит сосудов большого калибра Гигантоклеточный артериит (ГКА)
Артериит Такаясу
Васкулит сосудов среднего калибра Узелковый полиартериит (УП)
Болезнь Кавасаки
 
 
Васкулит мелких сосудов
 
АНЦА-ассоциированные васкулиты
Микроскопический полиангиит (МПА)
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) (ГПА)
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросса) (ЭГПА)
 
Иммунокомплексные васкулиты
Криоглобулинемический васкулит
IgA-ассоциированный васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)
Гипокомплементный уртикарный васкулит
Васкулит, ассоциированный с аутоантителами к базальным мембранам клубочковых капилляров почек
Васкулиты с вариабельным поражением сосудов Болезнь бехчета
Синдром Когана
 
Васкулиты с поражением одного органа
Кожный лейкоцитокластический васкулит
Кожный артериит
Первичный васкулит центральной нервной системы
Изолированный аортит
 
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями
Васкулит, ассоциированный с системной красной волчанкой (СКВ)
Васкулит, ассоциированный с ревматоидным артритом (РА)
Васкулит, ассоциированный с саркоидозом
 
Васкулиты известной (предполагаемой) этиологии
HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит
Медикаментозно индуцированный иммунокомплексный васкулит
Медикаментозно индуцированный АНЦА-васкулит
Паранеопластический васкулит

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,8-22]

Диагностические критерии
Жалобы:
·         лихорадка;
·         снижение веса;
·         кожная сыпь;
·         миалгия;
·         боли в животе;
·         недомогание;
·         недеструктивные артропатии;
·         боль/болезненность яичек, несвязанная с инфекцией, травмой.
 
Анамнез:
·         поражение кожи (пурпура, подкожные узлы);
·         похудение >4 кг: потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания;
·         ревматические заболевания (ревматоидный артрит, синдром Шегрена);
·         аллергические реакции;
·         инфекционные заболевания (вирусный гепатит B/С).
 
Физикальное обследование 
Осмотр:
кожные проявления:
·             сетчатое ливедо – макулярное кольцеобразное высыпание цианотической окраски, образующее сетку, неравномерное распределение вокруг подкожных жировых долек;
·             папулы, пузырьки;
·             подкожные узлы от ярко-красного до цианотического цвета, размеры 0,5-2 см, двусторонние, на голенях и бедрах (реже – руках, туловище, голове, шее, ягодицах);
·             поверхностные кожные некрозы—поверхностные кожные изъязвления (кожа и поверхностная подкожная ткань)/другие ишемические изменения (инфаркты ногтевого ложа, расщепленные гемморагии, некрозы пальцев);
·             глубокие кожные некрозы – глубокие кожные изъязвления (глубокие подкожные ткани, подлежащие структуры, фаланги пальцев/другие периферические ткани (нос, ухо) некрозы и гангрены;
·             измерение АД – диастолическое давление >90 мм рт.ст.
 
Пальпация:
·             кожные узелки – болезненные подкожные узелки;
·             пурпура.
 
Неврологический осмотр:
·             очаговые нарушения;
·             гемиплегии;
·             мононеврит/полинейропатия.
 
Лабораторные исследования:
·         ОАК – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
·         биохимический анализ крови – увеличение СРБ;
·         ОАМ – гематурия, протеинурия;
·         анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины – циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
·         анализ на вирус гепатита В – положительная серология на гепатит В;
·         анализ на антитела к протеиназе 3 – присутствие цитоплазматической ANCA с антителами к протеиназе – 3(с целью исключения гранулематоза Вегенера);
·             анализ на антитела к миелопероксидазе – значительные титры перинуклеарной ANCA с антителами к миелопероксидазе (с целью исключить микроскопический полиангиит).
 
Инструментальные исследования: 
·         УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
·         биопсия тканей кожи и мышц;
·         радиографические исследования: катетерная висцеральная цифровая артериография включающая контрастную аортограмму и избирательно почечную, печеночную и мезентериальную артериографию.
NB! Предшествующая терапия ГК может изменять артериографию и может дать ложно – отрицательный результат.
церебральной артериография клинические и МРТ проявления намекающие на церебральный васкулит.
·         радиоизотопное исследование почек – демонстрация пятнистой площади в пределах почечной паренхимы со снижением поглощения изотопа Тс-99м с димеркаптосукциновой кислотой (васкулит средних сосудов поражающий почечные артерии).
·         магнитно-резонансная ангиография – большие интра и экстраренальные аневризмы, стенозы/окклюзии главных почечных артерий, и площади ишемии и инфаркта.
NB! МРТ может переоценить сосудистые стенотические поражения.
КТ ангиография – большие аневризмы, артериальные окклюзионные поражения и демонстрирует почечные кортикальные ишемии и инфаркты.
·         эхокардиография – для определения перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов, или патологии коронарных артерий.
·         электромиография – для определения нервного поражения и подтверждения местоположения для биопсии
·         ректороманоскопия – язвенный колит/болезнь Крона.

Диагностический алгоритм:






Диагностический алгоритм первичных кожных васкулитов (по T. Kawakami, 2010) г.


Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5, 8-22]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Лабораторные исследования:
·             ОАК – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
·             биохимический анализ крови – увеличение СРБ;
·             ОАМ – гематурия, протеинурия;
·             анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
·             анализ на вирус гепатита В – положительная серология на гепатит В;
·             анализ на антитела к протеиназе 3 – присутствие цитоплазматической ANCA с антителами к протеиназе – 3(с целью исключения гранулематоза Вегенера);
·             анализ на антитела к миелопероксидазе – значительные титры перинуклеарной ANCA с антителами к миелопероксидазе (с целью исключить микроскопический полиангиит).
 
Инструментальные исследования:
·             УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
·             биопсия тканей кожи и мышц;
·             радиографические исследования: катетерная висцеральная цифровая артериография включающая контрастную аортограмму и избирательно почечную, печеночную и мезентериальную артериографию.
NB! Предшествующая терапия ГК может изменять артериографию и может дать ложно – отрицательный результат.
церебральной артериография клинические и МРТ проявления намекающие на церебральный васкулит.
·             радиоизотопное исследование почек – демонстрация пятнистой площади в пределах почечной паренхимы со снижением поглощения изотопа Тс-99м с димеркаптосукциновой кислотой (васкулит средних сосудов поражающий почечные артерии).
·             магнитно-резонансная ангиография – большие интра и экстраренальные аневризмы, стенозы/окклюзии главных почечных артерий, и площади ишемии и инфаркта.
NB! МРТ может переоценить сосудистые стенотические поражения.
КТ ангиография – большие аневризмы, артериальные окклюзионные поражения и демонстрирует почечные кортикальные ишемии и инфаркты.
·             эхокардиография – для определения перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов, или патологии коронарных артерий.
·             электромиография – для определения нервного поражения и подтверждения местоположения для биопсии
·             ректороманоскопия – язвенный колит/болезнь Крона;
·             УЗИ ОБП, почек
·             ФГДС.

Узелковый полиартериит. Некротизивный васкулит сосудов среднего калибра (по Carlson J.A., 2010)



Диагностические критерии узелкового полиартериита [11,13]

Критерии Характеристика
Сетчатое ливедо пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище.
Миалгии нижних конечностей диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.
Мононеврит/полинейропатия развитие мононейропатии, множественной моно или полинейропатии.
Данные общего анализа крови анемия, полиморфонуклеарный лейкоцитоз, тромбоцитоз увеличение СОЭ
Определение ANCA скрин
 
отсутствие антител к миелопироксидазе и протеиназе
Серологические маркеры гепатита В
 
маркеры гепатита В могут быть положительными
Высокое диастолическое давление
 
диастолическое давление >90 мм рт.ст.: развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 мм рт. ст.
Изменения биохимии крови повышенное СРБ, повышение  мочевины >40 мг%/креатинина>15 мг%, не связанные  с  дегидратацией  или  нарушением выделения мочи
Артериографические изменения аневризмы/окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с  атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
Данные биопсии гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз
с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
·             ОАК;
·             биохимический анализ крови;
·             ОАМ;
·             анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
·             анализ на вирус гепатита В;
·             анализ на антитела к протеиназе 3;
·             анализ на антитела к миелопероксидазе.
 
Инструментальные исследования:
·             УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
·             биопсия тканей кожи и мышц;
·             радиографические исследования.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10,12-14,16,17]
 
Элементы кожного высыпания у больных с системными васкулитами (по Xu L.Y. и соавт., 2009)
 

Тип васкулита Пурпура, которая пальпируется Папулы Везикулы Подкожные узелки Ливедо Язвы Дигитальные некрозы
Болезнь Шенлейн-Геноха ++++ +++          
Криоглобулинемический васкулит ++++ ++          
Гипокомплементный уртикарный васкулит +++   ++ ++      
Кожный лейкоцитокластический васкулит ++++ ++ ++ +      
Узелковый полиартериит +++     ++++ ++++ +++ ++
Микроскопический полиангиит ++++   + + + + +
Гранулематоз с полиангиитом ++++ +++ + ++   ++ +
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом +++ +++ + ++ + ++ +

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,5-8,11,12]
 
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Синдром Черджа - Стросса  
наличие легочно - почечного  синдрома
биопсия тканей легкого,почек, КТ  и МРТ легких, синусов и  головного мозга
 
аллергия в анамнезе, характерны эозинофилия, отсутствие гранулем, распада верхних дыхательных путей и легочной ткани, частое развитие бронхиальной астмы 
Микроскопический  полиангиит наличие легочно - почечного синдрома биопсия тканей легкого, почек, КТ  и МРТ легких, синусов и  головного мозга
 
нет разрушения тканей верхних дыхательных  путей и легких, отсутствуют гранулемы,
Обнаруживаются п -  АНЦА
Системная красная волчанка лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких иммунологические исследования АНА, ан ДНК 2.
 
положительный тесты АНА, ан ДНК2, эритематозные высыпания.
Геморрагический васкулит поражение кожи, суставов, почек, жкт. биопсия тканей, сосудов, АНЦА,
 
возраст, преимущественно дети  до 18 лет, геморрагические кожные высыпания, в биоптатах  выявляют лейкоцитокластический васкулит или некротический васкулит  мелких сосудов,  геморрагическое поражение жкт и  гломерулонефрит
Гранулематоз
Вегенера
Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких биопсия тканей, сосудов, АНЦА,  где происходит инфильтрация стенок сосудов, окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. Формируются, но не развиваются воспалительные гранулемы. Течение болезни злокачественное.
Криоглобулинемия сыпь, синдром Рейно, артралгии, поражение почек, легких и мышц.


 
биопсия кожи и почки, АНА, УЗИ почек, печени, ОРГ ОГК, КТ легких.
 
биохимия крови: криоглобулины (криокрит более 1%), положительный РФ, СРБ, антинуклеарные антитела, снижение уровня С4-компонентов комплемента, анти-HCV и анти-HBs, HCV-PHK и др. Для идентификации вида иммуноглобулинов (моноклональных и поликлональных) проводится иммуноэлектрофорез.
Антифосфолипидный синдром патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. Сетчатое ливедо (встречающееся более чем у 20% больных), гангрена пальцев рук и ног, геморрагии. МРТ головного мозга, КТ, эхокардиоскопия, коагулограмма, артериографии и ультразвукового дуплексного исследования сосудов конечностей положительные классы IgG или IgM в сыворотке в средних и высоких титрах,
Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину 3-х кратно положительные.

 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,8-22]

Тактика лечения [1,19-22]: характер и объем терапии зависят от интенсивности заболевания и осложнений, показанием для амбулаторного лечения являются ремиссия и минимальная степень активности.
 
Немедикаментозное лечение:
·         терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция.
·         диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
·         для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, избегать приема симпатомиметиков и бетта- адреноблокаторов.
 
Медикаментозное лечение:
Этапы терапии
·         индукция ремиссии (3-6 месяцев).
·         поддержание ремиссии (2-5 лет).
·         эскалационная терапия.
 
Тактика лечения у детей [1,22,23]:
Препараты первой линии:
·             НПВС;
·             умеренные дозы оральных стероидов.
NB! Когда имеется стрептококковая инфекция, пенициллин может дать эффект.    Некоторым пациентам рекомендуется прием пенициллина профилактически на протяжении всего детства, так как рецидивирование, в общем происходит в 25% случаев в ассоциации в дальнейшем со стрептококковой инфекцией.
·                 Препараты второй линии
колхицин, гидрохлорохин, азатиоприн, МТХ, мофетила микофенолат, циклофосфамид и пентоксифиллин.
·                 Поддерживающая терапия: антитромботические дозы аспирина (2-5 мг/кг/день) могут быть рассчитаны эмпирически;
 
Перечень основных лекарственных средств:
Глюкокортикостероиды:
·             метилпреднизолон;
·             преднизолон.
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·             циклоспорин;
·             азатиоприн;
·             микофенолата мофетил;
·             циклофосфамид;
·             лефлуномид;
·             метотрексат;
·             колхицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Вазодилатирующие, ангиопротективные средства:
·             дипиридамол;
·             пентоксифиллин.
Антикоагулянты:
·             гепарин;
·             эноксапарин натрия;
·             надропарин кальций;
Гастропротекторы:
·             омепразол.
Антибактериальный препарат:
·             бензилпенициллина натриевая соль.

Таблица основных лекарственных средств:
 

МНН Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон 4 мг, 16 мг
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
1мг/кг 1раз в день длительно
Преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
0.2-0.5мг/кг 1 раз в день длительно
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
Циклоспорин иммунодепрессант Внутрь 3-5 мг/кг 1-2 раза в сутки длительно
Азатиоприн
 
иммунодепрессант Внутрь 0.5-2.5мг/кг 1-2 раз в сутки длительно
Микофенолата мофетил иммунодепрессант Внутрь  600мг/м2 2 раза в сутки длительно
Циклофосфамид иммунодепрессант Внутрь, драже 50 мг 2-3мг/кг 1 раз в сутки 2-3 месяца
Лефлуномид иммунодепресант Таблетки 20 мг, внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки курсом
Метотрексат антиметаболит Таблетки 2,5 мг, 5 мг 10-15 мг/м2 1 раз в неделю длительно
Колхицин Средства влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь, таблетки 1 мг 0.5- 3мг 1 раза в день длительно
 
Таблица дополнительных лекарственных средств:

МНН Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения
          Вазодилатирующие, ангиопротективные средства
Дипиридамол Вазодилатирующие, ангиопротективные  средства Внутрь
 
 
75-150 мг 3 раз в сутки 1-3 месяца,
 курсами
Пентоксифиллин Вазодилатирующие, ангиопротективные  средства в/в, в/а, внутрь;
 
100-600 мг 1-3 раза в сутки в/в, внутрь 1-3 месяца, курсами
Антикоагулянты
Гепарин антикоагулянт в/в, п/к, флакон 5000 Е 5000-10000 ед 1-2 раза в день курсом
Эноксапарин натрия антикоагулянт в/в, п/к, шприц 0,4 мл 0,4-0,8 мл 1-2 раза в сутки курсом
Надропарин кальций антикоагулянт в/в, п/к 0,3 мл, 0,4 мл шприц 0-3-0,6 мл 1-2 раза в сутки курсом
Гастропротекторы
Омепразол Ингибитор Н+-К+-АТФ-азы. Внутрь, капсулы 20 мг
20-40 мг
20мг 1-2 раза в день курсом
 
Антибактериальный препарат:
Бензилпенициллина натриевая соль антибиотики 14-28 дней Форма выпуска: флаконы по 100 000, 200 000, 300 000, 400 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД.
 
Высшая суточная доза 1 200 000 ЕД. в/м, в/в
100000ЕД/кг в 2- 4 приема
 
 
 
Показания для консультации специалистов:
·         ревматолог — наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит;
·         консультация дерматолога – поражение кожи; 
·         консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
·         консультация нефролога – при поражении почек;
·         консультация хирурга – развитие абдоминального болевого синдрома;
·         консультация уролога – болевой синдром в яичках;
·         консультация инфекционист и фтизиатр – носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза.
 
Профилактические мероприятия: нет.
 
Мониторинг состояния пациента:
·         диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения, своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
·         распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности васкулитов;
·         посещение ревматолога не реже 2 раза в 3 месяца;
·         каждые три месяца контроль обще-клинических и биохимических анализов;
·         денситометрия  (диагностика остеопороза);
·         рентгенография костей таза;
·         своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
·         офтальмологическое обследование.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·         достижение минимальной активности и/или клинико – лабораторной ремиссии;
·         отсутствие осложнений;
·         сохранение трудоспособности;
·         замедление прогрессирования деструктивных процессов в коже;
·         замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ.
 

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1-5,8-22]
 
Диагностические мероприятия:
·             сбор жалоб, анамнез.
 
Медикаментозное лечение:
НПВП:
·             метилпреднизолон 10-30мг/кг в/в 3дня в неделю.
Анальгетики:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (смотреть КП по соответствующим нозологиям):
·             лечение острой сердечной недостаточности (отек легких);
·             лечение легочного кровотечения;
·             лечение пищеводного, кишечного кровотечения;
·             Лечение острого нарушения мозгового кровообращения. 

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5, 8-22]

Тактика лечения [1,22,23]: характер и объем терапии зависят от интенсивности заболевания и осложнений.

Немедикаментозное лечение:
·         терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция.
·         диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
·         для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, избегать приема симпатомиметиков и бетта- адреноблокаторов.
 
Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
·         Индукция ремиссии (3-6 месяцев).
·         Поддержание ремиссии (2-5 лет).
 
Препараты первой линии:
·       НПВС;
·       умеренные дозы оральных стероидов.
NB! Когда имеется стрептококковая инфекция, пенициллин может дать эффект.    Некоторым пациентам рекомендуется прием пенициллина профилактически на протяжении всего детства, так как рецидивирование, в общем происходит в 25% случаев в ассоциации в дальнейшем со стрептококковой инфекцией.

Препараты второй линии
Когда есть недостаток ответа к вышеизложенному/беспокойство возможной стероидной токсичности, других агентов можно рассмотреть: ВВИГ успешно используется. Альтернативно и успешно в лечении УП включает колхицин, гидрохлорохин, азатиоприн, МТХ, мофетила микофенолат, циклофосфамид и пентоксифиллин.

Препараты третьей линии ГИБТ: ритуксимаб, блокаторы ФНО альфа: энбрел, хумира, тоцилизумаб.

Поддерживающая терапия: Антитромботические дозы аспирина (2-5 мг/кг/день) могут быть рассчитаны эмпирически;
NB! Дополнительно особенно при резистентных формах и гепатит ассоциированных вариантах включать эфферентные методы терапии (плазмаферез) для индукции ремиссии;

Алгоритм лечения [1,22,23]:





Перечень основных лекарственных средств:
Глюкокортикостероиды:
·             метилпреднизолон;
·             преднизолон.
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·             циклоспорин;
·             азатиоприн;
·             микофенолата мофетил;
·             циклофосфамид;
·             лефлуномид;
·             метотрексат;
·             колхицин.

Генно - инженерная биологическая терапия:
·             ритуксимаб;
·             этанерцепт;
·             адалимумаб;
·             тоцилизумаб;

Внутривенный иммуноглобулин:
·             иммуноглобулин человеческий нормальный;

Нестероидные противовоспалительные средства:
·             диклофенак натрия;
·             напроксен.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Вазодилатирующие, ангиопротективные средства:
·             дипиридамол;
·             пентоксифиллин.
Антикоагулянты:
·             гепарин;
·             эноксапарин натрия;
·             надропарин кальций;
Гастропротекторы:
·             омепразол.
Антибактериальный препарат:
·             бензилпенициллина натриевая соль.
Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
·             альфакальцидол;
Антиагрегант, НПВС:
·             ацетилсалициловая кислота;
·             алпростадил.
Антибактериальный препарат:
·             ко – тримоксазол.
Противогрибковый препарат:
·             миконазол.

Таблица основных лекарственных средств:
МНН Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в 10-30мг/кг 1 раз в сутки; 3дня в неделю А
Метилпреднизолон 4 мг, 16 мг
 
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
1мг/кг 1раз в день длительно А
Преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь
 
0.2-0.5мг/кг 1 раз в день длительно А
             
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
Циклоспорин
 
иммунодепрессант Внутрь 3-5 мг/кг 1-2 раза в сутки длительно В
Азатиоприн
 
иммунодепрессант Внутрь 0.5-2.5мг/кг 1-2 раз в сутки длительно В
  иммунодепрессант Внутрь  600мг/м2 2 раза в сутки длительно В
Циклофосфамид иммунодепрессант 200 мг, порошок для приготовления раствора 0.5- 1.0гр/м2 По схеме курсом А
Циклофосфамид иммунодепрессант Внутрь, 50 мг 2-3мг/кг 1 раз в сутки 2-3 месяца А
Лефлуномид иммунодепресант 20 мг, внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки курсом В
Метотрексат антиметаболит 2,5 мг, 5 мг 10-15 мг/м2 1 раз в неделю длительно А
Колхицин Средства влияющие на обмен мочевой кислоты Внутрь, 1 мг 0.5-3 мг 1 раза в день длительно В
Генно - инженерная биологическая терапия
Ритуксимаб Противоопухолевый иммуномодулирующий препарат. Моноклональные антитела Концентрат для приготовления раствора для инфузий 375 мг/м2 По схеме длительно В
Этанерцепт Препарат с противовоспалительным действием. Ингибитор фактора некроза опухоли альфа Лиофилизат для приготовления раствора для п/к введения в виде порошка белого цвета или пористой массы. 0.8мг/кг 1 раз в неделю длительно В
Адалимумаб Селективный иммунодепрессант.Моноклональные антитела к ФНО
 
Раствор для п/к введения опалесцирующий, слегка окрашенный 24мг/кв.м. 1 раз в 14 дней длительно В
Тоцилизумаб Специфический иммунодепрессивный препарат. Антагонист рецепторов интерлейкина-6 концентрат для приготовления раствора для инфузий 8-12мг/кг По схеме длительно В
Внутривенный иммуноглобулин:
Иммуноглобулин человеческий нормальный 10%, в/в 50мг, 100мл по схеме Курсы по 3 дня по требованию В
Нестероидные противовоспалительные средства
Диклофенак натрия 25., 50 мг. 
50 мг. 1-2 раза/в сутки
Курсы по 10-15 дней, по требованию В
Напроксен 275мг, 550мг
275-550мг 2 раза в сутки
Курсы по 10-15 дней, по требованию В

Таблица дополнительных лекарственных средств:
 
МНН Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения
          Вазодилатирующие, ангиопротективные средства
Дипиридамол Вазодилатирующие, ангиопротективные  средства Внутрь
 
 
75-150 мг 3 раз в сутки 1-3 месяца,
 курсами
Пентоксифиллин Вазодилатирующие, ангиопротективные  средства в/в, в/а, внутрь;
 
100-600 мг 1-3 раза в сутки в/в, внутрь 1-3 месяца, курсами
Антикоагулянты
Гепарин антикоагулянт в/в, п/к, 5000 Е 5000-10000 ед 1-2 раза в день курсом
Эноксапарин натрия антикоагулянт в/в, п/к, 0,4 мл 0,4-0,8 мл 1-2 раза в сутки курсом
Надропарин кальций антикоагулянт в/в, п/к 0,3 мл, 0,4 мл 0-3-0,6 мл 1-2 раза в сутки курсом
Гастропротекторы
Омепразол Ингибитор Н+-К+-АТФ-азы. Внутрь, 20 мг
20-40 мг
20мг 1-2 раза в день курсом
 
Антибактериальный препарат:
Бензилпенициллина натриевая соль антибиотики 14-28 дней Форма выпуска: флаконы по 100 000, 200 000, 300 000, 400 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД.
 
Высшая суточная доза 1 200 000 ЕД. в/м, в/в
100000ЕД/кг в 2- 4 приема
 
 
 
Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
Альфакальцидол 0.25 мкг, 0.5мкг.
внутрь по 0.25- 0.5мкг 1 раз в сутки.
Длительно, на фоне приема ГКС А
 
Антиагрегант, НПВС:
Ацетилсалициловая кислота 100мг, 500мг. Внутрь по 60- 80мг 1 раз в сутки. 30 дней, затем по требованию. А
Алпростадил 
 
20 мг, в/в 1 раз в сутки 5-10 дней
 
С
 
Антибактериальный препарат
 
Ко - тримоксазол внутрь 120мг, 480 мг
 
ч/з день С
 
Противогрибковый препарат
 
Миконазол 2.5мл
 
4 раза в день обработка полости рта С
 
Хирургическое вмешательство:
Показания: хирургическое вмешательство необходимо при развитии ишемических осложнений васкулита (периферической гангрены, абдоминальных осложнений — перфораций кишечника, перитонита, инфарктов кишечника и др.).
 
Противопоказания:
·         свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
·         ОНМК (менее 3 месяцев);
·         терминальные стадии сердечной и почечной недостаточности.
 
Показания для консультации специалистов:
·         ревматолог — проведение интенсивной терапии, любое изменение лечения;
·         дерматолог — появление или усугубление кожных проявлений;
·         невропатолог — отсутствие эффекта лечения неврологических проявлений или развитие новых;
·         нефролог — отсутствие динамики почечного синдрома, ухудшение почечной функции;
·         инфекционист и фтизиатр — носительство вирусов гепатита в и с, согласование режима антивирусной терапии, развитие оппортунистических инфекций, туберкулёза;
·         хирург — развитие абдоминального болевого синдрома;
·         уролог — возникновение гематурии на фоне лечения (для проведения цистоскопии).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·         прогрессирование основного заболевания и осложнений.
 
Индикатор эффективности лечения:
·         достижение минимальной активности и/или клинико-лабораторной ремиссии
·         отсутствие осложнений.
·         сохранение трудоспособности.
·         замедление прогрессирования деструктивных процессов в коже.
·         замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ.
 
Дальнейшее ведение: на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·         впервые выявленный системный васкулит;
·         уточнение диагноза;
·         подбор иммуносупрессивной терапии;
·         высокая активность;
·         развитие осложнений.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·         высокая степень активности заболевания;
·         множественные рецидивирующие язвенные поражения кожи и гангрена пальцев кистей и стоп;
·         развитие интеркуррентной инфекции или тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии;
·         острый венозный или артериальный  тромбоз, разрыв аневризмы , инфаркт органов;
·         кишечное, пищеводное кровотечение;
·         острое нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия,  периферические  нейропатии, миелопатия;
·         почечная недостаточность;
·         сердечная недостаточность, перикардит, инфаркт миокарда. 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Helen Foster., Paul A.Brogan, et.al. Paediatric Rheumatology. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics 2012; P. 168-198. 2) Sunderkotter C, Sindrilaru A; Clinical classification of vasculitis. Eur J Dermatol. 2006 Mar-Apr;16(2):114-24. 3) Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al; 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. doi: 10.1002/art.37715. 4) Howard T, Ahmad K, Swanson JA, et al; Polyarteritis nodosa. Tech Vasc Interv Radiol. 2014 Dec;17(4):247-51. doi: 10.1053/j.tvir.2014.11.005. Epub 2014 Nov 13. 5) Morgan AJ, Schwartz RA; Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol. 2010 Jul;49(7):750-6. 6) Nakamura T, Kanazawa N, Ikeda T, et al; Cutaneous polyarteritis nodosa: revisiting its definition and diagnostic criteria. Arch Dermatol Res. 2008 Sep 19. 7) Mohammad AJ, Jacobsson LT, Mahr AD, et al; Prevalence of Wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome within a defined population in southern Sweden. Rheumatology (Oxford). 2007 Aug;46(8):1329-37. Epub 2007 Jun 6. 8) Hernandez-Rodriguez J, Alba MA, Prieto-Gonzalez S, et al; Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:84-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.029. Epub 2014 Jan 28. 9) Lane SE, Scott DG, Heaton A, et al; Primary renal vasculitis in Norfolk - increasing incidence or increasing recognition? Nephrol Dial Transplant. 2000 Jan;15(1):23-7. 10) Ebert EC, Hagspiel KD, Nagar M, et al; Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep;6(9):960-6. Epub 2008 Jun 27. 11) Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al; EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):798-806. 12) Ozen S; Juvenile polyarteritis: is it a different disease? J Rheumatol. 2004 Apr;31(4):831-2. 13) Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al; The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1088-93. 14) Watts R, Lane S, Hanslik T, et al; Development and validation of a consensus methodology for the classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological studies. Ann Rheum Dis. 2007 Feb;66(2):222-7. Epub 2006 Aug 10. 15) Kallenberg CG; The last classification of vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2008 Oct;35(1-2):5-10. 16) Stanson AW, Friese JL, Johnson CM, et al; Polyarteritis nodosa: spectrum of angiographic findings. Radiographics. 2001 Jan-Feb;21(1):151-9. 17) Brogan PA, Davies R, Gordon I, et al; Renal angiography in children with polyarteritis nodosa. Pediatr Nephrol. 2002 Apr;17(4):277-83. 18) Guillevin L, Mahr A, Callard P, et al; Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore). 2005 Sep;84(5):313-22. 19) Guillevin L, Pagnoux C; When should immunosuppressants be prescribed to treat systemic vasculitides? Intern Med. 2003 Apr;42(4):313-7. 20) Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA; Medium-size-vessel vasculitis. Pediatr Nephrol. 2010 Sep;25(9):1641-52. Epub 2009 Nov 28. 21) Bourgarit A, Le Toumelin P, Pagnoux C, et al; Deaths occurring during the first year after treatment onset for polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: a retrospective analysis of causes and factors predictive of mortality based on 595 patients. Medicine (Baltimore). 2005 Sep;84(5):323-30. 22) Seza Ozen «Press 2016» Necrotizing vasculitis.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе

АГ артериальная гипертония
АТ антитела
ANCA (АНЦА) аутоантитела к компонентам цитоплазме нейтрофилов
АНА антинуклеарные антитела
ВВИГ внутривенные иммуноглобулины
ГК глюкокортикостероиды
ГИБТ генно – инженерная биологическая терапия
ДНК дизоксорибонуклеаза
ЖКТ желудочно- кишечный тракт
IgA иммуноглобулин А
КТ компьютерная томография
КП клинический протокол
ММФ Мофетила микофенолат
МТХ метотрексат
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно - резонансная томография
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
ОРГ ОГК обзорная рентгенография органов грудной клетки
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
РО per os- через рот
СВ системный васкулит
СРБ С- реактивный белок
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СКВ системная красная волчанка
СКФ скорость клубочковой фильтрации
ЦНС центральная нервная система
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УП узелковый полиартериит
УЗИ ультразвуковое исследование ОБП- орагов брюшной полости
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
ФНО фактор некроза опухоли
ЭКГ электрокардиограмма
ЭХОКГ эхокардиография
 
 
Список разработчиков:
1)         Асылбекова Майкеш Куантаевна – заведующая отделением ревматологии АО «Национальный научный центр материнства и детства», главный внештатный детский ревматолог МЗСР РК;
2)         Мукушева Зауре Серикпаевна – врач ревматолог АО «Национальный научный центр материнства и детства».
3)         Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх