Угревая болезнь

Классификация [1,2,4]

Основной классификацией является деление угрей по степени тяжести:
·          комедональные угри – комедоны (открытые и закрытые);
·          легкие и умеренные папулопустулёзные угри – комедоны, папулы и до 5 пустул;
·          тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловые угри – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
·          тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Классификация основана на подсчёте  воспалительных элементов: папул, пустул, узлов и считается наилучшей оценкой степени тяжести.

Кроме этого существуют клинические разновидности акне:
·        угри новорожденных;
·        угри младенцев;
·        угри юношеские;
·        угри поздние;
·        угри fulminans;
·        грамотрицательный фолликулит;
·        механические угри;
·        угри маслянные, смоляные;
·        хлоракне;
·        экскориированные угри;
·        постоянные угри, связанные с генетическими или ятрогенными эндокринопатиями (угри взрослых: локализованные на спине, постювенильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулинизации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных, избыток андрогенов у мужчин, допинговые, тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола);
·        Болезнь Фавра – Ракушо;
·        Акне – келоид.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-3]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·          на высыпания на коже лица, шеи, груди, спины, волосистой части головы, сопровождающиеся болезненностью;
·          отказ от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённое настроение.

Анамнез:
·          Угри новорожденных возникают в первые недели после рождения;
·          Угри младенцев возникают на 6 – 9 месяце жизни;
·          Угри юношеские (подростковые) возникают в возрасте 11 лет и старше;
·          Угри поздние возникают в возрасте 25 лет и старше или являются переходом угрей юношеских;
Как правило, выявляется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию и/или наследственно обусловленная гиперандрогения.

Физикальное обследование:
·          Неонатальные и младенческие угри  возникают на коже  щёк;
·          Подростковые или юношеские угри возникают в Т-зоне (лоб, нос, подбородок);
·          Поздние угри возникаю в U-зоне (подбородок, нижняя челюсть, шея).
В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки.
Инициирующим первичным морфологическим элементом являются не воспалительные элементы: микрокомедоны открытые, черноточечные и/или закрытые, белые. Локализуются на коже лба, носа и щек, подбородка.
Не воспалительные элементы затем трансформируются в поверхностные воспалительные элементы: папулы, пустулы, которые в свою очередь при тяжелой степени тяжести переходят в глубокие, воспалительные, болезненные  узлы,размер> 1 см. Узлы могут переходить в кисты, сливаться с образованием шаровидных (конглобатных) угрей, абсцедироваться, образовывать свищевые ходы между собой. Заканчиваются формированием обширных и обезображивающих рубцов. Вторичные морфологические элементы представлены: гнойными и гнойно-геморрагическими корками, пятнами поствоспалительной гиперпигментации, атрофическими рубцами, редко келоидными рубцами. Рубцы постакне всегда аномальные и делятся на закругленные, квадратные, вдавленные фибротические и тип «осколки льда». Goodman, 2011.

Для экскориированной формы акне характерно небольшое количество первичных воспалительных элеменов и обилие геморрагических корок.
 
Для механическихакне характерна локализация открытых и закрытых комедонов, папулопустул в месте механического воздействия на кожу: например под шлемом, шапкой, челкой, повязкой.
 
Инструментальные исследования: нет.
 
Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
·          общий анализ мочи: изменений быть не должно
·          биохимические анализы крови: показатель
·          микрореакция преципитации (старше 14 лет): отрицательный результат
·          исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет): отрицательный результат
·          ревмопробы больным с фульминантнымиакне – увеличение значения показателей: С-реактивный белок, антистрептолизин О. Ревматоидный фактор отрицательный.

Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема [УД – В]:
Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, холестерина,   триглицеридов, креатининфосфокиназы (для спортсменов): перед курсом приема изотретиноина все показателли должны быть в пределах нормы.
Тест на беременность:перед курсом приема изотретиноина, в течение всего периода приема и в течение 6 месяцев после окончания приема изотретиноина должен быть отрицательным.

Исследование гормонального статуса [УД – А]:
·          для мужчин с поздними акне,несмотря на проведенную классическую терапию;
·          для женщин с поздними акне, не принимающих КОК, на 2 – 4 день менструального цикла;
·          для девушек с юношескими акне, имеющими признаки SAHA –синдрома (гирсутизм,акне, себорейная алопеция, себорея)  и/или нарушения менструального цикла, не принимающих КОК,на 2 – 4 день менструального цикла;
·          у новорожденных, у которых сохраняются угри дольше 16-24  недель и/или у детей, у которых развивается акне в возрасте 3-7 лет
ФСГ, ЛГ, с подсчетом индекса ЛГ/ФСГ, пролактин, свободный и связанный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды, ДГЭА-сульфат, эстрадиол, 17-КС на 20 – 22 день менструального цикла – прогестерон.
·          для больных с индексом массы тела больше 25
гликолизированный гемоглобин
Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра.
В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.
 
Микроскопическая диагностика содержимого пустул на клещ Demodexfolliculorum – может быть обнаружен у 30% больных, страдающих воспалительными формами угрей [21]:

Микробиологическая рутинная диагностика пациентам с акне  не рекомендуется, она проводится при:
·          подозрение на грам-орицательный фолликулит;
·          подозрение на антибиотикорезистентность;
·          определение чувствительности к антибиотикам при абсцедирующей форме акне.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта – при наличии симптомов сопутствующего заболевания;
·          консультация гинеколога – при наличии симптомов нарушения менструального цикла или наличии жругих симптомов.
·          консультация психотерапевта – при наличии отказа от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённого настроения, дисморфофобии.
·          консультация эндокринолога – при наличии признаков SAHA-синдрома, изменений в лабораторных анализах гормонального профиля, индексе массы тела больше 25, acantosisnigricans.

Диагностический алгоритм: 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1-5, 13, 14]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адапален (Adapalene)

Азелаиновая кислота (Azelaic acid)

Азитромицин (Azithromycin)

Бензоила пероксид (Benzoyl peroxide)

Дезлоратадин (Desloratadine)

Джозамицин (Josamycin)

Доксициклин (Doxycycline)

Дроспиренон (Drospirenone)

Изотретиноин (Isotretinoin)

Клиндамицин (Clindamycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Никотинамид (Nicotinamide)

Преднизолон (Prednisolone)

Салициловая кислота (Salicylic acid)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тетрациклин (Tetracycline)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Триметоприм (Trimethoprim)

Цефалексин (Cefalexin)

Эритромицин (Erythromycin)

Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,3,5,13-16, 18-20]: амбулаторное лечение показано пациентам с легким, среднетяжелым течением или с узловатыми высыпаниями не больше 5, в период обострения, вне зависимости от локализации высыпаний; так же пациентам с неонатальными, младенческими акне; пациентам, находящимся на лечении изотретиноином.
 
Немедикаментозное лечение [18-20]:
·          режим 2
·          стол № 15 с ограничением молока и молочных продуктов, технологического шоколада, жиров, легко усваиваемых углеводов, раздражающей пищи, потребление десертов, свежих фруктовых соков.
 
Медикаментозное лечение:
Принципиально выбор терапевтической стратегии акне должен основываться на анализе двух основных критериев:
·          степени тяжести кожного процесса;
·          характера его течения, однако,назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений, репродуктивных планов пациентки. 


Основные лекарственные средства, используемые в терапии угревой болезни – препараты выбора:
Примечание:
1) Уровень доказательности: 
А – убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С – слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).
2) * – препараты не зарегистрированные на территории Республики Казахстан

Дополнительные лекарственные средства, используемые в терапии акне:

Алгоритм терапии акне в зависимости от степени тяжести:

Показанием для амбулаторного лечения являются:
·          Показанием для амбулаторного лечения являются клинические формы, протекающие в виде комедональных, легких,  умеренных папулопустулёзных, тяжелых папулопустулёзных или умеренных узловых угрей, с количеством узлов меньше 5.
·          Тяжелые узловые, конглобатные, абсцедирующие, фульминантныеакне – после прохождения стационарного лечения.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          диспансерный учет по месту жительства у дерматолога;
·          наблюдение и лечение у смежных специалистов,
·          противорецидивное лечение.  
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие новых высыпаний и  регресс объективных данных;
·          стабильный регресс высыпаний или их полное отсутствие.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Госпитализации подлежат пациенты в период обострения заболевания, при ярко выраженных островоспалительных проявлениях на лице [1 – 3,11,13].
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):


Немедикаментозное лечение:
·         мануальная эвакуация содержимого узлов с последующей обработкой антисептиками.
 
Медикаментозное лечение:
См. алгоритм карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента, амбулаторный урвоень.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          диета с низким содержанием газированных напитков, сладких десертов, свежевыжатых соков, технологического шоколада, молока, молочных продуктов.
·          амбулаторное лечение под наблюдением дерматовенеролога, дерматокосметологаизотретиноином в дозе  0,4  - 0,5  мг/кг в сут в первый месяц ; со 2го месяца 0,8 - 1,0 мг/кг в сут в течение 6 – 8 месяцев,  кумулятивная доза 120 – 150 мг.
·          уход  за кожейдля очищения используют чистящие средства, не содержащие мыла,  с pH-уровнем, соответствующим физиологическому уровню pH 5,5.
·          косметологические процедуры:пилинги 20%, 30% салициловой, 30%, 50%, 70% гликолевой кислотой, 8%, 12%, 14% резорцином, мезотерапия, RF-, CO2 – шлифовка, IPL терапия, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, криомассаж, массаж по Жаке, мануальная комедоноэкстракция.
Тяжелые узловатые, конглобатные, абсцедирующие  угри являются противопоказаниями к косметологическим манипуляциям.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          регресс имеющихся первичных невоспалительных высыпаний;
·          регресс имеющихся первичных островоспалительных высыпаний;
·          частичный регресс вторичных высыпаний;
·          исчезновение субъективных ощущений;
·          отсутствие появления свежих элементов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [10,11]

Показания для плановой госпитализации:
·        Тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
·        Абсцедирующиеакне.
·        Фульминантныеакне.

Показания для экстренной госпитализации: нет. 

1. ( Угревая_болезнь.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.