Тяжелая черепно-мозговая травма

К тяжелой ЧМТ относятся следующие клинические формы: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга.
 

• Острый (2-10 недель) в зависимости от клинической формы ЧМТ.
• Промежуточный. При легкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжелой - до 4 месяцев, при тяжелой-до 6 месяцев.
• Отдаленный: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.

 
Классификация острого периода ЧМТ:
 
Закрытая ЧМТ: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.
Открытая ЧМТ:

• переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей;
• переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха);
• раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

• по целостности ТМО открытые ЧМТ относят к:

- непроникающим,
- проникающим.
обе клинические формы могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.
 
Клинические формы закрытой ЧМТ:

• сотрясение мозга;
• ушиб мозга легкой степени;
• ушиб мозга средней степени;
• ушиб мозга тяжелой степени;
• сдавление мозга на фоне его ушиба;
• сдавление мозга без сопутствующего его ушиба;
• диффузное аксональное повреждение.

 
По степени тяжести ЧМТ выделяют:

• легкую ЧМТ – сотрясение и ушиб мозга легкой степени;
• среднетяжелую ЧМТ – ушиб мозга средней степени;
• тяжелую ЧМТ – ушиб тяжелой степени и сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение.

 
ЧМТ бывает:

• изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
• сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов);
• комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);
• первичной;
• вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);
• полученной впервые и повторной.

 
Классификация тяжелой ЧМТ:
Ушиб головного мозга тяжелой степени. Выделяют четыре клинические формы:
1) Экстрапирамидную.
2) Диэнцефальную.
3) Мезэнцефальную.
4) Мезэнцефало-бульбарную.
 
Диффузное аксональное повреждение головного мозга:
1. На уровне мозолистого тела – 1 степени.
2. На уровне подкорковых ядер – 2 степени.
3. На уровне ствола головного мозга – 3 степени.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

• Факт травмы,
• Головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
• Тошнота, рвота;
• Шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха;
• Кондуктивная или нейросенсорная потеря слуха;
• Пароксизмальное позиционное головокружение;
• Нарушения речи;
• Кровотечение и/или ликворея;
• Амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
• Кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);

• Следы травмы (различные травмы головы – избит, падения, ДТП);
• Нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).
• Нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).
• Очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
• Полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;
• гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени).

• Заторможенность, сонливость;
• Нарушение сознания — потеря сознания, сомноленция, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания;
• Проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
• Гемотимпанум (кровоизлияния в среднее ухо);
• Оторея;
• Окологлазной экхимоз (кровоподтеком) (Симптом очков);
• Парез черепно-мозговых нервов;
• Деформация лица (при переломах основания черепа);
• Конвульсии, атаксия.

 
При ушибе головного мозга экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине наблюдаются гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). При ушибе головного мозга тяжелой степени у больных, находящихся в коме, сознание восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
- При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы.
- Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
- Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. К ним относятся:
- Внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные).
- Вдавленные переломы костей черепа.
- Очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага.
- Субдуральные гигромы.
- Напряженная пневмоцефалия.
-Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – относится к тяжелой черепно-мозговой травме.
Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения головного мозга является частый переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздражения (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное состояние при диффузном аксональном повреждении головного мозга длится от нескольких суток до нескольких месяцев (а иногда и лет) и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков – симптомов функционального и/или анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых образований мозга.
Диагностика диффузного аксонального повреждения головного мозга основывается на биомеханике ЧМТ и описанной клинической картине. Данные КТ в остром периоде диффузного аксонального повреждения головного мозга характеризуются общим умеренным или выраженным увеличением объема мозга, сужением, а в ряде случаев полным сдавлением боковых и III желудочка, субарахноидальных конвекситальных пространств и цистерн основания мозга. Изменения плотности мозговой ткани чаще носят нормоденситивный характер, но может наблюдаться снижение или повышение ее плотности. Нередко выявляются мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах мозга. Следует учитывать, что при диффузном аксональном повреждении головного мозга КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы [1].

Лабораторные исследования

• ОАК (для исключения дополнительной патологии,для динамического наблюдения после проведенного лечения);
• ОАМ (для исключения дополнительной патологии, для динамического наблюдения после проведенного лечения)
• Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, натрий, калий, осмолярность крови и мочи);
• Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, АЧТВ), время свертываемости крови, длительность кровотечения;
• Группа крови, резус-фактор; требования на операцию
• ИФА на ВИЧ; требования на операцию
• ИФА на маркеры гепатита В и С; (требования при оперативном вмешательстве)
• Микрореакция с кардиолипиновым антигеном; требования на операцию
• Газовый состав крови;

• Характерные изменения в спинномозговой жидкости при тяжелой черепно-мозговой травмы:

- давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы);
- состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтрофильный плеоцитоз осложнение гнойным менингитом; увеличение содержания белка наибольшее в остром периоде тяжелой травмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат увеличение до 3-5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе;
- продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, ферменты) – прогнозируют тяжесть последствий ЧМТ, преимущественной локализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга).

Единственным показанием для люмбальной пункции служит подозрение на воспалительный процесс, при условии отсутствии дополнительных объемных образований(гидрома, гематома, злокачественный отек). N.B!
 
Инструментальные исследования:

• КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника являются обязательными методами обследования пострадавших с ЧМТ (золотой стандарт);
• Обзорная рентгенография или КТ грудной клетки;
• ЭКГ;
• При подозрении на наличие сочетанной травмы: Рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних, таза, УЗИ и/или КТ грудной клетки, брюшной полости и почек;
• Для выявления ранних посттравматических осложнений: МРТ головного мозга, транскраниальная допплерография сосудов шеи и головного мозга, ангиография сосудов шеи и головного мозга, ЭЭГ, ЭНМГ.

 
С помощью КТ необходимо определить:

• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах;
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть);
• Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др;
• Состояние цистерн мозга;
• Состояние борозд и щелей мозга;
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа;
• Состояние мягких покровов черепа.
• Повторную КТ головного мозга необходимо провести при угнетении сознания по ШКГ до 2 баллов у пациентов без седации, у пациентов с седацией через 6-12ч. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканном. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции. Обязательное проведение повторного КТ головного мозга после операции в течение 24 часов [2].

 
Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ:

• нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров);
• некупированный геморрагический или травматический шок.

 
Показания для консультации специалистов

• Консультация челюстно-лицевого хирурга (для исключения травмы лицевого скелета);
• Консультация офтальмолога (для исключения травмы глазного яблока и его дериватов);
• Консультация оториноларинголога (для исключения травмы носа и придаточных пазух);
• Консультация хирурга, травматолога (для исключения корпоральной травмы).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

• ЦПД рассчитывается как разница между средним АД и средним ВЧД. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Целевые значения ЦПД находятся в диапазоне 50-70 мм. рт. ст.
• Необходим мониторинг АД, следует избегать артериальной гипотензии (систолическое АД <90 мм. рт. ст.).
• Необходим мониторинг оксигенации, следует избегать гипоксии (РаО2<60 мм. рт. ст. или насыщения О2 <95% ), Приложение 1

• Сгибание шеи, повороты головы, сдавление шеи фиксирующими повязками ухудшают венозный отток из полости черепа, поэтому голова больного должна находиться по средней линии, головной конец кровати следует держать приподнятым на 30 градусов.

• Длительная профилактическая гипервентиляция с PaCO2 ≤ 25 мм. рт. ст. не рекомендуется [УД C].

• Гипервентиляция рекомендуется в качестве временной меры для снижения, повышенного ВЧД. Следует избегать гипервентиляции в течение первых 24ч. после травмы, когда мозговой кровоток часто снижается до критического уровня. Если используется гипервентиляция, измерения SjO2 или BtpO2 рекомендуются с целью контроля доставки кислорода [УД C] [5].

• У пациентов с диффузным повреждением головного мозга ранняя (в течение 2,5 ч.), кратковременная (48 ч. после травмы) профилактическая гипотермия не рекомендуется [УД C] [5]. 

• Начинают не позднее 72 часов (кормление необходимо для достижения изначального уровня калоража не менее чем к пятому дню и не дольше чем к седьмому дню после травмы), питание осуществляют с помощью тонкого желудочного зонда, который вводят через одну ноздрю в желудок и оставляют на 1-2 суток – в дальнейшем производят раз в 3-4 дня смены расположения зонда в носовых ходах [УД B].
• Объем вводимой пищи - 250-300 мл, частота питания - 4-5 раз в день.
• Пища должна быть жидкой и легкоусвояемой, энергетическая ценность ее должна составлять 10467-12560 кДж (2500-3000 ккал). Через зонд также можно вводить и лекарственные препараты.
• Питание через рот разрешается только после восстановления акта глотания.
• Кормление тяжелобольного пациента через интестинальный зонд рекомендуется для снижения частоты пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких [УД C] [6].

Медикаментозное лечение

Интенсивная терапия

• ШКГ <8 баллов
• Потеря дыхательных рефлексов
• Вентиляционная недостаточность (PaO2 <67 мм.рт.ст. на воздухе, <97 мм.рт.ст. в кислороде или PaCO2> 45 мм.рт.ст.)
• Самопроизвольная (спонтанная) гипервентиляция (PaCO2- 26 мм.рт.ст.)
• Дыхательная аритмия
• Значительная челюстно-лицевая травма
• Кровотечение, которое подвергает опасности дыхательные пути
• Судороги

• Кетамин является препаратом выбора при травмах:

• Введение барбитуратов для стимулирования паттерна «вспышка—подавление», по данным ЭЭГ, в качестве профилактики развития внутричерепной гипертонии не рекомендуется.
• Введение высоких доз барбитуратов рекомендуется с целью контроля, повышенного ВЧД невосприимчивого ко всем видам медикаментозного и хирургического лечение. Гемодинамическая стабильность необходима до и вовремя терапии барбитуратами [УД C].
• При проведении метода «барбитуровой комы» обязательно проводить ЭЭГ-мониторинг, а также инвазивное измерение АД. При нестабильности показателей центральной гемодинамики следует расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии (нормоволемия), а также использовать инотропную поддержку. см. Приложение 4

Терапия водно-электролитных нарушении

• Маннитол является одним из наиболее эффективных препаратов в лечении отека мозга при тяжелой ЧМТ. При длительной циркуляции в крови маннитол может накапливаться в клетках головного мозга, что обуславливает развитие отека – набухания головного мозга «феномен отдачи».
• Рекомендовано ограничить использование маннитола до мониторинга ВЧД пациентам с признаками транстенториального вклинения или прогрессирующим ухудшением неврологического состояния, не связанного с экстракраниальными причинами.

• Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают меньшим влиянием на ВЧД чем маннитол, хотя могут уменьшать ликворопродукцию. Также фуросемид потенцирует и удлиняет время действия маннитола.
• Первоначально дозы 20-50 мг можно вводить внутримышечно или медленными внутривенными инъекциями со скоростью, не превышающей      4 мг/мин. Мочегонный эффект фуросемида пропорционален дозировке, и, если требуются большие дозы, их следует вводить в виде контролируемой инфузии со скоростью, не превышающей 4 мг/мин, и титровать в соответствии с ответом.

• Нарушения сознания (клеточный отек головного мозга)
• Судорожный синдром
• Гипонатриемия
• Гипергидратация и умеренная гиперволемия
• Гипоосмолярность
• Высокая осмолярность и удельный вес мочи, высокое содержание натрия в моче.  [16]

• Контроль содержания натрия и осмолярности плазмы
• Почасовой контроль диуреза
• Ограничение вводимой жидкости
• Исключение гипоосмолярных растворов
• При уровне натрия менее 125 ммоль/л следует вводить 3% NaCl из расчета 3 мл/кг/30 мин; при этом можно использовать петлевые диуретики.

• Избыточная секреция церебрального натрийуретического пептида
• Повышенное выделение натрия почками
• Потеря внеклеточной жидкости
• Гиперкалиемия
• Натрий и осмолярность плазмы крови могут быть значительно не изменены
• Натрий и осмолярность мочи всегда повышены

• Восполнение натрия и воды, проще всего энтеральным путем
• Контроль волемии и гидратации организма
• Контроль калия
• Не применять диуретики и аналоги вазопрессина!

• При клинических симптомах надпочечниковой недостаточности (артериальная гипотензия и/или гипогликемия) и/или снижении утреннего уровня кортизола крови до уровня менее 10,8 мкг/л (300 нмоль/л) рекомендуется парентеральная глюкокортикоидная терапия, которая приводит к быстрой нормализации уровня Na+ у пациентов с АКТГ- дефицитом.

• У 2–16% больных причиной гипернатриемии является центральный несахарный диабет
• Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу несахарного диабета [17].
• Интенсивная терапия несахарного диабета при ЧМТ заключается в инфузионной терапии, направленной на восполнение дефицита жидкости, и в необходимости мониторировать баланс жидкости каждый час и измерять уровень Na+ и осмолярность плазмы каждые 4–6 ч

• Восполнение потерь свободной воды (лучше энтеральная регидратация)
• Мониторинг натрия, осмолярности и волемии, контроль объема и осмолярности мочи
• Инфузия гипотонических кристаллоидных растворов (например, 5% глюкоза, 0,45% хлорида натрия)
• Заместительная терапия фармакологическими аналогами вазопрессина.

• Гипергликемия выше 11 ммоль/л при тяжелой ЧМТ ассоциируется с неблагоприятным клиническим исходом [18]
• Необходимо строго контролировать уровень глюкозы в крови и поддерживать нормогликемию: проведение интенсивной инсулинотерапии
• Техника проведения интенсивной инсулинотерапии: в 50 мл физиологического раствора растворяется 50 международных единиц инсулина
• Программа интенсивной инсулинотерапии должна осуществляться круглосуточно на фоне непрерывного искусственного питания [19]

• Использование стероидов не рекомендуется с целью улучшения исхода или снижения ВЧД. У пациентов с тяжелой ЧМТ высокая доза метилпреднизолона была причиной высокой смертности и противопоказана для использования [УД A].

• Профилактическое использование фенитоина или вальпроата не рекомендуется для предотвращения поздних посттравматических судорог.
• Фенитоин рекомендуется для снижения частоты ранних посттравматических судорог (в течение 7 дней после травмы), когда считается, что общая польза превышает осложнения, связанные с проведением данного лечения. Однако нет данных подтверждающих, что ранние посттравматических судорог приводят к ухудшению клинического исхода.

• главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;
• антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;
• выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью;
• не начинать антимикробную терапию, если нет четких доказательств инфекции;
• взятие материала для анализа на чувствительность предпочтительно проводить до начала антибактериальной терапии. На фоне антибактериальной терапии материал забирают перед очередным введением антимикробных препаратов, то есть в момент, когда их концентрация в организме минимальна. Материал должен быть взят из очага инфекции.
• Первоначальная оценка эффективности терапии в течение 48-72 часов после начала лечения
• Варианты продолжения антибактериальной терапии, после оценки:

• При тяжёлом сепсисе (с подозрением на бактериальную этиологию) адекватный антибактериальный препарат должен быть введен в течение первого часа после установления диагноза, сразу после взятия материала для микробиологического исследования (кровь и другой биологический материал, полученный из локусов, максимально приближенных к предполагаемому очагу инфекции, желательно инвазивным способом).

• Синдром общих нарушений: общая интоксикация, озноб, длительный фебрилитет (более 3-х дней), гипотермический синдром (температура тела менее 36˚С), потеря аппетита, бледность кожи и слизистых, адинамия или беспокойство, головная боль, головокружение; тошнота и рвота; слабость, снижение трудоспособности; судороги с потерей сознания
• Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова)
• Синдром дыхательных расстройств: одышка смешанного типа, аритмия дыхания, апноэ, цианоз носогубного треугольника
• Физикальные изменения в легких: локальное укорочение перкуторного звука, локальные влажные мелкопузырчатые, хрипы или крепитация
• Рентгенография органов грудной клетки: Рентгенологические признаки по легочным полям очаговых и инфильтративных тенеобразований
• Лабораторные критерии — «воспалительные» сдвиги в клиническом анализе крови: Лейкоцитоз,нейтрофилез (полиморфноядерный сдвиг), ускоренное СОЭ, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения
• Лабораторные критерии - Общий анализ мочи – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек)
• Лабораторные критерии – Биохимический анализ крови – повышенный уровень белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, прокальцитонина).

• 01.10 мониторинг ВЧД, включая имплантацию катетера или зонда для мониторинга;
• 01.20 трепанация черепа;
• 01.24 прочие виды трепанации черепа (декомпрессия, исследование, трефинация, краниотомия, краниотомия с удалением эпидурального абсцесса, эпидуральной гематомы, инородного тела черепа, исключая удаление инородного тела с рассечением головного мозга);
• 02.01 резекционная трепанация черепа;
• 02.02 резекция вдавленного перелома черепа;
• 02.03 костно-пластическая трепанация черепа;
• 02.99 прочие манипуляции на черепе, головном мозге и мозговых оболочках;
• 02.07 удаление костнопластического лоскута.

• Показанием для начала мониторинга ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ является угнетение уровня бодрствования до комы, при наличии изменений, выявленных при КТ головного мозга, в виде гематомы, очагов ушибов, отека мозга или аксиальной дислокации. При отсутствии изменений на КТ головного мозга в расчет принимают наличие двух и более факторов:

• Эпидуральная гематома более 30 см³ требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения сознания по шкале комы Глазго.
• Эпидуральная гематома объемом менее 30 см³, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных со шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечению (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).

• Операция по поводу острой эпидуральной гематомы проводится по экстренным показаниям.

• При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по ШКГ.
• Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение уровня сознания по ШКГ на 2 балла и более от момента получения первых КТ сканов и нарастания симптомов дислокации (асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции, мидриаз, повышенное внутричерепное давление > 20 мм. рт. ст.) в течении последующих 6 часов.

• У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
• У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем декомпрессивной трепанации черепа и пластики твердой мозговой оболочки.

• При ушибах мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется оперативное лечение.
• Хирургическое лечение показано пациентам, находящимся в коме (по ШКГ более 4 баллов) с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см³ и/или смещением срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см³.

• Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект, имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом.
• Бифронтальная декомпрессивная краниоэктомия в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.
• Если имеется односторонний очаг размозжения и масс-эффект, то возможна односторонняя гемикраниоэктомия с подвисочной декомпрессией при неэффективности консервативных методов лечения и нарастания ВЧД.

• Бифронтальная декомпрессивная краниотомия не рекомендуется у пациентов с тяжелой ЧМТ с диффузным (мультифокальным) повреждением головного мозга (без объемных образований) при исходном уровне сознания по шкале ком Глазго менее 3 баллов [УД B]. 

• Рекомендуется большая лобно-височно-теменная декомпрессивная краниотомия (не менее 12см. х 15см. или 15 см. в диаметре) с целью снижения летальности и улучшения неврологических повреждений у пациентов с тяжелой ЧМТ [УД B] [5].

• Система наружного вентрикулярного дренажа, откалиброванная на нулевом уровне (соответствует уровню отверствия Монро) с непрерывным дренированием цереброспинальной жидкости более эффективен для снижения ВЧД, чем временно установленный дренаж.
• Можно установить люмбальный дренаж с целью снижения ВЧД у пациентов с изначальным баллом по ШКГ <6 в течение первых 12 ч. после травмы [УД D] [5]. Дренаж ставиться только при абсолютном исключении вероятности вклинения ствола головного мозга.
• Абсолютными противопоказаниями для установки люмбального дренажа являются наличие дополнительных объемных образований (гигромы, гематомы), злокачественный отек, диффузный отек головного мозга которые могут привести к вклинению ствола головного мозга.

• Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см³, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см³, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
• Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см³, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см³, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики.
• Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см³, повреждениях мозжечка 10-20 см³ при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

• При открытых вдавленных переломах черепа, больше ширины толщины кости, необходимо оперативное вмешательство для предупреждения инфицирования.
• Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.
• Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.

• Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
• Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
• При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
• Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.

• Ранняя трахеостомия рекомендуется с целью сокращения дней на искусственной вентиляции легких, при условии, что общая польза перевешивает осложнения, связанные с вентиляцией легких. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что ранняя трахеостомия снижает смертность или частоту внутрибольничной пневмонии [УД B].
• Использование повидон-йода для ухода за полостью рта во избежание пневмонии при искусственной вентиляции легких не рекомендуется, и может вызвать повышенный риск острого респираторного дистресс-синдрома [УД B].
• Пропитанные антимикробными препаратами катетеры можно использовать с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций во время наружного вентрикулярного дренажа [УД D] [5].

• Низкомолекулярный гепарин или низкодозированный нефракционированный гепарин можно использовать в сочетании с механической профилактикой. Тем не менее, существует повышенный риск увеличения/развития внутричерепного кровоизлияния.
• В дополнение к компрессионным чулкам можно рассмотреть фармакологическую профилактику, если повреждение мозга стабильное и польза, перевешивает риск увеличения/развития внутричерепного кровоизлияния.
• Недостаточно доказательств в поддержку рекомендаций относительно предпочтительного лекарства, дозы или сроков фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен [УД D] [5].

• сепсис
• пребывание в отделении интенсивной терапии> 7 дней
• оккультное кровотечение продолжительностью более 6 дней [20]

• Стабилизация витальных функций.
• Восстановление сознания.
• Регресс неврологического дефицита.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.