Туляремия > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «05» февраля 2025 года
Протокол №224

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия – это зоонозная природно-очаговая инфекция, вызванная грамотрицательной факультативной внутриклеточной бактерией Francisella tularensis, характеризующаяся в зависимости от пути заражения многообразием клинических проявлений с развитием лихорадки, интоксикации, первичных очагов поражения на кожных покровах, конъюнктиве глаз, слизистой ротоглотки, в легких и кишечнике, развитием регионального лимфаденита и различной степени генерализации процесса (гематогенная диссеминация).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А21.0	Язвенная (кожная) форма туляремии
А21.1	Глазная (глазобубонная) форма
А21.2	Легочная форма туляремии
А21.3	Абдоминальная (кишечная) форма
А21.7	Генерализованная форма туляремии
А21.8	Другие формы туляремии
А21.9	Туляремия неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2024 г)

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, пульмонологи, хирурги, офтальмологи, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ^[6-18]:

Классификация клинико-патогенетическая [18]:
Первично –очаговые формы:

язвенная (синонимы: кожная, кожно-бубонная);
бубонная;
ангинозная (ангинозно-бубонная, ротоглоточная, фарингеальная);
коньюнктивальная (синонимы: глазная, глазобубонная);
легочная (синонимы: пневмоническая);
абдоминальная (синонимы: кишечная);
смешанная.

Генерализованные формы:

первично-генерализованная (синонимы: лихорадочная, первично-септическая, тифоидная);
вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы (развитие вторично-очаговых форм нехарактерно для штаммов туляремии, циркулирующих в Евразии (тип B или holarctica), такое течение характерно для штаммов, циркулирующих в Северной Америке (тип А или tularensis)).

ангинозная;
бубонная;
пневмоническая;
абдоминальная (кишечная);
менингоэнцефалитическая;
смешанная;
вторично-септическая.

Классификация клинических форм туляремии основана на патогенезе заболевания с учетом механизма и пути передачи инфекции (Таблица 1):

первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот);
первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);
вторичная генерализация – в виде генерализованной инфекции (бактериемии) развивается на фоне любой из первично-очаговых форм;
вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как результат генерализации инфекции с формированием вторичных очагов в органах и тканях.

Таблица1.
Клинико-патогенетическая классификация туляремии ^[18]:

Группы клинических форм Особенности Заражения		Первично-очаговые (с региональными лимфаденитами)	Генерализованные	Вторично- очаговые (с региональными проявлениями)
Входные ворота инфекции	Кожа	Язвенная (кожно-бубонная), Бубонная	Вторично-генерализованная	Штаммы, циркулирующие в Евразии (тип В или подвиды holarctica и mediasiatica) не вызывают вторично очаговых поражений
	Конъюнктива глаз	Глазная (глазобубонная)
	Слизистая дыхательных путей	Легочная
	Слизистая ротоглотки	Ангинозная Абдоминальная (кишечная)	Первично- генерализованная	Вторично очаговые формы характерны для штаммов, циркулирующих в Северной Америке (тип А или подвид tularensis)
	Слизистая полости рта и ЖКТ	Ангинозная Абдоминальная (кишечная)
	Неизвестны (иммунодепрессия)	Не проявляется
Клинические периоды	Инкубация	Начальный (1-5дни)	Разгара	Обострений и Осложнений
Фазы инфекционного процесса	Внедрения (первичной адаптации)	Первично-очаговых (и региональных) проявлений	Генерализации (гематогенной диссеминации)	Вторично-очаговых (и региональных) проявлений

Классификация туляремии по степени тяжести

Легкая степень тяжести	Т тела на субфебрильных цифрах, слабость. На кожных покровах возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. Лимфаденит различной локализации.
Средней степени тяжести	Т тела 38-39, головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов, чаще развиваются ангинозно-бубонная, глазобубонная форма туляремии
Тяжелой степени тяжести	Т тела более 39, характер температурной кривой может быть различным: ремиттирующим (преимущественно), неправильно интермиттирующим, постоянным, ундулирующим. Возможны носовые кровотечения. Больные эйфоричны. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. При вовлечении в процесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной, абдоминальной и легочной форм туляремии. При генерализации процесса развиваются сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности, ДВС-синдром, менингит или менингоэнцефалит.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояние:

Клиническая картина туляремии состоит из общих проявлений, характерных для всех ее форм и локальных проявлений, отличающихся в зависимости от клинической формы.

Для общих проявлений туляремии типично повышение температуры тела до 38-39⁰С, появление признаков интоксикации: слабости, головной боли, нарушения аппетита.

Проявления интоксикации выражены умеренно, шок и ДВС синдром не развиваются.

При туляремии могут развиваться следующие первично-очаговые формы.

Кожная или язвенная (язвенно-бубонная) форма, которая проявляется появлением на коже первичного кожного аффекта (ПКА), проходящего этапы развития пятно – папула – везикула – пустула – язва. Все фазы развития ПКА сопровождаются умеренной локальной болезненностью. Язва глубокая сочная с гнойно-геморрагическим отделяемым, на инфильтрированном основании, окружена венчиком гиперемии и небольшим локальным отеком.

Характерно развитие регионального от места ПКА лимфаденита. Увеличенные лимфоузлы болезненные, эластической консистенции, окружены умеренным локальным отеком, кожа над ними может быть гиперемированной, периаденит обычно не выражен. Можно пропальпировать отдельные подвижные лимфоузлы.

Ангинозная (ангинозно-бубонная), характеризуется развитием односторонней гнойно-некротической ангины, значительным увеличением миндалин и региональных шейных лимфоузлов (бубона). Характерна диспропорция между относительно невыраженной интоксикацией и выраженным местным воспалительным процессом. Лимфаденит имеет все те же свойства, что описаны выше. Однако в шейной области отек может быть выражен сильнее.
Глазная (глазобубонная) форма характеризуется развитием первичного аффекта на конъюнктиве глаза, как правило, с одной стороны, в виде коричневато сероватых элементов величиной до 1 мм. При этом сам глаз не страдает, в то же время развивается выраженный периорбитальный отек, распространяющийся на одну половину лица. Больной не может самостоятельно открыть глаз.
Легочная (пневмоническая) форма характеризуется развитием очага/очагов пневмонии и увеличением прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфоузлов, характерно увеличение печени и селезенки.
Абдоминальная (кишечная) форма может проявляться жидким стулом, однако для нее характерны не столько кишечные расстройства, сколько болевой синдром в правой подвздошной области, где можно обнаружить увеличенные мезентериальные лимфоузлы. Также увеличиваются печень и селезенка.

Для штаммов туляремии, распространенных в Казахстане, нехарактерно развитие генерализации и вторичной очаговости, шока и ДВС синдрома. Заболевание обычно протекает доброкачественно, основное осложнение – нагноение лимфоузлов при поздно начатом или неэффективном этиотропном лечении. Что, однако, может привести к неблагоприятному исходу в случае нагноения и вскрытия мезентериальных и медиастинальных лимфоузлов.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ^[19-23]:

Диагностические критерии ^[19]:
Жалобы и анамнез:

Инкубационный период при туляремии длится в среднем 3–7 дней, но может удлиняться до 2–3 недель.

Для всех форм туляремии характерно повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.

Острое начало заболевания;
Повышение температуры тела;
Головная боль;
Общая слабость;
Отсутствие аппетита.

При развитии очаговых форм присоединяются клинические симптомы поражения соответствующих органов и систем, которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях туляремии затруднена.

Для подтверждения подозрения на туляремию необходимо наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза – пребывание или проживание на эндемичной территории (для родного очага) туляремии в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием.

Стандартное определение случая туляремии ^[20]:

Предположительный диагноз (случай) язвенной (кожной, язвенно-бубонной) и бубонной форм туляремии ставится при:

Проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с одним или обоими из следующих синдромов:

Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков:
− увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов);
− умеренная болезненность;
− мягко-эластическая консистенция;
− подвижность при пальпации.

Первичный кожный аффект болезненный, находящийся на одном из следующих этапов развития:
− папула;
− везикула;

− пустула (гнойная);
− язва (глубокая, сочная, с гнойно-геморрагическим отделяемым, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии).

Предположительный диагноз (случай) туляремии ставится при:

проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;

глазной (глазо-бубонной) формы:

наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом на конъюнктиве (в виде папулы – пустулы – язвочки), выраженного конъюнктивита, одностороннего отека лица, периорбитального отека и регионального шейного (подчелюстного) лимфаденита, характеризующегося всеми свойствами туляремийного лимфаденита.

ангинозной (ангинозно-бубонной) формы:

наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом, проявляющимся выраженной односторонней гнойно- некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного) или заглоточного лимфаденита, характеризующимися всеми свойствами туляремийного бубона ^[21].

легочной (пневмонической) формы:

наличии острого тяжелого заболевания без альтернативного диагноза, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и увеличением (на рентгенограмме) прикорневых, паратрахеальных или медиастенальных лимфоузлов[21].

абдоминальной (кишечной) формы:

наличии острого тяжелого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и болями в области мезентериальных лимфоузлов (правая подвздошная область).

Вероятный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при соответствии определению предположительного случая и наличия как минимум одного из следующего ^[20]:

употребление сырого мяса животных, возможных носителей туляремии;
употребление сырой воды из ручьев, колодцев, других открытых водоисточников;
участие в сельскохозяйственных работах, связанных с сеном, соломой;
укус клещей или других кровососущих насекомых;
охота, добыча и разделка диких и сельскохозяйственных животных, возможных носителей туляремии;
менее чем четырехкратное увеличение титра антител к F. tularensis в сыворотке крови;
положительная кожная аллергическая проба у не привитых лиц.

Подтвержденный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при наличии как минимум одного из нижеследующего ^[20]:

выделение культуры Francisella tularensis из отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений или крови;
положительный результат ПЦР при исследовании материала от больного;
обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F.tularensis в ИФА[23]
четырехкратное нарастание титров антител к F. Tularensis в агглютинационных тестах при исследовании парных сывороток;
подтверждение однократного положительного результата в агглютинационном тесте другим подтверждающим тестом.

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования:

Бактериологическое исследование отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови– диагноз считается подтвержденным при выделении культуры Francisella tularensis;
ПЦР исследование - отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови - диагноз считается подтвержденным при обнаружении ДНК Francisella tularensis;
Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) крови- диагноз считается подтвержденным при обнаружении антител к Francisella tularensis, однократном подтверждении положительной реакцией другим методом/реакцией, либо нарастанием титра антител во второй парной сыворотке в 4 и более раз;
ИФА на антитела (IgM и IgG) крови - диагноз считается подтвержденным при положительной реакции на IgM к Francisella tularensis, однако при однократной положительной реакции требует ее подтверждения другим методом/реакцией, либо увеличением оптической плотности во второй парной сыворотке.

Общеклинические методы исследования:

общий анализ крови: лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево», ускоренная СОЭ.

Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.

Дополнительные лабораторные исследования:

ИФА на антиген – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови - диагноз считается подтвержденным при положительной реакции на антиген Francisella tularensis;

Биохимические методы исследования:

исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса;
определение общего белка и альбумина (снижение при сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
мочевина и креатинин (сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена- для оценки состояния системы гемостаза. Повышение содержания фибриногена коррелирует с выраженностью воспалительного процесса.

Определение биомаркеров:

Прокальцитонин – для диагностики сепсиса (повышается).

Инструментальные исследования:
Основные инструментальные исследования – нет.

Дополнительные инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование и / или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного легочной формы туляремии и брюшной полости при наличии у больного абдоминальной формы туляремии.
УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.
ЭКГ– показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда.

Консультация профильного специалиста (по показаниям):

Консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, миокардит для коррекции лечения;
Консультация хирурга – при нагноении лимфоузлов для решения вопроса о вскрытии нагноившегося лимфоузла и удаления гнойно-некротических масс, при нагноении медиастинальных или мезентериальных лимфоузлов для решения вопроса о дальнейшей комплексной хирургической терапии гнойного перитонита или мезаденита.
Консультация реаниматолога - определения показаний перевода в ОРИТ.
Консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

Диагностический алгоритм ^[24]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Чума	Лихорадка, интоксикация, бубоны (региональные лимфадениты), кожные аффекты(язвы), ангины, пневмонии.	Выделение культуры, ПЦР, ИФА на антиген, ИФА на антитела (IgM), РПГА-нарастание титра в парных сыворотках или подтвержденная в РТПГА, РНАг, РНАт	Характерно развитие ИТШ и ДВС, лимфаденитов с периаденитом, нет поражения конъюнктивы. Лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями.
Сибирская язва	Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, кожные аффекты, ангины, пневмонии.	Выделение возбудителя из крови и очагов инфекции культура, окрашивание по Граму, ПЦР, ИФА	Локализация ПКА на открытых, незащищенных участках тела, в основном на руках и запястьях, лице, шее. -количество: одиночные, но иногда могут быть два или более ПКА - метаморфоз ПКА: пятно→ папула→ везикула→ пустула с геморрагическим содержимым → язва → корка.
Листериоз	Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, кожные аффекты, ангины, конъюнктивиты, пневмонии.	Выделение культуры, ПЦР, Ig M или нарастание уровня IgG к листериямв ИФА, РПГА 1:200 и выше или нарастание титра в парных сыворотках.	Типичен гепатолиенальный синдром, может быть папулезно-пустулезная сыпь.
Пастереллез	Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, кожные аффекты, ангины, пневмонии.	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к листериямв ИФА, РПГА 1:200 и выше или нарастание титра в парных сыворотках.	Типичен гепатолиенальный синдром, отек вокруг бубона.
Иерсиниозы	Лихорадка, интоксикация, региональные лимфадениты, ангины, пневмонии.	Отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза в крови. Выделение культуры, ПЦР, IgM или Нарастании уровня IgG к иерсиниям в ИФА, РПГА.	Гепатолиенальный синдром полиаденопатия, сыпь, полиочаговость.
Конъюнктивиты другой этиологии	Конъюнктивит	Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.	Нет лихорадки, интоксикации, регионального лимфаденита.
Ангины другой этиологии	Лихорадка, интоксикация, ангина, лимфаденит.	Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.	выраженной односторонней гнойно- некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного)или заглоточного лимфаденита, характеризующимися всеми свойствами туляремийного бубона
Лимфадениты другой этиологии	Лихорадка, интоксикация, лимфаденит.	Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.	Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков: − увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов); − умеренная болезненность; − мягко-эластическая консистенция; −подвижность при пальпации.
Абдоминальный синдром другой этиологии	Боли в животе, раздражение брюшины, явления «острого живота», мезаденит	Выделение культуры, ПЦР, ИФА, РНИФ.	Отсутствие лихорадки, цикличности инфекционного процесса

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ ^[3,4,10,14]:

На амбулаторном уровне лечение туляремии не проводится, для проведения лабораторного обследования и лечения больной направляется в инфекционное отделение или больницу.

По жизненным показаниям проводится только симптоматическая и патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия, при этом лечение не должно задерживать госпитализацию.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ^[3,4,10,14]:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим постельный, в течение всего лихорадочного периода, полноценное и сбалансированное питание.

Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия ^[15] (УД – А):

Препаратами выбора являются аминогликазиды и фторхинолоны. Золотым стандартом терапии являются аминогликозиды.

Препараты первого ряда –

Гентамицин по 3–5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день не менее 10 дней.

Препараты второго ряда:

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день 10- 14 дней;
Левофлоксацин назначают в дозе 1000 мг в день, разделенной на два приема, в начале лечения можно парентерально, затем – через рот.
Доксициклин 100 мг 2 раза в день 2-3 недели ^[17];
Хлорафеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели ^[18];

Доксициклин является менее предпочтительным методом лечения, чем аминогликозиды или фторхинолоны, поскольку бактериостатичен при туляремии, с рецидивом потенциальная проблема после прекращения терапии.

При среднетяжелой степени тяжести рекомендуется пероральное/внутримышечное введение. При тяжелой степени тяжести туляремии - внутривенное введение фторхинолонов. В тяжелых случаях период лечения будет зависеть от клинического ответа и может составлять не менее 14 дней (в зависимости от степени тяжести пациента).

После получения результатов чувствительности выделенного штамма к антибиотикам выбор антибиотиков при необходимости может быть скорректирован, либо при подтверждении диагноза в ПЦР или серологическими методами, окончательный выбор антибиотиков основывается на имеющихся данных по чувствительности штаммов Fr. tularensis выделенных в этом регионе и на клинической эффективности применяемых препаратов ^[18].

Туляремический менингит
ципрофлоксацин + аминогликозид

ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов или по 500 мг перорально два раза в день;
-и-
гентамицин: внутривенно/внутримышечно 5 мг/кг каждые 8 часов;

Беременные женщины:

Перечень лекарственных средств (с учетом результатов антибиотико чувствительности, по жизненным показаниям) (УД – А).

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, перорально,10-14 дней;
Доксициклин по 100 мг 2 раза в день, перорально, 14–21 день

Использование гентамицина при туляремии во время беременности ранее было рекомендовано ВОЗ ^[17]. Альтернативой является ципрофлоксацин и доксициклин в дозах, рекомендованных для небеременных пациентов, период лечения следует подбирать индивидуально ^[19]. После получения результатов чувствительности выделенного штамма к антибиотикам выбор антибиотиков при необходимости может быть скорректирован.

Симптоматическая терапия:

при температуре тела выше 38,5С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:
Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки); или
Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг).

Патогенетическая терапия - при выраженных симптомах интоксикации – внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, сочетание сбалансированных кристаллоидных растворов. Объем вводимых пероральной и внутривенной жидкостей должен соответствовать физиологической потребности организма и текущим патологическим потребностям под контролем диуреза.

При развитии инфекционно-токсического шока лечение проводится согласно рекомендациям клинического протокола МЗ РК «Сепсис» ^[21].

Основные лекарственные средства:

Фармакотерапевтическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
Первая линия ЛС
Аминогликозиды	Гентамицин	5 мг/кг веса тела в/м 1 раз в день, 10 дней.	А
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	400 мг внутривенно или 500 мг перорально два раза в день, 14–21 день	А
	Моксифлоксацин	Внутрь, в/в (инфузия в течение 60 мин), 400 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии зависит от локализации и тяжести инфекции, а также клинического эффекта.	В
	Левофлоксацин	Внутрь: 250–750 мг 1–2 раза в сутки. В/в: капельно медленно 250–500 мг 1–2 раза в сутки. Возможен последующий переход на пероральный прием в той же дозе.	А
Вторая линия ЛС
Тетрациклины	Доксициклин	100 мг перорально 2 раза в день, 14–21 день
Антипиретическая терапия
НПВС	Парацетамол	По 500 мг до 4 раз в сутки.	В
НПВС	Ибупрофен	По 400 мг 3 раз в сутки. Максимальная суточная доза 1200 мг.	В

Неэффективность антибиотикотерапии через 72 часа;
Повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.

Дополнительные лекарственные средства:

Фармакотерапевтическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
Амфениколы	Хлорамфеникол	в/в, в/м, внутрь 0,25–0,5 г; суточная – 2,0г (в особо тяжелых случаях – до 4г, под строгим наблюдением врача и контролем за состоянием крови и функциями почек. Суточную дозу делят на 3–4 приема. Курс лечения – 7–10 дней (по показаниям, при условии хорошей переносимости - до 2 недель).	С

Постконтактную профилактику следует рассматривать в случае случайного облучения лабораторного персонала и профилактическая антибиотикотерапия, начатая в течение 24 часов. Доксициклин является предпочтительным препаратом, но ципрофлоксацин подходящая альтернатива. Если воздействие, скорее всего, произошло не в лаборатории, можно повысить бдительность, достаточно ежедневное измерение температуры тела в течение 14 дней.

Хирургическое вмешательство:

Эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом, если необходимо, при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме;
Удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии.
Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии.

Дальнейшее ведение:

Диспансеризация проводится в течение 6 месяцев, учитывая возможность длительного сохранения возбудителя в лимфоузлах и поздних рецидивов, с плановыми ежемесячными медицинскими осмотрами инфекционистом и лабораторными обследованиями:

проведение стандартных клинических лабораторных исследований:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;

В случае повышения температуры, появления локальной очаговой симптоматики или увеличения и болезненности лимфоузлов, обследование проводится внепланово и включает ПЦР и бактериологическое (биологическое) исследование соответствующего материала.

Индикаторы эффективности лечения:

стойкая нормализация температуры;
отсутствие интоксикации;
регресс и исчезновение очаговых проявлений при всех формах туляремии;
отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: все случаи предположительного или вероятного диагноза туляремии нуждаются в экстренной госпитализации в инфекционное отделение или больницу.

Больной госпитализируется в бокс для особо опасных инфекций.

Лечения больного туляремией проводится только в инфекционных отделениях многопрофильных больниц или в инфекционных больницах - боксах для особо опасных инфекций.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024 - 1. Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Жетеева Е.А., Земан В.В., Бумбуриди Е.М., Утепбергенова Г.А. Применение стандартных определений случаев особо опасных инфекций. Стандартное определение случая туляремии: учебное пособие.- Шымкент 2008- C. 399-425. 2. Andrey Dmitrovskiy, Amangul Duysenova, Ravilya Egemberdiyeva, Gulmira Utepbergenova, Elena Kozhevnikova, Elena Pak Developing and evaluation of standard case definition for Tularemia in Kazakhstan // Abstract book of International Symposium on Fransisella tularensis and Tularemia, June 19-22, 2013, Nevsehir, Turkey, P.- 46 3. Куница Т.Н., Избанова У.А., Ерубаев Т.К., Аязбаев Т.З., Мека-Меченко В.Г., Абдел З.Ж., Мека-Меченко Т.В., Садовская В.П. Природная очаговость туляремии в Казахстане. Алматы: КНЦКЗИ, 2019. 97 с. 4. Туляремия: состояние проблемы и методы исследования. Под ред. И.А.Дятлова. М.: Династия. 2019;264 с. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Tularemia. — 2018 https://www.cdc.gov/tularemia/index.html 6. Johnsrud JJ, Smith CR, Bradsher RW. Serendipitous Treatment of Tularemia in Pregnancy. Open Forum Infect Dis 2019; 6:ofz413. 7. Auwaerter PG, Penn RL. Francisella tularensis (Tularemia). In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Bennet JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier, Philadelphia 2020. p.2759. 8. Maurin M. Francisella tularensis, Tularemia and Serological Diagnosis. Front Cell Infect Microbiol 2020; 10:512090. 9. Kudryavtseva TY, Mokrievich AN. Tularemia in the world. Russ J Infect Immun. (2021) 11:249–64. doi: 10.15789/2220-7619-TTW-1380 https://iimmun.ru/iimm/article/view/1380 10. Robert L Penn, Stephen B Calderwood, MDMorven S Edwards, MD. Tularemia: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention. (2022) https://www.uptodate.com/contents/tularemia-clinical-manifestations-diagnosis-treatment- and-prevention 11. Maurin M, Pondérand L, Hennebique A, Pelloux I, Boisset S and Caspar Y (2024) Tularemia treatment: experimental and clinical data. Front. Microbiol. 14:1348323. doi: 10.3389/fmicb.2023.1348323 15. Max Maurin, Léa Pondérand, Aurélie Hennebique, Isabelle Pelloux, Sandrine Boisset, Yvan Caspar Tularemia treatment: experimental and clinical data https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38298538/ 16. Yvan Caspar, Max Maurin Francisella tularensis Susceptibility to Antibiotics: A Comprehensive Review of the Data Obtained In vitro and in Animal Models https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcimb.2017.00122/full 17. Christina A Nelson, Jessica Winberg, Taylor D Bostic, K Meryl Davis, Shannon Fleck-Derderian Systematic Review: Clinical Features, Antimicrobial Treatment, and Outcomes of Human Tularemia, 1993–2023 Clinical Infectious Diseases, Volume 78, Issue Supplement_1, 15 February 2024, Pages S15–S28, https://doi.org/10.1093/cid/ciad736 https://academic.oup.com/cid/article/78/Supplement_1/S15/7593851?login=false 18. YuPA, Tran EL, Parker CM, et al. Safety of antimicrobials during pregnancy: a systematic review of antimicrobials considered for treatment and postexposure prophylaxis of plague. Clin Infect Dis 2020; 70:S37–50. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32435799/ 19. Shannon Fleck-Derderian, K Meryl Davis, Jessica Winberg, Christina A Nelson, Dana Meaney-Delman Systematic Review of Tularemia During Pregnancy Clinical Infectious Diseases, Volume 78, Issue Supplement_1, 15 February 2024, Pages S47–S54. https://academic.oup.com/cid/article/78/Supplement_1/S47/7593857 20. Клинический протокол МЗ РК «Сепсис» от «01» апреля 2020 года https://diseases.medelement.com/disease/сепси с-2020/16395 21. Tularemia / CDC - Centers for Disease Control and Prevention 15 мая 2024 г. CDC https://www.cdc.gov/tularemia The European Union One Health 2021 Zoonoses Report European Food Safety Authority European Centre for Disease Prevention and ControI, APPROVED: 11 November 2022 doi: 10.2903/j.efsa.2022.7666 03512 22. Tularemia: a re-emerging tick-borne infectious disease. Yeni DK, Büyük F, Ashraf A, Shah MSUD.Folia Microbiol (Praha). 2021 Feb;66(1):1-14. doi: 10.1007/s12223-020- 00827-z. Review. 23. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome.Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T.Am J Case Rep. 2024 Jun 28;25:e943915. doi: 10.12659/ AJCR.943915.PMID: 38941282 24. Antimicrobial Susceptibility of Francisella tularensis Isolates in the United States, 2009-2018 Jamie Choat , John Young , Jeannine M Petersen , Elizabeth A Dietrich Clin Infect Dis, 2024 Jan 31;78(Suppl 1):S4-S6. doi: 10.1093/cid/ciad680. WHO. World Health Organization Guidelines on Tularaemia. Geneva: WHO 2007. 25. BNJ best Practice. Tularaemia. Jun 09. 2023

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ДВС	–	Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИТШ	–	Инфекционно – токсический шок
ИФА	–	Иммуноферментный анализ
КИЗ	–	Кабинет инфекционных заболеваний
КТ	–	Компьютерная томография
МНН ЛС	–	Международное непатентованное название лекарственного средства
ПМСП	–	Первичная медико –санитарная помощь
ПЦР	–	Полимеразная цепная реакция
ПКА	–	Первичный кожный аффект
РПГА	–	Реакция пассивной гемагглютинации
УД	–	Уровень доказательности

Организационные аспекты протокола:

Список разработчиков протокола:

1. Шаймарданов Нурлан Кубайдоллаевич – доктор медицинских наук, профессор, член – корреспондент Академии медицинских наук Казахстана, заведующий кафедрой инфекционных болезней, дерматовенерологии и иммунологии НАО «Медицинский университет Семей».

2. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО

«Медицинский университет Астана», профессор кафедры детских инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

3. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, НАО

«Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

4. Дмитровский Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, НУО

«Казахстанско-Российский медицинский университет», профессор кафедры инфекционных болезней.

5. Дюсембаева Найля Камашевна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, НАО «Карагандинский медицинский университет».

Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ТОО «Научно-исследовательский международный институт последипломного образования».

Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно– Казахстанская медицинская академия».

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Туляремия.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.