Туберкулез органов дыхания у взрослых

• первичный туберкулезный комплекс;
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
• диссеминированный туберкулез легких;
• милиарный туберкулез легких;
• очаговый туберкулез легких;
• инфильтративный туберкулез легких;
• казеозная пневмония;
• туберкулома легких;
• кавернозный туберкулез легких;
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
• цирротический туберкулез легких;
• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
• туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

По фазам процесса:

• фаза инфильтрации;
• фаза распада;
• фаза обсеменения;
• фаза рассасывания;
• фаза уплотнения;
• фаза рубцевания;
• фаза кальцинации.

Осложнения ТБ:

• кровохарканье;
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• экссудативный плеврит;
• эмпиема плевры
• ателектаз;
• туберкулез бронхов;
• легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

 
Типы случаев регистрации:

• новый случай;
• рецидив;
• неудача лечения;
• лечение после перерыва;
• переведен;
• другие (рецидив «МБТ- », неудача «МБТ -»).

• кашель более 2-х недель (в начале сухой переходящий на продуктивный);
• повышение температуры тела (субфебрильная);
• снижение аппетита;
• ночная потливость;
• потеря веса;
• быстрая утомляемость;
• общая слабость;
• прожилки и сгустки крови в мокроте;
• одышка;
• боли в грудной клетке.

• наличие контакта с больным ТБ 
• нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
• сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
• неудовлетворительные материально - бытовые условия;
• вредные условия производства;
• вредные привычки;
• сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

• общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);
• пальпация: изменение голосового дрожания;
• перкуссия (изменения перкуторного звука – укорочение, притупление, тупость, тимпанит над пораженными участками легкого);
• аускультация (дыхание - бронхиальное, ослабленное, везикулярное, амфорическое над пораженными участками легкого; хрипы – влажные, мелко-, средне и крупнопузырчатые, сухие, свистящие).

Лабораторные исследования [1-3]:

• общий анализ крови- норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
• бактериоскопия мокроты, мочи на КУБ: обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);
• выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;
• бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;
• исследование функции внешнего дыхания – снижение вентиляционной способности легких;
• биохимический анализ крови – гипо, диспротеинемия, увеличение мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, гипогликемия, гипергликемия;

Инструментальные исследования [2,4,5]:

• рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. таблицу 1.

Показания для консультации узких специалистов [2,3]:

• консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
• консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
• консультация онколога – при подозрении на онкопатологию;
• консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
• консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
• консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
• консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
• консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
• консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
• консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
• консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита на фоне приема ПТП;
• консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
• консультация уролога – при выявлении патологии мочеполовой системы на фоне приема ПТП;
• консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП.

 
Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики туберкулеза в условиях ПМСП



Алгоритм диагностики туберкулеза во фтизиопульмонологических центрах

• режим I, II, III.
• диета – стол №11 (питание пациентов с ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

 
Медикаментозное лечение [1-3,5,8,10]:
Всем пациентам, которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения пациента с туберкулезом - форма ТБ01.  Схема лечения туберкулеза органов дыхания определяется решением ЦВКК.

Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа.

Первый этап (интенсивная фаза лечения):

• лечение пациентов без бактериовыделения – проводится преимущественно в амбулаторных условиях, при наличии показаний к стационарному лечению специфическое лечение проводят в стационарных условиях.

Второй этап (поддерживающая фаза лечения):

• проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 6 календарных дней в неделю.
Схема лечения при монорезистентности в изониазиду: 6 LfxRZE

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:

• после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
• сроки наблюдения пациентов с МОИ -1 год, с БОИ- 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено- томография);
• дополнительные обследования проводятся по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ- обследования 1 раз в год.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа.

Первый этап (интенсивная фаза лечения):

• лечение пациентов с бактериовыделением – проводится в стационарных условиях, в последующем после достижения конверсии мазка, лечение продолжается в амбулаторных или стационарзамещающих условиях.

Второй этап (поддерживающая фаза лечения):

• проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Всем пациентам, которые получают лечение ПТП, оформляется карта наблюдения пациента с туберкулезом - форма ТБ01, в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.
 
Немедикаментозное лечение [1,3]:

• Режим I, II, III.
• Диета – стол №11. Питание пациентов с туберкулезом, получающих лечение осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. 

 
Медикаментозное лечение [1-3,5,8,10]:

• Интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным лекарственным средствам;
• по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза;
•  при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
• при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;
• при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
• при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;
• при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход "неудача лечения" и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность;
• при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и, не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход "перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" и назначается укороченный или длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность;
• при подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения «переведен на лечение противотуберкулезными лекарственными средствами второго ряда»;
• поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя лекарственными средствами – изониазидом (H) и рифампицином (R);
• при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев;
• при выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения, рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с пациентом с лекарственно-устойчивым туберкулезом.
• при получении результатов теста на лекарственную чувствительность, подтверждающих туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, в течение 5 рабочих дней медицинская документация пациента представляется на рассмотрение ЦВКК для перерегистрации в лекарственно-устойчивый туберкулез и подбора схемы лечения противотуберкулезными лекарственными средствами второго ряда.

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Схема лечения при монорезистентности к изониазиду: 6 LfxRZE
 
Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств:

максимальная суточная доза рифампицина в комбинированных противотуберкулезных препаратах с фиксированными дозами – 750 мг.
 
Суточные дозы комбинированных противотуберкулезных лекарственных средств с фиксированными дозами с учетом весовых диапазонов пациентов.

При побочных реакциях на ПТП:

• меняется кратность, время приема и способ введения лекарственных средств;
• после временной отмены лекарственных средств при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой лекарственного средства, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы.
• при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного лекарственного средства производится его временная или полная отмена.
• при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:

• медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

 
Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяется:

• при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
• при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
• при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
• после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости;
• после клапанной бронхоблокации.

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
 
Хирургическое вмешательство [4,10]:

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):

• выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза;
• туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

2) Кавернозный туберкулез:

• изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

3) Фиброзно-кавернозный туберкулез:

• одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
• одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

4) Цирротический туберкулез

• при наличии деструкции;
• с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

5) Кавернозный туберкулез легких.

6) Легочное кровотечение (после установления источника кровотечения).

7) Экссудативный плеврит.

8) Панцирный плеврит.

9) Спонтанный пневмоторакс.

10) Казеома плевры.

11) Эмпиема плевры (с бронхиальным /без бронхиального свища).

Противопоказания к операции [10]:

• тотальное деструктивное поражение обоих легких;
• нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра;
• легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
• ИМТ до 40-50% от нормального веса;
• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
• активный ТБ бронхов;
• острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Дальнейшее ведение:

• после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
• сроки наблюдения пациентов с МОИ -1 год, с БОИ- 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено- томография);
• дополнительные обследования проводятся по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ- обследования 1 раз в год.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

• ТБ органов дыхания с бактериовыделением;
• побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);
• состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением.
• дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;
• необходимость принудительного лечения пациентов с туберкулезом в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения».
• пациенты без бактериовыделения, не имеющие постоянного места жительства.

• кровохарканье;
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• экссудативный плеврит с развитием дыхательной недостаточности;
• легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.