Войти

Туа біткен төмен ішектік бітеліс

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Врожденная аномалия кишечника неуточненная (Q43.9), Врожденные аномалии фиксации кишечника (Q43.3), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз других уточненных частей тонкого кишечника (Q41.8), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз других частей толстого кишечника (Q42.8), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз подвздошной кишки (Q41.2), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечника неуточненной части (Q42.9), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечника неуточненной части (Q41.9), Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тощей кишки (Q41.1), Другие уточненные врожденные аномалии кишечника (Q43.8), Удвоение кишечника (Q43.4)
Хирургия неонатальная

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «28» қарашадағы
№ 33 хаттамасымен мақұлданған

Туа біткен ішектердің төмен бітелісіне аш және тоқ ішектің бітелістерінің барлық түрлері жатады.   
NB! Орташа есеппен ауру тірі туылған балалардың 1: 1500-2000-да кездеседі.   

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 Код(тары):

АХЖ-10
Код Атауы
Q 41 Аш ішектің туа біткен жоқ болуы, атрезиясы және стенозы 
Q 41.1 Аш ішектің туа біткен жоқ болуы, артрезиясы және стенозы 
Q 41.2 Мықын ішегінің жоқ болуы, артрезиясы және стенозы  
Q 41.8 Аш ішектің нақтыланған бөліктерінің туа біткен жоқ болуы, артрезиясы және стенозы  
Q 41.9 Аш ішектің нақтыланбаған бөлігінің туа біткен жоқ болуы, артрезиясы және стенозы  
Q 42.8 Тоқ ішектің басқа бөліктерінің туа біткен жоқ болуы, артрезиясы және стенозы  
Q 42.9
 
Тоқ ішектің нақтыланбаған бөлігінің туа біткен жоқ болуы 
Q 43.3 Ішектің бекітілуінің туа біткен ауытқулары 
Q 43.4 Ішектердің екі еселенуі
Q 43.8 Ішектердің басқа нақтыланған туа біткен ауытқулары
Q 43.9 Ішектердің нақтыланбаған туа біткен ауытқулары  
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

ІТБ ішектің төмен бітелісі 
АІЖ асқазан-ішек жолдары
ӨЖЖ өкпені жасанды желдету
ҚТ қарқынды терапия
ИФА иммуноферментты анализ
МРТ магнитты-ядерлі томография
НСГ нейросонография
ЖҚА жалпы қан анализы
ЖЗА жалпы зәр анализы
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
 
Хаттаманы пайдаланушылар: неонатологтар, балалар анестезиологтары-реаниматологтары, балалар (неонатальды) хирургтары.
 
Пациенттер санаты: жаңа туған нәрестелер, балалар.  
  
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі  РБЗ, олардыңнәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатеніңөте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика.
 

Жіктемесі


Ішектің түтігінің даму ақаулары (атрезиялар, стеноздар). 
4 тип кездеседі:
·          стеноз;
·          I тип – проксималды және дисталды сегменттердің тоқтамайтын қабаты бар  мембрана;  
·          II тип – ішектің соқыр сағалары арасында тәжі бар атрезия;   
·          III тип – соқыр сағалары толықтай ажыраған атрезия және «алма қабығы» түріндегі  қан тамыры айналасында айналумен шажырқайдың V –бейнелі кемістігі   (appelpeel);
·          IV тип – аш ішектің көпшілік атрезиялары.



1)      Сырттан ішектер түтігінің қысылуын тудыратын дамудың  (аберантты қан тамыры,  энтерокистомалар, аш ішек шажырқайының  лимфангиомасы);   
2)      Ішектердің қабырғасының инервациясының бұзылушылығының дамуының ақаулары   (гипоганглиоз, аганглиоз, нейрональды дисплазия);
3)      Ішектің саңылауының жабысқақ мекониймен обтурациясына алып келуші ақаулар   (  муковисцидоздың-микониальныйилеус ішектік нысаны);
4)      Шажырқайдың (мальторация) бұрылысының және бекітілуінің ақаулары:
·     түйілусіз мальротация   (ішектердің әр түрлі бөлімдерінің патологиялық бекітілуі); 
·     орта ішектің түйілуімен мальротация;
·     аш ішектің түйілуімен мальротация;
·     Ледда синдромы;
·     мезоколикопариетальды жарықтар.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1-3]

Диагностикалық критерийлер[1-3]

Туу алдыңғы кезеңде:

Шағымдар және  анамнез: отбасыда дамудың ақауларымен және хромосомды ауытқушылықтармен туылған балалардың бар болуы. 

Зертханалық зерттеулер: спецификалық тесттер жоқ. 
NB! Ішектердің бітелісінің антенатальды диагностикалау кезінде муковисцидозды анықтап алған жөн.  Бұл мақсатта (мүмкіндік болса) болашақ ата-аналардың да қанына зерттеу жүргізеді, сондай-ақ муковисцидоз генінің бар жоғына құрсақ ішіндегі нәрестенің де қанын зерттейді.    Егер муковисцидоз гені бойынша екі ата-ана да гетерозиготты болса, онда науқас баланың туылуы әбден мүмкін, және де бұл жағдайда жүктілікті тоқтатуға кеңес беру абзал;  
Жүкті әйелдің қанында альфо-фетопротеин деңгейінің жоғарылауы да қосталуы мүмкін.   

Аспаптық қарап-зерттеулер [4-7]:
·          Құрсақтағы нәрестенің УДЗ 20-24-29 апталарда аш және тоқ ішектің атрезиясы   – әр түрлі деңгейлердегі ішектердің түйіндерінің делятациясы (кеңею), күшейтілген толқи жиырылумен және жүзіп жүрген меконий бөліктерімен, түйіндер саны бітеліс деңгейін көрсетеді.   


NB!Туу алдыңғы консилиум:
Консилиум генетик-дәрігерді, ультрадыбыстық зерттеу дәрігерін, акушер-гинекологты, неонатальды хирургты, көрсетілімдер бойынша – неонатологты және басқа да мамандарды  қосу керек.  Консилиумды өткізу кезінде жүкті әйел және оның отбасының мүшелері құрсақ ішіндегі нәрестенің зақымдануының сипаты, жүктіліктің мүмкін нәтижелері, нәрестенің өмірі және денсаулығы үшін болжамдар жайлы ақпараттандырылады.  

ТУЫЛҒАННАН КЕЙІН:
Егер ішектердің бітелісі антенатальды диагностикаланған болса, нәресте туған соң бірден асқазанға зонд орнату қажет және асқазанды босату керек, және жаңа туған нәрестені арнайы стационарға көшіру қажет. 

Шағымдар және анамнез:
·          меконийдың жоқтығы неғұрлым ертерек және тұрақты симптом болып табылады:
-       ішектердің стеноздары және толық атрезиясы кезінде меконий аз бөліктермен шығады және тазалаушы клизма кезінде тек боялмаған шырыштың бедерлері ғана алынады; 
-       түйінделулер кезінде меконий және өтпелі нәжіс өмірдің 4-5 күніне дейін бөлінуі мүмкін, содан кейін нәжіс мардымсыз қан араласқан бола бастайды, және ақырында оның бөлінуі тоқтайды. 
·          Лоқсу: оның пайда болу уақытына, пайда болу қарқындылығына, лоқсу массаларында патологиялық қоспалардың бар болуына, лоқсудың емізумен байланысына («бұрғақпен» лоқсу, кекіру, регуртация), осы симптомның динамикасына назар аударған жөн.  Құсудың (лоқсылатын) массалардың сипаты ішектік түтіктің бітелісі пайда болған деңгейге байланысты айырмасы болады.   Аш, мықын және тоқ ішектің деңгейінде дамитын ішектік бітеліс синдромы бар жаңа туған нәрестелерде химуспен, тіпті нәжіспен лоқсу пайда болады. 
·          Іштің ауыруы – жаңа туған нәрестелерде мінез-құлығына қарай көруге болады: нәресте мазасыз бола бастайды, аяқтарымен тықылдатады. Мазасыздану сипмтомдары странгуляционды бітеліс сипатына тән («орта ішектің» түйінделуі, Ледда синдромы, мықын ішегінің түйінделуі) толғақтәрізді ауырсынулар жайлы ақпараттандырады.  Сондай-ақ төменгі атрезия кезінде бала ыңырситын, пальпациялау жағдайында күшее түсетін ішектердің түйіндерінің созылуы да іштің ауыруын тудырады. 
·          Бірінші тәуліктің аяғына қарай нәрестенің жағдайы ақырындап нашарлай бастайды: ол мазасызданады, оның айғайы ауырсыну сипатына ие болады.  Интоксикация көріністері жедел өседі – әлсіздік, адинамия, микроциркуляция. Аш ішектердің түйіндерінің созылуы есебінде ілгерілеумен үрленеді, олар құрсақтың алдыңғы қабырғасы арқылы бәсекелеседі, және жиырылу толқындарын көруге болады.    
·          Ішектердің түйіндерінің созылуы, аш ішектің өткізгіштігінің бұзылушылығы, құрсақ жапырақшаларымен токсиндердің сіңірілу есебінен интоксикация және эксикоз тез өседі.   

Аспаптық қарап-зерттеулер:
·          Қуыстың рентгенологиялық зерттеулері – тік қалыпта құрсақ қуысының шолу рентгенограммасы.  Ішектердің төмен бітелісі кезінде шолу рентгенограммаларында ішектердің түйіндерінің газ толуын, түйіннің дилятациялауын, кейде деңгейлердің бар болуын анықтауға болады.  


·          Ирригография (зерттеу тікішек арқылы енгізілген суда еритін контрастты затпен жүргізіледі), бұл ретте:
-       бітеліс жағдайында кенет тарылған тоқ ішек қарама-қарсы қойылады; 
-       соқыр ішектің өте жоғары тұруы – Ледд синдромы кезінде; 
-       соқыр ішектің өте төмен тұруы – Гиршпрунг ауруының жіті нысанын кезінде; 
-       жіті және төмен жатқан оң жақтың бүгілісі төмен, меңіреулі және жоғары орналасқан атрезия үшін – Гиршпрунг ауруы үшін. 
·          Рентгенконтрастты зерттеу (суда еритін): асқазан-ішек жолдарында рентгонологиялық бақылаумен қоса (30 минуттан, 1сағат, 3 сағат, 6 сағат, 12 сағаттан кейін) контрастты белгінің пассажы жүргізіледі.  
Мальторация синдромы кезінде: кеңейген он екі елі ішектен баяулатылған эвакуация, он екі елі-аш  ішектік өту омыртқа бағамының оң жағында орналасады және он екі елі ішектен түйілу аймағына түсіп кетіп, жіңішке, аяғына қарай тарылатын сырткөзге «тұмсық» сияқты көрінетін, «тұмсық»-контраст симптомымен анықталуы мүмкін.  
·          Құрсақ қуысының УДЗ (доплер):  мальторация синдромы кезінде (орта ішектің түйілуі кезінде):   
-       жоғары шажырқайлық қантамырының соғып тұруы және ауытқушылықпен орналасуы, қалыпты күйде орталыққа қарай және жоғары шажырқайлық күретамырдан оңға қарай жататын;  
-       «ұлу» симптомы» (түйілудің аяғында ходмезентеральды ирелеңдеген қантамырларының).   
 
Мамандар консультациясы үшін көрсетілімдер
·          невропатолог консультациясы – НСГ-да орталық жүйке жүйесі тарапынан өзгерулер анықтаған уақытта (гидроцефалиялар, вентрикуломегалиялар, бас миының гипоксиялық-ишемиялық зақымдануы) немесе орталық жүйке жүйесінің даму ақауларының үйлесімі кезінде; 
·          кардиолог  консультациясы – гемодинамикалық бұзылушылықтарды анықтау жағдайында консервативті терапия тағайындау; 
·          уролог  консультациясы – несеп-жыныс жүйесінің патологияларын анықтау кезінде патологияны түзету мерзімдерін анықтау; 
·          генетик   консультациясы – хромосомдық ауытқушылықтарды анықтау мақсатында. 

Диагностикалық алгоритм:


Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:  
Сипаттама ТБІБ Аш ішектің атрезиясы Шажырқай бұрылысының және бекітілуінің ақаулары Ішектің саңылауын мекониймен обтурацияға әкеліп соқтыратын ақаулар Динамикалық ішектік бітеліс
Аурудың басталуы Өмірдің бірінші тәулігінен бастап жіті Өмірдің екінші тәулігінен бастап жіті Өмірдің 3-5-ші тәулігінен бастап жіті Өмірдің екінші тәулігінен бастап ақырындап Негізгі  ауру аясында  (пневмония, ОЖЖ тарапынан патология)
Лоқсу Әр емізу кезінде ішектік қоспасы жоқ көп лоқсуға көшетін құсу Өт пен жасыл қоспасы бар көп, емізумен байланысты емес Алдымен лоқсу, содан соң өт пен жасыл аралас құсу, сосын емізу Емізумен байланысты емес көп лоқсу және ішектік қоспаға көшетін құсу Алдымен лоқсу, содан соң өтпен және жасыл қоспалары бар құсу, емізумен байланысты емес
Дәрет Мардымсыз жасыл түсті немесе жоқ, тік ішекте шырыш бар жоқ Ақырындап мардымсыз бола бастайды, аз бөліктермен, қан қоспалары болуы мүмкін  жоқ Іштің қатып қалуына көшетін, мардымсыз
Іш тарапынан симптомдар Эпигастральды аймақтың үрленуі, лоқсудан кейін азаяды, іштің төменгі бөлігі кіріп кеткен, іш жұмсақ және ауырмайды Іштің біркелкі үрленуі, ішектердің түйінлерінің контурациясығ пальпация ауырсынумен Эпигастральды аймақтың үрленуі, іш кенеттен ауырады Іштің үрленуі толып кеткен аш ішек түйінінің мекониймен пальпацияланады   Іштің біркелкі үрленуі, пальпация кезінде ауырады.
Мінез-құлығы, жағдайы Тыныш, 2-ші тәуліктен эксикозды анықтайды Жайбарақат, эксикоз және токсикоздың өсуі, әлсіздік Мазасыздану ұстамалары, ілгерілеуші эксикоз және токсикоз, шок  Мазасыздану, ыңырсу, токсикоз, эксикоз Эксикоз және токсикоздың өсуі, босаңдық
Рентгонологиялық зерттеулердің деректері Екі «dabbleBabel» газ көпіршіктерінің және сұйықтықтың бар болуы, құрсақ қуысының төменгі жартысының қараңғылануы Аш ішектің түйіндерінің жоғары газбен толуы, сұйықтықтық көпшілік деңгейлері, құрсақ қуысының төменгі жартысының қараңғылануы, иррегография кезінде – тоқ ішек тарылған, айқын гаустрация    Ішектердің мардымсыз газтүзілуі. Рентгеноконтрастты-дуоденостаз зерттеуін жүргізген кезде аш ішек бойынша баяулатылған пассаж.  Іштің үлкен бөлігінде  көптеген деңгейлер анықталады  Аш және тоқ ішектер түйіндерінің жоғары, біркелкі  гащбен толуы 

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-3]: ішектің бүтіндігін қалпына келтіру, оның ең жоғарғы ұзындығын сақтап қалу мүмкін болған жағдайда. 

Пациентті қадағалау картасы, пациентті  бағдарлау (сызбалар, алгоритмдер):


Дәрі-дәрмексіз емдеу: жоқ.

Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Антибактериалды терапия [6,7]  (ДД – D)
Антибактериалды терапияны барлық жаңа туған нәрестелерге бірден туылған соң мүмкін болатын ауыр бактериалды инфекцияның (сепсис, пневмония, отадан кейінгі жараның іріңдеуі) жүруін толық  жоққа шығаруға дейін бастаған дұрыс.
·                Эмпирикалық емдеу кезінде «бастау терапиясы» ретінде сызба әсер ету спектрі кең 2 антибиотикты қосу керек   [1,5,10].
 
2 кесте. Антибактериалды препараттарды таңдау. 

Антимикробты химиопрепараттар  Қолдануға көрсетілімдер
«Бастау» терапиясының препараттары
Антибиотиктер:
I-II буынның цефалоспориндері
Аминопенициллиндар
Макролидтер (көрсетілімдер бойынша)
Инвазивті – ауыр бактериалды инфекцияның(пневмония, сепсис) профилактикасы мақсатында, монотерапия ретінде де, сондай-ақ құрамдастырылған түрде де.  
 
«Қор» препараттары
 III-IV буынның цефалоспориндері
II-III буындағы аминогликозидтар
Карбапенемдер (имипенем, меропенем)
Инвазивті – ошағында іріңді-қабыну компоненті бар ауыр нысандары немесе асқынулар (іріңді плеврит, пневмоторакс), орта ауыр – бастау терапиясының препараттарының тиімсіздігі кезінде.    
 
ТБДА емдеу кезінде жаңа туған нәрестелерде «Қор препараттары» болып эмпирикалық терапияны өткізу кезінде ертеректе өткен емдеудің тиімсіздігі жағдайларында немесе виталды көрсеткіштер бойынша тағайындалатын карбапенемдер қызмет атқарады. 
Әрбір неоноталды бөлімде ерте сепсисты тудыратын қоздырғыштар спектрының анализына негізделген антибиотиктарды қолдану жөніндегі өз хаттамалары құрастырылуы тиіс.  

3 кесте. Мерзіміне жетіп жаңа туылған нәрестелерде инфекцияларды емдеуге арналған антибактериалды препараттар   (ДД – D) [10]

Препараттар Парентералды енгізудің тәуліктік дозасы (макролидтерден басқа) 
Аминопенициллиндар
Ампициллин 50 –100 мг/кг 3 енгізуге
Амоксициллин /клавуланат 50 мг/кг   3 енгізуге
Синегнойғақарсы әсер ететін ингибиторқорғалған пенициллиндар 
Тикарциллин/клавуланат 50 мг/кг в 3 3 енгізуге
1-2 буынды цефалоспориндар
Цефазолин 50 –100 мг/кг 3енгізуге
Цефуроксим натрий тұзы 50 –100 мг/кг 3 енгізуге
3 буынды цефалоспориндар
Цефтазидим 50 –100 мг/кг 3 енгізуге
Цефоперазон 50 –100 мг/кг 2 енгізуге
Карбапенемдер
Имипенем 60 мг/кг 3 енгізуге
Гликопептидтар
Ванкомицин 60 мг/кг 2 енгізуге
Линкозамидтар
Клиндамицин 25 мг/кг 3 енгізуге
Ішке қабылдауға арналған макролидтар
Спирамицин 15 мың Бр/кг 2 қабылдауға
Рокситромицин 5–8 мг/кг 2 қабылдауға
Азитромицин 10 мг/кг 1 қабылдауға
Басқа топтар препараттары
Хлорамфеникол 80–100 мг/кг 2 енгізуге
Метронидазол 30 мг/кг 3 енгізуге

Зеңге қарсы терапия (ДД – D) [4]:
Өмірдің 2-3 тәулігінен бастап зеңге қарсы препараттар тағайындалады: 
·               3мг/кг дозасында флуконазол аптасына екі рет 6 апта ішінде. Инвазивті зеңдік инфекциялардың жоғары жиілігі бар бөлімдерде профилактикалық емдеу жүргізуге кеңес беріледі. 

С)Инфузионлды терапия (ДД – D) [1,2,6,7,8]:
·               Жаңа туған нәрестелердің көпшілігінде күніне 70-80 мл/кг-нан сұйықтықты қантамырына  енгізу басталуы тиіс. Инфузионды терапияның көлемі өте түрленгіш болуы мүмкін, алайда тәулігіне 100 – 150 мл/кг жоғары емес; 
·               Жаңа туған нәрестелерде инфузия және электролиттер көлемі жекелей есептелуі тиіс, алғаш 5 күн ішінде күніне дене салмағының 2,4-4%  жоғалтуды есепке ала отырып  (жалпы 15%); 
·               Натрийды қабылдау постнаталды өмірдің алғашқы бірнеше күнінде шектелуі және сұйықтықтың және электролиттердің теңгерімін мұқият мониторингтаумен қоса диурездің басталуынан кейін бастауы тиіс. 
Егер гипотензия немесе нашар перфузия бар болса 10 – 20 мл/кг 0,9% NaCl бір немесе екі рет енгізген дұрыс   (ДД – D) [4].
Қажет электролиттердің көлемін есептеу  (ДД – А) [1,7,8]:
Натрий мен калийды енгізу өмірдің үшінші тәулігінен, кальцийды өмірдің бірінші тәулігінен ерте емес уақытта бастаған абзал. 
Натрий дозасын есептеу:
·             Натрийда қажеттілік тәулігіне  2 ммоль/кг құрайды
·             Гипонатрийемия<130 ммоль/л, қауіпті < 125 ммоль/л
·             Гипернатрийемия> 150 ммоль/л, қауіпті > 155 ммоль/л
·             1 ммоль (мЭкв) натрий   0,58 мл 10% NaCl құрамында бар
·             1 ммоль (мЭкв) натрий   6,7 мл 0,9% NaCl құрамында бар
·             Хлорид натрийдің 1 мл 0,9% (физиологиялық) ерітіндісі құрамында 0,15 ммольNa бар. 
Гипонатремияны түзету (Na< 125 ммоль/л)
Көлемі 10% NaCl (мл) = (135 – Na науқасқа) × дене m ×0,175
Калий дозасын есептеу:
·               Калийдағы қажеттілік тәулігіне 2 – 3 ммоль/кг құрайды
·               Гипокалийемия< 3,5 ммоль/л, қауіпті < 3,0 ммоль/л
·               Гиперкалийемия>6,0 ммоль/л (гемолиз жоқ болған жағдайда), қауіпті > 6,5 ммоль/л (немесе ЭКГ-да патологиялық өзгерулер болса)
·               1ммоль (мЭкв) калий 1 мл 7,5% KCl құрамында бар
·               1 ммоль (мЭкв) калий1,8 мл 4% KCl құрамында бар
V (мл 4% КCl) = қажеттілік К+(ммоль) × денеm×2
Кальций дозасын есептеу:
·                 Жаңа туған нәрестелердегі Са++у-да қажеттілігі тәулігіне 1– 2 ммоль/кг құрайды
·               Гипокальцийемия<0,75 –0,87 ммоль/л (мерзіміне жеткендер–иондалған Са++), < 0,62 –0,75 ммоль/л (мерзіміне жетпегендер – иондалған Са++)
·               Гиперкальцийемия>1,25 ммоль/л (иондалған Са++)
·               1 мл 10% кальций хлориды құрамында 0,9 ммольСа++ бар
·               1 мл 10% кальций глюконаты құрамында  0,3 ммольСа++ бар
Магний дозасын есептеу:
·             Магнийдегі тәулік ішіндегі қажеттілік 0,5 ммоль/кг
·             Гипомагниемия< 0,7 ммоль/л, қауіпті < 0,5 ммоль/л
·             Гипермагниемия> 1,15 ммоль/л, қауіпті > 1,5 ммоль/л
·             1 мл 25% магний сульфаты құрамында  2 ммоль магний бар
 
Г) Адекватты көлемді жүктеме көмегі арқылы артериялық қысымның қажет деңгейін қолдап отырыңыз  
·               Гипотензия кезінде АҚК толтыру 0,9% хлорид натрий 10 – 20 мл/кг-нан ерітіндісімен өткізу ұсынылады,егер миокард дисфункциясы жоққа шығарылған болса   (коллоидты және кристаллоидты ерітінділер)[5,11](ДД – D)және инотропты препараттардың [5] (ДД – D):
·                Эпинефрин 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин.
 
4 кесте. Парентеральды тамақтану кезінде жаңа туылған нәрестелерлің электролиттердегі қажеттілігі   (А) [7, 8]

Ион Енгізуді бастаудың мерзімдері Көзі СИ жүйесіне көшіру (мгэкв-ны ммоль-ға) Құрамында   1 ммоль бар ерітінді мөлшері Тәуліктің физиологиялық қажеттілік
К ө.2-3 т. 4% КСL-0,54 ммоль/мл
7,5% KCL – 1 ммоль/мл
10% KCL – 1,35 ммоль/мл
  К үшін 1 мэкв=1ммоль 1,85 мл 4% KCL=1 ммоль 1-2-3 ммоль/кг.
  3-4 фуросемидті қайталап енгізу ммоль/кг
  К (мл 4%)= ФП (1-2-3-4 ммоль/кг)х кг-ғы салмақ х1,8
Ca ө.1-ші т. аяғы. Ерте гипокалемияның профилактикасы 10% Ca глюконат-
0,45 мэкв/мл (0,23ммоль/мл)
10% Са хлорид-0,136 мэкв/мл
 Ca үшін
 1 мэкв=0,5 ммоль/л
4,4 мл 10%
 
Ca глюконат=1 ммоль
0,25-0,5-1 ммоль/кг (1-2-3 мл/кг) немесе  100-200 мг/кг
Na Диурезды нақтылағаннан бастап  (ө.3 т.) 0,9% NaCL-0,15 ммоль/мл
10% NaCL -1,5 ммоль/мл
 Na үшін
1 мэкв=
 мм
ль
6,6мл 0,9% NaCL=1ммоль
0,66 мл 10% NaCL -1 ммоль
2-3 ммоль/кг
Cl      Cl үшін
1 мэкв=1 ммоль
  2-6 ммоль/кг
Mg ө.1т. (профилактика гипомагниемияның) 25% MgSO4 Mg үшін 1 мэкв=0,5 ммоль/л 1 ммоль = 1мл 25% MgSO4 0,2 мл/кг 25% MgSO4 (50 мг/кг)

Отадан кейінгі жүргізу (УД – D)
Инфузионды терапия физиологиялық қажеттіліктен жоғары көлемде жүргізіледі, өйткені отадан кейін құрсақ қуысында және ішектік саңылауында сұйықтық пен ақуыздың едәуір жоғалуы жалғасады.  Осы себептен плазманың коллоидты-осмотикалық қысымын қалыпты шектерде қолдап отыру үшін коллоидты препараттарды құю көрсетілген. 
Альбумин. 5% альбумин ерітіндісі изотоникалық болып табылады, яғни плазмамен бірдей онкотикалық қысымға ие. Берілген препаратты енгізу қанның жабысқақтығын төмендетеді, микроциркуляциясын жақсартады. 
·              5 % альбумин ерітіндісін енгізу – көп мөлшерлі сұйықтық инфузиялары қарсы көрсетілген жағдайда, мидың ісінуі және басқа жағдайларда абзал емес.  
·              10 % альбумин ерітіндісі әлсіз гиперонкотикалық ауқыздық ертінді болып табылады, ол қанның онкотикалық қысымын ұстап тұруға шамасы жетеді. Оны қолдану кезінде циркуляторлы жолға тінарасындағы сұйықтық шақырылады және оның ішінде ұсталынады, ал ол өз кезегіне қысымның жоғарылауымен және қалыпқа келіп тұрақтануымен ілеседі. 
·              20 % альбумин ерітіндісі гиперонкотикалық инъекциялық зат болып табылады. Жоғарышоғырланбалы альбумин ерітіндісін қолданған уақытта, жаңадан туған нәрестелерде ерте отадан кейінгі кезеңде шокпен жағымсыз әсерлері байқалмайды. 20% альбумин пайдаланған уақыттағы волемиялық жүктеменің төмен көлемі электролитты бұзылушылықтардың түзетуін адекватты түрде жүргізуге мүмкіндік береді, сондай-ақ энергетикалық шығындардың орнын толтыру үшін бөлінген парентеральды тамақтануды неғұрлым ерте бастау балаларда препарат дозасын көрсетілімдер, пациенттің клиникалық жағдайын және дене салмағын есепке ала отырып жекелей түрде тағайындайды.  
Кеңес етілетін бірреттік доза 0, 5 – 1 г/кг құрайды. Препаратты мерзіміне жетпей туылған емізулі балаларға   қолдануға болады. 
Отадан кейінгі жақын уақытта қарсы көрсетілімдер жоқ болған жағдайда парентеральды тамақтандыруды бастаған жөн, оған деген қажеттілік бірнеше аптадан бастап бірнеше айға дейінгі мерзімде сақталуы мүмкін. 

D) Парентеральды тамақтандыру: Сұйықтық көлемі сұйықтық теңгерімінің; диурездің; дене салмағының динамикасын; натрий деңгейін есепке ала отырып есептелінеді. Натрий деңгейі  135 –145 ммоль/л деңгейінде қолдап сақталуы қажет.  
Көмірсулар – гестация мерзімінен және туылғандағы дене салмағына тәуелсіз парентеральды тамақтандырудың міндетті компоненті. 1 г глюкозаның құрамында 3,4 ккал бар.
Эндогенді түрде глюкоза вмерзімі жетіп туылған балаларда  8 мг/кг/мин және мерзімі жетпей туылған балаларда  6 мг/кг/мин өндіріледі.  Көмірсулы жүктемені өткізген жағдайда  (қанда глюкоза деңгейі 8 ммоль/л көп емес) көмірсулы жүктемені күнделікті 0,5-1 мг/кг/мин-ға көбейткен жөн, бірақ  12 мг/кг/мин-нан көп емес.  Егер қандағы глюкоза деңгейі 8 ден 10 ммоль/л дейін құраса, көмірсулы жүктемені көбейтпеген жөн.  
Пациенттің қанында глюкоза деңгейі <3 ммоль/л болса, көмірсулы жүктемені  1 мг/кг/мин-ға көбейткен абзал. Егер пациенттің қанында глюкоза деңгейін бақылау кезінде  <2,2 ммоль/л болса,  2 мл/кг есебінен 10% глюкоза ерітіндісін болюсті жолмен енгізген абзал. 
Ақуыздар– ақуыз препаттарындағы қажеттілік 5 кестеде көрсетілген. 
1 г аминқышқылдар құрамында 4 ккал бар. Жаңа туған нәрестелердің аминқышқылдарының алмасуының ерекшеліктер қатары бар, сондықтан қауіпсіз парентеральды тамақтандыруды жүргізу үшін арнайы жаңа туылған балалар үшін құрастырылған және жасалған ақуыз препараттарын пайдаланған дұрыс.   Ересектердің парентеральды тамақтандыру үшін арналған препараттары жаңа туған нәрестелерге қолданылмауы қажет. Нәрестеде бүйрек жетіспеушілігінің клиникасы дамуы және креатининның деңгейін 160 мкмоль/л-нан жоғарылатуы кезінде ақуыздың дотациясын тәулігіне  0,5 г/кг-ға төмендеткен абзал.  
 
5 кесте. Туылған кездегі дене салмағына байланысты парентеральды тамақтандыруды жүргізу кезінде негізгі нутриенттарда қажеттіліктер   (ДД – C)

Парентеральды тамақтандыру кезінде нәрлі заттарға деген қажеттіліктер 
  <750 750-1250 1250-1500 1500-2000 >2000
Сұйықтық:          
Бастап (мл/кг/сут)
 
80-100 80-100 80-100 80-100 60-80
Дейін (мл/кг/сут)
 
150-160 150-160 150-160 150-160 140-160
Ақуыздар*          
Бастап (г/кг/сут)
 
2 - 3 2 - 3 2-3 2-3 1-1,5
Дейін (м/кгг/сут)
 
4 4 3 - 3,5 3 2
Қадам (г/кг/сут) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Майлар:          
Бастап (г/кг/сут)
 
2-3 1-3 1-3 1,5 1
Дейін (г/кг/сут)
 
3 - 4 3- 4 3 3 3
Қадам (г/кг/сут) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Көмірсулар:          
Бастап (мг/кг/мин)
 
4- 7 4-7 5 - 7 6 - 7 6 - 8
Дейін (мг/кг/мин)
 
12 12 12 12 12
Қадам (мг/кг/мин) 1 1 1 1 1 - 2
* энтеральды тамақтанудың тәулігіне 50 мл/кг  көлеміне жетуге дейін ақуызды жүктеме өзгермейді 

Майлар – 1 г май құрамында 10 ккал бар. Май эмульсияларын қолдану кезінде келесі мәселелерді назарға алған жөн:  асқынулардың неғұрлым кіші сандары  20% май эмульсияларын қолдануға шақырады.  Май эмульсияларын инфузиялау біркелкі және тәулік ішінде тұрақты жүргізілуі тиіс. Егер майлы эмульсия инфузиясы ортақ қантамырына жүргізіледі, инфузиялық жолақтармен катетер коннекторына жақын байланыстырған жөн, сонымен қатар май эмульсиялары  үшін сүзгіш пайдаланған қажет.  Май эмульсиялары  инфузиясы жүргізілетін жүйелерді, жарықтан қорғау қажет. Май эмульсияларына гепарин ерітіндісін қоспаған абзал. 

Майлар дотациясының қауіпсіздігі және тиімділігін бақылау:  енгізілетін майлар мөлшерінің қауіпсіздігін бақылау,  енгізу жылдамдығы өзгергеннен кейін тәулігіне 1 рет қандағы плазмадағы триглицеридтар шоғырлануын бақылауға негізделеді.  Триглицеридтер деңгейін бақылау мүмкін болмаған жағдайда сарысу түссіздігіне тест жасаған абзал.   Анализға -4 сағатқа дейін май эмульсияларын енгізуді тоқтату. Қалыпты күйде триглицеридтер деңгейі 2,26 ммоль/л (200 мг/дл) жоғары болмауы тиіс. Егер триглицеридтер деңгейі рұқсат етілгеннен жоғары болса, онда май эмульсиялары  дотациясын тәулігіне  0,5 г/кг дейін төмендеткен абзал. 

Май эмульсиясаларын енгізу үшін шектеулер: 
·               Ұзақ сақталушы өкпе гипертензиясы кезінде май эмульсиялары дотациясы тәулігіне  2 г/кг жоғары болмауы тиіс; 
·               Ауыр идиопатиялық тромбоцитопениясы бар пациенттерде триглицеридтердің сарысулық шоғырлануы зерттелуі және парентеральды липидтер дозасы төмендетілуі  тиіс;  
·               Фототерапияны қажет ететін гипербилирубинемия бар болған жағдайда, липидтердің (>2г/кг/тәу) жоғарғы дозаларынан қашқақтаған жөн. Липидтер өздері билирубиндерді қысып шығармайды, бірақ еркін май қышқылдары билирубинды альбуминмен байланыстан итеріп шығарып тастайды.  Сонымен қатар липидтерді ерте енгізу сарыауру дамуының клиникалық маңыздылығын ұлғайтпайды. Май эмульсияларының инфузиясы ауыр  гипербилирубинемия және қанның алмастырушы құйылу отасын жүргізуді талап ететін кезінде тоқтатылуы тиіс;
·               Сепсис. Сепсис кезінде май эмульсиялар дотациясын өзгертуге кеңес беру үшін айғақтар жеткіліксіз болып табылады. Май эмульсияларының дотациясын триглицеридтер деңгейін бақылау аясында жүзеге асырылуы қажет; 
·               Кейбір препараттар (мысалға, амфотерицин және стероидтар) триглицеридтердің жоғары шоғырлануына алып келеді. 
Липидтерді қантамыры ішіне жүргізудің жанама әсерлері және асқынулары, соның ішінде гипергликемия енгізу жылдамдығы 0,15 г/кг/с-тан жоғары болған кезде пайда болады. 

Парентеральды тамақтанудың бағдарламасын есептеу алгоритмы   (ДД – D)
1. Сұйықтықтың ортақ мөлшерін есептеу. 
2. Қажет электролиттар көлемін есептеу. 

Натрий дозасын есептеу
Парентеральды тамақтануды жүзеге асыруға қажетті натрий көлемін есептеу үшін 1 мл-да0,9% (физиологиялық) хлорид натрий ерітіндісі құрамында 0,15 ммоль натрий бар.  
V физ. ерітінді (мл) =дене салмғы *   Na-гі қажеттілік (моль)/0,15.

Калий дозасын есептеу
Парентеральды тамақтануды жүзеге асыруға қажетті калий көлемін есептеу үшін  1 мл 7,5% хлорид калий құрамында   1 ммоль калий бар. Егер калий дотациясына дейін біз  4% калий хлоридін пайдалансақ, ендеше  1 ммоль К+   2 мл. құрамында бар 4% КCl. V (мл 4% КCl) =  К-гі қажеттілік+ (ммоль) * дене m * 2.

Глюкоза дозасын есептеу формула бойынша пайдалану жылдамдығынан келе: 
Глюкоза дозасы   (г/тәу) = глюкозаны пайдалану жылдамдығы   (мг/кг/мин) * дене m  * 1,44.

Формула бойынша май эмульсиялары көлемін есептеу: 
V май эмульсиясында (мл) = дене салмағы * майлар дозасы (г/кг) * 100/ май эмульсиясы шоғырлануы (%)

Формула бойынша қажет аминқышқылдар дозасын есептеу: 
V аминқышқылдар (мл) = дене салмағы * аминқышқылдар дозасы (г/кг) * 100 /  аминқышқылдар шоғырлануы (%)

Формула бойынша глюкозаға келетін көлемді анықтау: 
V глюкозаның = сұйықтықтық ортақ мөлшері – V электролиттердің – V май эмульсиясының – V аминқышқылдарыныі

Алуан трүрлі шоғырландырудағы қажет глюкоза көлемін формула бойынша есептеуге болады:  
V2 = Доза * 100 – С1V / C1 – C2
V1 = V – V2,
доза – граммдағы глюкозаның дозасы
C1 – глюкозаның аз шоғырлануы
С2 – глюкозаның көп шоғырлануы
V – глюкозаға келетін ортақ көлем
V1 – төмен шоғырландырылужағы глюкоза көлемі   
V2 – жоғары шоғырландырылужағы глюкоза көлемі  

Формула бойынша парентеральды тамақтанудың калориялығын есептеу:  
Калориялылық = глюкоза дозасы (г) * 3,4 + ақуыз дозасы (г) * 4+майлар  (г) * 10.
Парентеральды тамақтануды  жоспарлаған кезде калориялар теңгерімін ескерген абзал. Май эмульсиясының энергетикалық құндылығын калориялардың ортақ мөлшерінің 40% асырмаған дұрыс.   Глюкоза ерітіндісінің энергетикалық құндылығын толық парентеральды тамақтандыру кезінде калориялардың ортақ мөлшерінен  60% асырмаған жөн. 
Ерітіндінің осмолярлығын есептеудің неғұрлым дәлдігі үшін мына формуланы пайдалануға болады: 
Осмолярлық (мосм/л) = [аминқышқылдар (г/л) * 8] + [глюкоза (г/л) * 7] + [натрий (ммоль/л) * 2] + [фосфор (мг/л) * 0,2] – 50.
Осмолярлық есептері 850 – 1000 мосм/л-ден жоғары ерітінділерді перифериялық қантамырына енгізілуге кеңес берілмейді. 
Клиникалық практикада осмолярлықты есептеу кезінде құрғақ заттың шоғырлануын есептеген дұрыс. 

Парентеральды тамақтандыруды тоқтату
Энтеральды тамақтану көлемі 120-140 мл/кг  жеткенде парентеральды тамақтандыруды тоқтатуға мүмкін болады. 

Парентеральды тамақтандыруды жүргізген кездегі мониторинг 
Парентеральды тамақтандыруды бастаумен бірге бір уақытта жалпы қан анализын жасау және мынаны анықтау керек: 
·               қандағы глюкозаның шоғырлануын; 
·               электролиттер шоғырлануын (K, Na, Ca);
·               қанның сарысуы құрамында жалпы/тікелей билирубинның, трансаминаздардың бар болуы;  
·               плазма құрамында триглицеридтердің бар болуы; 
Парентеральды тамақтандыру кезінде күнделікті анықтап тұру керек:  
·               дене салмағының қарқындылығын; 
·               диурез;
·               зәрдегі глюкоза шоғырлануын; 
·               электролиттер шоғырлануын (K, Na, Ca);
·               қанда глюкоза шоғырлануын  (глюкозаның пайдаланылу жылдамдығын жоғарылауы кезінде – тәулігіне 2 рет); 
·              плазмада құрамындағы триглицеридтер (майлар дозасын ұлғайтқан кезде); 
ұзақ мерзімді парентеральды тамақтандыру кезінде күнделікті жалпы қан анализын өткізіп тұрі және анықтау керек: 
·              қанда глюкоза шоғырлануын;
·              электролиттер (K, Na, Ca);
·              қанның сарысуы құрамында жалпы/тікелей билирубинның, трансаминаздардың бар болуы;
·              плазмада құрамындағы триглицеридтер;
·              плазма құрамындағы несепнәр және креатинин деңгейі.

Парентеральды тамақтандыру асқынулары 
·               Инфекциялық асқынулар. Парентеральды тамақтандыру емханалық инфекция қаупінің негізгі факторларының бірі болып табылады, орталық қантамырын катетеризациялаумен және ӨЖЖ өткізумен бірге; 
·               Плевра/перикард қуысына жалқаяқ   (1,8/1000 терең қойылған жолақтар, қазаға ұшырау қойылған жолақтардың 0,7/1000 құрады);
·               Холестаз   парентеральды тамақтанатын балалардың 10-12% кездеседі.  Холестаздың профилактикасының дәлелденген тиімді әдістері болып неғұрлым мүмкін  ерте энетеральды тамақтандыруды бастау және балық майын қосумен бірге май эмульсиялары препараттарын(СМОФ – липид) қолдану болып табылады; 
·                Гипогликемия/гипергликемия;
·                Электролитты бұзылушылықтар; 
·                Флебит;
·                Остеопения.
 
Негізгі инотропты және вазобелсенді, седавті препараттар тізбесі  

Фармакологиялық топ ХПА атауы Бірреттік доза ДД  
Седативті, ауырсынуды басатын препараттар Фентанил  0,005% 2мл 1 – 3 мкг/кг /сағат D  
Диазепам 5мг/мл 2мл 0,1 мг/кг/сағат D  
   
Морфин 1% 1мл   D  
Пипекуроний бромиды 4 мг 0,025мг/кг/сағат D  
Ацетаминофеном 80мг 10–15 мг/кг тәулігіне 2-3 рет D  
Инотропт препараттар        
Адреналин 0,18 % 1 мл 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин. D  
Инфузияға арналған ерітінділер
 
 
 
 
 
 
 
Декстроза 40%, 5 мл 0,5 – 1 мг/кг/мин D  
Магний сульфаты 25%, 5 мл   D  
Натрий хлориды 0,9% 5 мл   D  
Декстроза 5% 200мл   D  
Декстроза 10% 200мл   D  
Натрий хлориды, калий хлориды, натрий гидрокарбонаты 200мл   D  
Кальций глюконаты 10%, 10 мл   D  
Парентеральды тамақтандыруға арналған май эмульсиясы    10 % 500 мл 0,5–2 г/кг/тәу. D  
Парентеральды тамақтандыруға арналған аминқышқылдар кешені, 20 аминқышқылдан кем емес   5% с сорбитолмен 200 мл 0,5 г/кг/тәу. D  
 
Хирургиялық араласу [1-3,8-10]:
Шұғыл ота жасатуға көрсетілімдер (2 сағат ішінде) ТІБ кезінде:
·          перфорация, перитонит;
·          ЖІБ кеш диагностикалау(туылған соң 24 сағаттан кейін немесе ТІБ алғаш симптомдары пайда болғаннан бастап)   – аш ішектің тікелей некроз және перфорация қаупі. 

Ота түрлері:
Аш ішектің атрезиясы кезінде: 
·          Лапаротомия (кіндіктен 1,5-2,0 см-ге жоғары көлденең қолжетімділік артық), балама   – эндоскопия:
- «соңы соңына» диаметрдің үлкен емес айырмашылықтары кезінде   (дисталды соңының сегментінің қисық тілімі немесе deLorimie бойынша пликационды-бейімделушілік анастомоздар);   
- соңдарының диаметрлерінің үлкен айырмашылықтары кезінде  - Louw, Bishop-Koop, Santulliи және басқалары бойынша босатушы «Т» бейнелі анастомоздар. образные анастомозы по другие.

Мальторация синдромы кезінде: 
- Леддаи синдромы кезінде оқшауланған түйілу кезінде (қайта ротация) тоннельден ішекті көлденең шығару.  

Мекониальды милеус кезінде  – ішек құрамын эвакуациялау және энтеротомияның әр түрлі әдістерін жасау  (Микулич бойынша тубулярлы энтеростомия, екі еселік соңғы энтеростомия) [10].

Аш және тоқ ішектің кисталық екі еселенуі – ішектің кистамен жанасқан бөлігін резекциялау және ішектердің анастомозын қою.  

Тоқ ішектің атрезиясы кезінде   (аноректальды мальформациясыз және Гиршпрунг ауруынсыз) – «соңы соңына»  колонды-колоноанастомоз;  

Ішектердің перфорациялары, некроздары ішінде  - Louw, Bishop-Koop,   Santulli және басқалары бойынша босатушы  «Т» бейнелі анастомоздар. 
NB! Келесіде (өмірдің 3-4 аптасында), ішек бойынша пассаж қалыпқа келтірілгенде және фибринды футляр сіңірілген кезде, стоманы Т-бейнелі тілу арқылы және «соңы соңына» анастомозды салу арқылы жабылады. 

Әрі қарай жүргізу[2]:
·          ТІБ бойынша ота жүргізілген барлық балаларға 3 жылға дейінгі диаспенсерлік қадағалау қажет. Пациенттерді диспансерлік топтарға бөлу және емдеу-диагностикалық шаралардың көлемі отадан кейін 1 жылдан кейін алыстатылған нәтиже негізінде. 
·          «Жүгіну бойынша» диспансеризацияны тек отамен емдеуден жақсы нәтижелері бар балаларға кеғес етуге болады – бірінші топ. Олар  қандай да бір қосымша емдеуді қажет етпейді.  Тек жыл сайынғы амбулаторлық зерттеу, жіті тыныс алу жолдарының ауруларының спецификалық емес имундыпрофилактикасы, емдік дене мәдениеті қажет.   
·          «Қысқа ішек синдромы» қалыптасқан пациенттерге 1-2 жастан ересек жас мөлшерінде, жоспарлы тәртіпте отамен емдеу көрсетілген. 
·          Екінші және үшінші диспансерлік топқа кіретін пациенттерде  (қанағаттандыратын және қанағаттандырмайтын нәтиже), сондай-ақ «қысқа ішек синдромы» қалыптасқан пациенттерге жылына кем дегенде 2 рет стационарлық емдеу және анықталған патологияға сәйкес емдеу және балалар хирургы, гастроэнтерологы ұсынылымдары қажет.   Бұндай балалардың диспансеризациясы «белсенді және мақсатты» болу қажет  (ДД – B).

Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          отадан кейінгі асқынулардың жоқ болуы   – абдоминалды сепсистың, ішектің перфорациясы бар некротикалық энтероколиттың; анастомоз аймағының тарылуы; 
·          отадан кейінгі жараның қабыну белгілерінің жоқ болуы   –  апоневроз тігістерінің дәрменсіздігі; 
·          отадан кейінгі кезеңде жабысып қалған ішектер бітелісінің жоқ болуы.  

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) PremPuri: Newborn Surgery. Second Edition. London, 2003, ARNOLD.5: 379; 2) Исаков Ю.Ф., Гераськин А.В. : Неонатальная хирургия (руководство для врачей) : Москва, «Династия», стр. 480-482 , 2011 г.; 3) Пренатальнаяэхография. Под редакцией М.В. Медведева. 1-щу изд. Москва; «Реальное время» 2005 г.435-8, 4) Wax J.R, Hamilton T., Cartin A. Congenital jejumoileal atresia. J. Ultro sound Med., 2006; 25: 337-42 5) Simpson AJ Leonidas JC, et al. Roentgen diagnosis of migutmalrotation: value of upper gastrointestinal radiographic studiJ. PediatrSurg 1972 7:243) 6) Dufour-D, De Laet MH, Dassonville M, et al. Migutmalrotation,the reliability of sonographic diagnosis. PediatrRadiol. 1992 22:21-3) 7) Ерекешов А.А. Тактика введение новорожденных с неотложной врожденной хирургической патологией. Методические рекомендации. Мед. Универ Астана. Астана 2010 год. стр 23-27 8) Burke MS, Ragi JM, Karamanoukian HL, et al. Nev strategies nonooperativ management of meconium ileus. JPediat. Surg 2002; 37: 760-4 9) P. Puri · M. E. Hцllwarth (Eds.) .Pediatric Surgery. Springer 2006; 23: 229 10) Jones AM, Isenburg J, Salemi JL, et al. Increasing Prevalence of Gastroschisis — 14 States, 1995–2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:23–26;

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1)      Ерекешов Асылжан Абубакирович – медицина ғылымдарының кандидаты, ассоциацияланған профессор, балалар (неоноталды) хирургы, Астана қаласының «№1 перинаталды орталық» ШЖҚ РМК жаңа туған нәрестелердің хирургия бөлімінің меңгерушісі.  
2)      Рамазанов Ерлан Амангельдинович – балалар (неонаталды) хирургы, Павлодар қаласының «Облыстық балалар ауруханасы» ШЖҚ РМК балалар хирургия бөлімінің меңгерушісі. 
3)      Желдыбаев Нуржан Сергеевич – Астана қаласының «№1 перинаталды орталық» ШЖҚ РМК жаңа туған нәрестелердің хирургия бөлімінің неоноталды хирургы. 
4)    СмагуловаГазизаАжмагиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «Марат Оспанов атындағы Батыс-Қазақстан мемлекеттік медициналық университет» ШЖҚ РМК ішкі аурулар және клиникалық фармакология кафедрасының жетекшісі. 
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер тізімі:
Рабандияров Марат Рабандиярович – медицина ғылымдарының кандидаты, жоғарғы санаттағы дәрігер, нейрохирург (балалардың), Мемлекетті Сыйақы лауреаты, Тараз қаласының Жамбыл облысының денсаулық сақтау Басқармасының  «Облыстық балалар ауруханасы» ШЖҚ РМК бас дәрігері. 
 
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх