Тромбоэмболия легочной артерии

Эпидемиология

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) занимают третье место по распространенности среди заболеваний, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту [1]. В эпидемиологических исследованиях заболеваемость ТЭЛА составляет от 39 до 115 случаев на 100 тысяч населения, а для ТГВ этот показатель колеблется от 53 до 162 случаев на 100 тысяч населения [2, 3]. Данные поперечного анализа свидетельствуют о том, что у лиц старше 80 лет заболеваемость венозной тромбоэмболией (ВТЭ) почти в восемь раз выше, чем у людей в 50 лет [2]. В параллельных и продольных исследованиях выявлена тенденция увеличения ежегодных показателей заболеваемости ТЭЛА с течением времени [3-6]. Значительные ежегодные расходы на ВТЭ, включая затраты на госпитализацию, профилактику и другие связанные расходы (по некоторым оценкам, до €8,5 млрд в Европейском Союзе), подчеркивают важность проблемы ТЭЛА и ТГВ для стареющего населения не только в Европе, но и в других странах [7]. Ожидается, что в будущем расходы на лечение ВТЭ будут продолжать расти и создадут дополнительное бремя для систем здравоохранения по всему миру. ТЭЛА может привести к до 300 тыс. смертей ежегодно в США, что является высоким показателем среди причин сердечно-сосудистой смертности [2]. Согласно оценкам, выполненным на основе эпидемиологической модели, в шести европейских странах с общим населением 454,4 млн человек в 2004 году свыше 370 тыс. смертей были связаны с ВТЭ [8]. 34% из этих пациентов умерли внезапно или в течение нескольких часов после острого события, еще до начала или до действия терапии. В остальной группе, у 59% пациентов, причина смерти от ТЭЛА была выявлена посмертно в то время, как только у 7% умерших диагноз ТЭЛА был установлен верно еще при жизни [8].

Изучение временных рядов в популяциях Европы, Азии и Северной Америки показывает, что существует потенциал для снижения смертности от острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3-6, 9, 10]. Внедрение и широкое использование более эффективных методов лечения, а также инвазивных вмешательств, возможно, с более тщательным соблюдением рекомендаций, вероятнее всего, оказали значительное положительное влияние на прогноз ТЭЛА в последние годы [11, 12]. На данный момент наблюдается тенденция к гипердиагностике ТЭЛА, включая субсегментарную или даже несуществующую форму [13]. Это может привести к ложному снижению показателей летальности за счет увеличения числа случаев ТЭЛА, что является знаменателем в данной статистике.

Исследования показали, что у детей ежегодная частота ВТЭ варьирует от 53 до 57 случаев на 100 тысяч среди госпитализированных пациентов [14, 15] и от 1,4 до 4,9 случаев на 100 тысяч в общей популяции [16, 17].

Патофизиология

Острая ТЭЛА ухудшает кровообращение и газообмен. Недостаточность ПЖ ввиду перегрузки давлением считается основной причиной смерти при тяжёлой ТЭЛА. Давление в лёгочной артерии (ДЛА) повышается, только если >30-50% общего её сечения закрыто тромбоэмболами [18]. Вызванная ТЭЛА вазоконстрикция, опосредованная выделением тромбоксана А2 и серотонина, приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) [19]. Анатомическая обструкция и гипоксическая вазоконстрик- ция в пораженном легком ведут к повышению ЛСС и пропорциональному снижению артериального комплаенса [20].

Внезапное увеличение ЛСС ведёт к дилатации ПЖ, что влияет на сократимость его миокарда по механизму Франка-Старлинга. Перегрузка давлением и объёмом ПЖ приводят к усилению напряжения его стенки и растяжению миоцитов. Время сокращения ПЖ увеличивается, тогда как нейрогуморальная активация ведёт к инотропной и хронотропной стимуляции. В сочетании с системной вазоконстрикцией эти компенсаторные механизмы повышают ДЛА, улучшая кровоток сквозь частично перекрытый лёгочный бассейн, и таким образом временно стабилизируют системное артериальное давление (АД). Однако способность ПЖ к такой быстрой адаптации ограничена: неадаптированный к нагрузке и имеющий тонкую стенку ПЖ не может создавать среднее ДЛА >40 мм рт.ст.

Удлинение времени сокращения ПЖ до периода ранней диастолы левого желудочка (ЛЖ) ведёт к выбуханию межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ [21]. Асинхронная работа желудочков может усиливаться развитием блокады правой ножки пучка Гиса. В результате наполнение ЛЖ в раннюю диастолу нарушается, что приводит к снижению сердечного выброса, приводя к системной гипотензии и гемодинамической нестабильности [22].
Как было описано выше, чрезмерная нейрогуморальная активация при ТЭЛА может быть результатом как аномального напряжения стенки ПЖ, так и циркуляторного шока. Обнаружение массивных инфильтратов воспалительных клеток в миокарде ПЖ у пациентов умерших в течение 48 ч после острой ТЭЛА может быть объяснено высоким уровнем эпинефрина, высвобождаемого в результате ТЭЛА-индуцированного “миокардита” [23]. Эта воспалительная реакция могла бы объяснить вторичную гемодинамическую дестабилизацию, которая иногда наступает через 24- 48 ч после острой ТЭЛА, хотя ранний рецидив ТЭЛА может быть альтернативным объяснением в некоторых из этих случаев.

Рис. 1. Ключевые факторы развития гемодинамического коллапса и смерти при острой ТЭЛА (Konstantinides et al.).

Примечание: а — точная последовательность событий, приводящая к повышению постнагрузки ПЖ, до конца неизвестна.

Сокращения: АД — артериальное давление, ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, СВ — сердечный выброс, ТК — трикуспидальный клапан, О2 — кислород.
 
Таблица 1. 
Определение гемодинамической нестабильности (проявляется одним из представленных ниже клинических вариантов)

Сокращение: АД — артериальное давление.

Предрасполагающие факторы

Существует большое число внешних и генетических факторов риска (ФР) для ВТЭ; список предрасполагающих ФР приведен в таблице 2. Считается, что ВТЭ является следствием взаимодействия между ФР, связанными с пациентом, обычно постоянными (немодифицируемые ФР), и временными ФР, связанными с конкретной клинической ситуацией (модифицируемые ФР). Выявление и категоризация временных и постоянных ФР развития ВТЭ важна для оценки риска рецидива ВТЭ события, и, следовательно, является определяющим в принятии решения о продлении антикоагулянтной терапии.

Обширная травма, перелом нижних конечностей, повреждение спинного мозга, а также хирургические вмешательства, включая протезирование суставов, являются серьезными провоцирующими факторами для ВТЭ [29, 30]. Рак относится к общепризнанным предрасполагающим фактором для ВТЭ, при этом риск ВТЭ варьируется в зависимости от различных типов рака [31, 32]. Рак поджелудочной железы, онкогематологические заболевания, рак легких, рак желудка и рак головного мозга относятся к наиболее значимым провоцирующим факторам в отношении ВТЭ [33, 34]. Более того, наличие онкологического заболевания является важным предиктором смерти от всех причин в рамках эпизода ВТЭ события [35]. Использование пероральных контрацептивов, содержащих эстроген, ассоциировано с повышенным риском ВТЭ, а применение контрацептивов является наиболее частым ФР ВТЭ у женщин репродуктивного возраста [36-38]. Использование комбинированных оральных контрацептивов (содержащих как эстроген, так и прогестаген) приводит к увеличению риска ВТЭ примерно в 2-6 раз по сравнению с исходным уровнем [38, 39]. В целом, абсолютный риск ВТЭ остается низким у большинства среди более чем 100 млн пользователей комбинированных оральных контрацептивов во всем мире [40]; однако ФР ВТЭ, включая тяжелую наследственную тромбофилию (обсуждается в разделе 8) [41], увеличивают этот риск. Комбинированные оральные контрацептивы третьего поколения, содержащие прогестагены, такие как дезогестрел или гестоден, связаны с более высоким риском ВТЭ, чем комбинированные оральные контрацептивы второго поколения, которые содержат такие прогестагены, как левоноргестрел или норгестрел [42, 43]. С другой стороны, применение внутриматочных устройств, высвобождающих гормоны, и некоторых таблетированных форм, содержащих только прогестерон (используются в противозачаточных дозах), не ассоциировано со значительным увеличением риска ВТЭ [39, 44]; следовательно, после консультирования и полной оценки риска эти вари- анты часто предлагаются женщинам с семейным анамнезом ВТЭ событий.

У женщин в постменопаузе, которые получают заместительную гормональную терапию, риск ВТЭ, широко варьируется в зависимости от используемого препарата [45].

Инфекция является распространенным триггером для ВТЭ [29, 46, 47]. Переливание крови и препараты, стимулирующие эритропоэз, также связаны с повышенным риском ВТЭ [29, 48].

У детей ТЭЛА обычно ассоциирована с ТГВ и редко бывает неспровоцированной.

Серьезные хронические заболевания и наличие центральных венозных катетеров считаются вероятными триггерами ТЭЛА [49]. ВТЭ можно рассматривать как часть континуума сердечно-сосудистых заболеваний, и такие общие ФР, как курение сигарет, ожирение, гиперхолестеринемия, гипертония и сахарный диабет [50-53], являются общими для сосудистых заболеваний, в частности, атеросклероза [54-57]. Однако это может быть косвенной ассоциацией опосредованной, по крайней мере частично, осложнениями ишемической болезни сердца, а, в случае курения — раком [58, 59]. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность (СН) увеличивают риск ТЭЛА [60, 61]. И наоборот, у пациентов с ВТЭ повышен риск перенесения инфаркта миокарда, инсульта и эмболизации периферических артерий [62].

Таблица 2
Факторы риска развития ВТЭ

 

Сокращения: ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.

Диагностика

Подходы к диагностике, в целом соответствуют стратегиям, изложенным несколькими международными обществами, включая Американский колледж врачей, Европейское общество кардиологов, Европейское респираторное общество, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж радиологии и другие [1-5].
 

1. Жалобы, анамнез и физикальное обследование

ТЭЛА имеет широкий спектр проявлений: от отсутствия симптомов до шока или внезапной смерти [63-66]. Наиболее частым симптомом является одышка, за которой следуют боли в груди (классически плевритные, но часто тупые) и кашель. Однако у многих пациентов, в том числе с массивной ТЭЛА, наблюдаются легкие или неспецифические симптомы или они протекают бессимптомно. Например, метаанализ 19 исследований (25 343 пациента) показал, что только клиническое восприятие имело чувствительность и специфичность 85 и 51 % соответственно для диагностики ТЭЛА [67]. Таким образом, очень важно поддерживать высокий уровень настороженности, чтобы не пропустить клинически значимые случаи.
 

Анамнез и обследование. Наиболее распространенные симптомы у пациентов с ТЭЛА были выявлены в группе проспективного исследования диагностики ТЭЛА (PIOPED) [64]. Они включают в себя следующее:

Менее распространенные проявления включают преходящие или постоянные аритмии (например, мерцание предсердий), предобморочные состояния, обмороки и гемодинамический коллапс (<10 %каждая) [68, 69]. Охриплость голоса из-за расширенной легочной артерии является редким проявлением (синдром Ортнера) [70].

Одышка часто (но не всегда) возникает быстро, обычно в течение нескольких секунд (46 %) или минут (26 %) [66]. Одышка может возникать реже у пожилых пациентов без предшествующих сердечно-легочных заболеваний. Одышка чаще возникает у пациентов с ТЭЛА в магистральных или долевых сосудах.

Примерно у 10 % пациентов наблюдаются симптомы инфаркта легкого, обычно из-за более мелких периферических эмболов. Плевральная боль типична для данной категории пациентов из-за воспаления плевры. Кровотечение из инфарктного легкого также считается причиной кровохарканья.

Данные ретроспективных исследований кто??? свидетельствуют о том, что обморок является основным симптомом в ≤10 % случаев. И наоборот, среди пациентов с обмороками частота ТЭЛА составляет от 1 до 17 % [71-79]. Частота может быть выше у госпитализированных с обмороком [76, 79]. Подчеркивая обморок, как проявление ТЭЛА, 560 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с первым эпизодом обморока и поступивших в больницу, прошли тщательное обследование на предмет ТЭЛА, включающее D-димер, компьютерную томографию (КТ) и легочную ангиографию (КТ-АПГ). ) [76]. В этой популяции распространенность ТЭЛА составила 17 %, причем она была выше у тех, у кого не было другой идентифицируемой этиологии обмороков (25%). Хотя выписанные из отделения неотложной помощи не проходили обследование на предмет ТЭЛА, когда они были включены в анализ, частота ТЭЛА была ниже и ближе к показателям, наблюдавшимся в других ретроспективных исследованиях (4%). Обмороки могут указывать на большое количество тромбов, поскольку до 2/3 пациентов с ТЭЛА с обмороками имеют крупные тромбы, расположенные в магистральных или долевых артериях [68,69]. Причины обмороков у пациентов с ТЭЛА плохо изучены, но могут быть частично объяснены преходящими аритмиями при прохождении тромба через сердце или преходящей обструкцией при прохождении эмбола через клапан легочной артерии.

У некоторых пациентов проявление болезни возникает с задержкой в несколько недель или дней. В одном проспективном исследовании сообщалось, что у пациентов с отсроченным проявлением более чем на неделю, как правило, наблюдалась более крупная и более центрально расположенная ТЭЛА по сравнению с пациентами, обратившимися в течение семи дней (41 против 26 %) [80]. Симптомы и признаки ПЭ также могут развиваться с течением времени, и пациенты, у которых вначале наблюдались слабые симптомы, могут становиться все более симптоматичными или гемодинамически нестабильными, иногда очень быстро (от нескольких минут до нескольких часов). Это может быть следствием рецидивирующей эмболизации или прогрессирующей легочной гипертензии, вызванной сужением сосудов. Аналогично, по мере развития инфаркта легкого у пациентов могут развиваться прогрессирующая одышка, гипоксемия, плевральная боль и кровохарканье.
 

Важно отметить, что симптомы могут быть легкими или отсутствовать даже при обширной ТЭЛА [63,66,81]. Хотя истинная частота бессимптомной ТЭЛА неизвестна, один систематический обзор 28 исследований показал, что среди 5233 пациентов, у которых был тромбоз глубоких вен (ТГВ), у трети также была бессимптомная ТЭЛА [81].
 
Общие признаки при осмотре включают [66]:

Хотя ТГВ верхних конечностей (ТГВВ) эмболизируется реже, чем ТГВ нижних конечностей, симптомы ТГВ (например, боль или стеснение в руке) также должны вызывать подозрение на ТЭЛА.

ТЭЛА является частой причиной внезапной остановки сердца или циркуляторного коллапса (8 %), особенно среди пациентов моложе 65 лет [66,82,83]. Среди таких пациентов одышка или тахипноэ наблюдаются у 91%. Массивная ТЭЛА может сопровождаться острой правожелудочковой недостаточностью, проявляющейся повышением давления в яремных венах, акцентом II тона над легочной артерией, цианозом и обструктивным шоком. Однако шок может также развиться у пациентов с небольшой ТЭЛА и тяжелой легочной гипертензией. Переход от тахикардии к брадикардии или от узкокомплексной тахикардии к широкой (т. е. блокада правой ножки пучка Гиса) является зловещим признаком перенапряжения правого желудочка и надвигающегося шока. ТЭЛА следует заподозрить в любой момент, когда имеется гипотония, сопровождающаяся повышенным центральным венозным давлением, которое не объясняется острым инфарктом миокарда, напряженным пневмотораксом, тампонадой перикарда или новой аритмией [84,85].

2. Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты. Лабораторные тесты не являются диагностическими, но подтверждают наличие альтернативных диагнозов и предоставляют прогностическую информацию в случае, если диагностирована ТЭЛА:

Гиперкапния, респираторный и/или лактоацидоз встречаются редко, но могут наблюдаться у пациентов с массивной ТЭЛА, связанной с обструктивным шоком и остановкой дыхания. Аномальная оксигенация может иметь прогностическое значение. Например, пациенты с гипоксемией или показаниями пульсоксиметрии комнатного воздуха <95 процентов на момент постановки диагноза подвергаются повышенному риску осложнений, включая дыхательную недостаточность, обструктивный шок и смерть [89].

Оценка D-димера

3. Инструментальная диагностика

ЭКГ. Нарушения электрокардиограммы (ЭКГ) хотя и часто встречаются у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но неспецифичны [98-102]. Наиболее частыми проявлениями являются тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (70 %) [8].

Аномалии, которые исторически считались наводящими на мысль о ТЭЛА (паттерн S1Q3T3, перенапряжение правого желудочка, новая неполная блокада правой ножки пучка Гиса), встречаются редко (≤10 %) [47,48]. Нарушения ЭКГ, которые связаны с плохим прогнозом у пациентов с диагнозом ТЭЛА, включают [98,99,101]:

Рентгенограмма органов грудной клетки. При ТЭЛА часто встречаются неспецифические отклонения на рентгенограмме грудной клетки (например, ателектаз, выпот), но нормальную рентгенограмму грудной клетки можно увидеть у 12–22 % пациентов [64,65,103]. Рентгенограмма грудной клетки обычно проводится большинству пациентов с подозрением на ТЭЛА, чтобы найти альтернативную причину симптомов пациента.
 
Эхокардиография. Острая ТЭЛА может привести к перегрузке давлением ПЖ и его дисфункции, что можно обнаружить с помощью ЭхоКГ. Учитывая специфическую геометрию ПЖ, не существует отдельного ЭхоКГ параметра, быстро и надежно оценивающего размер или функции ПЖ. Именно поэтому ЭхоКГ критерии диагностики ТЭЛА различались в разных исследованиях. В силу низкой отрицательной прогностической ценности — ~40-50%, отрицательный результат при выполнении ЭхоКГ не может исключать ТЭЛА [104, 105, 106]. С другой стороны, признаки перегрузки или дисфункции ПЖ могут выявляться и при отсутствии острой ТЭЛА, и могут быть связаны в таком случае с сопутствующей патологией [107].

ЭхоКГ признаки перегрузки и/или дисфункции ПЖ графически представлены на рисунке 3. Дилатация ПЖ обнаруживается у более чем 25% пациентов с ТЭЛА при выполнении трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) и полезна для стратификации риска заболевания [108]. Было показано, что более специфические ЭхоКГ данные сохраняют высокую положительную прогностическую ценность для ТЭЛА даже при наличии у больного предсуществующих кардиореспираторных заболеваний. Так, сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ <60 мсек с максимальным систолическим градиентом на ТК <60 мм рт.ст. (признак “60/60”) или со снижением сократимости свободной стенки ПЖ в сравнении с верхушкой (симптом Макконела) предполагает наличие ТЭЛА [109]. Однако эти признаки присутствуют примерно у 12% и 20% пациентов, соответственно, в общей группе больных с ТЭЛА [108]. Обнаружение ЭхоКГ признаков перегрузки ПЖ помогает дифференцировать острую ТЭЛА от гипокинезии/акинезии свободной стенки ПЖ при инфаркте ПЖ, который может имитировать симптом Макконела [110]. Следует отметить, что примерно у 10% пациентов с ТЭЛА при выполнении ЭхоКГ могут выявляться такие находки, как значительная систолическая дисфункция ЛЖ или клапанная патология, которые вводят врача в заблуждение [110]. Снижение систолической экскурсии фиброзного кольца ТК (TAPSE) также может присутствовать у пациентов с ТЭЛА [111, 112]. Показатели тканевой допплерографии и деформации (strain) свободной стенки ПЖ, свидетельствующие о функции ПЖ, также могут изменяться у больного с ТЭЛА (рис. 3). Однако эти показатели, имеют низкую чувствительность в качестве самостоятельных критериев, т.к. в ряде работ было показано, что они могут оставаться нормальными у гемодинамически стабильных пациентов, несмотря на наличие ТЭЛА [113, 114].
 

При подозрении на ТЭЛА выполнение КВУЗИ можно ограничить четырьмя точками (подколенная ямка и пах с обеих сторон). Единственным валидным диагностическим критерием для ТГВ является неполная сдавливаемость вены, говорящая о наличии тромба; тогда как измерение параметров кровотока ненадежно. Выявление проксимального ТГВ при КВУЗИ имеет высокую положительную прогностическую ценность для ТЭЛА. Так в недавнем мета- анализе была продемонстрирована высокая диагностическая специфичность (96%), наряду с низкой чувствительностью (41%) метода [146, 147]. КВУЗИ является полезным методом в диагностическом алгоритме для пациентов с противопоказаниями к КТ-АПГ. При этом вероятность обнаружения ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА выше при наличии симптомов поражения вен нижних конечностей [143, 144].

У гемодинамически нестабильных пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на ТЭЛА, сочетание КВУЗИ с ЭхоКГ может еще больше повысить специфичность. И наоборот, по данным одного исследования, отсутствие дисфункции ПЖ при выполнении ЭхоКГ в сочетании с нормальным вариантом КВУЗИ исключало ТЭЛА с высокой (96%) отрицательной прогностической ценностью [148].
 
Таблица 5. 
Прогностические значения для стратификации раннего риска смерти

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — пороговые значения D-димера, скорректированные по уровню клинической вероят- ности ТЭЛА, согласно модели YEARS (симптомы ТГВ, кровохарканье, альтернативный диагноза менее вероятен, чем ТЭЛА) могут быть использованы. Согласно этой модели, ТЭЛА может исключаться у пациентов при отсутствии вышеперечисленных клинических признаков в сочетании с уровнем D-димера <1000 мг/л, или при наличии у пациента одного или более клинических признаков при уровне D-димера <500 мг/л [107], d — низкий уровень рекомендаций с учетом ограничений, приведенных в таблице 5.

Сокращения: в/в — внутривенное введение, ВТЭ — венозные тромбоэмболии, КВУЗИ — компрессионное ультразвуковое исследование вен, КТ — компьютер- ная томография, КТ-АПГ — компьютерная томография с контрастным усилением легочной артерии, МРТ — магнитно-резонансная томография, ТЭЛА — легочная эмболия, НФГ — нефракционированный гепарин, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ЭхоКГ — эхо- кардиография, V/Q — вентиляционно-перфузионная (сцинтиграфия легких).
 

4. Алгоритм диагностики пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска, с шоком или гипотонией.

При подозрении на ТЭЛА высокого риска (с шоком или гипотонией), которая представляет угрозу для жизни пациента, первостепенным диагностическим методом является эхокардиография, которая может подтвердить острую легочную гипертензию и дисфункцию ПЖ, являющуюся причиной декомпенсации гемодинамики при острой ТЭЛА. При крайне тяжелом состоянии пациента, и эхокардиографических показателей, свидетельствующих о дисфункции ПЖ, необходимо немедленно восстановить реперфузию без дополнительных обследований. Нужно провести дифференциальную диагностику: с острой клапанной дисфункцией, тампонадой сердца, острым коронарным синдромом (ОКС) и расслоением аорты. Для диагностики используется следующий алгоритм действий при ТЭЛА с шоком и/или с гипотонией (Рис. 4.)

Рис. 4. Алгоритм диагностики пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска, сопровождающуюся шоком или гипотонией.
Сокращения: КТ — компьютерная томография, КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография, ТЭЛА — тромбоэмболия в легочную артерию, ЭхоКГ — эхокардиография.
 

5. Алгоритм диагностики пациентов с подозрением на ТЭЛА без шока или гипотонии.

При подозрении на ТЭЛА без шока и / или гипотонии оценка клинической вероятности в сочетании с измерением D-димера в плазме крови, позволяет исключить ТЭЛА у 30% пациентов, у которых риск развития тромбоэмболических осложнений при отсутствии лечения составит менее 1% за 3 месяца. D-димер можно не измерять у пациентов с высокой клинической вероятностью, из-за низкой прогностической ценности.

КТ (ангиография) второстепенное обследование у больных с повышенным уровнем D- димера, но первостепенное у лиц с высокой клинической вероятностью. ТЭЛА на КТ (ангиографии) считается достоверным, когда оно показывает сгусток, по крайней мере в одной сегментарной ветви легочной артерии. Ниже представлен алгоритм действий при отсутствии шока или гипотонии (Рис. 5.)

Лечение

1. Консервативное лечение

1. Гемодинамическая и респираторная поддержка: кислородная терапия и вентиляция

Гипоксемия является одной из особенностей тяжелой ТЭЛА и в основном связана с несоответствием между вентиляцией и перфузией. Использование дополнительного кислорода показано при SaO2 <90%. Тяжелая гипоксемия / дыхательная недостаточность, которая не поддается обычной кислородной терапии, может быть объяснена шунтом справа налево через открытое овальное окно или дефектом межпредсердной перегородки. Также следует рассмотреть дальнейшие методы оксигенации, в том числе высокопоточную кислородную терапию (то есть высокопоточная носовая канюля) и механическую вентиляцию легких (неинвазивную или инвазивную) в случаях крайней нестабильности (то есть остановки сердца), коррекция гипоксемии невозможна без одновременной реперфузии легких. Пациенты с ПЖ- недостаточностью часто подвержены развитию тяжелой гипотонии во время анестезии, интубации и вентиляции с положительным давлением. Следовательно, интубация должна проводиться только в том случае, если пациент не переносит или не справляется с неинвазивной вентиляцией. Там, где это возможно, следует отдавать предпочтение неинвазивной вентиляции или оксигенации через носовую канюлю с высоким потоком; Если используется механическая вентиляция, следует позаботиться о том, чтобы ограничить ее неблагоприятные гемодинамические эффекты. В частности, положительное внутригрудное давление, вызванное искусственной вентиляцией легких, может снизить венозный возврат и ухудшить низкий уровень СО из-за недостаточности ПЖ у пациентов с ТЭЛА высокого риска; поэтому положительное давление в конце выдоха следует применять с осторожностью.

 

2. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам с ТЭЛА. Стандартная антикоагулянтная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев. Лечение в этом периоде (при острой фазе) состоит из приема парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ), или фондапаринукса в течение первых 5-10 дней. Парентеральный гепарин должен приниматься под прикрытием антагониста витамина К (АВК); в качестве альтернативы, можно применить один из новых пероральных антикоагулянтов: дабигатран или эдоксабан. Если в качестве альтернативы используется ривароксабан (2 раза по 15 мг/сут в течение 3 недель, 1 раз по 20 мг) или апиксабан (2 раза по 10 мг/сут в течение 7 дней, 2 раза по 5 мг), пероральное лечение одним из этих лекарств должен быть начат немедленно или после 1-2-дней приема НФГ, НМГ или фондапаринукса. В последнем случае, лечение острой фазы состоит из увеличенных доз перорального антикоагулянта в течение первых 3 недель (для ривароксабана) или в течение первых 7 дней (для апиксабана). Противопоказания: почечная недостаточность (ривароксабан: CreatClearance < 30 мл/мин, апиксабан/эдоксабан < 15 мл/мин)

Пероральные антикоагулянты без витамина К представляют собой небольшие молекулы, которые непосредственно ингибируют один активированный фактор свертывания, который является тромбином для дабигатрана и фактором ха для апиксабана, эдоксабана и ривароксабана. Благодаря их предсказуемой биодоступности и фармакокинетике, пероральные антикоагулянты без витамина К можно вводить в фиксированных дозах без обычного лабораторного мониторинга. По сравнению с антагонистами витамина К (АВК), при одновременном назначении пероральные антикоагулянты без витамина К с другими лекарственными средствами меньше взаимодействий.

При использовании АВК, антикоагулянтную терапию с НФГ, НМГ или фондапаринуксом следует продолжать параллельно с пероральным антикоагулянтом в течение ± 5 дней и до тех пор, пока значение международного нормализованного отношения (МНО) не станет 2,0–3,0 в течение 2 последующих дней. Варфарин может быть начат в дозе 10 мг у более молодых здоровых (например, в возрасте <60 лет) пациентов, и в дозе около 5 мг у пожилых пациентов. Суточная доза коррегируется в соответствии с МНО в течение следующих 5–7 дней с целью достижения уровня МНО 2,0–3,0.

В ниже приведенной таблице предоставлены данные о дозах и длительности антикоагулянтной терапии (Таблица 7.)
 

 

Таблица. 7.
Антикоагулянтная терапия

 

3. Тромболитическая терапия

Тромболитическое лечение острой ТЭЛА восстанавливает лёгочную перфузию быстрее, чем НФГ. Ранее разрешение обструкции лёгочной артерии ведёт к быстрому снижению давления и сопротивления лёгочной артерии с последующим улучшением функции ПЖ. Гемодинамические преимущества тромболизиса ограничиваются первыми несколькими днями; у выживших различия не сохраняются дольше одной недели после лечения. Ускоренные режимы введения в течение 2 часов предпочтительнее долгих инфузий тромболитиков первого поколения в течение 12-24 часов.

Вливание нефракционированного гепарина следует прекратить во время введения стрептокиназы или урокиназы; и может быть продолжено при ртАП инфузии (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена). У пациентов, получающих НМГ или фондапаринукс, происходит тромболизис, и инфузию НФГ следует делать не раньше, чем через 12 часов после последней инъекции НМГ (два раза в день), или позже 24 часов после последней инъекций НМГ или фондапаринукса (один раз в день). Учитывая риск кровотечения, связанный с тромболизисом и возможность того, что необходимо будет немедленно прекратить или получить обратный антикоагулянтный эффект гепарина, разумно будет продолжить антикоагулянтную терапию с НФГ в течение нескольких часов после окончания тромболитической терапии до перехода на НМГ или фондапаринукс. Большая часть противопоказаний к тромболизису может считаться относительной в случае ТЭЛА высокого риска (жизнеугрожающей). (Таблица 8.)

Таблица. 8.
Тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия должна проводиться только в специализированных центрах (до 2-х дней с момента постановки диагноза)

 

2. Хирургическое лечение
 

1. Хирургический метод - эмболэктомия

Первая успешная хирургическая эмболэктомия из лёгочной артерии была выполнена в 1924г, за несколько десятилетий до появления медикаментозного лечения ТЭЛА. Междисциплинарные команды с участием кардиохирургов недавно оживили концепцию хирургической эмболэктомии при ТЭЛА высокого риска и для отдельных пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, в частности, если тромболизис противопоказан или оказался безрезультатен. Хирургическая эмболэктомия также была успешно выполнена пациентам с тромбами в правом предсердии, застрявшими в овальном окне межпредсердной перегородки. Лёгочная эмболэктомия технически относительно простая операция. Место оказания хирургической помощи не оказывает влияния на исходы, и потому пациенты не нуждаются в переводе в кардиоторакальный центр, если эмболэктомия на месте с использованием экстракорпорального кровообращения возможна. Переносные экстракорпоральные системы с чрескожной бедренной канюляцией могут быть полезны в критических ситуациях, обеспечивая кровообращение и оксигенацию до уточнения диагноза. После быстрой транспортировки в операционную, индукции анестезии и срединной стернотомии, следует установить нормотермический кардиопульмональный обходной путь. Пережатия аорты и кардиоплегии следует избегать. При помощи билатеральных надрезов лёгочной артерии можно вытащить тромбы из лёгочных артерий до сегментарного уровня при прямой видимости. Пролонгирование времени послеоперационного кардиопульмонального сброса и постепенное снятие с него может оказаться необходимым для восстановления функции ПЖ. Периоперационный тромболизис повышает риск кровотечения, но не является абсолютным противопоказанием к операции. В долгосрочной перспективе послеоперационная выживаемость, по данным ВОЗ функциональный класс и качество жизни благоприятные по данным серий опубликованных статей. Пациенты, поступающие с эпизодом острой ТЭЛА, и с длительным анамнезом одышки и ЛГ, могут иметь ХТЭЛГ. Этих пациентов нужно переводить в центры, занимающиеся лёгочной эндартерэктомией.
 

2. Лечение методом чрескожной катетеризации.

Объективные данные по интервенционному лечению предполагают извлечение закрывающего просвет тромба из главных лёгочных артерий для ускорения восстановления ПЖ, улучшения симптомов и выживаемости. Для пациентов с абсолютными противопоказаниями к тромболизису интервенционные способы включают (1) фрагментацию тромба, (2) реолитическую тромбэктомию гидродинамическими устройствами, (3) сукционную тромбэктомию с аспирацией и (4) ротационную тромбэктомию. С другой стороны, для пациентов с абсолютными противопоказаниями к тромболизису катетерный и фармакомеханический способы являются предпочтительными.
 

3. Венозные фильтры

Венозные фильтры обычно устанавливаются в инфраренальную часть нижней полой вены (НПВ). Если тромб обнаруживается в почечных венах, может быть показано супраренальное размещение. Венозные фильтры показаны пациентам с острой ТЭЛА, у которых есть абсолютные противопоказания к антикоагулянтам, и пациентам с подтверждённым рецидивом ТЭЛА, несмотря на применение антикоагулянтов. Осложнения, связанные с постоянными кавафильтрами, довольно распространены, хотя редко бывают фатальны. В целом, ранние осложнения — включая тромбоз места установки — возникают примерно у 10% пациентов. Установка фильтра в верхнюю полую вену несёт риск тампонады перикарда. Поздние осложнения возникают чаще и включают рецидивирующий ТГВ у примерно 20% пациентов, а с посттромботическим синдромом — у 40%. Окклюзия кавафильтра развивается примерно у 22% пациентов за 5 лет и у 33% за 9 лет, несмотря на длительность применения антикоагулянтов. Непостоянные кавафильтры разделяются на временные и съёмные. Временные фильтры должны быть извлечены в течение нескольких дней, тогда как съёмные могут быть оставлены на более длительные периоды. Когда используются временные фильтры, рекомендуется, чтобы их извлекли как можно скорее, как только станет безопасно использование антикоагулянтов. Несмотря на это, нередко они оставляются in situ на более долгое время с частотой поздних осложнений как минимум 10%, включая смещение фильтра, деформацию, миграцию, пенетрацию стенки полой вены ножками фильтра, поломку фильтра и эмболизацию его фрагментами, тромбоз фильтра. Нет данных для того, чтобы поддержать рутинное использование венозных фильтров у пациентов с флотирующими тромбами в проксимальных венах; в одной серии случаев, среди больных с ТЭЛА, получавших адекватную антикоагулянтную терапию (без венозного фильтра), частота рецидивов была низкой (3,2%). Нет также доказательств, чтобы поддержать использование кавафильтров у пациентов, которым будет проводиться системный тромболизис, хирургическая эмболэктомия или лёгочная тромбэндартерэктомия.

 

4. Терапевтические стратегии
 

Терапевтическая стратегия с учетом рисков при острой ТЭЛА (см предыдущую таблицу классификации пациента с острой ТЭЛА для определения категории риска). (Таблица 12-14.) (Рис. 5.)

Рис. 5. Подходы по лечению с учетом риска развития острой тромбоэмболии легочной артерии
 

5. Продолжительность антикоагулянтной терапии
 

Цель лечения антикоагулянтами у больных с ТЭЛА является предотвращение рецидивов ВТЭ. АВК используются в большинстве случаев, в то время как НМГ является предпочтительным у пациентов с ВТЭ и раком. Три новых пероральных антикоагулянта были предложены для длительного лечения ВТЭ. (Таблица 9.)

Таблица. 9.
Продолжительность антикоагулянтной терапии.

НМГ - низкомолекулярный гепарин; АВК – антагонист витамина К; а - Класс рекомендации.
б - Уровень доказательности
в - Многолетние данные о пациентах, принимающих новые пероральные антикоагулянты для вторичной профилактики ТЭЛА еще не доступны
г - B относится к доказательствам доступным для каждого препарата в отдельности
 
7. Лечение ТЭЛА при беременности
 

Лечение ТЭЛА при беременности основано на применения гепарина, поскольку он не проникает через плаценту и не обнаруживается в грудном молоке в значимых количествах. Увеличивающаяся доказательная база показывает, что НМГ безопасен при беременности, и их применение поддерживается рядом сообщений. Лечение должно состоять из подобранных по весу доз НМГ. Подбор по анти-Ха активности может рассматриваться у женщин с крайне низким весом тела или с заболеванием почек, но рутинный мониторинг обычно не предполагается. НФГ не противопоказан при беременности, хотя требует контроля АЧТВ и вероятно более способен вызывать остеопороз, если используется достаточно долго. Фондапаринукс не следует использовать при беременности ввиду нехватки данных по этому поводу. АВК проникают через плаценту и ассоциированы с хорошо изученной эмбриопатией в первом триместре. Применение АВК в третьем триместре может привести к фетальному или неонатальному кровотечению, так и к отслойке плаценты. Варфарин может быть ассоциирован с аномалиями центральной нервной системы у ребёнка. Новые пероральные антикоагулянты при беременности противопоказаны.
 

Ведение родов требует особого внимания. Эпидуральная анестезия не может использоваться, если НМГ не были отменены хотя бы за 12 часов до родов. Лечение может быть возобновлено спустя 12-24 часа после удаления эпидурального катетера. Рекомендуется плотное взаимодействие между акушером, анестезиологом и другими специалистами.

После родов лечение гепарином можно заменить на АВК. Лечение антикоагулянтами следует продолжать не менее 6 недель после родов и с минимальным общим периодом в 3 месяца. АВК можно назначать кормящим матерям.

Тромболизис нельзя использовать в перипартальный период, за исключением критических ситуаций. (Таблица 11.)
 
Таблица. 11.
Беременность

 

8. Ведение пациентов с ТЭЛА и со злокачественными новообразованиями
 

При выборе антикоагулянта у пациентов со злокачественным новообразованием и острой ТЭЛА, в качестве первой линии назначаются НМГ в острую фазу (исключая ТЭЛА высокого риска) и продолжаются первые 3-6 месяцев. Однако эта стратегия основана в основном на результатах одного исследования, в котором была показана 50%-ная редукция частоты рецидива ВТЭ без повышения риска кровотечений, если сравнивать с переходом от гепарина на АВК. Доказательства в отношении лечения связанной со злокачественным новообразованием ТЭЛА фондапаринуксом и новыми пероральными препаратами ограничены. Длительное применение антикоагулянтов может состоять в отмене НМГ, переходе на АВК, либо отмене антикоагулянтов. Решения следует принимать на основе индивидуального случая после принятия во внимание противоопухолевую терапию, предполагаемый риск рецидива ВТЭ, риск кровотечения и предпочтения пациента. Периодическая переоценка отношения риска-пользы хронического лечения антикоагулянтами — рациональная стратегия.

При рецидиве ВТЭ у пациентов с раком на АВК или НМГ может применяться максимальная разрешённая доза НМГ или установка кавафильтра. Венозные фильтры следует рассматривать, когда антикоагулянты применять невозможно ввиду кровотечений; однако, в этом случае растёт риск тромбоза фильтра. (Таблица 12.)
 
Таблица. 12.
ТЭЛА и онкопатология

Прогноз
Для прогнозирования ранней (в стационаре или в течении 30 дней) смертности при острой ТЭЛА, должны быть приняты во внимание клиническое состояния пациента и сопутствующие заболевания. (Таблица 10.)

Таблица. 10. Прогноз.