Войти

Тревожные расстройства

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Агорафобия (F40.0), Генерализованное тревожное расстройство (F41.1), Органическое тревожное расстройство (F06.4), Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность] (F41.0), Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), Социальные фобии (F40.1), Специфические (ИЗОЛИРОВАННЫЕ)
Психиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Название протокола: Тревожные расстройства

Тревожные расстройства– группа психических расстройств, определяющаяся преобладанием тревоги, не достигающей психотического уровня [1,8].
 
Код протокола:
 
Коды МКБ-10:
F40.0 Агорaфобия.
F40.1 Социaльные фобии.
F40.2 Специфические (изолировaнные) фобии.
F41.0 Пaническое рaсстройство [эпизодическaя пaроксизмaльнaя тревожность].
F41.1 Генерaлизовaнное тревожное рaсстройство.
F41.2 Смешaнное тревожное и депрессивное рaсстройство.
F06.4 Оргaническое тревожное рaсстройство.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное не патентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
 
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты), врачи ПМСП.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которые могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могутбытьнепосредственнораспространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация: по МКБ-10.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: тревога, неприятные ощущения в теле.
 
Анамнез:
·          зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной (субъективно значимой психотравмирующей) ситуацией (кроме органического тревожного расстройства);
·          доминирование тревожного аффекта;
·          массивная представленность вегетативных нарушений;
·          избегающее поведение.
 
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральную и периферическую нервную систему) нет.

Диагностика


Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
 
Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.

Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

Лабораторная диагностика


Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет. 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика.

Параметры Тревожные расстройства Сенестопатическая шизофрения
Клиническая картина Связь с психогенией, доминирование в  клинической картинетревожного аффекта, наличие критики и осознания болезни Склонность к ипохондрическомубредообраованию, нарастание негативной симптоматики,
Продолжительность Не информативно
Инструментальное обследование  
Не информативно
Анамнез Нередко тревожно-мнительный преморбид Часто - отягощенная наследственность по психическимзаболеваниям

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечения:регрессия тревоги, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия тяжелых депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, тофизопам, этифоксин, клоназепам, альпразолам)
Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5):
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлопротиксен, тиоридазин, сульпирид)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
 
Таблица 2 – Основные медикаменты [4-7,9,12-19]:   
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 37,5-200мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 25-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Тианептин (УД – А) До 37,5 мг сутки внутрь
Этифоксин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – А) До 10мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно)
Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь До купирования проявлений тревоги
Клоназепам (УД – А) 2-6 мг\сутки внутрь
Альпразолам (УД – А)  До 4 мг\сутки внутрь
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь
Хлордиазепоксид
(УД – А)
До 20мг\сутки внутрь
Оксазепам (УД – А) До 20 мг\сутки внутрь
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний ( поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – В) До 600 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До появления признаков стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-400 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) 50-100 мг\сут внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-19]:
 
Таблица 4 – Основные медикаменты в отделении:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь  
 
 
 
 
В течение стационарного пребывания
Агомелатин (УД–А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 75-200мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Тианептин (УД – А) До 37,5 мг сутки внутрь
Этифоксин (УД–А) До 100мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м Не более 7-10 дней (непрерывно)
Тофизопам (УД –А) До 150мг\сутки внутрь До купирования проявлений тревоги
Клоназепам (УД – А) 2-6 мг\сутки внутрь
Альпразолам (УД – А)  До 4 мг\сутки внутрь
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь
Хлордиазепоксид(УД–А) До 20мг\сутки внутрь
Оксазепам (УД – А) До 20 мг\сутки внутрь
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До появления признаков стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота
(УД–В)
300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) 75-150 мг\сут внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6):

МНН Терапевтический диапазон
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          Общий балл по шкале депрессии Гамильтона не более 9.
·          Общий балл по шкале тревоги Гамильтона не более 18.
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение медикаментозного и немедикаментозного лечения на амбулаторном этапе.
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Агомелатин (Agomelatine)
Алпразолам (Alprazolam)
Вальпроевая кислота (Valproic Acid)
Венлафаксин (Venlafaxine)
Диазепам (Diazepam)
Дулоксетин (Duloxetine)
Зопиклон (Zopiclone)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Клоназепам (Clonazepam)
Ламотриджин (Lamotrigine)
Миртазапин (Mirtazapine)
Оксазепам (Oxazepam)
Сертралин (Sertraline)
Сульпирид (Sulpiride)
Тианептин (Tianeptine)
Тиоридазин (Thioridazine)
Топирамат (Topiramate)
Тофизопам (Tofisopam)
Флувоксамин (Fluvoxamine)
Флуоксетин Ланнахер
Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide)
Хлорпротиксен (Chlorprothixene)
Этифоксин (Etifoxine)

Госпитализация


Показания для госпитализации [2,3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          письменное согласие на госпитализацию и
·          психопатологические расстройства непсихотического уровня с десоциализирующими  проявлениями, которые не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокуратуры.

Профилактика


Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564. 19. American psychiatric association.Practice guideline for the Treatment of Patients WithAcute Stress Disorder andPosttraumatic Stress Disorder.- 2004 (Copyright 2010).-96р.

Информация


Разработчики:
1)      Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2)      Распопова Н.И. – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3)      Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор«Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4)      Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензенты:
1)      Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2)      Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх