Войти

Трансплантация почки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Терминальная стадия поражения почек (N18.0)
Трансплантология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017  года
Протокол № 35

Трансплантация почки – это орган замещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
N 18.0 Терминальная стадия заболевания почек
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2017 году).

Пользователи протокола: врачи трансплантологи, нефрологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи.
 
Категория пациентов: взрослые.

Классификация


Классификация [1-5]:

·               ортотопическая трансплантация – замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора;
·               гетеротопическая трансплантация – имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5]

Лабораторные методы исследования:
·                 определение группы крови (для подтверждения);
·                 определение резус-фактора (для подтверждения);
·                 общий анализ крови – ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений;
·                 биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, фосфор, амилаза, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ) – ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений;
·                коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, ПТИ);
·                определение концентрации такролимуса/циклоспорина в крови;
·                определение титра анти-А/В антител IgG и IgM (трансплантация почки от донора,  несовместимого по AB0 системе. 

Инструментальные методы исследования:
·               ЭКГ стандартная;
·                УЗИ трансплантата;
·               УЗДГ трансплантата.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Дополнительные лабораторные методы исследования:
·                 биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, ГГТП, ЩФ, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный);
·                 перекрестная проба на совместимость «кросс-матч» серологическим методом (по показаниям);
·                определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы методом ИФА;
·                микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
·                определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмы, кандидоза методом ИФА;
·                определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ПЦР;
·                определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ИФА – по показаниям;
·                определение онкомаркеров крови методом ИФА;
·                определение ревматоидного фактора;
·                определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА;
·                проведение пробы Манту;
·                определение в крови уровня (процента сенсибилизации) лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометрии или ИФА;
·                определение наличия донор специфических антител методом флуоресцентной цитометрии;
·                определение лейкоцитарных антигенов HLA-A, B, С серологическим методом и определение HLA-A,B,DRB1 антигенов ПЦР методом;
·                определение специфичности лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометри;
·                анализ мочи по Нечипоренко (при заборе почки от живого донора);
·                анализ мочи на пробу Зимницкого (при заборе почки от живого донора)

Дополнительные лабораторные методы исследования для потенциального донора:
·               тканевого типирования донора по системе HLA низкого разрешения по локусам C, DQB, DQA, DPA, DPB молекулярно-генетическим методом для диагностики донор-специфических антител – при высоком проценте сенсибилизации реципиента/пациента лейкоцитарными антителами и положительном результате пробы на совместимости «кросс-матч» необходимо проведение.

Дополнительные инструментальные методы исследования:
·                рентгенография обзорная органов грудной клетки (в прямой проекции);
·                фиброгастродуоденоскопия;
·                эхокардиография;
·                коронарография;
·                УЗИ органов брюшной полости, почек;
·                УЗИ органов малого таза;
·                УЗИ плевральных полостей;
·                КТ органов брюшной полости без/с контрастированием;
·                КТ органов грудной клетки;
·                КТ головного мозга;
·                МРТ головного мозга;
·                МРТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки;
·                КТ трансплантата;
·                колоноскопия;
·                цистоскопия (диагностическая);
·                цистография.

Показания для консультации специалистов:
·                консультации специалистов проводятся по показаниям в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3, 4,5]

Цель проведения процедуры/вмешательства: подготовка и имплантация донорской почки реципиенту.
 
Показания и противопоказания к вмешательству [1,2,3,4,5]:
Показания к вмешательству:
·               снижение или отсутствие функции обеих почек;
·               перекрёстная проба на совместимость  «Кросс–Матч» – отрицательная;
·               показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин;
·               отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

Противопоказания к вмешательству:
·                положительная перекрестная проба на совместимость (Кросс-Матч);
·                злокачественные новообразования;
·                заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
·                критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация;
·                колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие);
·                необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта);
·                острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии;
·                инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него;
·                отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения).

Требования к проведению процедуры/ вмешательства [1,2,3,4,5]:
Основное изделие медицинского назначения при трансплантации почки является органконсервирующий раствор:
·               консервирующий раствор.
Подготовка донорской почки (Baсk Table):
·               донорская почка помещается в специальный лоток, наполненный ледяными крошками;
·               отдельно канюлируется почечная артерия донорской почки и производится промывание/перфузия донорской почки до «чистых вод» через артерию консервирующим раствором от 1000 до 3000 мл с добавлением 1000 МЕ гепарина. После перфузии проводится препаровка почечной вены и артерии с перевязкой и/или клипированием боковых мелких сосудистых ветвей и лимфатических протоков.
        Обработка операционного поля: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.
 
Требование к подготовке пациента:
        За 1-3 дня до планируемой трансплантации почки прием 1-2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов:
−              такролимус (УД А) 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3мг/кг или циклоспорин (УД А) 2 раза в сутки 10-15 мг/кг;
−              микофеноловая кислота (УД В) 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат* 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг (NB! *применять после регистрации на территории РК);
−              преднизолон по 30 мг (УД В) в сутки или метилпреднизолон по 28 мг (УД В) в сутки. 
·               вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;
·               в день операции голод;
·               побрить операционное поле утром в день операции;
·               провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;
·               очистительная клизма.

Медикаментозная поддержка во время операции:
Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
·               метилпреднизолон интраоперационно:
-              перед операцией – 500 мг в/в;
-              перед реперфузией трансплантата – 500 мг в/в;
·               базиликсимаб 20 мг (УД А) и/или иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий 1,0-1,5 мг/кг (УД А), в/в, перед реперфузией.
·               анестезиологическое пособие;
·               премедикация стандартная.
Трансфузионная терапия: по показаниям.
·               СЗП (при нарушении коагуляции);
·               криопреципитат (при нарушении коагуляции);
·               отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
·               тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении);
·               альбумин при гипоальбуминемии.
 
Медикаментозная терапия:
·               при дисфункции трансплантата почки;
·               при трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора;
·               при трансплантация почки при высокой сенсибилизации реципиента.

Перечень основных лекарственных средств:

№ п/п МНН ЛС Способ применения
 
Кратность применения
 
Длительность применения УД
Иммунодепрессанты  
1.
 
 
2.
 
3.
 
 
4.
 
5.
 
 
6.
 
7.
Такролимус внутрь 0,1-0,3 мг/кг массы тела 2 раза в сутки пожизненно А
Такролимус пролонгированного действия внутрь 0,1-0,3 мг/кг массы тела 1 раз в сутки пожизненно А
Циклоспорин внутрь 10-15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки пожизненно А
Микофенолат мофетил* внутрь по 1500-2000 мг
 в сутки
2 раза в сутки пожизненно А
Микофеноловая кислота внутрь 1080 -1440 мг в сутки 2 раза в сутки пожизненно А
Ритуксимаб 375 мг/м2, внутривенно 1 раз в день 1-2 раза В
Иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий 1,0-1,5 мг/кг массы тела 1 раз в день от 3 до 7 суток А
Глюкокортикостероиды  
8.
 
9.
Метилпреднизолон внутривенно от 1 до 3 раз в день от 3 до 7 суток А
Преднизолон/
Метилпреднизолон
внутрь от 1 до 2 раз в день от 3 до 7 суток А
(NB! *препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

№ п/п МНН ЛС Способ применения
 
Кратность применения
 
Длительность применения УД
Иммунодепрессанты        
1. Эверолимус внутрь 0,5-2,0 мг в сутки 2 раза в сутки пожизненно В
Гипогликемические средства
2.
 
 
3.
Инсулин длительного действия подкожно/ внутримышечно от 1 до 3 раз в день по показаниям А
Инсулин короткого
действия
подкожно/ внутримышечно от 1 до 3 раз в день по показаниям А
Противовирусные средства, препараты выбора
4. Фамцикловир внутрь 1-2 раза в сутки по показаниям В
Валацикловир внутрь 1-2 раза в сутки по показаниям В
5. Ганцикловир* в/в 1 раз в сутки 7-14 дней В
  Валганцикловир внутрь 800 мг в сутки 2 раза в сутки от 3 до 9 мес. В
Противогрибковые средства, препараты выбора
7. Микафунгин внутривенно 1-3 раза в день от 3 до 14 дней В
8. Каспофунгин внутривенно 1-3 раза в день от 3 до 14 дней В
9. Нистатин внутрь 4-6 раз в сутки от 10 до 60 дней С
10. Флуконазол внутрь 1 раз в 3 дня от 3 до 6 мес. В
Антитромботические средства
11. Гепарин натрия внутривенно/
подкожно
1 -3 раза в день от 1 до 10 дней В
Антикоагулянты
12. Эноксапарин натрия подкожно 1 раз в день по показаниям В
13. Надропарин кальция подкожно 1 раз в день по показаниям В
Гастропротекторы
14. Рабепразол внутрь 1 раз в день от 3 до 6 мес. В
15. Пантопразол внутрь 1 раз в день от 3 до 6 мес. В
16. Омепразол внутрь 1 раз в день от 3 до 6 мес. В
Диуретические средства
17. Фуросемид внутрь по показаниям по показаниям В
18. Маннитол внутривенно по показаниям по показаниям В
Вазодилататоры        
19. Алпростадил внутривенно 1 раз в день по показаниям В
Гипотензивные средства, препараты выбора
20. Амлодипин внутрь 1 раз в день по показаниям А
21. Моксонидин внутрь 1 раз в день по показаниям В
22. Бисопролол внутрь 1 раз в день по показаниям В
Антибактериальные средства, препараты выбора
23.
24.
25.
26.
27.
Цефазолин
Цефуроксим,
Цефтриаксон, Цефтазидим,
Цефепим
в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А
28.
 
29.
30.
Амоксицилина/клавуа-нат,
Пиперацилина тазобактам
в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А
31.
32.
Амикацин, Канамицин в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А
33.
34.
35.
Меропенем, Дорипенем,
Имипенеем
в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней  
36.
37.
38.
Левофлокксацин, Моксифлоксацин,
Офлоксацин
в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А
39.
40.
Ванкомицин,
Метрид,
в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А
Противомикробное средство комбинированное  
41. Ко-тримаксазол внутрь 1 раз в день от 3 до 6 мес. В
Компоненты крови  
42. Свежезамороженная плазма в/в 1 – 2 раза в день от 3 до 14 дней
Компоненты крови
43. Тромбоцитарная масса внутривенно по показаниям по показаниям
44. Иммуноглобулин G нормальный человеческий 0,2-0,8 г/кг внутривенно 1 раз в день от 3 до 7 суток
Плазмозаменители
45. Альбумин внутривенно по показаниям по показаниям А
             
(NB! *препараты применять после регистрации на территории РК).
 

ИМПЛАНТАЦИЯ ДОНОРСКОЙ  ПОЧКИ
Операционный доступ

Вариант 1. Производится «клюшкообразный» разрез кожи в правой или левой подвздошной области. Поверхностные фасции и апоневроз передней брюшной стенки рассечены до брюшины. Брюшина отодвинута в медиальную сторону. Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или общей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.
Вариант 2. Производится нижнесрединная лапаротомия по средней линии живота. Вскрывается брюшная полость, тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или обшей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.

Имплантация почки
В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат.
Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соотвествии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза.
Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими не рассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза.
Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластики.

Наложение мочеточникового анастомоза

Вариант 1. Мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором до 300,0-500,0 мл, в верхнем углу справа или слева рассекается серозно-мышечная оболочка мочевого пузыря. Далее вскрывается слизистая на протяжении 1,0 см. Производиться инвагинационный пузырно-мочеточниковый анастомоз на мочеточниковом стенте/или без стента в 2 ряда:
•  внутренний (сшивается мочеточник со слизистой мочевого пузыря);
•  наружный (сшивается мышечная оболочка поверх мочеточника по типу тоннеля).
Вариант 2. При наличии анурии до операции. Производится мобилизация мочеточника реципиента на стороне операции. Мочеточник пересекается на уровне средней его трети. Дистальная часть мочеточника перевязывается, с проксимальной частью мочеточника реципиента накладывается анастомоз по типу конец в конец однорядным узловым швом на заранее проведённом мочеточниковом стенте. Проводится контроль на гемостаз. Оставляется дренажная трубка. Накладываются послойные узловые швы на рану.
Накладывается асептическая повязка на рану.
 

ДИСФУНКЦИЯ  ТРАНСПЛАНТАТА  ПОЧКИ

Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: 
·               плазмаферез;
·               плазмаферез каскадный;
·               иммуносорбция;
·               селективная иммуносорбция.

Хирургическая процедура:
·               чрезкожная тонкоигольная биопсия трансплантата.
Цель проведения процедуры:
·               диагностика вида дисфункции трансплантата;
·               трансплантатэктомия при отсутствии функции трансплантата.
Показания и противопоказания к процедуре:
Показания к процедуре:
·               нарушение функции трансплантата;
·               прогрессивное повышение показателей креатинина, мочевины в крови выше нормы;
·               отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·                злокачественные новообразования;
·                заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
·                критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО);
·                колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие);
·                необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта);
·                острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии.

Требования к проведению процедуры:
Требование к подготовке пациента:
Необходимо проведение следующих медицинских процедур с целью купирования дисфункции почечного трансплантата:
·               Метилпреднизолон в виде пульс-терапии от 1 до 5 раз в дозе 500-1000 в сутки внутривенно;
·               Иммуноглобулин антитимоцитарный кроличий 1,0-1,5 мг/кг массы тела от 3 до 7 суток 1 раз в день внутривенно (по показаниям - в случае неэффективности пульс-терапии);
·               внутривенное введение антител моноклональных, Ритуксимаб – в дозе 375 мг/м2 (по показаниям).
NB! назначение антител моноклональных зависит от исходного состояния реципиента и степени его сенсибилизации.
·               проведение от 1 до 10 сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза либо иммуноадсорбции для снижения уровня лейкоцитарных антител (по показаниям);
·               определение уровня лейкоцитарных антител от 3 до 10 раз. На момент поступления в стационар и после сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза, либо после иммуноадсорбции.

Индикаторы эффективности лечения
·               снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
·               адекватный диурез.
 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ АВ0 НЕСОВМЕСТИМОГО ДОНОРА

Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: 
·               плазмаферез;
·               плазмаферез каскадный;
·               иммуносорбция;
·               селективная иммуносорбция.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
·               СЗП – при нарушении коагуляции;
·               криопреципитат – при нарушении коагуляции;
·               отмытые эритроциты – при анемии тяжелой степени, кровотечении;
·               тромбоциты – при тяжелой тромбоцитопении;  
·               альбумин – при гипоальбуминемии.

Показания и противопоказания к вмешательству [2,3]:
Показания к вмешательству:
·               снижение функции обеих почек;
·               перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная;
·               показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <25 мл/мин;
·               отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем;
·               несовместимость донора по системе АВ0.
Противопоказания к вмешательству:
·                положительная перекрестная проба на совместимость «Кросс–Матч»;
·                злокачественные новообразования;
·                заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
·                критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация;
·                колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие);
·                необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта);
·                острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии;
·                инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него;
·                отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения).

Требования к проведению вмешательства [1,2,6]:
Требование к подготовке пациента:
        В течение предоперационной подготовки должны быть решены две задачи:
снижение уровня анти-A/B антител до безопасного уровня, и блокада повторного синтеза этих антител.
        Для этого перед AB0-несовместимой трансплантацией почки в основе десенсибилизации могут быть использованы ритуксимаб, плазмаферез или иммуноадсорбции и сывороточный человеческий иммуноглобулин. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (такролимус/циклоспроин + препарат микофеноловой кислоты + глюкокортикоид) в предоперационном периоде.


·               госпитализация реципиента в стационар за 14-30 дней до операции.
·               внутривенное введение Ритуксимаба в дозе 375 мг/м2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства.
·               проведение от 1 до 12 сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции до стойкого достижения титра анти-А/В антител 1≤ 16.
NB! Выбор метода снижения титра анти-А/В антител зависит от исходного состояния реципиента и исходного титра антител.
·               определение титра АВ0 антител от 3 до 15 раз. На момент поступления в стационар до и после сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции, а также за 1 день до операции.
NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный титр антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории.
·               прием 1-2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 10 – 14 дней до операции.
·               Такролимус (УД А) 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия (УД А) 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3 мг/кг или циклоспорин 2 раза в сутки 10-15 мг/кг.
·               микофеноловая кислота (УД В) 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг.
·               преднизолон (УД А) по 30 мг в сутки или метилпреднизолон по 28 мг в сутки. 
·               вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;
·               в день операции голод;
·               побрить операционное поле утром в день операции;
·               провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;
·               очистительная клизма.
NB! Последовательное снижение уровня анти-A/B антител свидетельствует об отсутствии или слабой выраженности эффекта восстановления уровня антител («rebound effect») и является более благоприятной ситуацией, по сравнению с резким восстановлением уровня антител после очередного сеанса плазмафереза, когда эффект восстановления выражен значительно сильнее. При таком варианте достижение целевого уровня антител в одном определении не рассматривается как готовность пациента к трансплантации. Операции переносится на 3–5 дней и проводится ежедневное определение уровня антител, если в течение этого времени титр остается в пределах целевых значений, т.е. не превышает 1:8, то выполнение операции возможно. В случае если отмечается рост антител, операция откладывается на более длительный срок и возобновляется сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции с обязательным контролем титра анти-A/B антител. В ситуации, когда таким образом не удается добиться стойкого снижения антител, десенсибилизация признаётся неэффективной трансплантация отменяется. Если исходный титр анти-A/B антител у кандидата на ABO-несовместимую трансплантацию не превышает 1:4, то эфферентные процедуры не применяются. При этом длительность подготовки составляет не менее 7 дней, в течение которых титр анти-A/B антител определяется не менее 3 раз. За сутки до трансплантации обязательно проводится сеанс плазмафереза или иммуносорбции даже при отсутствии в плазме крови потенциального реципиента анти-A/B антител.
Для проведения трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора с целью профилактики и/или лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: 
·               плазмаферез;
·               плазмаферез каскадный;
·               иммуносорбция;
·               селективная иммуносорбция.
По показаниям:
·               СЗП (при нарушении коагуляции);
·               криопреципитат (при нарушении коагуляции);
·               отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
·               тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).
·               альбумин при гипоальбуминемии (УДВ); 
·               Анестезиологическое пособие:
-              премедикация стандартная.

Индикаторы эффективности лечения
·               снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
·               адекватный диурез;
·               отсутствие послеоперационных осложнений.


ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ВЫСОКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТА
Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: 
·               плазмаферез;
·               плазмаферез каскадный;
·               иммуносорбция;
·               селективная иммуносорбция.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
·               СЗП – при нарушении коагуляции;
·               Криопреципитат – при нарушении коагуляции;
·               отмытые эритроциты – при анемии тяжелой степени, кровотечении;
·               тромбоциты – при тяжелой тромбоцитопении;
·               альбумин – при гипоальбуминемии.

Требования к проведению вмешательства:
Требование к подготовке пациента:
В течение предоперационной десенсибилизации должны быть решены две задачи:
·               снижение уровня лейкоцитарных антител до безопасного уровня;
·               достижение отрицательного результата перекрестного типирования.
         В предоперационной десенсибилизации перед трансплантацией почки применяются антитела моноклональные и поликлональные, сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (ингибитор кальцийневрина+микофеноловая кислота+глюкокортикостероид) в предоперационном периоде.
·               Госпитализация реципиента в стационар за 10-30 дней до операции.
·               Внутривенное введение антител моноклональных в дозе 375 мг/м2 до проведения оперативного вмешательства.
NB!  назначение антител моноклональных зависит от исходного состояния реципиента и степени его сенсибилизации.
·               Проведение от 1 до 10 сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза либо иммуноадсорбции до достижения безопасного уровня лейкоцитарных антител.
·               Определение уровня лейкоцитарных антител от 3 до 10 раз. На момент поступления в стационар и после сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза.
NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный уровень антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории.
·               Внутривенное введение Ритуксимаба (УД А) в дозе 375 мг/м2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства либо при остром отторжении донорской почки после трансплантации (по показаниям).
·               Прием 2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 5 – 10 дней до операции.
·               Такролимус (УД А), 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3мг/кг или циклоспорин 10-15 мг/кг.
·               Микофеноловая кислота (УД В), 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг.
·               Преднизолон (УД А) максимальная доза 30 мг в сутки или метилпреднизолон максимально 28 мг в сутки. 
·               Вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов.
·               В день операции голод.
·               Побрить операционное поле утром в день операции.
·               Провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа.
·               Очистительная клизма.
·               анестезиологическое пособие;
·               премедикация стандартная.

Индикаторы эффективности лечения
·               снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
·               адекватный диурез;
·               отсутствие послеоперационных осложнений.
 

ЗАБОР ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА ОТКРЫТЫМ ДОСТУПОМ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ

Цель проведения вмещательства [1,2]:
Показания и противопоказания к вмешательству:
Показания к вмешательству: 
·               перекрёстная проба на совместимость «Кросс–матч» – отрицательная;
·               адекватная функция обеих почек донора;
·               показатели креатинина, мочевины, калия, натрия в крови в пределах нормы;
·               показатели анализов мочи в пределах нормы;
·               адекватный диурез;
·               отсутствие аномалии развития и патологических изменений почек;
·               отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·               возраст менее 18 и более 80 лет;
·               отклонения в психике (определяются психиатром);
·               тромбозы и тромбэмболии в анамнезе;
·               злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами;
·               беременность;
·                выраженная патология со стороны каких-либо внутренних органов;
·               злокачественные новообразования;
·               стойкая артериальная гипертензия, не корригируемая гипотензивной монотерапией, при уровне артериального давления выше 150/100 мм. рт. ст;
·               нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, патологии клапанов сердца;
·               индекс массы тела более 35 кг/м2;
·               выраженная дислипидемия;
·               снижение функции почек (клиренс креатинина ниже 80 мл/мин);
·               персистирующая протеинурия (экскреция белка более 300 мг в сутки);
·               диабет (если при двукратном определении уровень глюкозы крови натощак более 7 ммоль/л);
·                наличие HIV антител (антитела к вирусу иммунодефицита человека);
·               положительные антитела к СМV IgМ (цитомегаловирусу), сочетающиеся с полученной положительной РСR;
·               положительные антитела к НСV-гепатиту, если реципиент НСV-негативен. Если реципиент НСV-положителен, донорство возможно только при отрицательной РСR НСV у донора;
·               положительный HbsAg (поверхностные антигены к гепатиту В);
·               активный туберкулез (латентный туберкулез может быть излечен; если необходима срочная трансплантация, то она возможна при условии дальнейшего лечения реципиента);
·               активный сифилис (при излечении и стойкой ремиссии донорство возможно);
·               положительная перекрестная проба на совместимость «кросс-матч;
·               пиурия.

Оперативное вмешательство:
·               забор почки от живого донора.

Техника нефрэктомии у живого донора
Способы нефрэктомии у живого донора

Техника Доступ
Открытая боковой Экстраперитониальный
передний Экстраперитониальный
Интраперитониальный
Комбинированная   Экстраперитониальный
Интраперитониальный
Лапароскопическая с ассистенцией рукой
 
Экстраперитониальный
Интраперитониальный
без ассистенции рукой Экстраперитониальный
Интраперитониальный

Операционные доступы:
1)           Открытый: боковой – забрюшинный.
Передний: забрюшинный – чрезбрюшинный
Преимущества: 
·               длительный международный опыт по обеспечению безопасности метода;
·               ретроперитонеальный доступ уменьшает частоту абдоминальных осложнений;
·               короткое время оперативного вмешательства; 
·               минимальное время первичной тепловой ишемии; 
·               превосходная ранняя функция трансплантата.
Недостатки:
·               послеоперационная боль;
·               послеоперационное восстановление трудоспособности в течение 6-8 недель;
·               недостаточный косметический эффект, риск возникновения вентральной грыжи и спаечной непроходимости в послеоперационном периоде.
Комбинированный
·               забрюшинный;
·               чрезбрюшинный.
2)           Лапароскопический:
·               С ассистенцией рукой:
-              забрюшинный;
-              чрезбрюшинный.
·               Без ассистенции рукой:
-              забрюшинный;
-              чрезбрюшинный.

Индикаторы эффективности лечения:
1)           при заборе почки от живого донора:
·               анатомическая целостность изъятой почки;
·               функциональная работоспособность пересаженной почки.
2)           при обследовании живого донора почки:
·               отсутствие сопутствующей патологии органов и систем;
·               нормальная анатомическая целостность почек;
·               удовлетворительная функция почек.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
·               адекватный диурез;
·               отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алпростадил (Alprostadil)
Альбумин человека (Albumin human)
Амикацин (Amikacin)
Амлодипин (Amlodipine)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Базиликсимаб (Basiliximab)
Бисопролол (Bisoprolol)
Валацикловир (Valacyclovir)
Валганцикловир (Valganciclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дорипенем (Doripenem)
Имипенем (Imipenem)
Иммуноглобулин G человеческий нормальный (Immunoglobulin G human normal)
Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte)
Канамицин (Kanamycin)
Каспофунгин (Caspofungin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Криопреципитат
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Маннитол (Mannitol)
Меропенем (Meropenem)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Моксонидин (Moxonidine)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Нистатин (Nystatin)
Омепразол (Omeprazole)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пантопразол (Pantoprazole)
Пиперациллин (Piperacillin)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ритуксимаб (Rituximab)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Такролимус (Tacrolimus)
Триметоприм (Trimethoprim)
Фамцикловир (Famciclovir)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Эверолимус (Everolimus)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эритроциты отмытые
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(A10AE) Инсулины и их аналоги длительного действия
(A10AB) Инсулины и их аналоги короткого действия

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors (2017) http://journals.lww.com/transplantjournal/fulltext/2017/08001/KDIGO_Clinical_Practice_Guideline_on_the.6.aspx 2) Clinical and cost-effectiveness of newer immunosuppressive regimens in renal transplantation: a systematic review and modelling study (2005) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0015164/ 3) Clinical guidelines for living donor kidney transplantation (2016) http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health Professionals/Clinical guidelines/Living Donor Kidney Clinical Guidelines_2016.pdf 4) European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care (2015) https://academic.oup.com/ndt/article-lookup/doi/10.1093/ndt/gfu216 5) Living Donor Kidney Transplantation: Improving Efficiencies in Live Kidney Donor Evaluation–Recommendations from a Consensus Conference http://cjasn.asnjournals.org/content/early/2015/08/11/CJN.01040115.full 6) Clinical Guideline for Transplant Medications // BC Transplant – an Agency of the Provincial Health Services Authority. AMB.03.007 Rev07 Eff Date: June 13, 2017 http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health Professionals/Clinical guidelines/Clinical Guidelines for TRANSPLANT MEDICATIONS.pdf 7) Immunosuppressive therapy for kidney transplantation in adults (review of technology appraisal guidance 85) Final scope // NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE July, 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/ta481/documents/kidney-transplantation-adults-immunosuppressive-therapy-review-of-ta-85-final-scope2 8) Steroids in kidney transplant patients Robert W. Steiner, Linda Awdishu // Seminars in Immunopathology, 2011 Mar; 33(2): 157–167. 9) Published online 2011 Feb 18. doi: 10.1007/s00281-011-0259-7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082701/ 10) Mycophenolate (organ transplant patients) // North And East Devon Healthcare Community Shared Care Prescribing Guideline http://www.devonpct.nhs.uk/Treatments/NE_Devon_Shared_Care_Guidelines.aspx#M https://nww.devonpctinfo.nhs.uk/Prescribing/SCG/ 11) Steroids (methylprednisolone)// https://www.mstrust.org.uk/a-z/steroids-methylprednisolone 12) KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients //American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 3): Si–Si. 13) Cyclosporine Therapy for Kidney Transplant: What is New for an Old-Fashioned Therapy? Pedroso JA, Citterio F. // Journal of Clinical Toxicology. Published date: October 15, 2015. doi:10.4172/2161-0495.1000272 https://www.omicsonline.org/open-access/cyclosporine-therapy-for-kidney-transplant-what-is-new-for-an-oldfashioned-therapy-2161-0495-1000272.php?aid=62861 14) Steroids in kidney transplant patients Robert W. Steiner, Linda Awdishu // Seminars in Immunopathology, 2011 Mar; 33(2): 157–167. Published online 2011 Feb 18. doi: 10.1007/s00281-011-0259-7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082701/ 15) Tacrolimus versus cyclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. Webster AC, Taylor RRS, Chapman JR, Craig JC. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003961. DOI: 10.1002/14651858.CD003961.pub2. http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD003961.pub2/abstract 16) Joint Trust Guideline for the Management of Methylprednisolone Sodium Succinate Infusion for Child or Young Person Kate Armon and Mary-Anne Morris // James Paget University Hospitals, Norfolk and Norwich University Hospitals. Date approved: 16/10/2015 www.nnuh.nhs.uk/.../methylprednisolone-sodium-succinate-... 17) Steroids (methylprednisolone)// https://www.mstrust.org.uk/a-z/steroids-methylprednisolone 18) United Kingdom Guidelines. Management of the failing Kidney Transplant. Compiled by a Working Party of the British Transplantation Society May 2014

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
в/в внутривенно
в/м внутривенно
п/к подкожно
АлТ аланинаминотрансфераза
АсТ аспартатаминотрансфераза
АГ артериальная гипертензия
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГГТП гамма-глютамилтранспептидаза
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИФА иммуноферментный анализ
ИМТ индекс массы тела
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
КЩС кислотно-щелочное состояние
МНН международное непатентованное наименование
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразноцепная реакция
ПВ протромбиновое время
ПТИ протромбиновый индекс
РВ реакция Вассермана
СПИД синдром приобретённого иммунного дефицита
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СРБ С-реактивный белок
УД уровень доказательности
УЗДГ ультразвуковая доплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЩФ щелочная фосфатаза
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХПН хроническая почечная недостаточность
ХБП хроническая болезнь почек
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация
Baсk Table комплекс мер, включающий в себя перфузию, обработку и консервацию донорского органа
IgG иммуноглобулин класса G
IgM иммуноглобулин класса М
HLA human leukocyte antigens, система человеческих лейкоцитарных антигенов (главный комплекс гистосовместимости)
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) - Оксфордский центр доказательной медицины - Уровень доказательности (март 2009 г.)
CKD EPI chronic kidney disease epidemiology collaboration, формула определения скорости клубочковой фильтрации
Cross-Match Кросс-Матч
 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Куттымуратов Гани Муратович – M.D. (PhD), главный специалист – трансплантолог АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» Корпоративного фонда «University Medical Center».
2) Рысмаханов Мылтыкбай – заведующий отделением плановой хирургии, ГКП «Актюбинский медицинский центр».
3) Ибрагимов Равиль Пашаевич – врач уролог, врач трансплантолог, заведующий отделением трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации, АО " ННЦХ " им. А.Н. Сызганова.
4) Турганбекова Аида Аскаровна – заведующая отделением иммунологического типирования тканей, РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
5) Каюпов Болатбек Амангельдиевич – доктор медицинских наук, врач-трансплантолог отделения трансплантации органов и тканей, «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», г. Алматы.
6) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют

Список рецензентов:
1)   Жариков Серикбай Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации», Заместитель директора учреждения.


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх