Трансплантация почки у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33
Трансплантация почки – это органзамещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N 18.5 | Хроническая болезнь почек V стадии |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Пользователи протокола: детские трансплантологи, детские нефрологи, детские хирурги, детские урологи, анестезиологи-реаниматологи.
Категория пациентов: дети.
Классификация
Классификация:
· Ортотопическая трансплантация – замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора;
· Гетеротопическая трансплантация – имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных лабораторных исследований:
· определение группы крови (для подтверждения);
· определение резус-фактора;
· тканевое типирование по системе HLA низкого и/или высокого разрешения по локусам A, B, C, DR, DQ, DP;
· перекрестная проба Cross-match;
· определение уровня лейкоцитарных антител в крови PRA;
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, калий, натрий);
· коагулограмма;
· фибринолитический профиль: антитромбин III, протеин S, протеин С, фактор V Лейдена, полиморфизм протромбина.
Дополнительные лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ);
· ИФА: определение паратгормона;
· наличие антител к кардиолипину;
· микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
· ИФА: определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, кандидоза;
· ИФА: определение вирусов гепатита «В» или/и «С»;
· ПЦР: определение вирусов гепатита «В» или/и «С», простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловируса, кандидоза по показаниям;
· определение ревматоидного фактора – по показаниям;
· определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА/ИХЭЛ – по показаниям;
· проведение пробы Манту.
Основные инструментальные исследования:
· ЭКГ;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (в прямой проекции);
· Фиброгастродуоденоскопия;
· ЭХО КГ;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
Дополнительные инструментальные исследования:
· УЗИ плевральных полостей;
· Цистоскопия (диагностическая);
· КТ органов брюшной полости;
· КТ органов брюшной полости с контрастированием;
· КТ органов грудной клетки;
· КТ головного мозга;
· МРТ головного мозга;
· Цистография.
NB! Показания для консультации специалистов: консультации специалистов проводятся по показаниям в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: подготовка и имплантация донорской почки реципиенту.
Основным изделием медицинского назначения при трансплантации почки является органконсервирующий раствор.
Подготовка донорской почки (Baсk Table):
· донорская почка помещается в специальный лоток, наполненный ледяными крошками;
· отдельно канюлируется почечная артерия донорской почки и производится промывание/перфузия донорской почки до «чистых вод» через артерию консервирующим раствором от 1000 до 3000 мл или с добавлением 1000 МЕ гепарина. После перфузии проводится препаровка почечной вены и артерии с перевязкой и/или клипированием боковых мелких сосудистых ветвей и лимфатических протоков.
Обработка операционного поля: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:
· снижение или отсутствие функции почек;
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· порок сердца с грубыми нарушениями кровообращения;
· психическое заболевание;
· злокачественные новообразования;
· заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
· отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения);
· необратимые поражения головного мозга (острый период);
· положительная перекрестная проба (Кросс-Матч);
· инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него.
Относительные противопоказания:
· системное заболевание вне ремиссии;
· полисерозит;
· тяжелые артериальная гипертония, гипотония;
· язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
· инфекционные заболевания;
· патология мочевыводящих путей, требующие коррекции;
· ранний период после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения;
· колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие).
Требования к проведению процедуры/ вмешательства
Требование к подготовке пациента:
День проведения трансплантации:
· в день операции пациент не должен пить и есть. Гипотензивные и имуносупрессивные препараты принимаются малым количеством жидкости до премедикации;
· если пациент имеет центральный катетер до проведения операции, то высокие дозы гепарина из просветов катетера должны быть удалены;
· необходимость проведения инфузионной терапии до операции определяют реаниматолог и нефролог;
· если пациенту потребуется предоперационный сеанс гемодиализа с использованием гепарина, то его проведение должно закончиться за 4 часа до начала трансплантации, особенно если планируется эпидуральная анестезия;
· после гемодиализа за 1 час до оперативного вмешательства необходимо определить АЧТВ и количество тромбоцитов в периферической крови;
· анестезиолог должен быть обязательно проинформирован о предоперационном гемодиализе;
· идентификация места операции: обычно справа (слева, учитывая пересадку поджелудочной железы в будущем, повторную трансплантацию, а также если в прошлом справа была операция и т.д.);
· если ЦМВ негативный реципиент получает почку от ЦМВ позитивного донора, то требуется инфузия ганцикловира в дозе 1,25мг/кг или ацикловира 5 мг/кг в/в за 4-5 часов до проведения операции.
В операционной:
За 2 часа до операции:
· обеспечение центрального венозного доступа - 3-х просветный катетер;
· если катетеризация центральной вены проводилась непосредственно перед операцией – обязателен рентген-контроль ЦВК;
· катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея в операционной.
Медикаментозная поддержка во время операции:
Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
· Метилпреднизолон (УД – В) интраоперационно:
- перед операцией – 500 мг в/в;
- перед реперфузией трансплантата – 500 мг в/в;
· Базиликсимаб (УД – А) назначается за 2 часа до предстоящей операции в виде в/в инфузии в хорошо перфузируемую периферическую вену. Препарат разводится в 5% декстрозе (или в 0,9% растворе натрия хлорид максимальная концентрация 20мг/50мл, вводится в течении 20-30 минут. Вторую дозу вводят через 4 дня после операции (всего 2 введения)).
- вес ребенка <35кг - доза базиликсимаба 10мг + раствор натрия хлорид 0.9% 50мл в/в;
- вес ребенка >35кг - доза базиликсимаба 20мг + раствор натрия хлорид 0.9% 50мл в/в;
· анестезиологическое пособие;
· стандартная премедикация.
Медикаментозная терапия во время проведения процедуры:
· Антибиотикопрофилактика: Цефотаксим 30мг/кг в/в болюсно;
· Инфузия 5% декстрозы в/в со скоростью 40мл\ч;
· Раствор натрия хлорида 0.9% - 300мл/м2/час
· Допамин (УД – В) 2-5мкг/кг/мин титрование;
· Непосредственно перед реперфузией (цель: ЦВД = 10-15 см. Н2О):
- фуросемид (УД – В) 4мг/кг в/в;
- маннитол (УД – В) 20% 0,5-1г/кг, если у больного гипоальбуминемия может использоваться инфузия 20% альбумина из расчета 1г/кг;
- после реперфузии: в/в NaHCO3 1-2 ммоль/кг.
Инфузионная терапия, контроль ЦВД:
· ЦВД поддерживается на уровне 5-8 см Н2О;
· для поддержания ЦВД используется растворы коллоидов;
· обеспечивается адекватное ЦВД до снятия зажимов с сосудов.
Трансфузионная терапия: по показаниям.
· СЗП (при нарушении коагуляции);
· криопреципитат (при нарушении коагуляции);
· отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
· тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).
· альбумин при гипоальбуминемии.
Имплантация донорской почки.
· Доступ:
- экстраперитонельный;
- трансперитонеальный.
· Выделение сосудов:
- внутренняя или наружная подвздошные артерии;
- аорта;
- нижняя полая вена.
· Анастомоз почечных артерий и вен:
- анастомоз «конец в бок»;
· Уретеральный анастомоз:
- экстравезикальная уретероцистонеостомия по Грегуару;
- уретероцистонеостомия через переднюю цистостомию (Politano-Ledbetter);
- пиелоуретеростомия нативного мочеточника реципиента;
Показания к нефрэктомии:
· билатеральную нефрэктомию делают в ограниченных случаях;
· нефрэктомия проводится одновременно с трансплантацией или раньше:
| Неконтролируемая ренальная гипертензия | à для контроля АД после операции |
| ПМР, гидронефроз, рефрактерная инфекция | à устранение инфекции |
| Поликистоз почек (кисты больших размеров и Cx) | à Пространство для трансплантата |
| Персистирующий или возвратный пиелонефрит | à устранение инфекции |
Операционный доступ
| Вариант 1. | Производится «клюшкообразный» разрез кожи в правой или левой подвздошной области. Поверхностные фасции и апоневроз передней брюшной стенки рассечены до брюшины. Брюшина отодвинута в медиальную сторону. Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или общей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов. |
| Вариант 2. | Производится срединная лапаротомия по средней линии живота. Вскрывается брюшная полость, тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или обшей подвздошной вены и артерии, аорты, нижней полой вены на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов. |
Имплантация почки
В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат.
Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соответствии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводится профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза.
Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими нерассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводится профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза.
Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластинки.
Наложение мочеточникового анастомоза
| Вариант 1. |
Мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором в зависимости от объема мочевого пузыря, в верхнем углу справа или слева в безсосудистой зоне рассекается серозно-мышечная оболочка до слизистой оболочки мочевого пузыря. Далее вскрывается слизистая на протяжении 1,0 см. Производиться инвагинационный пузырно-мочеточниковый анастомоз на мочеточниковом стенте/или без стента в 2 ряда: · внутренний (сшивается мочеточник со слизистой мочевого пузыря); наружный (сшивается серозно-мышечная оболочка поверх мочеточника по типу тоннеля). Накладываются послойные узловые швы на рану. Накладывается асептическая повязка на рану. |
| Вариант 2. |
При наличии анурии до операции. Производится мобилизация мочеточника реципиента на стороне операции. Мочеточник пересекается на уровне средней его трети. Дистальная часть мочеточника перевязывается, с проксимальной частью мочеточника реципиента накладывается анастомоз по типу конец в конец однорядным узловым швом на заранее проведённом мочеточниковом стенте. Проводится контроль на гемостаз. Оставляется дренажная трубка. Накладываются послойные узловые швы на рану. Накладывается асептическая повязка на рану. |
Индикаторы эффективности процедуры:
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Базиликсимаб (Basiliximab) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Допамин (Dopamine) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Криопреципитат |
| Маннитол (Mannitol) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Плазма свежезамороженная |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Эритроциты отмытые |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients // American Journal of Transplantation – 2009. – Vol. 9 (Suppl 3). 2) Post-operative Care of the Kidney Transplant Recipient - See more: http://www.renal.org/guidelines/modules/post-operative-care-of-the-kidney-transplant-recipient#sthash.is4zavfC.FFDij2vj.dpuf 3) United Kingdom Guidelines. Management of the failing Kidney Transplant. Compiled by a Working Party of the British Transplantation Society May 2014 www.bts.org.uk 4) Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Астана, Акорда, 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК. 5) Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами, принята участниками Стамбульского Саммита, г. Стамбул, 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN). 6) Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека, Страсбург, 24 января 2002 года. 7) Рекомендации для клинической практики ERBP по обследованию и наблюдением за донором и реципиентом при пересадке почки. Nephrol. Dial. Transplant. (2013), http://www.european-renal-best-practice.org/ 8) British Transplantation Society Guidelines for the Prevention and Management of CMV Disease after Solid Organ Transplantation Third Edition August 2011 9) Active BTS Standards and Guidelines. British Transplantation Society http://www.bts.org.uk/BTS/Guidelines_Standards/Current/BTS/Guidelines_Standards/Current_Guidelines.aspx 10) Live related kidney transplant protocol from the birmingham children's hospital renal unit, april 2010 / ed. dr. d. milford 11) Pape L.O.G., Ehrich J.H.H., Sasse M.A. A single center clinical experience in intensive care management of 104 pediatric renal transplantation between 1998 and 2002 // Pediatric Transplantation. – 2004. – Vol. 8. – P. 39-43. 12) Pediatric nephrology / Ed. L. Rees, N.J.A. Webb, P.A. Brogan. – Oxford university press, 2007. – 618 p. 13) Pediatric Solid Organ Transplantation / Ed. R.N. Fine, S.A. Webber, K.M. Olthoff et al. – Blackwell Publishing Ltd, Oxford, 2007. – 470p. 14) Randomized trial of tacrolimus versus cyclosporin microemulsion in renal transplantation / Pediatr Nephrol – 2007. Vol. 17. – P. 141–149. 15) A Randomized Trial to Assess the Impact of Early Steroid Withdrawal on Growth in Pediatric Renal Transplantation: The TWIST Study // American Journal of Transplantation – 2010. – Vol. 10. – P. 828–836. 16) BNF for children. - BMJ group, RPS group, RCPCH publications Ltd, 2008. – 930 p.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| в/в | – | Внутривенно | ||
| в/м | – | внутривенно | ||
| п/к | – | подкожно | ||
| АлТ | – | аланинаминотрансфераза | ||
| АсТ | – | аспартатаминотрансфераза | ||
| АГ | – | артериальная гипертензия | ||
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время | ||
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека | ||
| ГЭРБ | – | гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | ||
| ГГТП | – | гамма-глютамилтранспептидаза | ||
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца | ||
| ИФА | – | иммуноферментный анализ | ||
| ИМТ | – | индекс массы тела | ||
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких | ||
| КТ | – | компьютерная томография | ||
| КЩС | – | кислотно-щелочное состояние | ||
| МНН | – | международное непатентованное наименование | ||
| МНО | – | международное нормализованное отношение | ||
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография | ||
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства | ||
| ОАК | – | общий анализ крови | ||
| ОАМ | – | общий анализ мочи | ||
| ПЦР | – | полимеразноцепная реакция | ||
| ПВ | – | протромбиновое время | ||
| РВ | – | реакция Вассермана | ||
| СПИД | – | синдром приобретённого иммунного дефицита | ||
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации | ||
| УД | – | уровень доказательности | ||
| УЗДГ | – | ультразвуковая доплерография | ||
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование | ||
| ЩФ | – | щелочная фосфатаза | ||
| ФЭГДС | – | фиброэзофагогастродуоденоскопия | ||
| ХПН | – | хроническая почечная недостаточность | ||
| ХБП | – | хроническая болезнь почек | ||
| ЭКГ | – | электрокардиография | ||
| ЭхоКГ | – | эхокардиография | ||
| ЭКМО | – | экстракорпоральная мембранная оксигенация | ||
| ЦВК | – | центральный венозный катетер | ||
| ЦВД | – | центральное венозное давление | ||
| IgG | – | иммуноглобулин класса G | ||
| IgM | – | иммуноглобулин класса М | ||
| HLA | – | human leukocyte antigens, система человеческих лейкоцитарных антигенов (главный комплекс гистосовместимости) | ||
| CKD EPI | – | chronic kidney disease epidemiology collaboration, формула определения скорости клубочковой фильтрации | ||
| Cross-Match |
– |
Кросс-Матч | ||
| minor mismatch | – | минимальное несовпадение | ||
| Baсk Table | – | обработка почек во время трансплантации | ||
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Алтынова Шолпан Ханапина – кандидат медицинских наук, заведующая отделением нефрологии, диализа и трансплантации Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
2) Куттымуратов Гани Муратович – M.D. (PhD), главный специалист – трансплантолог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
3) Айнакулов Ардак Джаксылыкович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Жариков Серикбай Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора «Республиканский координационный центр по трансплантации».
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.