Войти

Трансплантация почки у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Хроническая болезнь почки, стадия 5 (N18.5)
Педиатрия, Трансплантология детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33

Трансплантация почки – это органзамещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
N 18.5 Хроническая болезнь почек V стадии
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: детские трансплантологи, детские нефрологи, детские хирурги, детские урологи, анестезиологи-реаниматологи.
 
Категория пациентов: дети.

Классификация


Классификация:

·          Ортотопическая трансплантация – замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора;
·          Гетеротопическая трансплантация – имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки.
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных лабораторных исследований:
·          определение группы крови (для подтверждения);
·          определение резус-фактора;
·          тканевое типирование по системе HLA низкого и/или высокого разрешения по локусам A, B, C, DR, DQ, DP;
·          перекрестная проба Cross-match;
·          определение уровня лейкоцитарных антител в крови PRA;
·          общий анализ крови;
·          биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, калий, натрий);
·          коагулограмма;
·          фибринолитический профиль: антитромбин III, протеин S, протеин С, фактор V Лейдена, полиморфизм протромбина.
 
Дополнительные лабораторные  исследования:
·          биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ);
·          ИФА: определение паратгормона;
·          наличие антител к кардиолипину;
·          микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
·          ИФА: определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, кандидоза;
·          ИФА: определение вирусов гепатита «В» или/и «С»;
·          ПЦР: определение вирусов гепатита «В» или/и «С», простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловируса, кандидоза по показаниям;
·          определение ревматоидного фактора – по показаниям;
·          определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА/ИХЭЛ – по показаниям;
·          проведение пробы Манту.

Основные инструментальные исследования:
·          ЭКГ;
·          Рентгенография обзорная органов грудной клетки (в прямой проекции);
·          Фиброгастродуоденоскопия;
·          ЭХО КГ;
·          УЗИ органов брюшной полости, почек;

Дополнительные инструментальные исследования:
·          УЗИ плевральных полостей;
·          Цистоскопия (диагностическая);
·          КТ органов брюшной полости;
·          КТ органов брюшной полости с контрастированием;
·          КТ органов грудной клетки;
·          КТ головного мозга;
·          МРТ головного мозга;
·          Цистография.

NB! Показания для консультации специалистов: консультации специалистов проводятся по показаниям в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: подготовка и имплантация донорской почки реципиенту.


Основным изделием медицинского назначения при трансплантации почки является органконсервирующий раствор.

Подготовка донорской почки (Baсk Table):
·          донорская почка помещается в специальный лоток, наполненный ледяными крошками;
·          отдельно канюлируется почечная артерия донорской почки и производится промывание/перфузия донорской почки до «чистых вод» через артерию консервирующим раствором от 1000 до 3000 мл или с добавлением 1000 МЕ гепарина. После перфузии проводится препаровка почечной вены и артерии с перевязкой и/или клипированием боковых мелких сосудистых ветвей и лимфатических протоков.
Обработка операционного поля: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.
 
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:
·          снижение или отсутствие функции почек;

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
·          порок сердца с грубыми нарушениями кровообращения;
·          психическое заболевание;
·          злокачественные новообразования;
·          заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
·          отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения);
·          необратимые поражения головного мозга (острый период);
·          положительная перекрестная проба (Кросс-Матч);
·          инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него.

Относительные противопоказания:
·          системное заболевание вне ремиссии;
·          полисерозит;
·          тяжелые артериальная гипертония, гипотония;
·          язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
·          инфекционные заболевания;
·          патология мочевыводящих путей, требующие коррекции;
·          ранний период после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения;
·          колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие). 

Требования к проведению процедуры/ вмешательства

Требование к подготовке пациента:
День проведения трансплантации:
·          в день операции пациент не должен пить и есть. Гипотензивные и имуносупрессивные препараты принимаются малым количеством жидкости до премедикации;
·          если пациент имеет центральный катетер до проведения операции, то высокие дозы гепарина из просветов катетера должны быть удалены;
·          необходимость проведения инфузионной терапии до операции определяют реаниматолог и нефролог;
·          если пациенту потребуется предоперационный сеанс гемодиализа с использованием гепарина, то его проведение должно закончиться за 4 часа до начала трансплантации, особенно если планируется эпидуральная анестезия;
·          после гемодиализа за 1 час до оперативного вмешательства необходимо определить АЧТВ и количество тромбоцитов в периферической крови;
·           анестезиолог должен быть обязательно проинформирован о предоперационном гемодиализе;
·          идентификация места операции: обычно справа (слева, учитывая пересадку поджелудочной железы в будущем, повторную трансплантацию, а также если в прошлом справа была операция и т.д.);
·          если ЦМВ негативный реципиент получает почку от ЦМВ позитивного донора, то требуется инфузия ганцикловира в дозе 1,25мг/кг или ацикловира 5 мг/кг в/в за 4-5 часов до проведения операции.

В операционной:
За 2 часа до операции:
·          обеспечение центрального венозного доступа - 3-х просветный катетер;
·          если катетеризация центральной вены проводилась непосредственно перед операцией – обязателен рентген-контроль ЦВК;
·          катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея в операционной.

Медикаментозная поддержка во время операции:
Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
·          Метилпреднизолон (УД – В)  интраоперационно:
-              перед операцией – 500 мг в/в;
-              перед реперфузией трансплантата – 500 мг в/в;
·          Базиликсимаб (УД – А) назначается за 2 часа до предстоящей операции в виде в/в инфузии в хорошо перфузируемую периферическую вену. Препарат разводится в 5% декстрозе (или в 0,9% растворе натрия хлорид максимальная концентрация 20мг/50мл, вводится в течении 20-30 минут. Вторую дозу вводят через 4 дня после операции (всего 2 введения)).
-         вес ребенка <35кг -  доза базиликсимаба 10мг + раствор натрия хлорид 0.9% 50мл в/в;
-         вес ребенка >35кг -  доза базиликсимаба 20мг + раствор натрия хлорид 0.9% 50мл в/в;
·          анестезиологическое пособие;
·          стандартная премедикация.

Медикаментозная терапия во время проведения процедуры:
·          Антибиотикопрофилактика: Цефотаксим 30мг/кг в/в болюсно;
·          Инфузия 5% декстрозы в/в со скоростью 40мл\ч;
·          Раствор натрия хлорида 0.9% - 300мл/м2/час
·          Допамин (УД – В) 2-5мкг/кг/мин титрование;
·          Непосредственно перед реперфузией (цель: ЦВД = 10-15 см. Н2О):
-       фуросемид (УД – В) 4мг/кг в/в;
-       маннитол (УД – В) 20% 0,5-1г/кг, если у больного гипоальбуминемия может использоваться инфузия 20% альбумина из расчета 1г/кг;
-       после реперфузии:  в/в NaHCO3 1-2 ммоль/кг.

Инфузионная терапия, контроль ЦВД:
·          ЦВД поддерживается на уровне 5-8 см Н2О;
·          для поддержания ЦВД используется растворы коллоидов;
·          обеспечивается адекватное ЦВД до снятия зажимов с сосудов.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
·          СЗП (при нарушении коагуляции);
·          криопреципитат (при нарушении коагуляции);
·          отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
·          тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).
·          альбумин при гипоальбуминемии. 

Имплантация донорской почки.
·          Доступ:
-         экстраперитонельный;
-         трансперитонеальный.
·          Выделение сосудов:
-         внутренняя или наружная подвздошные артерии;
-         аорта;
-         нижняя полая вена.
·          Анастомоз почечных артерий и вен:
-         анастомоз «конец в бок»;
·          Уретеральный анастомоз:
-       экстравезикальная уретероцистонеостомия по Грегуару;
-       уретероцистонеостомия через переднюю цистостомию (Politano-Ledbetter);
-       пиелоуретеростомия нативного мочеточника реципиента;
Показания к нефрэктомии:
·          билатеральную нефрэктомию делают в ограниченных случаях;
·          нефрэктомия проводится одновременно с трансплантацией или раньше:

 

Неконтролируемая ренальная гипертензия à для контроля АД после операции
ПМР, гидронефроз,  рефрактерная инфекция à устранение инфекции
Поликистоз почек (кисты больших размеров и Cx) à Пространство для трансплантата
Персистирующий или возвратный пиелонефрит à устранение инфекции

Операционный доступ
Вариант 1. Производится «клюшкообразный» разрез кожи в правой или левой подвздошной области. Поверхностные фасции и апоневроз передней брюшной стенки рассечены до брюшины. Брюшина отодвинута в медиальную сторону. Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или общей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.
Вариант 2. Производится срединная лапаротомия по средней линии живота. Вскрывается брюшная полость, тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или обшей подвздошной вены и артерии, аорты, нижней полой вены на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.

Имплантация почки
В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат.
Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соответствии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводится профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза.
Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими нерассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводится профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза.
Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластинки.

Наложение мочеточникового анастомоза

Вариант 1. Мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором в зависимости от объема мочевого пузыря, в верхнем углу справа или слева в безсосудистой зоне рассекается серозно-мышечная оболочка до слизистой оболочки мочевого пузыря. Далее вскрывается слизистая на протяжении 1,0 см. Производиться инвагинационный пузырно-мочеточниковый анастомоз на мочеточниковом стенте/или без стента в 2 ряда:
·  внутренний (сшивается мочеточник со слизистой мочевого пузыря);
наружный (сшивается серозно-мышечная оболочка поверх мочеточника по типу тоннеля). Накладываются послойные узловые швы на рану. Накладывается асептическая повязка на рану.
Вариант 2. При наличии анурии до операции. Производится мобилизация мочеточника реципиента на стороне операции. Мочеточник пересекается на уровне средней его трети. Дистальная часть мочеточника перевязывается, с проксимальной частью мочеточника реципиента накладывается анастомоз по типу конец в конец однорядным узловым швом на заранее проведённом мочеточниковом стенте. Проводится контроль на гемостаз. Оставляется дренажная трубка. Накладываются послойные узловые швы на рану.
Накладывается асептическая повязка на рану.
 
Индикаторы эффективности процедуры:
·          снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
·          адекватный диурез;
·          отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин человека (Albumin human)
Базиликсимаб (Basiliximab)
Декстроза (Dextrose)
Допамин (Dopamine)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Криопреципитат
Маннитол (Mannitol)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Плазма свежезамороженная
Фуросемид (Furosemide)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Эритроциты отмытые

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients // American Journal of Transplantation – 2009. – Vol. 9 (Suppl 3). 2) Post-operative Care of the Kidney Transplant Recipient - See more: http://www.renal.org/guidelines/modules/post-operative-care-of-the-kidney-transplant-recipient#sthash.is4zavfC.FFDij2vj.dpuf 3) United Kingdom Guidelines. Management of the failing Kidney Transplant. Compiled by a Working Party of the British Transplantation Society May 2014 www.bts.org.uk 4) Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Астана, Акорда, 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК. 5) Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами, принята участниками Стамбульского Саммита, г. Стамбул, 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN). 6) Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека, Страсбург, 24 января 2002 года. 7) Рекомендации для клинической практики ERBP по обследованию и наблюдением за донором и реципиентом при пересадке почки. Nephrol. Dial. Transplant. (2013), http://www.european-renal-best-practice.org/ 8) British Transplantation Society Guidelines for the Prevention and Management of CMV Disease after Solid Organ Transplantation Third Edition August 2011 9) Active BTS Standards and Guidelines. British Transplantation Society http://www.bts.org.uk/BTS/Guidelines_Standards/Current/BTS/Guidelines_Standards/Current_Guidelines.aspx 10) Live related kidney transplant protocol from the birmingham children's hospital renal unit, april 2010 / ed. dr. d. milford 11) Pape L.O.G., Ehrich J.H.H., Sasse M.A. A single center clinical experience in intensive care management of 104 pediatric renal transplantation between 1998 and 2002 // Pediatric Transplantation. – 2004. – Vol. 8. – P. 39-43. 12) Pediatric nephrology / Ed. L. Rees, N.J.A. Webb, P.A. Brogan. – Oxford university press, 2007. – 618 p. 13) Pediatric Solid Organ Transplantation / Ed. R.N. Fine, S.A. Webber, K.M. Olthoff et al. – Blackwell Publishing Ltd, Oxford, 2007. – 470p. 14) Randomized trial of tacrolimus versus cyclosporin microemulsion in renal transplantation / Pediatr Nephrol – 2007. Vol. 17. – P. 141–149. 15) A Randomized Trial to Assess the Impact of Early Steroid Withdrawal on Growth in Pediatric Renal Transplantation: The TWIST Study // American Journal of Transplantation – 2010. – Vol. 10. – P. 828–836. 16) BNF for children. - BMJ group, RPS group, RCPCH publications Ltd, 2008. – 930 p.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
в/в Внутривенно
в/м внутривенно
п/к подкожно
АлТ аланинаминотрансфераза
АсТ аспартатаминотрансфераза
АГ артериальная гипертензия
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГГТП гамма-глютамилтранспептидаза
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИФА иммуноферментный анализ
ИМТ индекс массы тела
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
КЩС кислотно-щелочное состояние
МНН международное непатентованное наименование
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразноцепная реакция
ПВ протромбиновое время
РВ реакция Вассермана
СПИД синдром приобретённого иммунного дефицита
СКФ скорость клубочковой фильтрации
УД уровень доказательности
УЗДГ ультразвуковая доплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЩФ щелочная фосфатаза
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХПН хроническая почечная недостаточность
ХБП хроническая болезнь почек
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЦВК центральный венозный катетер
ЦВД центральное венозное давление
IgG иммуноглобулин класса G
IgM иммуноглобулин класса М
HLA human leukocyte antigens, система человеческих лейкоцитарных антигенов (главный комплекс гистосовместимости)
CKD EPI chronic kidney disease epidemiology collaboration, формула определения скорости клубочковой фильтрации
Cross-Match
 
Кросс-Матч
minor mismatch минимальное несовпадение
Baсk Table обработка почек во время трансплантации


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Алтынова Шолпан Ханапина – кандидат медицинских наук, заведующая отделением нефрологии, диализа и трансплантации Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
2)      Куттымуратов Гани Муратович – M.D. (PhD), главный специалист – трансплантолог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
3)      Айнакулов Ардак Джаксылыкович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4)      Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Жариков Серикбай Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора «Республиканский координационный центр по трансплантации».
 

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх