Трансплантация легкого (легких)

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

• Рекомендуется оценивать следующие клинические данные пациентов с хроническими респираторными и кардиологическими заболеваниями для определения показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие [9,10, 23,24]:

• степень нарушения функции дыхания;
• степень выраженности сердечной недостаточности;
• снижение качества жизни;
• степень выраженности функциональных ограничений;
• скорость прогрессирования заболевания;
• ожидаемую продолжительность жизни;
• исчерпание резервов и/или отсутствие значимого эффекта от лекарственной терапии;
• отсутствие и/или бесперспективность других, в том числе хирургических методов лечения.

1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется обращать внимание на тяжелую одышку, потребность в проведении оксигенотерапии; отношение к табакокурению; продолжительность отказа от табакокурения; степень ограничения физической активности в связи с основным заболеванием; сохранение возможности к самообслуживанию; характер и объем проводимой консервативной терапии у пациентов с ХОБЛ – для определения степени тяжести заболевания [9,10, 25-28].

• Рекомендуется направление пациента с диагнозом идиопатический легочный фиброз в трансплантационный центр в момент установления диагноза для определения показаний к трансплантации легкого (лёгких) [9, 10, 29-31].

• При сборе анамнеза и жалоб пациента с легочным фиброзом (ЛФ) любой этиологии рекомендуется обращать внимание на жалобы на одышку любой степени выраженности, наличие функциональных ограничений, связанных с заболеванием легких, прогрессирование одышки, на фоне проводимого лечения; потребность в проведении оксигенотерапии и т.д. [9, 10, 29-31].

• Рекомендуется обращать внимание на жалобы, характеризующие отрицательную динамику общеклинического состояния при сборе анамнеза и жалоб у пациента с муковисцидозом [9, 38-43]:

• дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной вентиляции легких;
• увеличение количества госпитализаций и/или частоты амбулаторных курсов антибактериальной терапии в связи с учащением эпизодов обострения заболевания;
• неудовлетворительное восстановление общеклинического состояния после очередного обострения заболевания, в т.ч. и за счет повышения антибиотикорезистентности;
• ухудшение нутритивного статуса, несмотря на применение дополнительного энтерального питания (в т.ч. ночная гипералиментация);
• наличие в анамнезе пневмоторакса, в особенности рецидивирующего;
• жизнеугрожающее и/или рецидивирующее кровохарканье, несмотря на проведение эмболизации бронхиальных артерий.

• Рекомендуется обратить внимание на прогрессирующую одышку, на фоне проводимого лечения ; схему ЛАГ-специфической терапии; потребность в проведении оксигенотерапии; степень ограничения физической активности в связи с основным заболеванием; эпизоды рецидивирующего кровохаркания; наличие отеков и снижение диуреза, увеличение живота в объеме, желтый оттенок склер и видимых слизистых; анамнез кардиохирургических вмешательств при сборе анамнеза и жалоб у  пациента с СЗЛ [9, 44-46].

2. Физикальное обследование

• Рекомендуется приём (осмотр, консультация)  потенциального реципиента донорских легких врачом-хирургом, врачом-пульмонологом для оценки дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, мочеполовой систем, опорно-двигательного аппарата [9, 10, 25-28, 47].

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию потенциального реципиента с ХОБЛ для оценки степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, клинических признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 10,25-28, 47].

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию пациентов с ЛФ для определения степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, других клинических проявлений заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия, ревматоидный артрит и др.) и их осложнений, признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 10, 29-31].

• Рекомендуется оценивать в рамках осмотра консультации пациента с муковисцидозом в качестве потенциального реципиента донорских легких: телосложение, форму грудной клетки, антропометрические показатели, в т.ч. индекс массы тела (ИМТ) как один из критериев оценки уровня функциональных резервов, степень выраженности симптомов дыхательной недостаточности, признаков сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 38-43].

• Рекомендуется проводить осмотр и консультацию пациента с сосудистыми заболеваниями легких - потенциального реципиента донорских легких с целью оценки степени выраженности симптомов дыхательной, сердечной недостаточности, клинических признаков почечной и печеночной недостаточности, сопутствующих заболеваний, оценки реабилитационного потенциала [9, 10,45, 46, 48].

3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется определение  основных групп (крови) по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактор) реципиенту перед трансплантацией лёгкого для определения совместимости/несовместимости потенциального реципиента лёгкого (лёгочно-сердечного комплекса (ЛСК)) и донора  по группе крови [49-52].

• Рекомендуется определение HLA-антигенов реципиенту и донору, проба на  совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора.  [52-56].

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, в том числе: исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение цветового показателя, оценка гематокрита, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) потенциальному реципиенту лёгких (СЛК) с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции [10, 52].

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе: исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня глюкозы в крови; исследование уровня триглицеридов в крови потенциальному реципиенту лёгких (СЛК) для диагностики и динамического контроля метаболических нарушений [10, 52].

• Рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в том числе: определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (МНО) потенциальному реципиенту лёгких (СЛК) для оценки рисков синтетической функции печени, оценки системы гемостаза, прогнозирования рисков развития кровотечений/сосудистых тромбозов [10, 52].

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови в том числе: исследование уровня кислорода крови (венозная и артериальной кровь), исследование уровня углекислого газа в крови у потенциальных реципиентов лёгких (СЛК), для диагностики и определения степени тяжести дыхательной недостаточности [57-60].

• Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови и исследование электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной крови) потенциальному реципиенту лёгких для динамического контроля водно-электролитного баланса и диагностики электролитных нарушений [10, 52].

• Рекомендуется внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus, HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus, HIV 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для дифференциации видов Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам потенциальным реципиентам лёгких (СЛК) для исключения инфекционных заболеваний и определения тактики лечения в случае их наличия [10, 52, 61].

• Рекомендуется исследование уровня свободного трийодтиронина (СT3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СT4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови потенциальным реципиентам лёгких (СЛК) для исключения заболеваний щитовидной железы у взрослых пациентов [62, 481].

• Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи, в том числе: определение белка в моче, определение количества белка в суточной моче, исследование уровня глюкозы в моче. Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева потенциальным реципиентам донорских лёгких (СЛК) для определения функции, прогнозирования и оценки рисков развития мочевыделительных нарушений и исключение инфекции мочевыделительной системы [10, 52].

• Рекомендуется исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) пациентам с сосудистыми заболеваниями лёгких и лёгочной артериальной гипертензией различной этиологии для диагностики и динамического контроля сердечной недостаточности [58, 63 – 65].

4. Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение функционального тестирования легких: исследование спровоцированных дыхательных объемов, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (в том случае, если пациент в состоянии осуществлять дыхательные маневры), исследование диффузионной способности легких (по монооксиду углерода) претендентам на трансплантацию лёгких (лёгких) и ЛСК,для подтверждения определения характера и степени выраженности функции внешнего дыхания [10, 66].

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости, магнитно-резонансная томографии сердца и магистральных сосудов, ангиографии легочной артерии и ее ветвей, сцинтиграфии легких перфузионной, рентгенографии легких претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и   ЛСК для определения характера структурных изменений лёгких, сердца и магистральных сосудов, дифференциальной диагностики основного заболевания и определения тактики лечения [10, 66].

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (с определением давления в легочной артерии), холтеровского мониторирования сердечного ритма, определение функционального класса пациента (кардиореспираторные нагрузочные тесты (тест 6-минутной ходьбы) ), зондирование  камер сердца (с определением давления заклинивания легочной артерии и проведением острых фармакологических проб) для оценки вазореактивности у пациентов с легочной гипертензией; коронарография при достижении 45 лет (или по показаниям) претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и  ЛСК для диагностики, определения степени выраженности и сердечной недостаточности и определения тактики лечения при её наличии [10,66].

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томография головного мозга претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения структурных изменений угрожающих развитием осложнение в послеоперационном периоде [10, 66].

• Рекомендуется дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (в т.ч. подвздошных сосудов), дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование артерий почек претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для диагностики и определения степени выраженности сосудистых тромбозов, атеросклеротических изменений и нарушения проходимости [10, 66].

• Рекомендуется компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения патологии органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства [10, 66].

• Рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное); эластометрия печени претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) ЛСК,  для исключения патологии органов брюшной полости, диагностики и определение степени выраженности структурных изменений печени в результате основного или сопутствующих заболеваний [10, 66].

• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК  для исключения патологии верхних отделов ЖКТ [10, 66].

• Рекомендуется проведение видеотрахеобронхоскопии с выполнением дополнительных диагностических процедур (получение бронхо-альвеолярного лаважа, биопсия трахеи бронхов при бронхоскопии, и т.д.) претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) с целью получения  бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов для  микробиологического (культурального) исследования мокроты[10, 66].

• Рекомендуется проведение ультразвуковой денситометрии, рентгеноденситометрии претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких с подозрением на остеопению, в том числе на фоне длительного приёма кортикостероидов системного действия  (H02A ) [10, 66].

• Рекомендуется проведение скрининговых исследований: колоноскопия, маммография, комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований предстательной железы; прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный и т.д. претендентам на трансплантацию лёгкого (лёгких) и ЛСК для исключения сопутствующих заболеваний [10, 11].

• Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей легкого у пациента с СЗЛ для подтверждения диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза [9, 10, 45, 67, 68].

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• высокий (более 50%) риск смерти пациента от легочного заболевания в течение ближайших 2 лет, если трансплантация легкого (лёгких  не будет ему выполнена;
• высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение как минимум 90 дней после проведенной трансплантации легкого (лёгких;
• высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение 5 лет после трансплантации при условии адекватной функции легочного трансплантата (то есть минимальный риск смерти от сопутствующих заболеваний или состоянии);
• исчерпание возможностей лекарственной терапии, или отсутствие эффективных лекарственных методов лечения заболевания.

• Бронхообструктивные заболевания (J44.9, E84.0; J43.9; J47; T86.8; J98.)
• Интерстициальные заболевания (J84; J98.4)
• Сосудистые заболевания (I27.0; I28,9)

• прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную терапию, которая включает в себя лекарственную терапию, применение кислорода и мероприятия легочной реабилитации;
• пациент не является кандидатом для выполнения хирургической редукции объема легких (возможно одновременное рассмотрение вопросов о необходимости и целесообразности трансплантации легких или хирургической редукции объема легких);
• BODE индекс 5-6 (см. Приложение Г3);
• наличие хронической дыхательной недостаточности;
• изолированная гипоксемическая форма, тяжелой степени (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.);
• гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);
• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 25% от расчетного.

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с хроническим бронхообструктивным заболеванием при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 17, 25-28, 47, 69]:

• BODE индекс равен или более 7 (см. Приложение Г3)
• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 15-20% от расчетного;
• наличие 3 и более тяжелых обострений заболевания в течение предыдущего года;
• наличие в анамнезе тяжелого обострения с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности;
• наличие легочной артериальной гипертензии.

• возраст моложе 75 лет;
• сохранение тяжелой одышки, несмотря на максимально возможную терапию;
• отказ от курения в течение как минимум 6 месяцев;
• объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) находится в пределах 45-25%, но более 20% от расчетного;
• определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора (диффузионная способность более 20 % от расчетной);
• по данным исследованяе спровоцированных дыхательных объемов, исследования дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов имеются «воздушные ловушки»;
• по данным компьютерной томографии органов грудной полости имеются признаки гиперинфляции и гетерогенного поражения легочной ткани;
• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы более 150 метров.

• наличие гистологических или рентгенологических признаков обычной интерстициальной пневмонии, или развитие фиброзных изменений при неспецифической интерстициальной пневмонии, вне зависимости от показателей функции легких;
• объем форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) менее 80% от расчетного или снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) менее 40% от расчетной;
• наличие одышки любой степени тяжести или функциональных ограничений, связанных только с заболеванием легких;
• потребность в оксигенотерапии, в том числе, если потребность в кислороде возникает только при физических нагрузках;
• отсутствие положительного эффекта, оцененного по динамике одышки, потребности в кислороде и/или показателям функции внешнего дыхания, от начатой медикаментозной терапии.

• отрицательная динамика по величине объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) на 10% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;
• отрицательная динамика по величине диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) на 15% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;
• снижение периферической кислородной сатурации (по данным пульсоксиметрии) менее 88% или дистанция менее 250 метров в тесте 6-минутной ходьбы; или отрицательная динамика по дистанции в тесте 6-минутной ходьбы более 50 метров в течение 6-месячного периода наблюдения;
• наличие легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации сердца или по данным эхокардиографического исследования;
• повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности или пневмоторакса.

• снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;
• быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1), несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia и/или наличием сахарного диабета;
• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;
• развитие легочной гипертензии в отсутствии гипоксемической дыхательной недостаточности;
• ухудшение общеклинического состояния пациента (Cм. выше).

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких пациентов с диагнозом МВ при наличии [9, 10, 38-43, 74-77]:

• хронической дыхательной недостаточности: изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.); гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);
• длительной (амбулаторной) неинвазивной вентиляции легких;
• легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. по данным чрезвенозной катетеризации сердца);
• частых госпитализаций для лечения обострения заболевания;
• быстрого снижения показателей функции внешнего дыхания;
• выраженного ограничения функционального класса (4 класс по NYHA).

• В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 95 - 101]:

• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз [95-101];
• претендентам на трансплантацию легких с муковисцидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации, в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95-101];
• лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов до трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции [95-101];
• прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза, являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких [95-101].

• всем пациентам с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов  на трансплантацию лёгкого (лёгких), с целью выявления  Burkholderia cepacia complex (BCC) должно быть проведено микробиологичкое (культутральное) исследование мокроты [102, 104-106];
• при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [102, 104-106];
• учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100% летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях [102, 104-106].

• Рекомендуется направление пациента с сосудистыми заболеваниями легких (легочной гипертензией) в трансплантационный центр для решения вопроса трансплантации легких при наличии [9, 10, 45 – 48, 67, 113, 114]:

• 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на проводимую ЛАГ-специфическую терапию;
• быстрого прогрессирования заболевания;
• проведение внутривенной ЛАГ-специфической терапии вне зависимости от наличия симптомов или величины функционального класса;
• подтвержденного или предполагаемого диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с СЗЛ (легочной гипертензией) при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 45 - 48, 67, 113, 114]:

• сохранении 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на максимально допустимую комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, в течение как минимум 3 месяцев;
• снижении сердечного индекса менее 2 литров/мин/м2;
• повышении среднего давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст.;
• дистанции в тесте 6-минутной ходьбы менее 350 метров;
• развитии тяжелого рецидивирующего кровохарканья, перикардиального выпота или симптомов прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности (развитие почечной недостаточности, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, повышение концентрации натрийуретического пептида или рецидивирующий асцит).

• Рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для трансплантации лёгочно-сердечного комплекса пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, которым не может быть выполнена изолированная трансплантация сердца или легкого (лёгкого) [9, 10, 115-117].

• I27.0 – Первичная легочная гипертензия;
• I27.8 – Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности;
• I27.9 – Легочно-сердечная недостаточность неуточненная (хроническая болезнь сердца легочного происхождения).

• Q21.8 – Другие врожденные аномалии сердечной перегородки (синдром Эйзенменгера).

• Т86.3 – Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.

• тяжелое паренхиматозное или сосудистое заболевание легких, которое не позволит выполнить пациенту изолированную трансплантацию легкого при наличии показаний к ней;
• необратимая миокардиальная дисфункция или хирургически некорригируемый врожденный или приобретенный порок сердца, которые не позволят выполнить пациенту изолированную трансплантацию легких при наличии показаний к ней;
• выраженное постоянное ограничение функционального статуса (3-4 функциональный класс по NYHA) на фоне максимально возможной терапии, снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 и повышение давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст. (по данным чрезвенозной катетеризации сердца).

• Рекомендуется тщательный отбор кандидатов и строгое соблюдение лечебных мероприятий (лекарственная терапия или хирургическое вмешательство) по контролю функции пищевода и желудка в послеоперационном периоде у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие [9, 10, 34, 35, 37, 123 – 126].

• Рекомендуется руководствоваться критериями, аналогичными для интерстициальных или сосудистых заболеваний легких, у пациентов с СС при определении показаний к трансплантации легкого ( лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса  [9, 10, 124 – 129].

• незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей способствует сохранению межальвеолярных сосудов и перегородок;
• слабость межклеточных связей;
• способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование) приводит к развитию диффузной формы бронхиолоальвеолярного рака.

​

• Рекомендуется трансплантация легкого (лёгких) у взрослых пациентов по поводу первичного злокачественного опухолевого процесса только в случае подтверждения диффузной формы бронхоальвеолярного рака с двусторонним поражением [9, 131 – 133].

• Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легкого (лёгких) от посмертного донора пациентов с БАР при наличии следующих признаков [9,10, 132 – 140]:

• диффузный двусторонний характер поражения легочной ткани, приводящий к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания и/или дыхательной недостаточности;
• значимое нарушение качества жизни пациента;
• невозможность хирургического и неэффективность консервативного (химиотерапевтического) лечения;
• наличие гистологического подтверждения диагноза (с пересмотром гистологических препаратов в трансплантационном центре);
• отсутствие отдаленного метастазирования на момент включения в лист ожидания и по результатам регулярного (не реже 1 раза в 3 месяца) специального обследования.

• Рекомендуется направление в трансплантационный центр ребенка с заболеванием легких и/или сердца для решения вопроса о необходимости трансплантации легкого (лёгких) или комплекса легочно-сердечного комплекса в случае [9, 141 – 143]:

• прогрессирующего, несмотря на максимально возможную терапию заболевания легких;
• ожидаемой продолжительности жизни менее 2 лет;
• низкого качества жизни, что приводит к замедлению физического и умственного развития ребенка.

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями определения показаний к трансплантации у детей (менее 18 лет), как и в случае у взрослых пациентов, при определении показаний к включению в лист ожидания трансплантации легкого (лёгких)  или лёгочно-сердечного комплекса  [9, 10, 142 – 149].

• Рекомендуется руководствоваться теми же критериями при отборе пациентов на повторную трансплантацию лёгкого (лёгких), как и в случае определения показаний к первичной трансплантации легкого (лёгких) [9, 10, 21, 22, 150 – 154].

• При обследовании реципиентов донорских легких с целью определения показаний к повторной трансплантации лёгкого (лёгких) рекомендуется уделять особое внимание следующим клиническим аспектам [9, 10, 21, 22, 155 – 158]:

• наличие и степень тяжести почечной недостаточности, а также наличие сопутствующих (приобретенных после первичной трансплантации или длительно существующих) заболеваний, которые значительно повышают риск смерти после ретрансплантации;
• причина ретрансплантации и срок, прошедший со времени первичной трансплантации.

• Выполнение повторной трансплантации лёгкого (лёгких) по поводу первичной дисфункции трансплантата или тяжелых бронхиальных осложнений (особенно в срок менее 30 дней от первичной трансплантации) сопряжено с большим риском смертности, чем ретрансплантация по поводу облитерирующего бронхиолита (особенно если она выполняется в срок более 2 лет от первичной трансплантации). Для оценки степени риска повторной трансплантации лёгкого (лёгких) рекомендуется оценивать и учитывать [21, 22, 157 – 159]:

• нахождение пациента на искусственной вентиляции легких в момент выставления показаний к ретрансплантации легких, что также повышает риск неблагоприятного исхода операции;
• вариант выполнения первичной трансплантации (односторонняя или двусторонняя).

• Рекомендуется выполнять двустороннюю повторную трансплантацию лёгкого (лёгких)  или повторную трансплантацию лёгкого «нового» трансплантата  на место «старого» так как сохранение трансплантата первичной трансплантации сопряжено с рисками ранних иммунологических или инфекционных осложнений [157-161].

• Рекомендуется рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса [9, 10]:

• анамнез злокачественных онкологических заболеваний.
• наличие тяжелого заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральной нервной системы) – за исключением тех заболеваний или состояний, при которых возможно проведение сочетанной трансплантации комплекса органов (например, трансплантация легких и почки, трансплантация легких и печени);
• наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции (за исключением изолированного атеросклероза коронарных артерий при условии возможности проведение эффективной Транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирование коронарных артерий (до трансплантации) или проведения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения ( до или после трансплантации  .
• острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.);
• наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза;
• наличие высоковирулентной и/или полирезистентной хронической микробной инфекции любой локализации без возможности адекватного контроля над течением инфекционного процесса;
• наличие активного туберкулеза любой локализации;
• наличие выраженной деформации грудной клетки и/или позвоночника;
• наличие ожирения 2 или 3 степени (ИМТ равен или превышает 35 кг/м2);
• наличие подтвержденных психических расстройств, препятствующих адекватному контакту с медицинским персоналом и сопровождающихся потерей дееспособности и способности к самообслуживанию в отношении следования сложным медицинским предписаниям;
• наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний, сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни;
• отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки;
• наличие выраженного ограничения функционального состояния, затрудняющего послеоперационную реабилитацию;
• наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака.

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса возраст : для трансплантации легкого– старше 65 лет; для трансплантации легочно-сердечного комплекса – старше 50 лет [10, 162-166, 491-493].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие ожирение 1 степени (ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м2) [167 – 172].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие прогрессирующее или тяжелое истощение (ИМТ менее 15 кг/м2) [167, 170 – 176].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких)  и лёгочно-сердечного комплекса у взрослых тяжелый остеопороз с наличием патологических переломов или болевого синдрома [177 – 181, 494–495].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие предшествующие операции на грудной клетке с резекцией легких и/или проведением плевродеза [182 – 187].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие искусственную вентиляцию легких и/или наличие у реципиента вспомогательного кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации [188 – 197].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие внелегочную колонизацию или инфицирование высокорезистентной или высоко вирулентной бактериальной или грибковой флорой [198 – 203].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие наличие хронического вирусного гепатита В и/или С [204 – 209].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие наличие ВИЧ-инфекции и/или СПИДа [210 – 213].

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легких и комплекса сердце-легкие хроническое инфицирование дыхательных путей такими микроорганизмами, как Burkholderia cepacia (особенно следующие подвиды: Burkholderia cenocepacia и Burkholderia gladioli), Mycobacterium abscessus [95 – 112, 214 – 217];

• Рекомендуется рассматривать в качестве относительных противопоказаний к трансплантации легкого (лёгких) и лёгочно-сердечного комплекса наличие других заболеваний или состояний без клинических признаков терминального поражения органов-мишеней [218- 227].

• Рекомендуется исключение (временное или постоянное) из листа ожидания трансплантации легкого (лёгких)  или легочно-сердечного комплекса при [228 – 231]:

• положительной динамике клинического состояния и улучшения качества жизни пациента на фоне медикаментозной терапии (чаще для пациентов с легочной гипертензией);
• появление абсолютных или усугубление относительных противопоказаний к трансплантации.

• Рекомендуется продолжение лечения и профилактика осложнений основного заболевания, лечение сопутствующих заболеваний и состояний всем пациентам – потенциальным реципиентам легких или комплекса сердце-легкие – в период пребывания в листе ожидания [228, 231 – 234].

• Рекомендуется санация очагов хронической инфекции всем пациентам – потенциальным реципиентам легких или комплекса сердце-легкие – в рамках подготовки к трансплантации легкого или комплекса сердце-легкие [235 – 239, 482 – 483].

• Рекомендуется коррекция нутритивного статуса пациентам с недостаточной массой тела с целью достижения минимальных пороговых показателей индекса массы тела (ИМТ) 15-17 кг/м2 [10, 169 – 171, 173-176, 484].

• Рекомендуется использование методов экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и искусственной вентиляции легких всем пациентам – потенциальным реципиентам легкого (лёгких) или лёгочно-сердечного комплекса в случае ухудшения состояния в виде прогрессирования явлений дыхательной и/или сердечной недостаточности, резистентных к проводимому лечению, с целью протезирования витальных функций [190 – 192, 194, 195, 239 – 243].

• Рекомендуется при невозможности достижения клинического эффекта изолированной пересадкой одного органа (легких и/или сердца) потенциальным реципиентам выполнение трансплантации легочно-сердечного комплекса [114, 115, 118 – 120, 244 – 247].

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения трансплантации лёгкого (одного)  у возрастных пациентов с исходным диагнозом ХОБЛ, эмфизема легких, ЛФ различной этиологии и/или у реципиентов со сниженным реабилитационным потенциалом с целью сокращения риска неблагоприятных исходов [17, 18, 32, 244, 247 – 249].

• Рекомендуется выполнение трансплантации лёгкого (лёгких) в виде двусторонней последовательной трансплантации пациентам с подтвержденными показаниями при отсутствии противопоказаний в остальных случаях [244, 247, 250 – 255].

• При трансплантации лёгкого (лёгких) в объёме двусторонней последовательной трансплантации рекомендуется хирургический доступ типа clam-shell (двусторонняя торакостернотомия) с пересечением грудины [256 – 258].

• Рекомендуется первоначально удалять легкое, вносящее меньший вклад в оксигенацию при выполнении трансплантации лёгкого (лёгких) в объёме двусторонней последовательной трансплантации [260 – 262].

• Рекомендуется проведение пробы с отключением оперируемого легкого от искусственной вентиляции; пережатие легочной артерии для устранения патологического шунта крови через нефункционирующее легкое после мобилизации легкого и его корня [260 – 264].

• Рекомендуется использование системы экстракорпоральной мембранной оксигенации (вено-артериальной) или (в крайнем случае) искусственного кровообращения в случае развития гемодинамической нестабильности и сохранения рефрактерной гипоксемии [265 – 274].

• После диссекции корня и выделения сосудов легкого рекомендуется их лигирование и пересечение на уровне долевых с последующим вскрытием перикарда над левым предсердием вокруг легочных вен и отжатием  их вместе с участком предсердия. Имплантация легкого рекомендуется в последовательности: бронхиальный анастомоз – предсердно-венозный анастомоз – артериальный анастомоз [260 – 264].

• Рекомендуется проверка герметичности бронхиального анастомоза после его завершения под уровнем жидкости с повышением давления в легочном контуре до 20-30 см водного столба [260 – 264].

• Рекомендуется формирование единого соустья между легочными венами реципиента при боковом отжатии левого предсердия для формирования предсердно-венозного анастомоза с достаточным просветом [260 – 264].

• Рекомендуется проведение мероприятий по профилактике воздушной эмболии после окончания артериального анастомоза, перед реперфузией и ревентиляцией легочного трансплантата [276– 277].

• Рекомендуется не затягивать швы на сосудистых анастомозах до полного удаления воздуха из кровеносного русла в ходе реперфузии трансплантата [260 – 264].

• Рекомендуется удостовериться в адекватности оксигенирующей функции первого имплантированного легкого прежде чем приступить к имплантации второго легкого. В противном случае (при выраженной гипоксемии, падении сатурации и артериальной гипоксемии, гиперкапнии) (применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (артерио-венозной) [265 – 274].

• Рекомендуется использовать раствор для перфузии и оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) - Раствор для перфузии донорских органов (для проведениния фармако-холодовой консервации донорских лёгких) [463-467].

• Рекомендуется использовать простагландины в ходе проведения пневмоплегии и фармако-холодовой консервации донорских лёгких с целью профилактики тяжелых форм первичной дисфункции лёгочного трансплантата [468-471].

• Рекомендуется использовать раствор: Кустадиол (B05XA16 Кардиоплегические растворы) для фармакохолодой консервации донорского сердца в составе комплекса сердце-лёгкие [472].

• Рекомендуется использовать раствор для перфузии и оценки жизнеспособности донорских органов (лёгких) [473-477].

• Рекомендуется медикаментозная терапия реципиентов донорских легких в раннем послеоперационном периоде в следующем объеме [295, 313 – 318]:
• адекватная анальгезивная терапия: M01A – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, N02AX – Другие опиоиды;
• гастропротективной терапии A02BA – Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, A02BC – Ингибиторы протонного насоса;
• назначение противорвотных препаратов (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда) A04A – Противорвотные препараты;
• антикоагулянтная терапия B01AB - Группа гепарина.

• поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/зондовое/энтеральное питание). B05BA – Растворы для парентерального питания, V06DA – Углеводы / белки / минеральные вещества / витамины в комбинации с другими средствами, V06DB – Жиры / углеводы / белки / минеральные вещества / витамины в комбинации с другими средствами;
• комплексная (парентеральная, ингаляционная), многокомпонентная пролонгированная противомикробная терапия, с учетом анамнестических данных, эпидемиологической обстановки в стационаре, клинической-лабораторно-инструментальной картины.

• Рекомендуется проведение антибактериальной профилактики с учетом исходных данных о хроническом инфицировании дыхательных путей и чувствительности флоры к антибактериальные препараты системного действия  реципиентам, перенесшим операцию по поводу инфекционно обусловленных показаний к трансплантации легкого, в раннем послеоперационном периоде [316 – 327].

• Рекомендуется проведение противогрибковой профилактики, в том числе с применением ингаляционной терапии реципиентам донорских легких в раннем послеоперационном периоде [328 – 331].

• Рекомендуется проведение профилактики цитомегаловирусной инфекции реципиентам донорских легких в раннем послеоперационном периоде [331 – 336, 478-480, 485 – 486].

• С целью предупреждения отека трансплантата у реципиента донорских легких рекомендуется:

• Рекомендуется поддержание отрицательного баланса волемии (c обязательным контролем выделительной функции) и высокого уровня альбуминемии (не менее 40 г/л), достигается инфузией раствора альбумина [337 – 340];

• Рекомендуется в период пребывания реципиента донорских легких в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии продолжение ИВЛ в щадящем режиме Volume Control с дыхательным объемом 8-10 мл/кг, положительным объемом на выдохе 5 сантиметров водного столба и нетоксичной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси [340 – 345, 487].

• Не рекомендуется при трансплантации лёгкого (одного) по поводу хронической обструктивной болезни легких проведение ИВЛ в режимах с высокими значениями положительного давления конца выдоха, т.к. это приводит к гиперинфляции нативного легкого, угрожая смещением средостения и компрессией трансплантата [346 – 350, 488].

• Рекомендуется индукционная иммуносупрессивная терапия реципиентам донорских легких с использованием иммуноглобулина антитимоцитарного **(см. табл. 7) при наличии факторов высокого иммунологического риска и развития отторжения [351 - 369]:

• несовместимость по HLA-DR;
• молодой возраст реципиента;
• пожилой возраст донора;
• наличие предсуществующих антител (PRA>20%) – текущие или в анамнезе;
• наличие донорспецифических антител;
• время холодовой ишемии >6 ч.

• Рекомендуется проведение индукционной иммуносупрессивной терапии с применением #базиликсимаба** при отсутствии у реципиентов донорских легких факторов высокого иммунологического риска (см. табл. 7) [355-357, 359-363, 369-372].

• Рекомендуется введение метилпреднизолона** (см. табл. 7) в дозировке из расчета 5 мг/кг в рамках индукционной иммуносупрессивной терапии, перед реперфузией легочного трансплантата [363, 373 – 377, 489].

• Начальная иммуносупрессивная терапия реципиентам донорских легких рекомендуется по схеме: кортикостероиды системного действия, ингибиторы кальциневрина и #микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) [359, 363, 375 – 383, 490,  496 – 497].

• Рекомендуется титрация дозировки #такролимуса** у реципиентов донорских легких с целью достижения целевой концентрации 10-15 нг/мл (см. табл. 8). [293, 439 – 444].

• Рекомендуется титрация дозировки циклоспорина** у реципиентов донорских легких с целью достижения целевой концентрации 200-350 нг/мл (см. табл. 8). [359, 363, 373-375, 384-387].

• Рекомендуется рассмотреть возможность конверсии ингибитора кальциневрина на другой препарат у реципиента донорских легких, если на фоне его приема развиваются отторжение или побочные эффекты (См. табл. 8) [382, 385, 388 – 398, 498].

• Не рекомендуется «прикрытие» кортикостероидами системного действия и перекрестное назначение препаратов при конверсии между ингибиторами кальциневрина (см. табл. 8) [389, 390, 392, 394, 395].

• Не рекомендуется замена одного препарата другим из одной группы у реципиентов донорских легких при развитии нефротоксичности ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [359, 363, 374, 399 – 405].

• Рекомендуется назначение #эверолимуса** у реципиентов донорских легких в случае развития нефротоксичности, ассоциированной с приемом ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [359, 363, 406 – 414].

• Рекомендуется назначение в максимальной суточной дозе —#микофеноловой кислоты**  2000 мг для #микофенолата мофетила** и —#микофеноловой кислоты**  в эквивалентной дозировке у реципиентов донорских легких в сочетании с циклоспорином** или #такролимусом**(см. табл. 8)  [359, 363, 373 – 375, 415 – 419, 489, 499 – 500].

• В случаях, когда это оказывается невозможным из-за побочных эффектов или плохой переносимости, в качестве дополнительного компонента иммуносупрессивной терапии может быть рекомендован #азатиоприн**(см. табл. 8) в начальной дозе 1-3 мг/кг (см. табл. 8) [417 – 421, 502].

• Рекомендуется определение дозировки и режима приема в зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов в общем (клиническом) анализе крови с учетом появления и степени  выраженности побочных (гастроинтестинальных) эффектов, вне зависимости от начальной функции  трансплантата (см. таб. 8) [359, 361-365, 374, 375, 378, 383, 399, 400, 417, 418, 420].

• Рекомендуется назначение #азитромицина** (см. табл. 8) у реципиентов донорских легких в качестве дополнительного компонента иммуносупрессивной терапии, с целью профилактики развития хронического отторжения (см. табл. 8) [422 – 425].

• Рекомендуется отмена кортикостероидов системного действия через 3-6 месяцев после трансплантации легких у реципиентов донорских легких с низким риском отторжения трансплантата (пациенты без циркулирующих анти-HLA антител, нерожавшие женщины, пациенты без отторжения в анамнезе, пациенты старшего возраста) (см. табл. 8) [374, 383, 426 – 429].

• Рекомендуется использование ингибиторов кальциневрина в комбинации с #микофенолата мофетилом** у реципиентов донорских легких, что, в отличие от комбинации с #азатиоприном**, позволяет использовать более низкие дозы ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [374 – 376, 378, 380, 416 – 418].

• Рекомендуется с осторожностью проводить замену #микофенолата мофетила** (#микофеноловая кислота**) на #эверолимус** с целью уменьшения дозы ингибиторов кальциневрина для профилактики нефротоксического действия последних в связи с тем, что лекарственные средства, относящиеся к группе селективных иммунодепрессантов, могут потенцировать нефротоксическое действие ингибиторов кальциневрина (см. табл. 8) [407 – 414, 430 – 432].

• Не рекомендована замена #микофенолата мофетила** #эверолимусом** у реципиентов донорских легких ранее, чем спустя 3 месяца после пересадки легких, вследствие более высокого риска развития отторжения трансплантата и замедления заживления операционной раны и риска развития несостоятельности бронхиальных анастомозов (см. табл. 8) [407, 409, 430 – 436].

• Рекомендуется обращать особое внимания на: уровень сознания при наличии/отсутствии медикаментозной седации; синхронизацию с аппаратом искусственной вентиляции легких; экскурсию грудной клетки; аускультативную картину в легких, проводимость дыхания, наличие и характер хрипов; вздутие живота, наличие/отсутствие перистальтики; оценку проводимости дыхательных шумов при аускультации легких; состояние кожных покровов (температура, окраска, наличие отеков), мышечного тонуса и подвижности в суставах нижних конечностей при использовании экстракорпоральном мембранной оксигенации; состояние послеоперационных ран, наличие подкожной эмфиземы и жидкостных скоплений в мягких тканях торакотомной раны при клиническом осмотре и физикальном обследовании реципиентов донорских легких в ранние сроки после трансплантации [278-280].

• Рекомендуется мониторирование витальных функций реципиента в рамках суточного наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров. [278, 281, 282].

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови в том числе: исследование уровня кислорода крови (венозная и артериальной кровь), исследование уровня углекислого газа в крови у потенциальных реципиентов лёгких (СЛК), для оценки эффективности функционирования трансплантированных лёгких [278 – 280].

• Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови и электролитного состава венозной и артериальной (капиллярной крови) у реципиента донорских лёгких (СЛК)  для динамического контроля водно-электролитного баланса и диагностики электролитных нарушений [278 – 280].

• Рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в том числе: определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (МНО) реципиенту донорских лёгких (СЛК) для оценки рисков развития кровотечений/сосудистых тромбозов [278 – 280].

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, в том числе: исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение цветового показателя, оценка гематокрита, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) реципиенту лёгких (СЛК) в раннем послеоперационном периоде с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции [278 – 280].

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе: исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня глюкозы в крови; исследование уровня триглицеридов в крови реципиенту  донорских лёгких (СЛК) для диагностики и динамического контроля метаболических нарушений в раннем послеоперационном периоде [278 – 280].

• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) у реципиентов донорских лёгких в посттрансплантационном периоде с целью своевременной диагностики и динамического контроля цитомегаловирусной инфекции. [283 – 286]

• Рекомендуется проведение (при наличии) микробиологического (культурального) исследования мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы,, микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных вод бронхов; определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам у реципиентов донорских лёгких с целью своевременной диагностики и оперативной коррекции проводимого противомикробного лечения [287 – 290].

• Рекомендуется проведения ежедневного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность в ранние сроки после трансплантации лёгкого (лёгких) (ЛСК) для своевременной диагностики оперативной коррекции септических осложнений [287 – 290].

• Рекомендуется лабораторный контроль за терапией иммуносупрессантами в раннем послеоперационном периоде у реципиентов донорских лёгких (ЛСК) для достижения целовой концентрации и коррекции дозы препарата [291 – 294].

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, в том числе: определение белка в моче, определение количества белка в суточной моче, исследование уровня глюкозы в моче. Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева [287 – 290].

• Рекомендуется проведение регулярного комплексного инструментального обследование реципиенту донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие включая: рентгенографию лёгких, видеотрахеобронхоскопию с выполнением дополнительных бронхо-альвеолярного лаважа, биопсиялёгких при бронхоскопии, и т.д.); ультразвуковое исследование плевральных полостей; эхокардиография, в т.ч. с определением давления в легочной артерии с целью динамической оценки характера течения и эффективности проводимого лечения реципиента донорских лёгких комплекса сердце-лёгкие в раннем послеоперационном периоде [278, 279, 295 – 303].

• Рекомендуется дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей у реципиентов донорских лёгких перенесших трансплантацию в условиях  периферической системы ЭКМО или потребовавших её имплантации/использования в раннем послеоперационном периоде с целью динамического контроля проходимости катетеризованных сосудов [304 – 308].

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости в послеоперационном периоде реципиентам донорских легких и комплекса сердце-лёгкие для последующей динамической оценки трансплантированных органов [309 – 312].

• Рекомендуется проведение исследования спровоцированных дыхательных объемов реципиентам донорских лёгких и комплекса сердце-лёгкие для последующей динамической оценки трансплантированных органов [295, 296].