Войти

Травма прямой кишки

Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Травма прямой кишки (S36.6)
Болезни органов пищеварения, Травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин

Общая информация

Краткое описание

                                                                                           Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
 

Название: Травма прямой кишки


Под травмами прямой кишки подразумевается механическое или химическое повреждение стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки [1]. 
 
 
Код по МКБ     
S36.6 – Травма прямой кишки
 
Сокращения, используемые в протоколе: 

АГАртериальная гипертензия
АЛТАланинаминотрансфераза
АСТАспартатаминотрансфераза
ИФАИммуноферментный анализ
ОАК - Общий анализ крови
ОАМОбщий анализ мочи
ТПК Травмы прямой кишки
УЗИУльтразвуковое исследование
ЭКГЭлектрокардиография
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики. 


А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 


Классификация


Классификация повреждений прямой кишки [3,6]:

по характеру травмы по локализации по отношению раны к просвету кишки* по отношению к брюшной полости, другим органам по отношению к анальному сфинктеру
огнестрельное ранение анальный канал слепая внебрюшинные внесфинктерные
колотое ранение нижне-ампулярный отдел прямой кишки касательная непроникающая внутрибрюшинные повреждение подкожной порции
резаная рана средне-ампулярный отдел прямой кишки проникающая сочетанные повреждение всей толщи сфинктера
ушиб прямой кишки верхне-ампулярный отдел прямой кишки проникающая сквозная комбинированные  
рвано-ушибленная рана        
ожог        
* В каждом случае раневой канал может быть расположен как со стороны слизистой прямой кишки, так и наружного ее слоя.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
·          выделение крови из ануса;
·          боли в прямой кишке;
·          боли в животе;
·          нарушение функции анального сфинктера;
·          выделение кишечных газов из раны;
·          постоянные тенезмы;
·          выделение каловых масс из раны;
·          непроизвольная дефекация;
·          подкожная эмфизема перианальной области [3].

Анамнез.
Выявляются время получения травмы, механизм получения травмы (ножевое ранение перианальной области, падение на кол, инородное тело, дорожно-транспортное происшествие, ятрогенное повреждение, выпадение прямой кишки, спонтанный разрыв прямой кишки, огнестрельное ранение) [2,5,6].
 
Физикальное обследование:
Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле, в положении на спине на боку или в колено-локтевом положении.
При этом оценивают характер раны в перианальной области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны [2,5,6].

Пальцевое исследование прямой кишки.
При пальцевом исследовании прямой кишки определяют сообщение раны с просветом прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, инородные тела в прямой кишке [2, 6].

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•           ОАК;
•           ОАМ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•           биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, );
•           ЭКГ (УД-В);
•           рентгенография обзорная органов грудной  клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
•           ОАК;
•           ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
•           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
•           коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
•           группа крови и резус фактор;
•           рентгенография органов брюшной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
•           анализ крови на сифилис;
•           анализ крови на ВИЧ;
•           ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
•           рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
•           ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
•           вульнерография с целью уточнения диагноза;
•           УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
•           УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
•           диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
·          Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки [2,6].
·          Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) [2,6].
·          Вульнерография с целью  уточнения диагноза [6].
·          Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью  уточнения диагноза [2,6].
·          УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [2,6].
·          Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [6].
 
Показания для консультации специалистов:
терапевт или кардиолог - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.);
анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования: специфичных изменений со стороны анализа крови нет;
·     в периферической крови лейкоцитоз при присоединении инфекции;
·     изменение показателей крови при сопутствующей патологии и осложнениях;
·     бактериологическое исследование при позднем обращении пациента, когда уже возникли гнойно-воспалительные осложнения, проводится. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для проведения адекватной антибиотикотерапии [5,6].

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз.

№ п/п повреждение прямой кишки наличие крови наличие перитонита
1 внебрюшинное в перианальной области следы крови нет
2 внутрибрюшинное есть есть
3 непроникающее ранение прямой кишки нет нет

Лечение


Цели лечения: а) устранение поступления кишечного содержимого в зону повреждения, в том числе и в брюшную полость; б) санация зоны повреждения, брюшной полости; в) своевременная и рациональная хирургическая обработка поврежденной прямой кишки с восстановлением целостности анатомо-топографических структур данной области; г) адекватное дренирование зоны повреждения с учетом особенностей параректальных пространств; д) восстановление пассажа кишечного содержимого естественным путем или при помощи сформированной колостомы; е) создание ране покоя, предотвращение и профилактика воспалительных явлений, несостоятельности швов в зоне повреждения и других возможных осложнений в послеоперационном периоде [2,6].
 
Тактика лечения: Лечение травм прямой кишки только хирургическое. Все виды хирургических вмешательств условно подразделяют на три группы: [2, 3, 6].
1) коррекция анатомических повреждений с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого – одноэтапные операции;
2) коррекция анатомических повреждений с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – двухэтапные операции;
3) создание антисептических условий в области повреждения с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – многоэтапные операции.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

1)      Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое вмешательство в зоне повреждения прямой кишки обязательно начинают с первичной хирургической обработки раны. Учитывая анатомо-топографические особенности данной области, инфицирование тканей кишечным содержимым и вирулентность ее микрофлоры, первичную хирургическую обработку раны распределяют следующим образом: ранняя – проведенная в первые 6 часов с момента повреждения; отсроченная – от 6 до 24 часов; поздняя – спустя 24 часа: [1, 2, 3].

2)   Основное хирургическое лечение:

1. Без наложения колостомы:
Первичный шов ран прямой кишки выполняют при условии, если размеры дефекта стенки после освежения краев менее ¼ окружности, размеры дефекта наружного жома заднего прохода не превышали ½ окружности, отсутствие перифокального воспаления и загрязнение тканей каловыми массами, период времени с момента повреждения менее 12 часов [6].
·          Ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки;
·          Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, ушивание раны;
·          Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, дренирование параректальной клетчатки.
Немаловажной проблемой является повреждения прямой кишки инородным телом. Выбор манипуляции по удалению инородного тела проводится по обоснованным показаниям [6]:
·          мануальное – при локализации инородного тела в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки с размерами в диаметре не более 3-х см, проксимальная часть предмета со сглаженными, не травмирующими краями;
·          применение фиксирующих инородное тело инструментов, под контролем пальца – при локализации в нижнеампулярном отделе и проксимальной части среднеампулярного отдела, размеры в диаметре не более 4-х см;
·          по направляющему «желобу» - если размеры превышают 4 см, имеются травмирующие края, выявлено повреждение стенки прямой кишки, выраженные воспалительные явления;
·          эндоскопическое – при локализации инородного тела в среднеампулярном, верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальной части сигмовидной;
·          удаление инородного тела под общим обезболиванием – применяется при невозможности удаления предмета под местной анестезией, беспокойном поведении больного, при размерах инородного тела превышающих 6,0см в диаметре или по ширине.
 
2. С наложением колостомы:
·          ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы;
·          ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
·          дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
·          резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы.
Показания к наложению колостомы [6]:
·          повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания;
·          повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита;
·          наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства;
·          повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера;
·          сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость;
·          сочетанное повреждение органов и тканей;
·          комбинированные повреждения на ограниченном участке;
·          наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала;
·          наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·     в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
·     на 2-3-е  сутки после операции – режим II;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
 
Диета:
·     в первые сутки после операции – голод;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
 
Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице. 

№п/п название МНН доза кратность способ введения продолжительность лечения примечание Уровень доказательности
Антибактериальные препараты
1 Ампициллин 0,5 – 1,0 г,  3–4 раз в сутки Внутрь,
в/м
5-10 дней группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра  А
2 Цефтазид
или
1г - 2 г 2-3 раза в сутки в/в и в/ м 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения  А
3 Цефазолин
 
или
1-2г 2-3 раза в сутки в/в и в/ м 7-10 дней Цефалоспорины 3-го поколения  А
4 Цефтриаксон
или
1–2 г. 1раз в сутки в/в и в/ м 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения   А
5 Цефепим 0,5–1 г 2-3 раза в/в и в/м 7–10 дней Цефалоспорины 4-го поколения  А
6 Амикацин
или
10–15 мг/кг 2-3 раза в/в и в/ м  3–7 дней
в/м
аминогликозиды А
7 Гентамицин  80мг 2-3 раза в/ м 7-8 дней аминогликозиды
 
В
8 Левофлоксацин
или
250–750 мг
 
1 раз в сутки внутрь,
 в/в,  
7-10 дней Фторхинолоны  В
9 Ципрофлоксацин 250мг-500мг 2 раза внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны  А
10 Метронидазол 500 мг 2-3 р/д в/в, внутрь, 7-10 дней производное нитроимидазола В
1.      11 Азитромицин 500 мг/сут 1 раз в сутки внутрь 3 дня Антибиотики- азалиды А
2.      12 Кларитромицин 250–500 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней Антибиотики-макролиды А
Ненаркотические анальгетики
13 Метамизол натрия
или
50% - 2мл 1-2 р/д в/м 3-4 дня для купирования болевого синдрома С
14 Кетопрофен 100–200 мг 2-3 раза в/м
 
в течение 2-3 дней для купирования болевого синдрома А
Наркотические анальгетики
15 Тримеперидин 2% 3-4 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде В
Противогрибковые средства
3.      16   Нистатин
 
или
250 000 - 500 000 ЕД 3-4 раза внутрь 7 дней для профилактики и лечения микозов В
17 Флуконазол  150 мг 1 раз в сутки внутрь Однократно для профилактики и лечения микозов А
Антисептики
18 Повидон – йод
 
или
10% ежедневно наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В
19 Хлоргексидин 0,05% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем А
20 Этанол, раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов А
21 Перекись водорода  1–3% раствор По мере необходимости наружно местно По показаниям окислитель для обработки ран А
 
Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·     гипербарическая оксигенация;
·     экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ненаркотические анальгетики (для купирования болевого синдрома)
·          Анальгин, раствор для инъекций 50%-2 мл 1 раз;
·          Кетопрофен, раствор для инъекций 50 мг/2 мл 1 раз;
·          наложение асептической повязки.


Индикаторы эффективности лечения.
Выздоровление (улучшение состояния) с нормализацией лабораторных показателей, температуры тела.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: экстренная госпитализация. 

Профилактика


Профилактические мероприятия.
Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.
 
Дальнейшее ведение:
В послеоперационном периоде как после радикального, так  и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
·          ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе [2, 4, 28];
·          местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны;
·          комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт;
·          гипербарическая оксигенация.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины   полного купирования признаков острого процесса.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет                от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [2, 3,4,] .

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63-345. 2. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А. Инородные тела и травмы прямой кишки //Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦГКБ г Алматы. – Алматы, 1996 – С. 65-67. 3. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. К вопросу о классификации повреждений прямой кишки// Клиническая хирургия. Алматы, 1999. С. 85-87. 4. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. Показания для формирования разгрузочной колостомы у больных с повреждением прямой кишки// Вопросы морфологии и клиники. Алматы, 1999- №3. С. 226-229. 5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с. 6. Попов И.В. Хирургическое лечение при повреждении прямой кишки: автореф. канд. мед. наук: 14.00.27. - Алматы, 2000. - 25 с.

Информация


Список разработчиков протокола:
1)      Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2)      Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3)      Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.  

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх