Войти

Травма прямой кишки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Травма прямой кишки (S36.6)
Травматология и ортопедия, Хирургия
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание

                                                                                           Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
 

Название: Травма прямой кишки


Под травмами прямой кишки подразумевается механическое или химическое повреждение стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки [1]. 
 
 
Код по МКБ     
S36.6 – Травма прямой кишки
 
Сокращения, используемые в протоколе: 

АГАртериальная гипертензия
АЛТАланинаминотрансфераза
АСТАспартатаминотрансфераза
ИФАИммуноферментный анализ
ОАК - Общий анализ крови
ОАМОбщий анализ мочи
ТПК Травмы прямой кишки
УЗИУльтразвуковое исследование
ЭКГЭлектрокардиография
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики. 


А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 


Классификация


Классификация повреждений прямой кишки [3,6]:

по характеру травмы по локализации по отношению раны к просвету кишки* по отношению к брюшной полости, другим органам по отношению к анальному сфинктеру
огнестрельное ранение анальный канал слепая внебрюшинные внесфинктерные
колотое ранение нижне-ампулярный отдел прямой кишки касательная непроникающая внутрибрюшинные повреждение подкожной порции
резаная рана средне-ампулярный отдел прямой кишки проникающая сочетанные повреждение всей толщи сфинктера
ушиб прямой кишки верхне-ампулярный отдел прямой кишки проникающая сквозная комбинированные  
рвано-ушибленная рана        
ожог        
* В каждом случае раневой канал может быть расположен как со стороны слизистой прямой кишки, так и наружного ее слоя.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
·          выделение крови из ануса;
·          боли в прямой кишке;
·          боли в животе;
·          нарушение функции анального сфинктера;
·          выделение кишечных газов из раны;
·          постоянные тенезмы;
·          выделение каловых масс из раны;
·          непроизвольная дефекация;
·          подкожная эмфизема перианальной области [3].

Анамнез.
Выявляются время получения травмы, механизм получения травмы (ножевое ранение перианальной области, падение на кол, инородное тело, дорожно-транспортное происшествие, ятрогенное повреждение, выпадение прямой кишки, спонтанный разрыв прямой кишки, огнестрельное ранение) [2,5,6].
 
Физикальное обследование:
Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле, в положении на спине на боку или в колено-локтевом положении.
При этом оценивают характер раны в перианальной области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны [2,5,6].

Пальцевое исследование прямой кишки.
При пальцевом исследовании прямой кишки определяют сообщение раны с просветом прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, инородные тела в прямой кишке [2, 6].

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•           ОАК;
•           ОАМ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•           биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, );
•           ЭКГ (УД-В);
•           рентгенография обзорная органов грудной  клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
•           ОАК;
•           ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
•           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
•           коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
•           группа крови и резус фактор;
•           рентгенография органов брюшной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
•           анализ крови на сифилис;
•           анализ крови на ВИЧ;
•           ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
•           рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
•           ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
•           вульнерография с целью уточнения диагноза;
•           УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
•           УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
•           диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
·          Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки [2,6].
·          Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) [2,6].
·          Вульнерография с целью  уточнения диагноза [6].
·          Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью  уточнения диагноза [2,6].
·          УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [2,6].
·          Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [6].
 
Показания для консультации специалистов:
терапевт или кардиолог - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.);
анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования: специфичных изменений со стороны анализа крови нет;
·     в периферической крови лейкоцитоз при присоединении инфекции;
·     изменение показателей крови при сопутствующей патологии и осложнениях;
·     бактериологическое исследование при позднем обращении пациента, когда уже возникли гнойно-воспалительные осложнения, проводится. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для проведения адекватной антибиотикотерапии [5,6].

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз.

№ п/п повреждение прямой кишки наличие крови наличие перитонита
1 внебрюшинное в перианальной области следы крови нет
2 внутрибрюшинное есть есть
3 непроникающее ранение прямой кишки нет нет

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечения: а) устранение поступления кишечного содержимого в зону повреждения, в том числе и в брюшную полость; б) санация зоны повреждения, брюшной полости; в) своевременная и рациональная хирургическая обработка поврежденной прямой кишки с восстановлением целостности анатомо-топографических структур данной области; г) адекватное дренирование зоны повреждения с учетом особенностей параректальных пространств; д) восстановление пассажа кишечного содержимого естественным путем или при помощи сформированной колостомы; е) создание ране покоя, предотвращение и профилактика воспалительных явлений, несостоятельности швов в зоне повреждения и других возможных осложнений в послеоперационном периоде [2,6].
 
Тактика лечения: Лечение травм прямой кишки только хирургическое. Все виды хирургических вмешательств условно подразделяют на три группы: [2, 3, 6].
1) коррекция анатомических повреждений с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого – одноэтапные операции;
2) коррекция анатомических повреждений с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – двухэтапные операции;
3) создание антисептических условий в области повреждения с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – многоэтапные операции.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

1)      Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое вмешательство в зоне повреждения прямой кишки обязательно начинают с первичной хирургической обработки раны. Учитывая анатомо-топографические особенности данной области, инфицирование тканей кишечным содержимым и вирулентность ее микрофлоры, первичную хирургическую обработку раны распределяют следующим образом: ранняя – проведенная в первые 6 часов с момента повреждения; отсроченная – от 6 до 24 часов; поздняя – спустя 24 часа: [1, 2, 3].

2)   Основное хирургическое лечение:

1. Без наложения колостомы:
Первичный шов ран прямой кишки выполняют при условии, если размеры дефекта стенки после освежения краев менее ¼ окружности, размеры дефекта наружного жома заднего прохода не превышали ½ окружности, отсутствие перифокального воспаления и загрязнение тканей каловыми массами, период времени с момента повреждения менее 12 часов [6].
·          Ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки;
·          Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, ушивание раны;
·          Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, дренирование параректальной клетчатки.
Немаловажной проблемой является повреждения прямой кишки инородным телом. Выбор манипуляции по удалению инородного тела проводится по обоснованным показаниям [6]:
·          мануальное – при локализации инородного тела в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки с размерами в диаметре не более 3-х см, проксимальная часть предмета со сглаженными, не травмирующими краями;
·          применение фиксирующих инородное тело инструментов, под контролем пальца – при локализации в нижнеампулярном отделе и проксимальной части среднеампулярного отдела, размеры в диаметре не более 4-х см;
·          по направляющему «желобу» - если размеры превышают 4 см, имеются травмирующие края, выявлено повреждение стенки прямой кишки, выраженные воспалительные явления;
·          эндоскопическое – при локализации инородного тела в среднеампулярном, верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальной части сигмовидной;
·          удаление инородного тела под общим обезболиванием – применяется при невозможности удаления предмета под местной анестезией, беспокойном поведении больного, при размерах инородного тела превышающих 6,0см в диаметре или по ширине.
 
2. С наложением колостомы:
·          ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы;
·          ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
·          дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
·          резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы.
Показания к наложению колостомы [6]:
·          повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания;
·          повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита;
·          наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства;
·          повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера;
·          сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость;
·          сочетанное повреждение органов и тканей;
·          комбинированные повреждения на ограниченном участке;
·          наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала;
·          наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·     в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
·     на 2-3-е  сутки после операции – режим II;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
 
Диета:
·     в первые сутки после операции – голод;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
 
Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице. 

№п/п название МНН доза кратность способ введения продолжительность лечения примечание Уровень доказательности
Антибактериальные препараты
1 Ампициллин 0,5 – 1,0 г,  3–4 раз в сутки Внутрь,
в/м
5-10 дней группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра  А
2 Цефтазид
или
1г - 2 г 2-3 раза в сутки в/в и в/ м 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения  А
3 Цефазолин
 
или
1-2г 2-3 раза в сутки в/в и в/ м 7-10 дней Цефалоспорины 3-го поколения  А
4 Цефтриаксон
или
1–2 г. 1раз в сутки в/в и в/ м 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения   А
5 Цефепим 0,5–1 г 2-3 раза в/в и в/м 7–10 дней Цефалоспорины 4-го поколения  А
6 Амикацин
или
10–15 мг/кг 2-3 раза в/в и в/ м  3–7 дней
в/м
аминогликозиды А
7 Гентамицин  80мг 2-3 раза в/ м 7-8 дней аминогликозиды
 
В
8 Левофлоксацин
или
250–750 мг
 
1 раз в сутки внутрь,
 в/в,  
7-10 дней Фторхинолоны  В
9 Ципрофлоксацин 250мг-500мг 2 раза внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны  А
10 Метронидазол 500 мг 2-3 р/д в/в, внутрь, 7-10 дней производное нитроимидазола В
1.      11 Азитромицин 500 мг/сут 1 раз в сутки внутрь 3 дня Антибиотики- азалиды А
2.      12 Кларитромицин 250–500 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней Антибиотики-макролиды А
Ненаркотические анальгетики
13 Метамизол натрия
или
50% - 2мл 1-2 р/д в/м 3-4 дня для купирования болевого синдрома С
14 Кетопрофен 100–200 мг 2-3 раза в/м
 
в течение 2-3 дней для купирования болевого синдрома А
Наркотические анальгетики
15 Тримеперидин 2% 3-4 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде В
Противогрибковые средства
3.      16   Нистатин
 
или
250 000 - 500 000 ЕД 3-4 раза внутрь 7 дней для профилактики и лечения микозов В
17 Флуконазол  150 мг 1 раз в сутки внутрь Однократно для профилактики и лечения микозов А
Антисептики
18 Повидон – йод
 
или
10% ежедневно наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В
19 Хлоргексидин 0,05% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем А
20 Этанол, раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов А
21 Перекись водорода  1–3% раствор По мере необходимости наружно местно По показаниям окислитель для обработки ран А
 
Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·     гипербарическая оксигенация;
·     экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ненаркотические анальгетики (для купирования болевого синдрома)
·          Анальгин, раствор для инъекций 50%-2 мл 1 раз;
·          Кетопрофен, раствор для инъекций 50 мг/2 мл 1 раз;
·          наложение асептической повязки.


Индикаторы эффективности лечения.

Выздоровление (улучшение состояния) с нормализацией лабораторных показателей, температуры тела.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin)
Амикацин (Amikacin)
Ампициллин (Ampicillin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Гентамицин (Gentamicin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метронидазол (Metronidazole)
Нистатин (Nystatin)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Этанол (Ethanol)

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: экстренная госпитализация. 

Профилактика


Профилактические мероприятия.
Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.
 
Дальнейшее ведение:
В послеоперационном периоде как после радикального, так  и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
·          ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе [2, 4, 28];
·          местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны;
·          комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт;
·          гипербарическая оксигенация.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины   полного купирования признаков острого процесса.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет                от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [2, 3,4,] .

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63-345. 2. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А. Инородные тела и травмы прямой кишки //Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦГКБ г Алматы. – Алматы, 1996 – С. 65-67. 3. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. К вопросу о классификации повреждений прямой кишки// Клиническая хирургия. Алматы, 1999. С. 85-87. 4. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. Показания для формирования разгрузочной колостомы у больных с повреждением прямой кишки// Вопросы морфологии и клиники. Алматы, 1999- №3. С. 226-229. 5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с. 6. Попов И.В. Хирургическое лечение при повреждении прямой кишки: автореф. канд. мед. наук: 14.00.27. - Алматы, 2000. - 25 с.

Информация


Список разработчиков протокола:
1)      Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2)      Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3)      Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.  
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх