Травма прямой кишки

Классификация повреждений прямой кишки [3,6]:

* В каждом случае раневой канал может быть расположен как со стороны слизистой прямой кишки, так и наружного ее слоя.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•           ОАК;
•           ОАМ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•           биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, );
•           ЭКГ (УД-В);
•           рентгенография обзорная органов грудной  клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
•           ОАК;
•           ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
•           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
•           коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
•           группа крови и резус фактор;
•           рентгенография органов брюшной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
•           анализ крови на сифилис;
•           анализ крови на ВИЧ;
•           ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
•           рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
•           ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
•           вульнерография с целью уточнения диагноза;
•           УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
•           УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
•           диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
·          Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки [2,6].
·          Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) [2,6].
·          Вульнерография с целью  уточнения диагноза [6].
·          Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью  уточнения диагноза [2,6].
·          УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [2,6].
·          Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [6].
 
Показания для консультации специалистов:
терапевт или кардиолог - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.);
анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторные исследования: специфичных изменений со стороны анализа крови нет;
·     в периферической крови лейкоцитоз при присоединении инфекции;
·     изменение показателей крови при сопутствующей патологии и осложнениях;
·     бактериологическое исследование при позднем обращении пациента, когда уже возникли гнойно-воспалительные осложнения, проводится. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для проведения адекватной антибиотикотерапии [5,6].

Дифференциальный диагноз.

Цели лечения: а) устранение поступления кишечного содержимого в зону повреждения, в том числе и в брюшную полость; б) санация зоны повреждения, брюшной полости; в) своевременная и рациональная хирургическая обработка поврежденной прямой кишки с восстановлением целостности анатомо-топографических структур данной области; г) адекватное дренирование зоны повреждения с учетом особенностей параректальных пространств; д) восстановление пассажа кишечного содержимого естественным путем или при помощи сформированной колостомы; е) создание ране покоя, предотвращение и профилактика воспалительных явлений, несостоятельности швов в зоне повреждения и других возможных осложнений в послеоперационном периоде [2,6].
 
Тактика лечения: Лечение травм прямой кишки только хирургическое. Все виды хирургических вмешательств условно подразделяют на три группы: [2, 3, 6].
1) коррекция анатомических повреждений с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого – одноэтапные операции;
2) коррекция анатомических повреждений с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – двухэтапные операции;
3) создание антисептических условий в области повреждения с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – многоэтапные операции.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

1)      Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое вмешательство в зоне повреждения прямой кишки обязательно начинают с первичной хирургической обработки раны. Учитывая анатомо-топографические особенности данной области, инфицирование тканей кишечным содержимым и вирулентность ее микрофлоры, первичную хирургическую обработку раны распределяют следующим образом: ранняя – проведенная в первые 6 часов с момента повреждения; отсроченная – от 6 до 24 часов; поздняя – спустя 24 часа: [1, 2, 3].

2)   Основное хирургическое лечение:

1. Без наложения колостомы:
Первичный шов ран прямой кишки выполняют при условии, если размеры дефекта стенки после освежения краев менее ¼ окружности, размеры дефекта наружного жома заднего прохода не превышали ½ окружности, отсутствие перифокального воспаления и загрязнение тканей каловыми массами, период времени с момента повреждения менее 12 часов [6].
·          Ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки;
·          Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, ушивание раны;
·          Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, дренирование параректальной клетчатки.
Немаловажной проблемой является повреждения прямой кишки инородным телом. Выбор манипуляции по удалению инородного тела проводится по обоснованным показаниям [6]:
·          мануальное – при локализации инородного тела в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки с размерами в диаметре не более 3-х см, проксимальная часть предмета со сглаженными, не травмирующими краями;
·          применение фиксирующих инородное тело инструментов, под контролем пальца – при локализации в нижнеампулярном отделе и проксимальной части среднеампулярного отдела, размеры в диаметре не более 4-х см;
·          по направляющему «желобу» - если размеры превышают 4 см, имеются травмирующие края, выявлено повреждение стенки прямой кишки, выраженные воспалительные явления;
·          эндоскопическое – при локализации инородного тела в среднеампулярном, верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальной части сигмовидной;
·          удаление инородного тела под общим обезболиванием – применяется при невозможности удаления предмета под местной анестезией, беспокойном поведении больного, при размерах инородного тела превышающих 6,0см в диаметре или по ширине.
 
2. С наложением колостомы:
·          ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы;
·          ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
·          дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
·          резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы.
Показания к наложению колостомы [6]:
·          повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания;
·          повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита;
·          наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства;
·          повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера;
·          сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость;
·          сочетанное повреждение органов и тканей;
·          комбинированные повреждения на ограниченном участке;
·          наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала;
·          наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·     в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
·     на 2-3-е  сутки после операции – режим II;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
 
Диета:
·     в первые сутки после операции – голод;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
 
Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице. 
 
Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·     гипербарическая оксигенация;
·     экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ненаркотические анальгетики (для купирования болевого синдрома)
·          Анальгин, раствор для инъекций 50%-2 мл 1 раз;
·          Кетопрофен, раствор для инъекций 50 мг/2 мл 1 раз;
·          наложение асептической повязки.

Индикаторы эффективности лечения.

Выздоровление (улучшение состояния) с нормализацией лабораторных показателей, температуры тела.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Нистатин (Nystatin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: экстренная госпитализация. 

Профилактические мероприятия.
Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.
 
Дальнейшее ведение:
В послеоперационном периоде как после радикального, так  и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
·          ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе [2, 4, 28];
·          местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны;
·          комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт;
·          гипербарическая оксигенация.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины   полного купирования признаков острого процесса.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет                от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [2, 3,4,] .

1. Травма прямой кишки ( 10_Травмы_прямой_кишки.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.