Травма груди у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)
Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки (S20.4), Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки (S20.3), Другие травмы легкого (S27.3), Множественные открытые раны стенки грудной клетки (S21.7), Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), Множественные травмы грудной клетки (S29.7), Открытая рана других отделов грудной клетки (S21.8), Открытая рана задней стенки грудной клетки (S21.2), Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки (S21.9), Открытая рана передней стенки грудной клетки (S21.1), Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника (S22), Поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки (S20.8), Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки (S28), Травма безымянной или подключичной артерии (S25.1), Травма безымянной или подключичной вены (S25.3), Травма бронхов (S27.4), Травма верхней полой вены (S25.2), Травма грудного отдела аорты (S25.0), Травма легочных кровеносных сосудов (S25.4), Травма сердца (S26), Травматический гемопневмоторакс (S27.2), Травматический гемоторакс (S27.1), Травматический пневмоторакс (S27.0), Ушиб грудной клетки (S20.2)
Педиатрия, Хирургия детская
Общая информация
Краткое описание
Профессиональная ассоциация: Российская ассоциация детских хирургов
Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Клинические рекомендации:
Травма груди у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Определение
Тупые и проникающие повреждения органов грудной клетки у детей весьма разнообразны по механизму воздействия. Индустриализация и механизация современной цивилизации, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, делает проблему травмы грудной клетки у детей одной из самых актуальных в современной детской хирургии и травматологии. Изолированное торакальное повреждение редко встречается в детском возрасте и чаще связано с сочетанными повреждениями, когда торакальный компонент является маркером тяжести состояния и угрозой для жизни пациента. Тяжесть и фатальность повреждений грудной клетки, несмотря на многообразие видов и механизмов ранений обусловлена прямым повреждающим действием на органы, обеспечивающие жизнедеятельность – на системы дыхания и кровообращения. Повреждение груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком.
S 20.2 - Ушиб грудной клетки
S 21.1 - Открытая рана передней стенки грудной клетки
S22 - Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
S25 - Травма кровеносных сосудов грудного отдела
S26 - Травма сердца
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной полости
S28.0 - Раздавленная грудная клетка
Кодирование по МКБ 10
В МКБ -10 выделены следующие шифры для кодирования травмы и её последствия.
S 20.2 - Ушиб грудной клетки
S 20.3 - Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки
S 20.4 - Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки
S 20.7 - Множественные поверхностные травмы грудной клетки
S 20.8 - Поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки
S 21.1 - Открытая рана передней стенки грудной клетки
S 21.2 - Открытая рана задней стенки грудной клетки
S 21.7 - Множественные открытые раны стенки грудной клетки
S 21.8 - Открытая рана других отделов грудной клетки
S 21.9 - Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки
S22 - Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
S25 - Травма кровеносных сосудов грудного отдела
S25.0 - Травма грудного отдела аорты Аорты БДУ
S25.1 - Травма безымянной или подключичной артерии
S25.2 - Травма верхней полой вены Vena cava БДУ
S25.3 - Травма безымянной или подключичной вены
S25.4 - Травма легочных кровеносных сосудов
S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку (гемоперикард)
S26.8 - Другие травмы сердца
S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной полости
S27.0 - Травматический пневмоторакс
S27.1 - Травматический гемоторакс
S27.2 - Травматический гемопневмоторакс
S27.3 - Другие травмы легкого
S27.4 - Травма бронхов
S28.0 - Раздавленная грудная клетка
S28.1 - Травматическая ампутация части грудной клетки
S29.7 - Множественные травмы грудной клетки
Классификация
Классификация
Многообразие видов травмы находит отражение в обилии классификаций травмы органов грудной клетки как у детей так и у взрослых. Для клинического применения наиболее пригодна классификация Е.А. Вагнера.
Ранения грудной клетки встречаются у 3% пострадавших с травмами, поступающих в стационары, и у 15% детей с травмой груди. Ранения грудной клетки принято классифицировать по этиологическому фактору и характеру повреждений.
Ранения грудной клетки встречаются у 3% пострадавших с травмами, поступающих в стационары, и у 15% детей с травмой груди. Ранения грудной клетки принято классифицировать по этиологическому фактору и характеру повреждений.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез
Этиология повреждений грудной клетки у детей может быть чрезвычайно разнообразной. Падения с высоты, удары, дорожно-транспортные происшествия, взрывы, огнестрельные ранения и т. п. оказывают прямое повреждающее действие на органы грудной клетки вызывая различные виды переломов, ушибов и ранений одного или нескольких органов грудной клетки. При этом один и тот же механический фактор может приводить к различным последствиям у разных пострадавших.
Необходимо представление об анатомо-физиологических особенностях детского организма, которые значительно различают механизм травмы груди у детей и взрослых. Прежде всего у детей отмечается повышенная эластичность костного каркаса груди вследствие большего количества массы хрящей и неполной оссификации ребер. Повышенный комплайнс ребер позволяет энергии передаваться на внутренние органы без возникновения переломов ребер. У детей отмечается слабая фиксация средостения, что может сопровождаться выраженными смещениями последнего при развитии пнево- и гемоторакса или разрывах диафрагмы. Выраженное смещение средостения приводит к уменьшению преднагрузки на сердце и уменьшение сердечного выброса со стойкой гипотонией и неэффективной сердечной деятельностью. Возникающий при этом перегиб трахеи и компрессия легких будут сопровождаться развитием выраженной дыхательной недостаточности. Дети в отличие от взрослых имеют более высокий уровень обмена веществ и требуют большего, чем у взрослых, количества кислорода на кг массы в то время как ЖЕЛ у детей меньше, что в условиях травмы при повышенных метаболических затратах приводит к быстрому развитию гипоксемии.
Несмотря на многообразие видов и механизмов повреждений, в основе любой травмы грудной клетки лежит прямое повреждающее действие на органы, обеспечивающие жизнедеятельность – на системы дыхания и кровообращения. Именно поэтому клиническое течение определяется как повреждением конкретных органов и структур грудной клетки, так и общими патофизиологическими механизмами из которых следует выделить шок, ОСН, ОДН, БОС.
Шок – один из ключевых патологических механизмов при обширной травме. В первом периоде происходит уменьшение показателей работы сердечно-сосудистой системы из-за уменьшения объема циркулирующей крови (кровотечение), непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард), изменения периферического сопротивления сосудов малого круга (гемоторакс, пневмоторакс, внутрилегочная гематома), или сосудов большого круга (нейро-эндокринная реакция на боль). При восстановлении гиповолемии, острый период шока заканчивается и начинается период ранних осложнений, самым опасным проявлением которого является «шоковое легкое» (РДС). Происходит увеличение проницаемости капилляров малого круга при снижении перфузии легких, что усугубляется прогрессирующей дисфункцией миокарда и приводит в конечном итоге к застою в малом круге кровообращения и острой сердечно-легочной недостаточности.
Основную роль в развитии ОСН при травме играет увеличение венозного возврата крови при затрудненном её оттоке из легких, что ведет к увеличению давления в легочных венах (пассивная легочная гипертензия), а в дальнейшем и в артериях (активная легочная гипертензия). В связи с этим развивается интерстициальный, а затем и альвеолярный отёк лёгких.
После травмы грудной клетки, особенно сопровождающейся переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки, гемотораксом, пневмотораксом, обтурации просвета дыхательных путей кровью или инородными телами возникает ОДН, которая может усугубляться развившимися после травмы РДС, кардиогенным отеком легких, пневмонией и др.
Ключевым моментом патогенеза бронхиальной обструкции после травмы является отек и закупорка бронхиол мокротой. Дыхательная мускулатура работает неэффективно при этом затрачивает огромное количество энергии и кислорода, нарастает гипоксия, респираторный ацидоз, метаболический алкалоз. В ранний период после травмы, из-за застоя в малом круге кровообращения продукция мокроты увеличивается, а мукоцилиарный механизм не справляется с ее транспортом, кроме этого изменяются реологические свойства мокроты, возникает её рефлюкс и блокада дыхательных путей.
Прогрессирование описанных патологических процессов сердечно-легочной системы, опосредованно через гипоксию и гипоксемию, запускает развитие полиорганной недостаточности – надпочечниковой, печеночно-почечной и других.
Эпидемиология
Эпидемиология
Структура травматизма меняется за счет неуклонного роста частоты дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений, стихийных бедствий и т.д. Клинически значимая торакальная травма наблюдается у 4-6% раненых детей. В более 85% случаев возникает тупая травма, главным образом из-за автомобильных аварий и падений с высоты. Изолированные повреждения груди встречаются редко, а чаще встречаются в связи с сочетанной травмой.
Средний возраст детей с травмой грудной клетки 6,2 года, причём 47% из них младше 4 лет. Травма грудной клетки в 82% случаев имеет сочетанное множественное поражение органов и систем, в 58% случаев отмечается сочетание с повреждениями головы. Дети с торакальной травмой чаще требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии. Летальность у детей в 20 раз выше при торакальной травме, чем при других повреждениях – 26% против 1,5%. Смерть обычно наступает в первые три дня после травмы. При множественных торакальных повреждениях летальность возрастает до 50%, при изолированной травме грудной клетки она составляет 5,3%, при повреждении двух областей тела – 28,6%, при травме трёх и более областей – 32,6%. При комбинации травмы грудной клетки и головы летальность доходит до 35%. Оперативное лечение требуется лишь в 3% торакальной травмы у детей.
Диагностика
Диагностика
Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза у пострадавших или очевидцев происшествия определённо имеет важное значение, однако не всегда точные представления о времени и характере травмирующего фактора позволяют судить о всех патологических изменений в организме.
Из анамнеза необходимо установить характер травмы, время, прошедшее после несчастного случая, выявить характерные жалобы и их динамику: боль в груди и других областях, нарушения дыхания, легочное кровотечение, нарушения глотания, фонации, потеря сознания. Необходимо уделить внимание жалобам, относящимся к другим органам, что позволяет выявить сочетанную травму.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Физикальное обследование
Оптимальный диагностический алгоритм при травме подразумевает оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени. В таких условиях особенную ценность приобретают именно объективные неинструментальные и инструментальные методы исследования.
При осмотре характерными симптомами тяжелого состояния является психо-моторное возбуждение или, наоборот, безучастность. Следует оценить цвет кожи, наличие выраженной бледности или цианоза, кровавых выделений изо рта и носа, отечность шеи и набухание шейных вен, эмфиземы мягких тканей, пародоксальных дыхательных движений.
Следует обратить особое внимание на положение больного, на изменение формы грудной клетки, ассиметрию, западение или выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины, отставание при дыхании, флотацию грудной клетки. Важным является тщательное изучение локализации и формы раны. Необходимо сопоставить описываемый пострадавшим механизм ранения с видом раны, что позволяет предположить направление раневого канала и прогнозировать повреждения тех или иных органов.
Пальпация грудной клетки позволяет определить подкожную эмфизему, патологическую подвижность ребер, грудины, крепитацию отломков.
Перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения. Необходимо отметить, что перкуторный звук над эмфизематозными тканями отличается тимпаническим оттенком, а для пневмоторакса характерен коробчатый звук со смещением средостения в здоровую сторону. Гемоторакс, экстраплевральные и межмышечные гематомы, ателектазы сопровождаются притуплением перкуторного звука. Для дифференцировки иногда может помочь смещение относительной сердечной тупости.
Аускультация дает возможность установить повреждение легкого. По ослаблению или отсутствию дыхательных шумов, изменению их оттенка, появлению хрипов, шума трения плевры можно определить участие его в акте дыхания. Выслушивание сердца позволяет выявить его повреждения по приглушению тонов, тахикардии, аритмии, появлению сердечных шумов. Выслушивание кишечных шумов в плевральной полости является признаком повреждения диафрагмы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Лабораторная диагностика
Лабораторные методы дают информацию об объеме кровопотери, характере и выраженности расстройств газообмена, нарушениях водно-электролитного баланса, о состоянии свертывающей системы крови, позволяют оценить защитные функции системы реактивности и прогнозировать развитие посттравматических осложнений.
Следует особо отметить, что особую важность в диагностике имеет динамическое исследование лабораторных показателей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Инструментальная диагностика
Лучевые методы имеют решающее значение в диагностике травмы грудной клетки. Основным методом является рентгенография грудной клетки, которая позволяет установить характер костных повреждений, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения, контуры диафрагмы, наличие и локализацию инородных тел. При всех травмах грудной клетки динамическое рентгеновское исследование является обязательным. Обзорные рентгеновские снимки обязательно должны выполняться в 2-х проекциях – прямой и боковой с обязательным захватом обеих половин грудной клетки от диафрагмальных синусов до верхушек легких. При сочетанных травмах рекомендуется выполнять и обзорную рентгенограмму брюшной полости. При подозрении на травму пищевода, диафрагмы следует выполнить рентген-контрастные исследования. В некоторых случаях, при подозрении на травму магистральных сосудов, формирование травматической аневризмы полезна ангиография.
УЗИ является важным, неинвазивным, достоверным способом оценить состояние плевральных полостей, сердца и средостения у пострадавшего. С помощью УЗИ визуализируется жидкость и воздух в плевральной полости, экстраплевральные гематомы, повреждения диафрагмы, жидкость в полости перикарда. Достоинством УЗИ является возможность не только визуализировать жидкость или воздух, но и измерить его объем. Современное УЗИ с доплерографией является наиболее простым и доступным способом диагностики повреждений сердца и магистральных сосудов средостения и корня легкого. УЗИ брюшной полости имеет важное значение при диагностике повреждений диафрагмы с ранением органов брюшной полости.
Эндоскопические методы занимают важное место в диагностике травм органов грудной клетки. Объективным методом диагностики повреждения дыхательных путей является бронхоскопия. Бронхоскопия показана при подозрении на повреждение трахеи, бронхов и легкого, легочное кровотечение, ателектаз, обтурацию дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами, необходимости санации трахеобронхиального дерева и трудной интубации. Обязательным условием для проведения бронхоскопии является эффективная декомпрессия при пневмотораксе или медиастинальной эмфиземе. Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода, а также выявить косвенные признаки повреждения других органов средостения.
Торакоскопия может являться эффективным диагностическим методом у гемодинамически стабильных пострадавших детей с травмой груди. Торакоскопия может быть показана при среднем гемотораксе или гемопневмотораксе, при напряженном пневмотораксе, ранениях грудной клетки в области сердца, при подозрении на ранение диафрагмы. При применении торакоскопии возможна остановка внутриплеврального кровотечения и эвакуация гемоторакса, а также ушивание травматических дефектов диафрагмы. Торакоскопия может быть использована только у гемодинамически - стабильных больных.
УЗИ является важным, неинвазивным, достоверным способом оценить состояние плевральных полостей, сердца и средостения у пострадавшего. С помощью УЗИ визуализируется жидкость и воздух в плевральной полости, экстраплевральные гематомы, повреждения диафрагмы, жидкость в полости перикарда. Достоинством УЗИ является возможность не только визуализировать жидкость или воздух, но и измерить его объем. Современное УЗИ с доплерографией является наиболее простым и доступным способом диагностики повреждений сердца и магистральных сосудов средостения и корня легкого. УЗИ брюшной полости имеет важное значение при диагностике повреждений диафрагмы с ранением органов брюшной полости.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) является наиболее информативным методом диагностики травм грудной клетки, позволяющим получить полную топическую картину повреждений, измерить плотность и объем патологических образований.
Эндоскопические методы занимают важное место в диагностике травм органов грудной клетки. Объективным методом диагностики повреждения дыхательных путей является бронхоскопия. Бронхоскопия показана при подозрении на повреждение трахеи, бронхов и легкого, легочное кровотечение, ателектаз, обтурацию дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами, необходимости санации трахеобронхиального дерева и трудной интубации. Обязательным условием для проведения бронхоскопии является эффективная декомпрессия при пневмотораксе или медиастинальной эмфиземе. Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода, а также выявить косвенные признаки повреждения других органов средостения.
Торакоскопия может являться эффективным диагностическим методом у гемодинамически стабильных пострадавших детей с травмой груди. Торакоскопия может быть показана при среднем гемотораксе или гемопневмотораксе, при напряженном пневмотораксе, ранениях грудной клетки в области сердца, при подозрении на ранение диафрагмы. При применении торакоскопии возможна остановка внутриплеврального кровотечения и эвакуация гемоторакса, а также ушивание травматических дефектов диафрагмы. Торакоскопия может быть использована только у гемодинамически - стабильных больных.
Лечение
Лечение
В остром периоде травмы груди необходимо проводить посиндромную диагностику жизнеугрожающих нарушений и своевременную терапию, направленную на их ликвидацию. Вне зависимости от вида травмы и варианта тактики следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий:
1) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
2) устранение боли;
3) остановку кровотечения и восполнение кровопотери;
4) адекватное дренирование плевральной полости;
5) герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
6) мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого;
7) инфузионную, антимикробную и поддерживающую терапию.
При клинике продолжающегося кровотечения - консервативная гемостатическая терапия, включающая назначение гемостатиков, свежезамороженной плазмы, при необходимости – переливание эритороцитарной массы.
1) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
2) устранение боли;
3) остановку кровотечения и восполнение кровопотери;
4) адекватное дренирование плевральной полости;
5) герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
6) мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого;
7) инфузионную, антимикробную и поддерживающую терапию.
При клинике продолжающегося кровотечения - консервативная гемостатическая терапия, включающая назначение гемостатиков, свежезамороженной плазмы, при необходимости – переливание эритороцитарной массы.
1. Консервативное лечение
Консервативное лечение возможно только при не тяжёлых повреждениях и ранениях и постоянном динамическом клинико-лабораторном наблюдении за пациентом.
Проведение консервативной терапии возможно при следующих состояниях.
Ушибы и гематомы грудной клетки, а также неосложненные переломы ребер подвергаются консервативному лечению: анальгетики, физиотерапия, по показаниям - антибактериальная терапия.
Травматическая асфиксия
Характеризуется резким цианозом, отечностью лица, субконъюктивальные кровоизлияния, петехиальные кровоизлияния на груди, лице и шее. Этиология до конца не ясна, но предположительно это связано с положительным давлением изгнания крови из правого предсердия через яремную и безымянную вены (которые не имеют клапанов) при сдавлении грудной клетки. У трети больных имеются также ушибы легких, кровохарканье, гипоксия.
Лечение: симптоматическая терапия, кислородотерапия. Прогноз: благоприятный.
Переломы ребер
Встречаются у детей редко – в 1-2% случаев травмы груди. Часто переломы ребер происходят по типу «зеленой веточки». Переломы подразделяют на единичные (1-2 ребра), множественные (более 3 ребер) и створчатые. В клинике отмечается выраженный болевой синдром, неэффективность откашливания, постепенное усугубление дыхательной недостаточности. Несмотря на редкость встречаемости переломов костного каркаса груди у детей, при этом увеличивается вероятность повреждения внутренних органов – легких и сердца.
Пальпаторно при переломах ребер отмечается выраженная локальная болезненность и «крепитация». При створчатых переломах ребер отмечается парадоксальное дыхание.
Лечение: обезболивание (включая наложение эпидурального блока), респираторная терапия. Показания к оперативной стабилизации переломов ребер возникает редко.
Ушиб легкого
При этом возникает разрыв альвеол с кровоизлияниями и нитерстициальным отеком. Воспаление и отек легочной паренхимы возникают в первые 24-48 часа после травмы и постепенно приводят к нарушению перфузии/вентиляции в легких, внутрилегочному шунтированию крови, повышению содержания воды в легких, понижению комплайнса легких с развитием ателектаза и опеченением. Клиническими проявлениями ушиба легкого будут одышка, гипоксемия и гиперкапния. К осложнениям следует отнести пневмонию (у 20% детей), респираторный дистресс-синдром (у 5-20% больных), иногда может наступать летальный исход.
Диагностика основана на обзорной рентгенографии грудной клетки, при которой патология выявляется у 70-90% пострадавших. Однако нормальные рентгенограммы не исключают наличие ушиба легких. Рентгенологические признаки могут становиться значимыми через 4-6 часов после травмы. Более информативным инструментальным методом диагностики ушиба легких является компьютерная томография, при которой можно провести дифференциальный диагноз с аспирацией, которая встречается у детей с травмой груди.
Лечение: адекватная анальгезия, кислородотерапия, респираторная терапия, ЛФК. Необходимо осторожно назначать инфузионную терапию, чтобы не усугубить отек легких. 20% пострадавших могут потребовать проведения ИВЛ. В большинстве наблюдений ушиб легких рассасывается через 7-10 дней.
Ушиб сердца
Встречается у детей при закрытой травме груди в 0,3-4,6% случаев. Часто является следствием перелома грудины, хотя может встречаться и без него.
В клинической картине может быть потеря сознания в момент травмы, общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики – гипотония и снижение сердечного выброса по типу инфаркта миокарда. По ЭКГ – признаки ишемии миокарда с депрессией сегмента ST, синусовая тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, расщепление Р-зубца. В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение сердечных изоинзимов - тропонина I, креатинфосфокиназы-МВ. Крайне редко у детей может возникнуть внезапная смерть – остановка сердца при ударе в грудь. Это связано с длительным периодом реполяризации и возникновением фибрилляций сердца.
Лечение: ушибы сердца лечат подобно инфаркту миокарда.
Некоторые повреждения органов грудной клетки могут потребовать пункции, торакоцентеза и дренирования плевральной полости. Данные вмешательства могут быть показаны при следующих синдромах и состояниях.
Пневмоторакс
Может быть открытым, закрытым и клапанным.
При открытом пневмотораксе отмечается коллапс легкого на стороне поражения, смещение средостения в сторону неповрежденного легкого, смещение сердца и перегиб сосудов и бронхов на здоровой стороне. Больные ведут себя беспокойно, лицо пепельно-серого цвета, может быть холодный пот и цианоз, вдох прерывистый, при этом усиливаются боли в груди.
При закрытом пневмотораксе нарушения выражены в меньшей степени. При этом через раневой канал в плевральную полость поступает некоторое количество воздуха, затем канал закупоривается сгустком крови. Воздух из плевральной полости может самостоятельно резорбироваться в течение 5-7 дней. В 80% случаев закрытый пневмоторакс осложняется подкожной эмфиземой.
Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном пневмотораксе мягкие ткани грудной клетки, через который проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе – размыкаться, при выдохе – смыкаться, нагнетая при этом воздух в плевральную полость. Внутренний клапанный пневмоторакс может встречаться при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением крупного бронха. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, при выдохе – путь обратно оказывается закрытым. Клапанный пневмоторакс может осложниться эмфиземой средостения с экстраперикардиальной тампонадой сердца. Клиническая картина эмфиземы средостения достаточно характерна: тяжелое состояние пострадавших, афония, осиплость и гнусавость голоса, затруднения при глотании.
На рентгенограммах отмечается просветление в латеральных отделах грудной клетки, отделенное от коллабированного легкого четкой границей, соответствующей висцеральной плевре. Незначительное количество воздуха в плевральной полости в положении больного на спине скапливается в наддиафрагмальном пространстве, создавая картину ограниченного просветления. При напряженном пневмотораксе легкое поджато к корню, купол диафрагмы расположен низко, органы средостения смещены в противоположенную сторону.
Лечение: пункция плевральной полости во 2-ом межреберье по средне-ключичной линии; торакоцентез в 4-6 межреберье по передне-подмышечной линии и дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау. При развитии эмфиземы средостения с экстраперикардиальной тампонадой сердца дополнительно может потребоваться супраягулярная медиастинотомия и дренирование переднего средостения.
Если после установки плеврального дренажа, коллабированное лёгкое не расправляется, следует думать о массивном сбросе воздуха из повреждённого легкого или крупных бронхов. В этом случае показано оперативное лечение.
На рентгенограммах грудной клетки при наличии только крови без воздуха создается впечатление о высоко расположенном куполе диафрагмы, так как верхний край скопившейся крови повторяет контур диафрагмы. Помочь в диагностике может рентгенография в латеропозиции.
Лечение: диагностическая плевральная пункция в 5-6 межреберье по средне-подмышечной линии: торакоцентез и дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Если полученная из плевральной полости кровь сворачивается – то кровотечение продолжается, если кровь не сворачивается – кровотечение остановилось (проба Рувиллуа – Грегуара). В установлении источника кровотечение может помочь торакоскопия. В случаях продолжающего кровотечения в плевральную полость показана стандартная передне-боковая торакотомия в 5 межреберье.
Лечение: для уменьшения болевого синдрома и купирования эмфиземы в подкожную клетчатку временно вводят иглы Дюфо.
Гемоторакс
Источником кровотечения могут быть межреберные сосуды, сосуды легких, сердце, аорта. Гемоторакс подразделяют на малый, средний и большой. При малом гемотораксе кровь скапливается в синусах или заполняет плевральную полость ниже угла лопатки; при среднем – кровь доходит до середины лопатки; при большом – достигает уровня выше угла лопатки. В клинической картине при малом гемотораксе симптомы могут быть минимальны. При среднем гемотораксе отмечается кашель, одышка, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При большом гемотораксе отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, неустойчивое артериальное давление, общая слабость, головокружение, удушье. Больные при этом зевают, стараются принять сидячее положение.
На рентгенограммах грудной клетки при наличии только крови без воздуха создается впечатление о высоко расположенном куполе диафрагмы, так как верхний край скопившейся крови повторяет контур диафрагмы. Помочь в диагностике может рентгенография в латеропозиции.
Лечение: диагностическая плевральная пункция в 5-6 межреберье по средне-подмышечной линии: торакоцентез и дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Если полученная из плевральной полости кровь сворачивается – то кровотечение продолжается, если кровь не сворачивается – кровотечение остановилось (проба Рувиллуа – Грегуара). В установлении источника кровотечение может помочь торакоскопия. В случаях продолжающего кровотечения в плевральную полость показана стандартная передне-боковая торакотомия в 5 межреберье.
Подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема представляет собой припухлость подкожной клетчатки, распространяющаяся непосредственно от раны на грудную клетку, или появляющаяся спонтанно вдали от раны – в верхних отделах груди или в области основания шеи. Подкожная эмфизема бывает локальная – в области раны, распространенная – занимает всю грудную клетку и обширная – переходит на другие анатомические области (живот, конечности, наружные половые органы). При этом пальпаторно определяется характерный хруст, при перкуссии – поверхностный тимпанит.
Лечение: для уменьшения болевого синдрома и купирования эмфиземы в подкожную клетчатку временно вводят иглы Дюфо.
Пневмомедиастенум
Скопление воздуха в клетчатке средостения возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. При продолжающемся поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца, что требует незамедлительного оперативного лечения. При нарастающей и напряженной эмфиземе средостения показана экстренная супраягулярная медиастинотомия.
Пневмоторакс возникает у 70% детей, в 1/3 случаев встречается изолированно, а у 2/3 детей с пневмотораксом могут сочетаться другие интраторакальные и экстраторакальные повреждения. Пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным. Небольшой простой пневмоторакс часто протекает бессимптомно и может не определяться на рентгенограммах грудной клетки. При напряженном пневмотораксе у детей с учетом смещаемости средостения имеется большой риск развития сердечно-сосудистой недостаточности.
Подкожная эмфизема может встретиться у 70% детей с разрывом легкого. При этом воздух из легкого через разрыв в париетальной плевре поступает под кожу или в средостение. Подкожная эмфизема бывает локальная, распространенная и обширная.
В клинической картине разрыва легкого с пневмотораксом обращает внимание беспокойное поведение ребенка, серый цвет лица, холодный пот, цианоз, прерывистый вдох. При подкожной эмфиземе пальпаторно определяется «хруст снега». При гемотораксе отмечается одышка, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление дыхания, бледность кожных покровов, слабость, головокружение, больные постоянно зевают. При кровохарканье в мокроте определяются прожилки алой крови.
Разрыв легкого
Разрыв легкого – наиболее частый вид повреждения при травме груди. У детей разрыв легкого может возникать и без переломов ребер. Признаками разрыва легкого являются пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс и кровохарканье.
Пневмоторакс возникает у 70% детей, в 1/3 случаев встречается изолированно, а у 2/3 детей с пневмотораксом могут сочетаться другие интраторакальные и экстраторакальные повреждения. Пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным. Небольшой простой пневмоторакс часто протекает бессимптомно и может не определяться на рентгенограммах грудной клетки. При напряженном пневмотораксе у детей с учетом смещаемости средостения имеется большой риск развития сердечно-сосудистой недостаточности.
Подкожная эмфизема может встретиться у 70% детей с разрывом легкого. При этом воздух из легкого через разрыв в париетальной плевре поступает под кожу или в средостение. Подкожная эмфизема бывает локальная, распространенная и обширная.
Гемоторакс возникает в 15-30% случаев травмы груди у детей. Наряду с разрывом легкого, причиной гемоторакса могут быть повреждения межреберной артерии, крупных сосудов груди и сердца. В зависимости от объема крови в плевральной полости гемоторакс бывает малым, средним и большим.
В клинической картине разрыва легкого с пневмотораксом обращает внимание беспокойное поведение ребенка, серый цвет лица, холодный пот, цианоз, прерывистый вдох. При подкожной эмфиземе пальпаторно определяется «хруст снега». При гемотораксе отмечается одышка, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление дыхания, бледность кожных покровов, слабость, головокружение, больные постоянно зевают. При кровохарканье в мокроте определяются прожилки алой крови.
Лечение: при развитии гемопневмоторакса при травме груди на первом этапе прибегают к торакоцентезу и дренированию плевральной полости. При подозрении на повреждения трахеобронхиального дерева может быть показана диагностическая трахеобронхоскопия. В случаях продолжающегося кровотечения в плевральную полость могут быть установлены показания к торакоскопии или торакотомии. В ходе операции у 1/3 детей может потребоваться ушивание разрыва легкого, а также выполнение атипичной или анатомической резекции легкого. Следует отметить, что в случаях резекции легкого летальность может достигать 55-100%.
В случаях свернувшегося гемоторакса в дальнейшем может развиться эмпиема плевры и фибриноторакс, поэтому кровь из плевральной полости должна быть удалены в течение недели либо при повторных плевральных пункциях с введением антибиотиков и протеолитических ферментов (стрептокиназы), либо в ходе торакоскопии или торакотомии.
2. Оперативное лечение
При закрытой травме груди необходимость в выполнении оперативных вмешательств возникает у 3% пострадавших детей. Оперативное лечение может быть показано при следующих патологических состояниях.
Клинические проявления заключаются в развитии, так называемого, «газового синдрома» - пневмоторакса, пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы. Также у пострадавших могут выявляться гемоторакс и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки могут выявляться патогномоничные симптомы разрыва главного бронха – полный коллапс легкого на стороне повреждения со смещением верхнего края легкого ниже уровня долевого бронха.
Лечение: При сохраняющихся, несмотря на дренирование, пневмотораксе и пневмомедиастинуме показана диагностическая бронхоскопия, которую целесообразно выполнять в операционной. При этом возможно проведение эндотрахеальной трубки ниже уровня разрыва трахеи. При разрывах трахеи и главных бронхов на 1/3 диаметра и купировании явлений пневмотракса можно вести больных консервативно. При более значимых разрывах или полном отрыве главных бронхов показано оперативное лечение – торакотомия, шов трахеи и бронхов. К осложнениям подобных травматических повреждений следует отнести возникновение бронхо-плеврального свища и возникновение стеноза трахеи и главных бронхов.
В клинической картине при разрывах аорты могут выявляться перелом 1-го ребра или грудины, параплегия, повышение АД на верхних конечностях и уменьшение пульса на нижних конечностях. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения, потеря нормального контура грудной аорты, апикальный гемоторакс, отклонение желудочного зонда. Из дополнительных методов необходимо использовать компьютерную томографию и аортографию. Повреждения подключичной артерии могут возникать при переломе 1-го ребра, ключицы, повреждениях плечевого сплетения.
Лечение: оперативное – торакотомия, временное пережатие проксимального отдела аорты со швом аорты. После операции у 5-17% больных может возникать параплегия (встречаемость осложнения увеличивается по мере увеличения длительности пережатия аорты). Может применяться внутрипросветное стентирование аорты с последующей плановой операцией через 3-5 дней.
При тампонаде сердца описана триада Бэка: 1) вздутие шейных вен; 2) глухость сердечных тонов и парадоксальный пульс; 3) гипотония.
На ренгенограммах грудной клетки тень средостения будет иметь вид трапеции, тень сердца приобретает вид шара или «футбольного мяча», отмечается сглаженность левой талии сердца. Иногда может выявляться большой гемоторакс. Диагноз может быть установлен при пункции перикарда из точки Пирогова или Ларрея. В диагностике может помочь экстренное УЗИ, ЭКГ, измерение центрального венозного давления.
Лечение: оперативное. После пункции перикарда необходимо выполнить стандартную передне-боковую торактомию слева по 5 межреберью, вскрыть перикард впереди диафрагмального нерва и ушить рану сердца атравматическим шовным материалом.
В клинике отмечается респираторный дистресс синдром, боли в груди, смещение средостения в здоровую сторону, отсутствие дыхания и перистальтические шумы на стороне повреждения, симптомы высокой кишечной непроходимости. Следует отметить, что у половины пострадавших имеются минимальные клинические проявления или они вообще отсутствуют.
Для диагностики может применяться весь арсенал инструментальных методов – рентгенография, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, торакоскопия и лапароскопия. На рентгенограммах только у 25% больных можно выявить признаки разрыва диафрагмы – такие, как поднятие и неотчетливость контуров диафрагмы, наличие газового пузыря желудка в плевральной полости, смещение желудочного зонда.
Лечение: только оперативное, ушивание разрыва диафрагмы может быть осуществлено при лапаротомии, торакоскопии или торакотомии.
Исключительной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. В зависимости от повреждающего фактора могут встречаться единичные или множественные раневые отверстия в ней, точечные, небольшие щелевидной или овальной формы и значительные с разорванными краями. Нередко наблюдается выпадение органов брюшной полости в грудную клетку. Именно ранение диафрагмы усугубляет развитие общих патогенетических механизмов, описанных выше. Ограничение активности поврежденной диафрагмы приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, нарушению притока венозной крови к сердцу по нижней полой вене.
В клинической картине выделяют симптомы повреждения грудной клетки и симптомы повреждения живота, которые, как правило, стертые и появляются через некоторое время после травмы. При любом ранении грудной клетки у врачей должна быть настороженность о возможности торако-абдоминального повреждения. Больные нуждаются в динамическом наблюдении и УЗИ брюшной полости не только при поступлении, но и через некоторое время.
Лечение всегда оперативное. Хирургическая тактика и выбор доступа зависит, главным образом, от доминирующего повреждения органов груди или живота. В большинстве случаев выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости.
Разрыв трахеи и крупных бронхов
Встречаются только у 0,7-2,8% детей с закрытой травмой груди, но имеют до 30% осложнений и 50% летальных исходов в первый час после травмы. До 80% разрыв трахеобронхиального дерева возникает на уровне бифуркации трахеи в области отхождения главных бронхов. При ударе в грудь происходит смещение грудины кзади к позвоночнику и смещение легких в латеральную сторону, что приводит к разрыву трахеи на уровне карины. Другим механизмом травмы может быть значимое повышение интратрахеального давления при закрытых связках. При этом переломы ребер встречаются только у 25% пострадавших.
Клинические проявления заключаются в развитии, так называемого, «газового синдрома» - пневмоторакса, пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы. Также у пострадавших могут выявляться гемоторакс и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки могут выявляться патогномоничные симптомы разрыва главного бронха – полный коллапс легкого на стороне повреждения со смещением верхнего края легкого ниже уровня долевого бронха.
Лечение: При сохраняющихся, несмотря на дренирование, пневмотораксе и пневмомедиастинуме показана диагностическая бронхоскопия, которую целесообразно выполнять в операционной. При этом возможно проведение эндотрахеальной трубки ниже уровня разрыва трахеи. При разрывах трахеи и главных бронхов на 1/3 диаметра и купировании явлений пневмотракса можно вести больных консервативно. При более значимых разрывах или полном отрыве главных бронхов показано оперативное лечение – торакотомия, шов трахеи и бронхов. К осложнениям подобных травматических повреждений следует отнести возникновение бронхо-плеврального свища и возникновение стеноза трахеи и главных бронхов.
Повреждения крупных сосудов груди (аорта, подключичная артерия)
Повреждения аорты при закрытой травме груди встречается у детей в 1% случаев. Разрывы аорты по секционным данным являются причиной смерти детей в 2-5% случаях. 85% пострадавших погибают в момент транспортировки. Из тех, кто поступает в стационар – 30% погибают в первые 6 часов. Из тех, кому установлен диагноз и выполнена операция, выживают 90%. Чаще разрывы аорты были отмечены у детей старше 12 лет, при этом в 60-80% случаев имелась сочетанная травма. В 90% наблюдений разрыв аорты локализуется в области перешейка – места отхождения артериальной связки.
В клинической картине при разрывах аорты могут выявляться перелом 1-го ребра или грудины, параплегия, повышение АД на верхних конечностях и уменьшение пульса на нижних конечностях. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения, потеря нормального контура грудной аорты, апикальный гемоторакс, отклонение желудочного зонда. Из дополнительных методов необходимо использовать компьютерную томографию и аортографию. Повреждения подключичной артерии могут возникать при переломе 1-го ребра, ключицы, повреждениях плечевого сплетения.
Лечение: оперативное – торакотомия, временное пережатие проксимального отдела аорты со швом аорты. После операции у 5-17% больных может возникать параплегия (встречаемость осложнения увеличивается по мере увеличения длительности пережатия аорты). Может применяться внутрипросветное стентирование аорты с последующей плановой операцией через 3-5 дней.
Ранения сердца
Ранения сердца у детей встречаются крайне редко. 2/3 пострадавших доставляются в стационары.
Заподозрить ранение сердца можно по локализации раны на грудной клетке в проекции сердца – зоны, ограниченной 2 межреберьем сверху, эпигастральным углом – снизу, парастернальной линией – справа и средне-ключичной линией – слева. В клинике могут отмечаться обмороки, периодические коллапсы, острая анемия и тампонада сердца.
При тампонаде сердца описана триада Бэка: 1) вздутие шейных вен; 2) глухость сердечных тонов и парадоксальный пульс; 3) гипотония.
На ренгенограммах грудной клетки тень средостения будет иметь вид трапеции, тень сердца приобретает вид шара или «футбольного мяча», отмечается сглаженность левой талии сердца. Иногда может выявляться большой гемоторакс. Диагноз может быть установлен при пункции перикарда из точки Пирогова или Ларрея. В диагностике может помочь экстренное УЗИ, ЭКГ, измерение центрального венозного давления.
Лечение: оперативное. После пункции перикарда необходимо выполнить стандартную передне-боковую торактомию слева по 5 межреберью, вскрыть перикард впереди диафрагмального нерва и ушить рану сердца атравматическим шовным материалом.
Разрывы диафрагмы
Встречается в 1-2% случаев травмы груди у детей. При этом задержка с диагнозом отмечена у 77% пострадавших. При закрытой травме груди чаще повреждается диафрагма слева.
В клинике отмечается респираторный дистресс синдром, боли в груди, смещение средостения в здоровую сторону, отсутствие дыхания и перистальтические шумы на стороне повреждения, симптомы высокой кишечной непроходимости. Следует отметить, что у половины пострадавших имеются минимальные клинические проявления или они вообще отсутствуют.
Для диагностики может применяться весь арсенал инструментальных методов – рентгенография, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, торакоскопия и лапароскопия. На рентгенограммах только у 25% больных можно выявить признаки разрыва диафрагмы – такие, как поднятие и неотчетливость контуров диафрагмы, наличие газового пузыря желудка в плевральной полости, смещение желудочного зонда.
Лечение: только оперативное, ушивание разрыва диафрагмы может быть осуществлено при лапаротомии, торакоскопии или торакотомии.
Торако-абдоминальные ранения
Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых травм. К ним относятся повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целости грудной клетки, диафрагмы и органов брюшной полости и (или) забрюшинного пространства. Учитывая редкость подобных травм у детей и их индивидуальность, точная диагностика и последовательность лечебных мероприятий определяются конкретно в каждом клиническом случае.
Исключительной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. В зависимости от повреждающего фактора могут встречаться единичные или множественные раневые отверстия в ней, точечные, небольшие щелевидной или овальной формы и значительные с разорванными краями. Нередко наблюдается выпадение органов брюшной полости в грудную клетку. Именно ранение диафрагмы усугубляет развитие общих патогенетических механизмов, описанных выше. Ограничение активности поврежденной диафрагмы приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, нарушению притока венозной крови к сердцу по нижней полой вене.
В клинической картине выделяют симптомы повреждения грудной клетки и симптомы повреждения живота, которые, как правило, стертые и появляются через некоторое время после травмы. При любом ранении грудной клетки у врачей должна быть настороженность о возможности торако-абдоминального повреждения. Больные нуждаются в динамическом наблюдении и УЗИ брюшной полости не только при поступлении, но и через некоторое время.
Лечение всегда оперативное. Хирургическая тактика и выбор доступа зависит, главным образом, от доминирующего повреждения органов груди или живота. В большинстве случаев выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости.
Таким образом, показания к оперативному лечению детей с травмой груди могут быть сформированы следующим образом:
• продолжающееся кровотечение в плевральную полость (30% ОЦК у маленьких детей или 1000-1500 мл у подростков; 3-4 мл/кг в час в течение 4 часов; 200-300мл/час у подростков);
• ранения сердца;
• ранение крупных сосудов;
• разрыв диафрагмы;
• повреждения трахеи и крупных бронхов;
• ухудшение общего состояния, несмотря на проводимую терапию;
ССЫЛКИ НА СООТВЕТСВУЮЩИЙ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ
При оказании медицинской помощи необходимо руководствоваться следующими нормативно-правовыми документами:
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия",
пр МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)
Медицинская реабилитация
Реабилитация
Реабилитационные программы должны разрабатываться индивидуально, согласно травматическим повреждениям конкретных органов и систем.
Профилактика
Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика детского травматизма.
Программа диспансерного наблюдения должна составляться индивидуально, согласно характеру повреждений, тяжести возможного оперативного лечения. Зачастую требуется диспансерное наблюдение не только детского хирурга но и кардиолога, пульмонолога, сосудистого хирурга, травматолога-ортопеда, невролога и (или) других специалистов.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов
- 1. Алянгин В.Г., Сатаев В.У., Мамлев И.А. и др. Видеоторакоскопические вмешательства при травматических повреждениях грудной клетки у детей. Детская хирургия. – 2012. - № 5.- С. 9-13. 2. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. Т. 2. – СПб., 1997. – С. 257–260. 3. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Плаксин С.А., // Современные технологии в торакальной хирургии: тез. науч. конф. - М., 1995. - С. 37-38. 4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 22-25. 5. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе /под ред. Е.А.Вагнера/ Пермь, 1994. 6. Соколов Ю.Ю., Хаспеков Д.В., Топилин О.Г. и др. Торакоскопическая коррекция посттравматической диафрагмальной грыжи у ребенка с сочетанной травмой. Детская хирургия – 2014 - №6 – с. 52-54. 7. Pearson E.G., Fitzerald C.F. Santore M.T. Pediatric thoracic trauma: Current trends / Seminars in Pediatric Surgery. 2017. – Vol. 26.- pp. 36-42.
Информация
Ключевые слова
• травма груди
• ранение груди
• ушиб легкого
• ушиб сердца
• перелом ребер
• ранение легкого
• ранение сердца
• ранение сосудов грудной клетки
• ранение диафрагмы
• разрыв диафрагмы
• пневмоторакс
• гемоторакс
• гемопневмоторакс
Список сокращений
ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОСН - острая сердечная недостаточность
РДС - острый респираторный дистресс-синдром
СКТ - спиральная компьютерная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
Термины и определения
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний).
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующее оказания медицинской помощи.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Критерии оценки качества медицинской помощи
1. Соколов Юрий Юрьевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
Приложение Б – алгоритмы ведения пациента
Тупые и проникающие повреждения органов грудной клетки у детей весьма разнообразны по механизму воздействия. Индустриализация и механизация современной цивилизации, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, делает проблему травмы грудной клетки у детей одной из самых актуальных. Изолированное торакальное повреждение редко встречается в детском возрасте и чаще связано с сочетанными повреждениями. Тяжесть повреждений грудной клетки обусловлена прямым повреждающим действием на органы, обеспечивающие жизнедеятельность – на системы дыхания и кровообращения. Повреждение груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, сердечной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком.
Дети с травмой грудной клетки требуют интенсивного лечения и наблюдения в условиях специализированного хирургического стационара.
При осмотре доктор обратит особое внимание на психо-моторное возбуждение или заторможенность, цвет кожи, наличие кровавых выделений изо рта и носа, отечность шеи и набухание шейных вен, эмфиземы мягких тканей, пародоксальных дыхательных движений, деформации грудной клетки, наличие ссадин и гематом. Врач проведёт пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.
В качестве инструментальной диагностике возможно выполнение рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях – прямой и боковой, УЗИ брюшной полости и плевральных полостей, сердца. Может быть выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ), которая является наиболее информативным методом диагностики травм грудной клетки.
Объективным методом диагностики повреждения дыхательных путей является бронхоскопия. Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода.
В некоторых случаях ребёнку может быть выполнена торакоскопия.
В остром периоде травмы груди необходимо проводить посиндромную диагностику жизнеугрожающих нарушений и своевременную терапию, направленную на их ликвидацию.
Консервативное лечение возможно только при не тяжёлых повреждениях и ранениях и постоянном динамическом клинико-лабораторном наблюдении за пациентом.
Некоторые повреждения органов грудной клетки могут потребовать пункции плевральной полости или постановки трубчатого дренажа. При закрытой травме груди необходимость в выполнении оперативных вмешательств возникает у 3% пострадавших детей. Детские хирурги прибегают к нему в случае неэффективности вышеперечисленных манипуляций, а также при обширных, тяжёлых повреждениях, сопровождающихся массивной кровопотерей, массивного сброса воздуха в плевральную полость.
Лечение пострадавших детей с травмами и ранениями груди – непростая задача, требующая должной квалификации и слаженной работы всей медицинской бригады: детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, рентгенологов и др. специалистов.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение А1- состав рабочей группы
1. Соколов Юрий Юрьевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
2. Жестков Кирилл Геннадьевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой торакальной хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
3. Ефременков Артём Михайлович - к.м.н., ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
4. Топилин Олег Григорьевич - заведующий отделением торакальной хирургии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗ г Москвы.
5. Антонов Дмитрий Валерьевич - д.м.н., главный врач ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница" г. Пермь.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
Уровни достоверности доказательств
Таблица 1. Уровни достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендации
Приложение А2 – методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
Клинические рекомендации предназначены
- детским хирургам,
- детским травматологам-ортопедам
- анестезиологам и реаниматологам,
- педиатрам,
- учащимся медицинских ВУЗов, системы последипломного образования.
Уровни достоверности доказательств
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).
Таблица 1. Уровни достоверности доказательств
Примечание: РКИ - рандомизированные клинические исследования
Уровень убедительности рекомендации
Порядок обновления клинических рекомендаций
По мере возникновения новых знаний в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения.
Приложение Б – алгоритмы ведения пациента
Приложение В Информация для пациентов
Тупые и проникающие повреждения органов грудной клетки у детей весьма разнообразны по механизму воздействия. Индустриализация и механизация современной цивилизации, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, делает проблему травмы грудной клетки у детей одной из самых актуальных. Изолированное торакальное повреждение редко встречается в детском возрасте и чаще связано с сочетанными повреждениями. Тяжесть повреждений грудной клетки обусловлена прямым повреждающим действием на органы, обеспечивающие жизнедеятельность – на системы дыхания и кровообращения. Повреждение груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, сердечной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком.
Дети с травмой грудной клетки требуют интенсивного лечения и наблюдения в условиях специализированного хирургического стационара.
При беседе с родителями врачу очень важно выяснить точные представления о времени и характере травмирующего фактора, время, прошедшее после несчастного случая, выявить характерные жалобы и их динамику: боль в груди и других областях, нарушения дыхания, легочное кровотечение, нарушения глотания, фонации, потеря сознания, что позволит судить о всех патологических изменений в организме.
При осмотре доктор обратит особое внимание на психо-моторное возбуждение или заторможенность, цвет кожи, наличие кровавых выделений изо рта и носа, отечность шеи и набухание шейных вен, эмфиземы мягких тканей, пародоксальных дыхательных движений, деформации грудной клетки, наличие ссадин и гематом. Врач проведёт пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.
В диагностике помогает определение лабораторных показателей, таких как определение уровня гемоглобина, газового состава крови, лейкоцитов, ионов крови, показателей свертывающей системы крови и т д.
В качестве инструментальной диагностике возможно выполнение рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях – прямой и боковой, УЗИ брюшной полости и плевральных полостей, сердца. Может быть выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ), которая является наиболее информативным методом диагностики травм грудной клетки.
Объективным методом диагностики повреждения дыхательных путей является бронхоскопия. Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода.
В некоторых случаях ребёнку может быть выполнена торакоскопия.
В остром периоде травмы груди необходимо проводить посиндромную диагностику жизнеугрожающих нарушений и своевременную терапию, направленную на их ликвидацию.
Консервативное лечение возможно только при не тяжёлых повреждениях и ранениях и постоянном динамическом клинико-лабораторном наблюдении за пациентом.
Проведение консервативной терапии возможно при следующих состояниях: Ушибы и гематомы грудной клетки, травматическая асфиксия, переломы ребер, ушиб легкого, ушиб сердца.
Некоторые повреждения органов грудной клетки могут потребовать пункции плевральной полости или постановки трубчатого дренажа. При закрытой травме груди необходимость в выполнении оперативных вмешательств возникает у 3% пострадавших детей. Детские хирурги прибегают к нему в случае неэффективности вышеперечисленных манипуляций, а также при обширных, тяжёлых повреждениях, сопровождающихся массивной кровопотерей, массивного сброса воздуха в плевральную полость.
Лечение пострадавших детей с травмами и ранениями груди – непростая задача, требующая должной квалификации и слаженной работы всей медицинской бригады: детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, рентгенологов и др. специалистов.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.