Травматический шок

Классификация [3]

По течению травматического шока:
·     первичный – развивается в момент или непосредственно после травмы;
·     вторичный – развивается отсрочено, часто через несколько часов после травмы.
 
Классификация степени тяжести травматического шока по Keith (таблица 2):
 
*Определение шокового индекса может быть некорректным при систолическом АД ниже 50 мм. рт. ст., при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся брадикардией, при нарушениях сердечного ритма, у лиц с повышенным уровнем «рабочего АД». В этих ситуациях целесообразно опираться не только на уровень систолического АД, но и на объем травматических повреждений.
 
Стадии травматического шока:
·     компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться;
·     декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия;
·     рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна.

Факторы риска:
·     быстрая кровопотеря;
·     переутомление;
·     охлаждение или перегревание;
·     голодание;
·     повторные травмы (транспортировка);
·     комбинированные повреждения с взаимным отягощением.

В развитии травматического шока выделяют две фазы:
·     эректильная фаза;
·     торпидная фаза.
 
Классификация травматического шока у детей (по Баирову Г.К.):

I   легкий шок: наблюдается при травмах опорно-двигательного аппарата, тупой травме живота. У пострадавшего в течение нескольких часов после травмы стойко удерживается клиническая картина шока в стадии централизации кровообращения. В течение 2 ч проявляется эффект от терапии.
Клиника: психомоторное возбуждение или торможение, систолическое артериальное давление в пределах нормы для данной возрастной группы, напряженный пульс, тахикардия, снижение пульсового давления, бледность кожных покровов, они холодные на ощупь, цианотичный оттенок слизистых, ногтей. Уменьшение объема циркулирующей крови на 25%. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз;

II среднетяжелый: обширное повреждение мягких тканей со значительным размозжением, повреждение костей таза, травматическая ампутация, перелом ребер, ушиб легких, изолированное повреждение органов брюшной полости. Через некоторое время с момента травмы происходит переход от стадии централизации кровообращения к переходной. После проведенной терапии эффект наблюдается в течение 2 ч, однако возможно волнообразное ухудшение состояния.
Клиника: заторможенность, снижение систолического артериального давления, частота пульса более 150% от возрастной нормы, слабого наполнения. Одышка, бледность кожных покровов, уменьшение объема циркулирующей крови на 35—45%;

III тяжелый: множественные травмы органов груди и таза, травматическая ампутация, кровотечение из крупных сосудов. В течение 1 часа после травмы развивается децентрализация кровообращения. Эффект от проведенной терапии проявляется после 2 ч или не проявляется вообще.
Клиника: заторможенность. Систолическое артериальное давление ниже возрастной нормы на 60%. Тахикардия, пульс нитевидный. Кожные покровы бледно-цианотичного цвета. Дыхание поверхностное, частое. Уменьшение объема циркулирующей крови на 45% от нормы. Кровоточивость тканей. Анурия;

IV терминальный: признаки претерминального (агонального) и терминального состояния.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [2]

Жалобы:
·     боли в области воздействия травматического агента;
·     головокружение;
·     потемнение в глазах;
·     сердцебиение;
·     тошноту;
·     сухость во рту.

Анамнез: механической травмы, которая привела к травматическому шоку.

Физикальное обследование [4]:
·          оценка общего состояния больного: Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. К травматическому шоку зачастую приводит выраженный болевой синдром. Больные беспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Психика заторможена, с переходом в депрессию;
·          внешний вид больного: бледное или бледно-серое лицо, акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности, понижение температуры;
·          обследование состояния сердечно-сосудистой системы: частый слабый пульс, понижение артериального и венозного давления, спавшиеся подкожные вены;
·          обследование органов дыхания: учащение и ослабление дыхания;
·          обследование состояния органов брюшной полости: характерные особенности при наличии повреждений внутренних органов живота и забрюшинного пространства;
·          обследование состояния костно-мышечного аппарата: характерно наличие повреждений костного каркаса (перелом костей таза, переломы трубчатых костей, отрывы и размозжения дистального отдела одной конечности, множественный перелом ребер и др.).
 
Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: измерение артериального давления – снижение АД.

Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
·     общий анализ крови (при наличии признаков кровотечения возможна анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов);
·     общий  анализ мочи (изменений может не быть);
·     биохимический анализ крови (возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы живота характерно повышение билирубина, амилазы);
·     газы крови (возможны изменения при нарушении функции внешнего дыхания, снижение уровня кислорода менее 80 мм. рт. ст, повышение СО2 более 44 мм. рт. ст.);
·     коагулограмма (изменений может не быть, но при развитии коагулопатии возможны изменения, характерные для синдрома внутрисосудистого свертывания);
·     определение группы крови и резус принадлежности.

Инструментальные исследования:
·          измерение АД;
·          обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях – определение наличия костной патологии;
·          ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей – при наличии гематоракса, либо гемоперитонеума определяется жидкость в плевральной и брюшной полости на стороне поражения;
·          измерение ЦВД - резкое снижение наблюдается при массивной кровопотере;
·          диагностическая лапароскопия и торакоскопия - позволяет уточнить характер, локализацию;
·          бронхоскопия (при сочетанной травме поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут визуализироваться повреждения трахеи и бронхов);
·          ЭКГ (тахикардия, признаки гипоксии, повреждения миокарда);
·          КТ, МРТ (наиболее информативные методы исследования, позволяют наиболее точно определить место, характер повреждения).
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·     обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях;
·     ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей;
·     измерение ЦВД;
·     лапароскопия
·     торакоскопия;
·     бронхоскопия;
·     КТ;
·     МРТ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     общий анализ крови;
·     общий анализ мочи;
·     биохимический анализ крови: (в зависимости от клинической ситуации);
·     ЭКГ.
           

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кислород (Oxygen)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фентанил (Fentanyl)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
·     оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса, уровень артериального давления);
·     обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ);
·     остановить наружное кровотечение. На догоспитальном этапе осуществляется временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.). Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар;
·     уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга;
·     наложение повязок, транспортная иммобилизация (после введения анальгетиков!), при напряженном пневмотораксе – плевральная пункция, при открытом пневмотораксе – перевод в закрытый. (Внимание! Инородные тела из ран не удаляются, выпавшие внутренние органы не вправляются!);
·     доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно.
 
Медикаментозное лечение:
·     ингаляция кислорода;
·     сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация  вен;
·     прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание):
Диазепам [А] 0,5% 2-4 мл + Трамадол [А] 5% 1-2 мл;
Диазепам [А] 0,5% 2-4 мл + Тримеперидин [А] 1% 1мл;
Диазепам [А] 0,5% 2-4 мл + Фентанил [В] 0,005% 2 мл.
Детям:
c 1 года Трамадол [А] 5% 1-2 мг/кг;
тримеперидин [А] 1% до 1 года не назначается, далее 0,1 мл/год жизни, Фентанил [В] 0,005% 0,05 мг/кг.

Нормализация ОЦК, коррекция метаболических расстройств:
при неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 250-500 мл в минуту. Внутривенно вводят 6% раствор декстрана [С].
При возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала [А]. Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм рт. ст.).
При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида [В], 5% раствор глюкозы [В], полиионные растворы – дисоль [В] или трисоль [В] или ацесоль [В].
При неэффективности инфузионной терапии вводят 200 мг допамина [С] на каждые 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью 8 - 10 капель в 1 минуту (до уровня САД 80-90 мм. рт. ст.). Внимание! Использование вазопрессоров (допамина) при травматическом шоке без восполненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой, так как это может привести к ещё большему нарушению микроциркуляции и усилению метаболических нарушений. С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных мембран внутривенно вводят одномоментно до 250 мг преднизолона. Детям инфузионная терапия проводится кристалоидными растворами 0,9% раствор натрия хлорида [В] в дозе 10-20 мл/кг. Преднизолон [А] вводится согласно возрастной дозе (2-3 мг/кг).
        
Перечень основных лекарственных средств:
·          кислород  (медицинский газ);
·          диазепам 0,5%; [А]
·          трамадол 5%; [А]
·          тримеперидин 1%; [А]
·          фентанил 0,005%; [В]
·          допамин 4%; [С]
·          преднизолон 30 мг; [А]
·          натрия хлорид 0,9% [В].
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          гидроксиэтил крахмал 6%. [А]
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях




Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
·     консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.
 
Профилактические мероприятия:
·          своевременная и эффективная остановка кровотечения, с целью уменьшения снижения ОЦК;
·          своевременное и эффективное прерывание шокогенной импульсации с целью снизить риск развития травматического шока из-за болевого компонента;
·          эффективная иммобилизация с целью снижения риска вторичных повреждений при транспортировке и уменьшения болевого синдрома.

Индикаторы эффективности лечения:  
·          стабилизация АД;
·          остановка кровотечения;
·          улучшение состояния пациента.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          поступление пострадавшего в состоянии не купированного травматического шока на этапе приемного покоя;
·          вторично развившийся травматический шок во время нахождения пострадавшего в профильном отделении стационара, а также после проведения лечебно-диагностических процедур.

Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: экстренная госпитализация показана во всех случаях при травмах, сопровождающихся травматическим шоком. В случае стабилизации пациента и купирования шока госпитализация в профильное отделение, при нестабильности гемодинамики и состояния пострадавшего – в ближайший стационар после ургентного звонка.

1. ( Травматический_шок.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.