Токсическое поражение печени неуточненное (K71.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Токсическое поражение печени неуточненное (K71.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Токсическое поражение (син. - токсическая гепатопатия) - воспаление и/или изменение печени в ответ на действие определенных химических веществ. 


Примечание

В данную подрубрику включены: 
- идиосинкразические поражения печени;
- токсические поражения (установленные).
Дополнительно указывается причина (отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, класс XX МКБ-10).

Из данной подрубрики исключены:
- алкогольная болезнь печени (K70.-);
- синдром Бадда-Киари.


Классификация


Общие положения
Общепризнанная классификация отсутствует.
Для описания процесса используются стандартные параметры (тип, тяжесть, форма, течение, осложнения). В случае достоверного установления той или иной морфологической формы заболевания, она выходит на первый план при классификации, поскольку определяет прогноз. Тяжесть процесса может определяться индексами и шкалами, принятыми для других форм заболеваний печени, или комплексными шкалами. 

Классификация МКБ-10

- K71.0 Токсическое поражение печени с холестазом:
- холестаз с повреждением гепатоцитов;
- "чистый" холестаз (без повреждения гепатоцитов или без дополнительных уточнений).
- K71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом:
- острое;
- хроническое.
- K71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита.
- K71.3 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита.
- K71.4 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита.
- K71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита - токсическое поражение печени с так называемым "волчаночным" гепатитом.
- K71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках.
- K71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.
- K71.8 Токсические поражение печени с картиной других нарушений печени:
- узловая гиперплазия;
- гранулёмы печени;
- пелиоз;
- облитерирующие заболевания печени.
- K71.9 Токсическое поражение печени неуточненное.

Этиология и патогенез


Токсическое поражение печени возникает вследствие различных патологических процессов (воспаления, некроза, дистрофии, патологической регенерации) печени из-за воздействия токсичного вещества, а также при превышении дозы воздействующего вещества.


I. Основные группы токсических агентов (в зависимости от вида гепатотоксического действия)

1. Вещества, вызывающие специфические поражения печени: 
- гепатотропные яды (хлорированные углеводороды, производные бензола, отдельные неорганические вещества (белый фосфор));
- растительные яды;
- гемолитические яды (уксусная эссенция, медный купорос, мышьяковистый водород, бихроматы);
- некоторые фенолы, спирты, альдегиды, амины, гликоли и близкие к ним соединения (этиленгликоль, его эфиры, щавелевая кислота и т. д.);
- соли тяжелых металлов;
- токсины бледной поганки, Bacillus Cereus, цианобактерий. 
Общим для всех соединений первой группы является их способность наряду с повреждением печеночной паренхимы вызывать глубокие поражения почек с развитием печеночно-почечной или почечно-печеночной недостаточности. Характерно облигатное дозозависимое повреждение гепатоцитов. Возникает при приеме вещества в дозе, превышающей ёмкость систем биотрансформации (парацетамол, тетрациклины и др.). Причиной повреждения является лекарственное вещество или его метаболиты.


2. Вещества, вызывающие неспецифические поражения печени: различные химические агенты, не обладающие гепатотропностью.
При отравлениях данными соединениями поражения печени являются вторичными. Они определяются тяжестью токсического шока, а также нарушениями трофического влияния центральной нервной системы вне зависимости от конкретной причины, вызвавшей указанные расстройства.
Эти виды гепатопатий в основном протекают в легкой форме (реже - в умеренно выраженной), не являются ведущими в картине интоксикации и встречаются в основном при тяжелых формах отравлений.
Идиосинкразическое поражение встречается чаще токсического и возникает только у чувствительных лиц. Обычно вызвано метаболитами препарата, непредсказуемо и не зависит от дозы (изониазид и др.). В основе идиосинкразической гепатотоксичности лежат различия в активности метаболизирующих ферментов, дефекты иммунной системы и прочее. 


2.1 Лекарства, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:

- антибактериальные препараты (ампициллин-клавуланат, ципрофлоксацин, доксициклин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, тетрациклин);
- антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин);
- противоэпилептические (фенитоин, вальпроат);
- анестетики (галотан);
- гиполипидемические препараты (аторвастатин, ловастатин, симвастатин);
- иммунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат);
- НПВС;
- фторхинолоны (моксифлоксацин);
- другие (дисульфирам, флутамид, препараты золота, пропилтиоурацил).


2.2 Наркотики, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:

- "экстази" (3,4-метилендиоксиметамфетамин, MDMA);
- кокаин (может быть причиной печеночной ишемии).


2.3.Травяные препараты или средства альтернативной (народной) медицины, с которыми были связаны своеобразные реакции гиперчувствительности:

- женьшень;
- pennyroyal oil (эфироное масло мяты болотной);
- teucrium polium (дубровник белый/беловойлочный или седач), другие виды дубровника и чаи из различных трав буша.
 

II. Также этиологические причины могут быть классифицированы следующим образом (при необходимости детальной кодировки используются коды класса ХХ МКБ-10 - "Внешние причины заболеваемости и смертности")


1. Яды биологического происхождения (токсины). Поражение развивается в основном при лечении травами, приеме биологически активных добавок или при контакте с ядовитыми животными и растениями в дикой природе. Наиболее часто описываются случаи отравления бледной поганкой и травяными препаратами, используемыми в народной медицине.


2. Промышленные и бытовые  химикаты: 
- растворители, используемые в химчистке (производные четыреххлористого углерода);
- вещества, используемые в производстве пластмасс (винилхлорида);
- гербициды  и группа промышленных химических веществ, называемых "полихлорированные бифенилы".

3. Лекарства: обезболивающие и жаропонижающие лекарственные средства, продающиеся без рецепта (аспирин, парацетамол, ибупрофен, антибиотики, противотуберкулезные средства, стероиды, эстрогены, ингаляционные анестетики и прочие). В настоящий момент описано более сотни препаратов, которые могут вызывать лекарственное поражение печени. 


III. Формы повреждения.


Стеатоз печени. Протекает практически бессимптомно, развивается постепенно на фоне длительного приема препаратов. В клинике небольшая тошнота, диспепсия, слабая болезненность в области печени.
Причины различных стеатозов:
- микровезикулярный:  кетопрофен, тетрациклин;
- макровезикулярный: парацетамол, метотрексат;
- фосфолипидоз: амиодарон, парентеральное питание.


Синдром цитолиза. Типичен для токсических поражений печени. Под цитолизом подразумевается весь спектр изменений проницаемости мембраны гепатоцита - от незначительных нарушений, до разрушения плазматических и внутриклеточных мембран.
Для цитолизa характерны такие изменения биохимических показателей, как повышение сывороточной активности внутриклеточных (индикаторных) ферментов АЛТ и ACT, альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы (ф-1ФА), орнитин-карбамилтрансферазы (ОКТ), ЛДГ (особенно 4, 5 изоферменты), а также нарастание концентрации в крови веществ, которые в нормальных условиях накапливаются в гепатоцитах железа, витамина В12 и других. 

Степени гиперферментемии отражает степень повреждения мембран гепатоцитов:
- при токсической гепатопатии I степени уровень индикаторных энзимов в сыворотке возрастает в 2-5 раз;
- при среднетяжелых поражениях - в 5-10 раз;
- при гепатопатии III степени - в десятки раз на высоте гиперферментемии.

Холестатический синдром. Редко встречается при острых токсических гепатопатиях и менее выражен в сравнении с цитолитическим синдромом. В качестве исключения выступают отравления лекарственными препаратами, для которых типичен холестатический гепатоз (фенотиазины, противотуберкулезные и антитиреоидные препараты; андрогены и анаболические стероиды, сульфаниламиды и другие).


Гепатаргия (печеночная недостаточность). Одним из характерных симптомов токсической гепатопатии является развитие печеночноклеточной (эндогенной, истинной, распадной) комы. Кома обусловлена интоксикацией цитотоксическими веществами (фенолами, амино- и метилпроизводными, ароматическими и серосодержащими аминокислотами, низкомолекулярными жирными кислотами, продуктами распада пировиноградной кислоты; в меньшей степени - аммиаком). Интоксикация возникает в результате гибели паренхимы печени, поступления в кровоток продуктов распада гепатоцитов и выпадения антитоксической функции печени.
При токсической гепатопатии печеночная кома  развивается обычно не ранее 2-3 и не позднее 12-14 суток после отравления. Наиболее частыми причинами развития острой печеночной недостаточности являются парацетамол и четыреххлористый углерод.


Гранулёма. Медикаментозные печеночные гранулёмы обычно связаны с образованием гранулём в других тканях и пациенты с токсическим гранулематозным поражением печени, как правило, имеют признаки системного васкулита и гиперчувствительности. Более 50 препаратов были описаны как средства, вызывающие токсический гранулематоз печени (включая аллопуринол, фенитоин, изониазид, хинин, пенициллин, хинидин).


Сосудистые поражения. Являются результатом повреждения эндотелия сосудов. Список агентов включает в себя:
- окклюзивное поражение вен: химиотерапевтические средства, чай из трав буша;
- пелиоз: анаболические стероиды, оральные эстрогены;
- тромбоз печеночных вен: оральные контрацептивы.


Новообразования. Новообразования были описаны при длительном воздействии некоторых лекарств или токсинов. Гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома и аденомы печени наиболее часто были ассоциированы с винилхлоридом, комбинированными оральными контрацептивами, анаболическими стероидами, мышьяком, диоксидом тория (рентгеноконтрастным веществом).
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко


Данные значительно по распространенности заболевания разнятся.
В целом распространенность в популяции оценивается как 1-2 случая на 100 000 человек. В развитых странах частота составляет 0,7-1,2% пациентов с заболеваниями печени.
По некоторым источникам, в России острые медикаментозные поражения печени выявляют у приблизительно 2,7% госпитализированных больных.
Пациенты с печеночной недостаточностью, вызванной токсическим поражением печени занимают второе место по частоте после алкогольных поражений печени.
Наиболее распространенным лекарственным средством, вызывающим токсическое поражение печени, считается ацетаминофен (парацетамол). Связанная с ним заболевемость значительно выше у детей, но неблагоприятные исходы встречаются в основном у взрослых.
В азиатских странах (Корея, Китай) наиболее распространены токсические поражения печени, связанные с использованием средств народной медицины; статистика распространенности в популяции в этих странах несколько выше.

Факторы и группы риска


Факторы, влияющие на восприимчивость человека к токсическим поражениям печени:
- возраст  (менее 10 или старше 40 лет);
- алкоголизм;
- комбинация лекарственных средств;
- изменение дозы, кратности, режима, порядка приема лекарств; 
- энзимопатии и полиморфизм;
- этнические и расовые факторы;
- пол;
- тип HLA (human leukocyte antigen);
- нарушения питания;
- беременность;
- снижение функции почек;
- системные заболевания;
- заболевания печени.

Факторы риска:
- контакты с токсическими веществами;
- самолечение;
- использование методов народной (традиционной медицины);
- употребление в пищу сомнительных продуктов;
- отравления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тошнота; рвота; боль в области печени; изменение размеров печени; желтуха; метеоризм; потеря веса; энцефалопатия; диспепсия; прием лекарств; применение средств народной медицины; контакт с ядами; анорексия; асцит

Cимптомы, течение


Общие положения

1. Анамнез. Факт приема длительное время или в больших дозах потенциально гепатотоксичных агентов, при исключении других этиологических факторов (включая алкоголь, наследственные заболевания печени, аутоиммунные заболевания, онкологию, вирусные и иные инфекционные поражения печени, прочие заболевания  с проявлениями дисфункции печени).

2. Клиника. Легкие формы токсического поражения печени  могут не проявляться характерными симптомами, вследствие чего они выявляются только с помощью анализов и, иногда, методов визуализации. Токсическое поражение печени практически невозможно диагностировать только клинически.

Для тяжелых форм характерны следующие симптомы:
- тошнота;
- рвота;
- усталость;
- желтуха;
- боль в верхнем отделе живота;
- сыпь;
- потеря веса;
- моча темного цвета;
- нарушения сознания вплоть до комы. 
Поскольку токсическое поражение печени обычно сочетается с поражениями других органов и систем возникают сложности при трактовке отдельных симптомов в каждом конкретном случае.

Таким образом, клиническая картина определяется видом и степенью поражения печени: от бессимптомного повышения уровня аминотрансфераз до картины фульминантной печеночной недостаточности. 

Диагностика


1. Анамнез: получение информации о приеме чего-либо (контакте с чем-либо), в том числе о дозировке и длительности приема (контакта). Сопоставление  имеющегося поражения с описанием возможной реакции на вещество в литературных данных.

2. Оценка реакции на отмену (прерывание контакта) с подозреваемым веществом.

3. Исключение алкогольного, вирусного, аутоиммунного гепатита и других форм патологии печени при помощи лабораторных и инструментальных исследований. При диагностике, следует иметь в виду возможность наложения действия лекарства на предшествующее заболевание печени.


4. УЗИ печени, сосудов, эластометрия.

5. КТ и МРТ печени.

6. Биопсия печени.

7. Радиоизотопное исследование печени  (hepatocyte mass scintigraphy 99mTc-GSA).

8. Аминопириновый дыхательный тест (13C или 14C-methyl).

Лабораторная диагностика


Общие положения

1. Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Лабораторные тесты могут быть изменены у 1-4% здорового населения, у 6% населения изменения печеночных тестов не связаны с поражением печени. 11-13% пациентов с вирусным гепатитом С и стеатозом печени могут иметь нормальные показатели рутинных лабораторных печеночных тестов.

2.  Факт лабораторной диагностики повреждения печени традиционно устанавливается на основании исследования уровней следующих показателей:
- билирубин;
- трансаминазы (АСТ, АЛТ);
- щелочная фосфатаза (ЩФ);
- гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП);
- лактадегидрогеназа (ЛДГ).

Функциональные возможности печени оцениваются на основании определения значений:
- альбумина;
- МНО (протромбина).

Более точно в количественном отношении функциональные возможности печени могут быть определены следующими методиками:
- клиренс кофеина и антипирина, синтез альбумина;
- радиоизотопные методы (см. выше).

3. Специфические биохимические тесты на определение токсического (лекарственного) вещества и/или его метаболитов в крови и/или моче. Применяются для ограниченного круга агентов.

Лабораторная диагностика типа поражения печени
Традиционно нарушения печеночных проб были сгруппированы по следующим моделям (см. раздел "Этиология и патогенез"):
- гепатоцеллюлярное повреждение  (преобладают повышение АЛТ и АСТ);
- холестатическая форма (преобладает повышение ЩФ на высоте приступа);
- инфильтративный или смешанный тип.


Билирубин может быть повышен при любой форме заболевания печени, и это не помогает в определении типа поражения. Выявление повышения ГГТП настолько распространено и так часто бесполезно, что многие учреждения решили удалить этот тест на своей тестовой панели диагностики повреждений печени. 


Лабораторные критерии типа поражения печени  (применительно к некоторым лекарственным агентам)  
Показатель Гепатоцеллюлярный Холестатический Смешанный
АЛТ ≥ 200% норма ≥ 200%
ЩФ Норма ≥ 200% ≥ 200%
Соотношение АЛТ/ЩФ  ≥ 5 ≤2 2-5
Вероятные повреждающие лекарственные агенты  - Парацетамол
- Аллопуринол
- Амиодарон
- НПВС
- Препараты для лечения СПИД		 - Анаболические стероиды
- Клопидогрел
- Хлорпромазин
- Эритромицин
- Гормональные контрацептивы		 - Амитриптилин
- Эланоприл
- Кармазепин
- Сульфонамид
- Фенитоин

Рекомендуемые анализы:
- общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ, тромбоциты);
- биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, КФ, общий белок, медь, железо, витамины, содержание натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, магния, фосфата;
- коагулограмма, протромбиновое время, МНО;
- гистологическое исследование биоптата печени;
- иммунологические тесты (сифилис, ЦМВ, герпес, амёбиаз, туберкулез) и ПЦР (для исключения вирусного гепатита и прочих инфекций);
- определение уровня токсического агента в крови/моче (доступно не для всех агентов);
- группа крови;
- выявление инфекционных причин - серологическое исследование на анти-HAV, анти-HBc IgM, анти-HEV HBsAg, анти-HCV;
- выявление болезни Вильсона-Коновалова - церулоплазмин;
- тест на беременность;
- выявление аутоиммунного гепатита - аутоантитела ANA, ASMA, LKMA, определение иммуноглобулинов;
- содержание аммиака (в артериальной крови, если это возможно) плохо коррелирует с клинической стадией печеночной энцефалопатии;
- ВИЧ-статус (имеет последствия для трансплантации).
 

Дифференциальный диагноз


- алкогольные поражения печени;
- инфекционные и паразитарные поражения печени;
- желчекаменная болезнь;
- опухоли печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;
- аутоиммунные поражения печени;
- врожденная патология печени и желчевыводящих путей, включая болезни обмена;
- панкреатит;
- поражение печени при других заболеваниях (эндокринных, сердечно-сосудистых, гематологических и прочих).
 

Осложнения


Возможные осложнения:
- печеночная недостаточность;
- гепаторенальный синдром;
- коагулопатия и кровотечения;
- злокачественные новообразования печени.
 

Лечение


Общие положения

1. Отмена препарата (прерывание контакта с веществом, вызвавшим поражение печени) - главный и основой принцип.

2. На ранних сроках: удаление яда из организма (промывание желудка, применение энтеросорбентов, экстракорпоральная детоксикация, применение специфических антидотов). Поддержание жизнедеятельности организма. Выявление и коррекция осложнений.

3. Патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от характера поражения. Вопрос об эффективности гепатопротекторов обсуждается.

4. При фульминантной печеночной недостаточности - трансплантация печени.
 

Прогноз


В целом прогноз неопределенный и зависит от типа поражения, возраста и прочих факторов. 
Смертность достаточно высока. В качестве независимых предикторов смертельного исхода в текущую госпитализацию могут быть использованы различные показатели, например, при остром поражении смертность ассоциируется с:
- снижением рН менее 7,3 после адекватной инфузии;
- увеличением креатинина более 3,4 мг/дл;
- увеличением протромбинового времени более 100 секунд и МНО - более 6,5;
- тяжелыми нарушениями сознания.

Возможно использование шкал, при остром течении, например, MELD, CK-18 modified MELD, PELD (для детей), Bilirubin-Lactate-Etiology Score (BILE score) и других.

Госпитализация


В зависимости от тяжести состояния. В экстренном порядке, как правило, в отделение терапии/гастроэнтерологии или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика


- соблюдение инструкций по технике безопасности и охране труда на производстве;
- осторожность при использовании и хранении бытовой химии;
- соблюдение правил поведения в дикой природе;
- соблюдение режима назначения и дозирования препаратов; избегать полипрагмазии и самолечения. 
- тесты на индивидуальную чувствительность: анализ полиморфизма генов систем биотрансформации.

Информация

Источники и литература

  1. Гастроэнтерология. Справочник /под.ред. Барановского А.Ю., 2011
    1. стр.199-203
  2. Critical Care Secrets. Fifth Edition Polly E. Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish, © by Mosby, an imprint of Elsevier Inc., 2013
  3. Handbook of liver disease /edited by Lawrence S. Friedman, Emmet B., © by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012
  4. Hepatology. A Clinical Textbook. Third Edition Mauss, Berg, Rockstroh, Sarrazin, Wedemeyer, Flying Publisher, 2012
  5. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
  7. http://www.mayoclinic.com/health/toxic-hepatitis/DS00811/DSECTION=tests-and-diagnosis
    1. Mayo Foundation for Medical Education and Research (1998-2012)

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх