Войти

Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом (E05.1)

Тиреотоксическая аденома, болезнь Пламмера, мононодозный токсический зоб, автономная аденома щитовидной железы

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом (E05.1)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Примечание. В большинстве литературных источников тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом описывается под названием "тиреотоксическая аденома", поэтому именно этот термин будет использоваться при дальнейшем описании заболевания.  

Тиреотоксическая аденома  -  это гипертиреоидное состояние, сопровождающееся высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови вследствие их повышенной секреции автономно функционирующей аденомой (узлом) щитовидной железы (ЩЖ).
Повышенное содержание Т3 и Т4 в крови приводит к ингибированию секреции  ТТГ гипофизом, что сопровождается сниженной его концентрацией в сыворотке крови.
Как правило, тиреотоксическая аденома имеет небольшой размер (около 2,5-3 см в диаметре), тогда как солитарный эутиреоидный узел всегда обладает большими размерами (4-5 см в диаметре).
Особенность функциональной активности тиреотоксической аденомы заключается в том, что она избыточно секретирует тиреоидные гормоны автономно, независимо от секреции TТГ.

Классификация

 
По течению (по отсутствию или наличию тиреотоксикоза):

1. Компенсированная токсическая аденома - ткань ЩЖ продолжает функционировать нормально, продукция гормонов гипофизом относительно сохранна и признаки гипертиреоза проявляются незначительно.

2. Декомпенсированная форма токсической аденомы ЩЖ - характеризуется выраженными проявлениями тиреотоксикоза и значительным снижением продукции тиротропина гипоталамусом.

По результатам сцинтиграфии ЩЖ выделяют 3 варианта функциональной автономии:

1. Унифокальная - характрена для тиреотоксической аденомы.
 
2. Мультифокальная - характрена для многоузлового токсического зоба.
 
3. Диссеменированная - диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов.

Первый и второй варианты отличаются числом "горячих" узлов. В последнем варианте, который встречается относительно редко, клинически значимые узлы ЩЖ отсутствуют либо зона насыщения 99mТс не соответствует узловым образованиям, выявляемым при УЗИ ЩЖ.

Этиология и патогенез


Механизм, посредством которого аденома приобретает автономность, не изучен полностью. Исследования, проводившиеся в последние годы, показывают, что способность аденом к повышенной автономной функциональной активности связана с мутацией гена рецептора к ТТГ или гена альфа-субъединицы белка G, что приводит к активации каскада цАМФ, а следовательно, усилению ответа на стимуляцию ТТГ.
Эти мутации вызывают рост и увеличение функциональной активности пораженных клеток, что в свою очередь приводит к формированию автономного узла, подавлению секреции ТТГ и снижению функции остальной части железы.
Способность отдельных участков ЩЖ приобретать  автономную функцию связана  с негенетическими и наследственными механизмами, включая паракринные и аутокринные регуляторные процессы. Процесс образования функциональной автономии занимает многие годы, а чаще десятилетия, в связи с чем она манифестирует у лиц пожилого возраста (чаще у женщин в возрасте 60 лет).

Патогенетическая особенность тиреотоксической аденомы (в отличие от тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе) - длительное  субклиническое течение, предшествующее постепенной моносимптомной манифестации  явного тиреотоксикоза.

Гистологически удаленная аденома состоит из скопления дифференцированных фолликулярных клеток, выстланных гиперплазированным эпителием (фолликулярная аденома).

Тиреотоксическая аденома, как правило, инкапсулирована и доброкачественна. Злокачественное перерождение автономно функционирующих узлов ЩЖ встречается редко. По некоторым данным, такая трансформация аденомы встречается у 2% взрослых (M.Smith и соавт., 1988) и у 11% детей (R.D.Croom и соавт., 1987).

Эпидемиология


Тиреотоксическая аденома в 3-5 раз чаще встречается у женщин в любом возрасте (с небольшим превалированием возраста 40-60 лет), особенно - у проживающих на территориях в условиях дефицита йода (эндемичных по зобу). Нередко встречается у детей.

Факторы и группы риска


Женщины в возрасте 40-60 лет, проживающие в эндемичных по зобу территориях (в условиях дефицита йода).

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина тиреотоксической аденомы характеризуется симптомами тиреотоксикоза,  сходными  по клинике с диффузным токсическим зобом:
- снижение массы тела при отсутствии изменения в питании;
- учащенное сердцебиение, сохраняющееся в покое и  во сне;
- мышечная слабость;
- плохая переносимость жары;
- потливость;
- раздражительность.
При тиреотоксической аденоме данные симптомы менее выражены, а само заболевание имеет медленное развитие; долгое время больные наблюдаются у эндокринолога по поводу узлового зоба. 

Развитие опухоли происходит медленно. Когда она достигает крупного размера, то может сдавливать органы шеи. Единственными жалобами у пожилых пациентов могут быть учащенное сердцебиение и одышка при физической нагрузке, слабость, сонливость или бессонница. 

Постепенно прогрессируют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: появляются мерцательная аритмия, тиреотоксическая миокардиодистрофия, которые в конечном итоге приводят к развитию сердечной недостаточности. 
По мере течения заболевания у пациентов возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повышается артериальное давление, иногда появляется постоянное небольшое повышение температуры тела.
У больных отмечается влажная кожа, теплые конечности, изменения цвета кожи обычно отсутствуют.
Глазные симптомы тиреотоксикоза могут выявляться, но  офтальмопатия, так же как и дермопатия (претибиальная микседема), при этом заболевании никогда не определяется.

Диагностика


Диагноз тиреотоксической аденомы устанавливается на основании следующих результатов исследований:

1. Опрос и осмотр больного. При пальпации щитовидной железы выявляется увеличение одной из ее долей, наличие узла. Узловое образование имеет эластичную консистенцию, округлую форму с отчетливыми краями и гладкой поверхностью, различную плотность; смещается при глотании.  

2. Исследование содержания в крови гормонов щитовидной железы:
- наблюдается значительное повышение  количества Т3 при умеренно повышенном или нормальном  уровне Т4;
- количество ТТГ может быть нормальным или сниженным;
- тиреоидстимулирующие антитела не определяются.

3. Радиоизотопное сканирование щитовидной желез - позволяет обнаружить "горячий" узел, который активно накапливает радиоактивный йод.  Поглощение его другими участками ЩЖ может быть резко снижено или полностью отсутствовать в связи с угнетением секреции ТТГ гипофизом.

Наиболее чувствительный метод диагностики функциональной автономии - сцинтиграфия на фоне приема тироксина (супрессионная сцинтиграфия). Подавление тироксином секреции ТТГ обуславливает то, что захват радиофармпрепарата осуществляется преимущественно автономно функционирующими участками.
L-тироксин назначается, как правило, в дозе 200 мкг на протяжении 10 дней,  как метод  подавить функцию ЩЖ и на этом фоне затем провести сцинтиграфию, чтобы лучше визуализировать автономные участки ткани.
О наличии функциональной автономии и высоком риске развития тиреотоксикоза свидетельствует результат, когда через 10 минут после введения радиофармпрепарата захват 99тТс-пертехнетата превышает 3%. Считается, что критический в отношении развития тиреотоксикоза объем автономной области составляет 15 мл (3 см в диаметре). 

4. УЗИ щитовидной железы: обнаруживается узловое образование.

5. Биохимический анализ крови: выявляются признаки нарушения белкового, жирового и углеводного обмена.

Лабораторная диагностика


Лабораторно определяются:
- значительное повышение  количества Т3 при умеренно повышенном или нормальном  уровне  Т4;
- количество в крови ТТГ может быть нормальным или сниженным;
- тиреоидстимулирующие антитела не определяются;
- в  биохимическом анализе крови обнаруживают признаки нарушения белкового, жирового и углеводного обмена.

Дифференциальный диагноз


Для дифференциальной диагностики тиреотоксической аденомы используют пробы с угнетением трийодтиронином (Т3) или тиролиберином. Отрицательный результат проб подтверждает автономность функционирующей аденомы ЩЖ. Решающий фактом в пользу тиреотоксической аденомы - сцинтиграфия ЩЖ, где отмечается высокий захват 98mТс узлом ("горячий" узел) при пониженном захвате его остальной тканью ЩЖ.

Тиреотоксическая аденома наиболее часто дифференцируется со следующими заболеваниями:

1. Диффузный токсический зоб. Отличия от тиреотоксичекой аденомы:
- развивается в более молодом возрасте (ранее 50 лет);
- более короткий анамнез;
- диффузное увеличение щитовидной железы;
- равномерное поглощение радиофармпрепарата;
- в 30-50% случаев наблюдается эндокринная офтальмопатия;
- в 70-80% случаев выявляется высокий титр антител к рецепторам ТТГ, кроме того, могут определяться антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;
- на УЗИ отмечаются диффузное  снижение эхогенности ткани ЩЖ, отсутствие узловых образований.

2. Многоузловой токсический зоб: при сцинтиграфии выявляются как "горячие", так и "холодные" узлы.

3. Рак ЩЖ (высокодифференцированная аденокарцинома). Как правило, протекает в эутиреоидном состоянии. Различить цитопатологическую картину, наблюдаемую при токсической аденоме и раке ЩЖ, весьма трудно. Поэтому в данной ситуации тонкоигольная биопсия не помогает проведению дифференциальной диагностики.
В тех случаях, когда имеется "горячий" узел и происходит поглощение радиоизотопа в прилегающих областях при нормальной концентрации ТТГ в сыворотке крови, необходимо провести пробу с назначением Т3 (25 мкг 4 раза в день, в течение 10 дней). При повторном сканировании будет четко видно, что в окружающих "горячий" узел областях поглощения радиоизотопа отсутствуют в связи с ингибированием под влиянием экзогенного Т3 секреции ТТГ.

Осложнения


Вследствие поздней диагностики и длительного субклинического течения, а также неадекватного лечения  возможно развитие следующих осложнений:
- фибрилляции предсердий;
- развитие сердечно-сосудистой недостаточности у пожилых пациентов при неадекватном лечении;
- остеопороз;
- сдавление окружающих органов и тканей при дальнейшем увеличении узла4
- злокачественное перерождение узла (редко).

Лечение


1. Наблюдение (ежегодная сцинтиграфия и исследование уровней ТТГ, Т3, Т4) без активного лечения с запретом на введение препаратов йода показано в следующих случаях:
- при эутиреозе или небольшом подавлении ТТГ, при нормальном уровне Т3 и Т4;
- при отсутствии зоба;
- при отсутствии данных о тиреотоксикозе в прошлом;
- при захвате технеция (Тс) менее 2% при проведении супрессионной сцинтиграфии.

2. Тиреостатики (мерказолил, тиразол, пропицил) назначают только в качестве подготовки к операции и терапии радиоактивным йодом.

3. Операция показана при тиреотоксической аденоме  с объемом автономной ткани более 3 см в диаметре, узловом, многоузловом токсическом зобе.

4. В остальных случаях (у больных в возрасте старше 40 лет), а также при противопоказаниях к операции проводят терапию радиоактивным йодом (300-400 г).

5. Пациенту необходимо обеспечить психический покой, полноценный сон. Больным нельзя находиться на открытом солнце. Назначается диета с большим содержанием белка в пище, витаминов. Иногда назначаются бета-адреноблокаторы.

Прогноз


Прогноз у большинства больных удовлетворительный.
После радикального лечения (терапия 131I, субтотальная резекция ЩЖ) при условии поддержания стойкого эутиреоза на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (левотироксина натрия в индивидуальных дозах) качество жизни пациентов страдает незначительно.
Злокачественное перерождение аденомы после лечения радиоактивным йодом происходит исключительно редко, но при этом возможно дальнейшее увеличение узла.

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Сроки госпитализации зависят от тактики лечения (операция или терапия радиоактивным йодом).

Профилактика


Поскольку тиреотоксическая аденома чаще встречается в эндемичных по йоду областях и обусловлена йододефицитом, необходимо проведение массовой и индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний.
 
Массовая (популяционная) профилактика должна охватывать все население и обеспечивать минимально адекватный уровень потребления йода (150-200 мкг йода в сутки). Осуществляется путем реализации населению йодированной соли и использования ее в пищевой промышленности и животноводстве.

Индивидуальная (или групповая) профилактика направлена на группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен (беременные и кормящие женщины и дети в возрасте от 7 до 24 месяцев). Наряду с употреблением йодированной соли, рекомендуется  прием лекарственных препаратов йода.

Информация

Источники и литература

  1. Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003
  2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
  3. Боднар П.Н. Эндокринология. Учебное пособие для иностранных учащихся, Киев, 1999
  4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006
  5. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
  6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Герасимов Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. Клиническая тиреоидология, 2003
  7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007
  8. Дедов И.И.,Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006
  9. Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008
  10. Ефимов А.С, Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Эндокринология, К,1983
  11. Кэттайл У.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы /пер. с англ. под ред. Смирнова Н.А., М.: Binom publisher, С.-Пб.:Невский диалект, 2001
  12. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика,1999
  13. МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003
  14. Руководство по геронтологии и гериатрии /под ред. Ярыгина В.Н. , Мелентьева А.С., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010
    1. "Клиническая гериатрия" Авдеев С.Н., Аникин В.В., Анохин В.Н. и др. - т.3, стр. 773
  15. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии, СПб, 1996
  16. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. Книга 9.Эндокринология. Патология костной ткани. Нарушение минерального обмена. М.:Медицина,1997
  17. "Диагностика и лечение токсического зоба" Фадеев В. В., "Русский медицинский журнал", Т. 10, №11 (155), 2002
  18. consilium-medicum.com
    1. "Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе" Аметов А.С., Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. - т. 05, № 11, 2003

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх