Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата

Клиническая классификация [3]
В зависимости от воздействующего фактора:
·               химические;
·               термические;
·               лучевые;
·               комбинированные.
 
По анатомической локализации повреждений:
·               вспомогательных органов (веки, конъюнктива);
·               глазного яблока (роговица, конъюнктива, склера, глубжележащие структуры);
·               нескольких смежных структур.
 
По степени тяжести повреждения:
·               I степени – легкая;
·               II степени – средней степени;
·               III (а и б) степени – тяжелое;
·               IV степени – очень тяжелое.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор анамнеза и жалоб.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
·               визометрия (УД – С)[6];
·               офтальмоскопия (УД – С)[6];
·               определение дефектов поверхности роговицы (УД – С)[6];
·               биомикроскопия глаза (УД – С)[6].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               периметрия (УД – С)[6];
·               тонометрия (УД – С)[6];
·               эхобиометрия глазного яблока, для исключения повреждения внутренних структур глазного яблока (УД – С)[6];
·               рентгенография орбиты (при наличии признаков комбинированного  повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока, для исключения инородных тел) (УД – С)[6].
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты, глюкоза крови);
·               коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
·               микрореакция;
·               анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
·               определение НВsAg в сыворотке крови ИФА методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови;
·               визометрия (УД – С)[6];
·               офтальмоскопия (УД – С)[6];
·               определение дефектов поверхности роговицы (УД – С)[6];
·               биомикроскопия глаза (УД – С)[6];
·               ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               периметрия (УД – С)[6];
·               тонометрия (УД – С)[6];
·               эхобиометрия глазного яблока, для исключения повреждения внутренних структур глазного яблока (УД – С)[6]*;
·               рентгенография орбиты (при наличии признаков комбинированного  повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока, для исключения инородных тел) (УД – С)[6].
 
Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]
Жалобы и анамнез
Жалобы:
·               боль в глазу;
·               слезотечение;
·               выраженная светобоязнь;
·               блефароспазм;
·               снижение остроты зрения.
Анамнез:
·               выяснение обстоятельства травмы глаза (вид ожога, тип химического вещества).
 
Инструментальные исследования:
·               визометрия – снижение остроты зрения;
·               биомикроскопия – нарушение целостности структур глазного яблока в зависимости от тяжести повреждения;
·               офтальмоскопия – ослабление рефлекса с глазного дна;
·               определение дефектов поверхности роговицы – площадь повреждения роговицы в зависимости от степени тяжести ожога;
 
Показания для консультации узких специалистов:
·     консультация терапевта – для оценки общего состояния организма.

Дифференциальный диагноз.
Таблица – 1. Диференциальная диагностика ожогов глаз по степени тяжести
 
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика химических и термических ожогов глаза

Цели лечения:
·               уменьшение воспалительной реакции тканей глаза;
·               купирование болевого синдрома;
·               восстановление поверхности (эпителизации) глаза.
 
Тактика лечения [3,6,7,8]:
·               при ожогах I степени – лечение проводится амбулаторно, под наблюдением офтальмолога;
·               при ожогах II-IV степеней – показана экстренная госпитализация в стационар. 

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне (при ожогах I степени) [3,5]:
·               при наличии порошкообразного химического вещества или его кусочков на веках и конъюнктиве, удалить его влажной ватой или марлевой салфеткой;
·               местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) по 1-2 капле в конъюнктивальную полость однократно (УД – С)[6];
·               обильное, длительное (не менее 20 минут), промывание конъюнктивальной полости прохладной (12⁰-18⁰С) проточной водой или водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты);
·               местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6];
·               мидриатики (выбор препаратов остается на усмотрение врача) – циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней с целью профилактики развития воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6];
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Ожоги II степени:
·               местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) в виде инстилляций перед промыванием конъюнктивальной полости, непосредственно перед оперативным вмешательством, облегчение болевого синдрома при необходимости (УД – С)[6];
·               при химическом ожоге обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатором для щелочей (2% раствор борной кислоты или 5% раствор лимонной кислоты или 0.1% раствор молочной кислоты или 0.01% раствор уксусной кислоты), для кислот (2% раствор натрия гидрокарбоната). Химические нейтрализаторы используются в течение первых часов после ожога, в последующем применение данных препаратов нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожженные ткани (УД – С)[6];
·               при термическом ожоге промывание прохладной (120-180С) проточной водой/водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты).
·               промывание не проводят при термохимическом ожоге при обнаружении проникающего ранения;
·               местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6];
·               антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) – детям старше 1 года и взрослым 2-3 раза в день на ожоговую поверхность (по показаниям) (УД – С)[6];
·               нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак глазной 0,1%) – по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно (при отсутствии эпителиальных дефектов) в течение 8-10 дней. (УД – С)[6];
·               мидриатики – атропин глазной 1% (взрослым), 0,5%, 0,25%, 0,125% (детям) по 1 капле 1 раз в день эпибульбарно, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки с целью профилактики и лечения воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6];
·               стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. С целью улучшения трофики передней поверхности глазного яблока, ускорения заживления эрозий (УД – С)[6];
·               при повышении внутриглазного давления: неселективные «В» блокаторы (тимолол 0,25% и 0,5%) –. Противопоказаны при: бронхиальной обструкции, брадикардии менее 50 ударов в мин, системной гипотонии; Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид 2%, или бринзоламид 1%) – эпибульбарно по 1 капле 2 раза в день (УД – С)[6];
·               при болях – анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) по мере необходимости (УД – С)[6];
 
Ожоги III-IV степени (к вышеперечисленному дополнительно назначаются):
·               противостолбнячная сыворотка 1500-3000 МЕ п/к для уменьшения интоксикации при загрязнении ожоговой раны;
·               нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней (УД – С)[6];
·               ГКС (дексаметазон 0,4%) п/б по 0,5 мл ежедневно/через день (не раньше 5-7 дней – по показаниям, не в острую фазу триамцинолон 4% 0,5 мл п/б 1 раз). С противовоспалительной, противоотечной, антиаллергической, антиэкссудативной целью (УД – С)[6];
·               антибактериальные препараты (по показаниям при тяжелых ожогах в 1 и 2 стадию ожоговой болезни) энтерально/парентерально – азитромицин 250 мг, 500 мг – по 1 тб 2 раза в день в течение 5-7 дней, 0.5 или 0.25 мл в\в 1 раз в день в течение 3 дней; цефуроксим 750 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, цефтриаксон 1.0 в/в 1 раз в день в течение 5-7 дней (УД – С)[6].
 
Немедикаментозное лечение:
·               режим общий II-III, стол №15.
 
Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства при ожогах глаз III-IV стадии:
·               конъюнктивотомия;
·               некрэктомия конъюнктивы и роговицы;
·               блефаропластика, блефароррафия;
·               кератопластика послойная и сквозная, биопокрытие роговицы.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Конъюнктивотомия (МКБ-9: 10.00, 10.10, 10.33, 10.99):
Показания:
·               выраженный отек конъюнктивы;
·               риск ишемии лимба.
Противопоказания:
·               общий соматический статус.

Некрэктомия конъюнктивы и роговицы (МКБ-9: 10.31, 10.41, 10.42, 10.43, 10.44, 10.49, 10.50, 10.60, 10.99, 11.49).
Показания:
·               наличие очагов некроза.
Противопоказания:
·               общий соматический статус.

Блефаропластика (ранняя первичная), блефароррафия (МКБ-9: 08.52, 08.59, 08.61, 08.62, 08.64, 08.69, 08.70, 08.71, 08.72, 08.73, 08.74, 08.89, 08.99):
Показания:
·               тяжелые ожоговые повреждения век, с невозможностью полного смыкания глазной щели;
Противопоказания:
·               общий соматический статус.

Кератопластика послойная/сквозная, биопокрытие роговицы (МКБ-9: 11.53, 11.59, 11.61, 11.62, 11.63, 11.64, 11.69, 11.99).
Показания:
·     угроза перфорации/перфорация роговицы, с лечебной и органосохранной целью.
Противопоказания:
·               общий соматический статус.
 
Дальнейшее ведение:
·               при ожогах легкой степени тяжести лечение амбулаторное под наблюдением врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинического уровня;
·               после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к врачу-офтальмологу по месту жительства (до 1 года) с необходимыми рекомендациями (объем и частота диспансерных осмотров).
·               реконструктивно-восстановительная хирургия (не ранее, чем через год после травмы) – пластика век, конъюнктивальной полости, кератопротезирование, кератопластика.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               купирование воспалительного процесса;
·               полная эпителизация роговицы;
·               восстановление прозрачности роговицы;
·               повышение зрительных функций;
·               отсутствие рубцовых изменений века и конъюнктивы;
·               отсутствие вторичных осложнений;
·               формирование васкуляризированного бельма роговицы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Атропин (Atropine)

Борная кислота (Boric acid)

Бринзоламид (Brinzolamide)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Диклофенак (Diclofenac)

Дорзоламид (Dorzolamide)

Кеторолак (Ketorolac)

Лимонная кислота (Citric acid)

Молочная кислота (Lactic acid)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus)

Тимолол (Timolol)

Тобрамицин (Tobramycin)

Тропикамид (Tropikamid)

Уксусная кислота (Acetic acid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циклопентолат (Cyclopentolate)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации:
·               ожоги глаз и его придатков средней и более степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации: нет

1. ( Термические_и_химические_ожоги,_ограниченные_областью_глаза_и_его_придаточного_аппарата.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.