Темір тапшылықты анемия > ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «5» қазандағы
№ 29 хаттамасымен мақұлданған

Темір тапшылықты анемия– анемия (гемоглобин деңгейінің ерлерде 130 г/л және әйелдерде 120 г/л көрсеткіштен кем төмендеуі) және темір тапшылығымен (TSat[1]<16% және ферритин концентрациясының 30 мкг/л немесе нг/мл кем төмендеуі) сипатталатын клиникалық-гематологиялық синдром. Себебі, TSat –сарысу темірінің деңгейіне тәуелді есептік көрсеткіш, ТТА-ның тағы ір өлшемшарты – сарысу темірінің төмен деңгейі болып табылады.

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 код(тары):

АХЖ-10
Код	Атауы
D50	Темір тапшылықты анемия
D50.0	Постгеморрагиялық (созылмалы) анемия
D50.8	Өзге темір тапшылықты анемиялар
D50.9	Анықталмаған темір тапшылықты анемия

Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралды).

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

Hb	-	гемоглобин
IRIDA	-	(ағылш.Iron-refractoryiron-deficiencyanemia) теміррефракторлық теміртапшылықты анемия
MCH	-	(ағылш.Meancorpuscularhemoglobin) – пг эритроциттегі гемоглобиннің орташа көрсеткіші
MCV	-	(ағылш.Meancorpuscularvolume) фл эритроциттің орташа көлемі
TSat	-	трансферрин сатурациясы (ағылш. Transferrin Saturation) немесе трансференнің темірмен қанығу коэффициенті
ТТА	-	темір тапшылықты анемия
СЖТБҚ	-	сарысудың жалпы темірбайланыстырушы қабілеттілігі
ТП	-	темір препараттары
ҚЖТ	-	қанның жалпы талдауы
sTFR	-	трансферриннің еритін рецепторлары
СРА	-	С реактивті ақуыз

Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, гематологтар, гинекологтар, хирургтар, ревматологтар, нефрологтар, пульмонологтар, гастроэнтерологтар, эндокринологтар.

Пациенттердің санаты: ересектер.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А	Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В	Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+)тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С	Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға(++ немесе +) қолданылуы мүмкін.
D	Жағдайларсериясыныңсипаттамасынемесебақыланбайтынзерттеунемесесарапшылардыңпікірі.
GPP	Үздік клиникалық практика

[1]Сондай-ақ, TSatекі әдіспен есептелуі мүмкін:1) СЖТБҚ негізінде: TSat (%)=сарысулық темір (мкмоль/л)/СЖТБҚ (мкмоль/л) × 100. 2) Трансферрин негізінде: TSat (%) = сарысулық темір(мкмоль/л) /трансферрин ( г/л) × 3,9.

Жіктемесі

Жіктеме[1,3]:
ТТА-ның жалпығатанылған жіктемесі жоқ.
Темірдің латенттік тапшылығы, темірдің функционалдық тапшылығы, созылмалы сырқаттардың анемиясы өзіндік нозологиялық формалар болып табылады, ТТА жіктемесіне қосылмайды. Ең жиі түрде ауырлық дәрежесі бойынша жіктеме және этиологиялық жіктеме пайдаланылады [1].

Ауырлық дәрежесі бойынша ТТА жіктемесі [3]:
I. Жеңіл (Hb құрамы 90-120 г/л төмен)
II. Орта (Hb құрамы 70-89 г/л төмен)
III. Ауыр (Hb құрамы 70 г/л төмен)

ТТА-ның этиологиялық жіктемесі(Camaschella C. бойынша, 2015, модификациялауда)[1]:

*Себептері*	*Мысалдары*
Темірді мөлшерден артық тұтыну	Жасөспірім кезеңіндегі жылдам өсу, менструальді қанкетулер, екінші және үшінші триместрлердегі жүктілік, қан донорлығы
Темірдің жеткіліксіз алиментарлы түсуі	Әлеуметтік себептер, вегетариандық және т.б. негіздер бойынша толық емес тамақтанудың себебінен темірдің жеткіліксіз алиментарлы түсуі
Темір абсорбциясының бұзылушылығы	Гастроэктомия, дуоденальді шунт, бариатрикалық хирургия, целиакия, ішектің қабынбалы сырқаттары, атрофикалықойық жара, глисттік инвазия
Созылмалы қаткетулер	Асқазан-ішек жолынан: эзофагит, ойық жара, асқазан жарасы, он екі елі ішектің жарасы, дивертикулез, асқазан-ішек жолының ісіктері, ішектің қабынбалы сырқаттары, ангиодисплазия, геморрой, паразитоз, оккульттік қан кетулер Жыныстық және несеп-шығару жолдарынан: Мол және/немесе ұзаққа созылатын менструация, тамырішілік гемолиз (соның ішінде, пароксизмальді түнгі гемоглобинурия, салқындату антиденелерімен аутоиммунды гемолитикалық анемия, марштік гемоглобинурия, микроангиопатикалық гемолиз, эритроциттердің клапандардың протезімен зақымдау) Жүйелік қан кетулер, геморрагиялық телеангиоэктазия, созылмалы шистосомоз, Мюнхгаузен синдромын қоса алғанда
Дәрілік препараттармен байланысты	Глюкокортикостероидтер, салицилаттар, стероидты емес қабынуға қарсылар, протондық помпа ингибиторлары [4, 5]
Тұқым қуалаушылық	IRIDA (TMPRSS6 геніндегі мутация) және өзге де сирек кездесетін себептер
Темірмаен шектелген Эритропоэз	Созылмалы сырқаттар анемиясын, бүйректердің созылмалы ауруларын эритропоэтиндерді пайдаланумен емдеу

Мысалдары: Темір тапшылықты анемия, асқазан-ішек жолодарынан созылмалы қанкетулердің салдарынан III буынды.

Диагностикасы

ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [1-3]

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар мен физикальдік қарап-зерттеу:
Жалпыанемиялық синдром: әлсіздік, жоғарғы деңгейлі шаршағыштық, бас айналуы, бас ауыруы (көбінесе кешкі уақытта), физикалық жүктемеден кейінгі ентігу, жүрек қағу сезімі, синкопальды жағдайлар, артериялық қысымның жоғарғы емес деңгейі кезіндегі көз алдында «қарауытулардың» болуы, жиі түрде температураның орташа жоғарылауы байқалады, көбінесе күндіз ұйқышылдық және түнде нашар ұйықтау, ашушаңдық, күйгелектік, қызбалық, даулылық, жылауықтық, жады мен зейіннің төмендеуі, аппетиттің нашарлауы. Шағымдардың көрінуі анемияға бейімделуге байланысты болады. Ең жақсы адаптация ретінде анемизацияның баяу қарқыны болып табылады.

Сидеропеникалық синдром:
·           Тері және оның қосалқыларының түсінің өзгеруі (құрғақтық, қабыршақтану, жеңілжарықшақтардыңпайда болуы, терініңбозаруы). Шаш түтіккен, сынғыш, «ұшталған», ерте ағарады, қарқынды түседі, тырнақтардың өзгерулері: жұқаруы, сынуы, көлденең сызылғыштар, кейде қасықтәрізді жинақталулар (койлонихиялар).
·             шырышты қабықшалардың өзгерістері (бүртіктердің атрофиясымен глосит, ауыздың бұрыштарындағы жарықтар, ангулярлы стоматит).
·             Асқазан-ішек жолдарының тарапынан өзгерістері (атрофиялық гастрит, өңеш шырыштысының атрофиясы, дисфагия). Құрғақ және қатты тағамды жұтудағы қиындықтар.
·             бұлшықетжүйесі. Миастения (сфинктердіңәлсіреуінен несеп шығаруға императивті келулер пайда болады, күлу, жөтелу кездерінде несепті ұстап тұру мүмкіндігінің болмауы, кейдеқыздардатүнгі уақытта несепті ұстай алмауы). Миастенияныңсалдарынанжүктіліктіаяғынадейінкөтермеу, жүктілік және осану кезіндегі асқынулар болуы мүмкін (миометрияның қысқарту қабілеттілігінің төмендеуі).
·           Ерекше иістерге құмарлық.
·           Дәмнің өзгеруі. Сирекжелінетін затты жеуге талпыныспен көрінеді.
·           Тахикардия мен гипотонияға бейімділік.

Зертханалық зерттеулер:
ТТА-ға күдіктені кезіндегі зертханалық зерттеулер ретикулоциттермен ҚЖТ-ны мен темір алмасуының көрсеткіштерін, сондай-ақ В12 витаминінің, фолий қышқылыныңдеңгейінің, биохимиялық көрсеткіштердің зерттеулерін қамтуы мүмкін (жалпы ақуыз, креатинин, несепнәр, глюкоза, жалпы билирубин, тік билирубин, трансаминаза) және клиникалық көрінісініңжәне ендік дифференциалды-диагностикалық іздеудің ерекшеліктеріне байланыстыбасқа да зерттеулер. Зерттеулер жоспары, темір тапшылығының себептерін нақтылау және жасырын қанкетулерді жою мен онкоіздеуді жүргізу үшін кеңеюі мүмкін.

№	Зертханалық көрсеткіш	Референсті интервал (зертханаға байланысты өзгеруі мүмкін)	ТТА кезіндегі өзгерістер
1	Эритроциттердің морфологиялық өзгерістері	нормоциттер – 68% микроциттер – 15,2% макроциттер – 16,8%	Микроцитозанизоцитозбен, пойкилоцитозбен үйлеседі, анулоциттер, плантоциттер бар болған жағдайда
2	Түстік көрсеткіш	0,86 -1,05	Гипохромиякөрсеткіші кемінде 0,86
3	Гемоглобин құрамы	Әйелдерде – кемінде 120 г/л Ерлерде – кемінде 130 г/л	Азайтылған
4	МСН	27-31 пг	Кемінде 27 пг
5	МСНС	33-37%	Кемінде 33 %
6	МСV	80-100 фл	Төмендетілген
9	Ретикулоциттер саны	2-10:1000	Өзгеріссіз
11	Сарысу темірі	Әйелдерде – 12-25 мкмль/л Ерлерде –13-30 мкмоль/л	Төмендетілген
12	Қан сарысуының жалпы темірбайланыстырушы қабілеттілігі	30-85 мкмоль/л	Көтерілген
13	Сарысудың латенттік темірбайланыстырушы қабілеттілігі	Кемінде 47 мкмоль/л	47 мкмоль/л артық
14	Трансферриннің темірмен қанығуының коэффициенті (TSat)	≥16%	Азайтылған
15	Ферритин деңгейі *	15-150 мкг/л	Азайтылған

* - бұл көрсеткіш жүйелік қабынушылық жауаптың белгілерінің болмауы кезінде ғана ақпаратты болып табылады (мысалы – СРА-ның қалыпты деңгейі кезінде)

Аспаптық зерттеулер:
Қанкетудің, өзге ағзалар мен жүйелердің патологиялары, сондай-ақ, солидті ісіктердің пайда болу көздерін анықтау мақсатында:
·           Көрсетімдер бойынша фиброгастродуоденоскопия;
·           Көрсетімдер бойынша АІЖ-ның ағзаларының рентгенологиялық зерттеулері;
·           Көрсетімдер бойынша кеуде қуысының ағзаларының рентгенологиялық зерттеулері;
·           Көрсетімдер бойынша фиброколоноскопия;
·           Көрсетімдер бойынша ректороманоскопия;
·           Көрсетімдер бойынша кіші жамбас ағзаларының УДЗ-і;
·           Көрсетімдер бойынша құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ-і;

Мамандардан кеңес алуға көрсетімдер:
·           Хирург кеңесі – асқазан-ішек жолдарынан қанкетуді жою үшін;
·           Гастроэнтеролог кеңесі –мальабсорбияға күдіктену кезінде немесе асқазан-ішек жолдарының ағзаларының патологиясы мен созылмалы қанкетулер кезінде;
·           Стоматолог кеңесі – анемияға алып келетін стоматологиялық мәселелер;
·           Оториноларинголог кеңесі – мұрыннан қанкетулер;
·           Онколог кеңесі – қанкетудің себебі болып табылатын қатерлі зақымданулар;
·           Нефролог кеңесі – созылмалы сырқаттардың анемиясымен дифференциалды диагностика кезінде бүйректердің ауруларын жою үшін;
·           Фтизиатр кеғесі – туберкулез аясында қанкетулер немесе екінші реттік анемия;
·           Пульмонолог кеңесі – бронхтық жүйе сырқаттары аясындағы қанкетулер немесе екінші реттік анемия;
·           Гинеколог кеңесі –жыныс жолдарынан қанкетулер (ювенильді қанкетулер, дисменореялар және т.б.);
·           Эндокринолог кеңесі – қалқанша без функциясының төмендеуі, диабетикалық нефропатияның болуы;
·           Гематолог кеңесі – қан жүйесінің сырқаттарын жою үшін және анықталған темір тапшылығы бар пациенттердегі ферротерапияның тиімсіздігі кезінде;
·           Проктолог кеңесі – ректальді қанкетулер;
·           Инфекционист кеңесі – анемияға алып келетін гельминтоз немесе өзге паразитоз белгілерінің болуы кезінде.

Диагностикалық алгоритм: 1 Қосымшаны қараңыз.

Дифференциалды диагноз

Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі:
ҚЖТ негізіндегі темір алмасуының зерттеудің нәтижелерін алғанға дейін Темір тапшылықты анемиясы гемоглобин синтезінің бұзылушылығы әсерінен пайда болған өзге гипохромды анемиялармен дифференциалды диагностиканы жүргізуді талап етеді. Оларға порфин синтезінің бұзылушығымен байланысты анемиялар (қорғасынмен улану, порфирин синтезінің тума бұзылушылықтары кезіндегі анемия), сондай-ақ талассемия жатады.
Гипохромды анемиялар темір тапшылықты анемиялармен салыстырғанда гем түзілуі кезінде (сидероахрезия) пайдаланылмайтын қан мен депо құрамындағы жоғарғы дәрежелі темір түрінде жүреді, осы сырқаттар кезінде темірдің тіндік темір тапшылығының белгілері болмайды. Порфорин синтезінің бұзылушылығымен негізделетін анемияның дифференциалды белгісі ретінде эритроциттерді, ретикулоциттердің базофильді пунктуациясымен гипохромды анемия болып табылады, сидеробласттардың аздаған мөлшерімен сүйек кемігіндегі эритропоэздік күшеюі. Талассемия үшін эритроциттер мен ретикулоциттердің нысана тәрізді және базофильді пунктуациялық формалары сипатты болып табылады және гемолиздің жоғарылаған белгілі болады.
Темір тапшылығы мен ТТА-ны анықтау тек қана зертханалық деректер негізінде жүргізіледі – гемоглобин, ферритин, сарысу темірінің, TSat және тағы басұаларының деңгейінің төмендеуі., осыған орай, темір тапшылығы тән емес нозологиялармен дифференциалды диагностика қиындықтар тудырмайды (миелодиспластикалық синдром, апластикалық анемия, витамин В12 тапшылықты анемия, фолий тапшылықты анемия, гемолитикалық анемия).
Анемиясы бар және темір тапшылығы зертханалық деңгейде расталған пациентте қан жүйесі тарапынан ТТА үшін сипатты емес зертханалық өзгерістер немесе симптомдар пайда болса, гематологта толық қаралу талап етіледі.

Зертханалық анықталған ТТА-мен дифференциалды диагностика сидеропения дамуы мүмкін болатын өзге сырқаттар және жай-күйлермен жүргізіледі [1].

*Диагноз*	*Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме*	*Зерттеп-қараулар*	*Диагнозды болдырмау белгілері*
Темірдің латенттік тапшылығы	Сарысу темірінің деңгейінің төмендеуі тән	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê
		TSat, %	≥16%
		Ферритин, мкг/л	<30
		Гемоглобин, г/л	Норма
		MCV[1]	êнемесе нормасында
		MCH[2]	êнемесе нормасында
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	é
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	<25
Темірдің функционалдық тапшылығы	Сарысу темірінің деңгейінің төмендеуі мүмкін	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê немесе нормасында
		TSat, %	ê немесе нормасында
		Ферритин, мкг/л	Норма
		Гемоглобин, г/л	Норма
		MCV	Норма
		MCH	Норма
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	é
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	<29
Темірдің функционалдық тапшылығы	Сарысу темірінің деңгейінің төмендеуі мүмкін	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê немесе нормасында
		TSat, %	ê немесе нормасында
		Ферритин, мкг/л	Норма
		Гемоглобин, г/л	Норма
		MCV	Норма
		MCH	Норма
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	é
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	<29
IRIDA (маңызды белгі – ферротерапияның тиімсіздігі)	Сарысу темірі мен TSat деңгейінің төмендеуі тән	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê
		TSat, %	<10
		Ферритин, мкг/л	түрленгіш
		Гемоглобин, г/л	ê
		MCV	êê
		MCH	êê
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	é
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	ê
Созылмалы сырқаттардың анемиясы	Сарысу темірінің деңгейінің төмендеуі тән	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê
		TSat, %	ê немесе нормасында
		Ферритин, мкг/л	>100
		Гемоглобин, г/л	ê
		MCV	ê немесе нормасында
		MCH	ê немесе нормасында
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	ê немесе нормасында
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	ê
ТТА және Созылмалы сырқаттардың анемиясы	Сарысу темірінің деңгейінің төмендеуі тән	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê
		TSat, %	ê немесе нормасында
		Ферритин, мкг/л	<100
		Гемоглобин, г/л	ê
		MCV	êê
		MCH	êê
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	түрленгіш
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	ê
ТТА	Сарысу темірінің, TSat және ферритин деңгейінің төмендеуі тән	Сарысу темірі, мкмоль/л	ê
		TSat, %	<16
		Ферритин, мкг/л	<30 (<10 болуы мүмкін)
		Гемоглобин, г/л	ê
		MCV	ê
		MCH	ê
		Қосымша:
		sTFR, мг/л	é
		Ретикулоциттердегі гемоглобин құрамы, пг	ê

[1] Эритроциттің орташа көлемі автоматты түрде гематологиялық анализаторлармен анықталады, фемтолитрмен өлшенеді – фл (×10^-15). MCV-ны гематокрит үлкендігі мен эритроциттер саны бойынша анықтауға болады: можно МСV ( фл) = Гематокрит (в %) × 10 / Эритроциттер (млн мкл).

[2] Гематологиялық анализаторлардағы MCH-ды автоматты түрде анықтайды, пикограммдармен өлшенеді (×10^-12)., бірақ, сонымен қатар келесі формула бойынша есептелуі мүмкін: MCH = Hb (г/л) / эритроциттер саны х 10^-12. MCH Ому түстері көрсеткіштеріне пропорционалды (ЦП): ЦП= MCH (в пг)/33,4. ЦП: ЦП келесі формула бойынша есептеледі = гемоглобин х 3 / эритроциттердің 3 жоғарғы санаттары ( млн). ЦП және MCH интерпретациялары толық біркелкі.

Емдеу тактикасы (амбулатория)

АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [6-16]
ТТА созылмалы сырқат болып табылады, оның дамуы уақытты талап етеді, ол кезеңде бейімделу механизмі қосылып үлгереді және көп жағдайларда компенсацияға жетеді. Пациенттердің жай-күйі жаман емес сақталады және ТТА-ның клиникалық көрінулері минималды болып табылады. Сондықтан, ТТА-ны емдеу амбулаторлық деңгейде жүруі тиіс. Темірдің парентеральді препараттарын пайдалану кезінде күндізгі стационарға емдеуге жатқызуы мүмкін.

ТТА кезіндегі емдеу бағдарламасы келесілерді құрайды:
·           этиологиялық факторларды жою (негізгі сырқатты емдеу);
·           емдеу тағамы (диета № 11);
·           темірқұраушы препараттармен емдеу;
·           темір қорының орнын толтыру (қанықтыру терапиясы).
·           Рецидивке қарсы терапия.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·           Диета. Темір тапшылықты анемия кезінде науқасқа темірге бай диета ұсынылады. Жануар текті өнімдердегі темір өсімдік текті өнімдердегі темірге қарағанда едәуір көп көлемде ішекке алынады.

Дәрі-дәрмектік емдеу:
Себебі жойылмаған жағдайда, ТТА толық емделмейді. ТТА-ның патогенетикалық терапиясының негізі темір препараттары болып табылады. Трансфузиялар ферротерапияны алмастырмайды. Ферротерапия темір препараттарын ішке қабылдау және парентеральды препараттарды қабылдаумен жүргізіледі.
Парентеральды препараттар ішінде вена ішілік препараттарды қабылдау дұрыс, себебі, бұлшықетке енгізулер ауырлық тудырады, түрленгіш абсорбцияға ие және инфильтраттардың түзілуіне алып келуі мүмкін.
Темір препараттарымен терапия жүргізудің қорытынды нәтижелері енгізу жолдарына байланысты емес бірдей болып табылады – гемоглобин деңгейінің артуы. Әр түрлі енгізу жолдарымен, әр түрлі препараттар арасындағы айырмашылықтар емдеуді төзу қабілеттілігі мен гемоглобин деңгейінің өсу темпі болып табылады.

Ішке қабылдауға арналған темір препараттары.
Ішке қабылдауға арналған ТП-мен емдеудің негізгі қағидалары келесілер болып табылады:
·           Қарапайым темірдің жеткілікті көлемі бар ТП-ын тағайындау;
·           В тобының витаминдерін (оның ішінде В₁₂), фолий қышқылын арнайы көрсетілімдерсіз, монокомпонентті препараттармен салыстырғанда тиімділігі мен қауіпсіздігінің артықшылықтары дәлелденбеген жағдайда, 1 таблеткадағы 3 және одан да көп компоненттердің фармакокинетикалық препаратын анықтау мүмкіндігінің болмауы кезінде бір мезетте тағайындаудың тиімсіздігі;
·           Ішекте сіңірілудің бұзылушылығының белгілері бар болған жағдайда темір препараттарын ішке тағайындаудан қашу;
·           Терапияның қарқынды курсының жеткілікті ұзақтығы (кемінде 3 ай, 5-6 айларға дейін ұзартылуы мүмкін);
·           Сәйкес жағдайларда гемоглобин көрсеткіштерінің қалыпқа келуінен соң ТП-ының сақтау перапиясын жүргізу қажеттілігі.

Көптеген ересектерде қарапайым темірді қабылдаудың ұсынылған тәуліктік дозасы 150-200 мг. [9] құрайды. Одан да жоғары дозаларды қабылдау ұсынылмайды, себебі темірдің сіңірілуі артпайды. Мысалы, массасы 325 сульфат темірінің таблеткасы 65 қарапайым темірді құрайды, үш таблеткасы – 195 мг темірді құрайды, оның ішінде, тек 25 мг абсорбцияланады және жойылады. [10]
Ішке қабылдауға арналған темір препараттарымен терапия деподағы қорды қайта толтыру үшін 3 ай көлемінде жүргізілуі тиіс. [9]
Пероральді ферротерапия кезінде гастроинтестикальді қарсы әсерлер кең таралған. Олар металл дәмін, жүрек айну, диарея, іш қату, нәжістің қарайуын құрайды.
Қарсы әсерлердің айқындылығын төмендету үшін дозаны азайту (мысалы, бір реттік қабылдауға ауыстырылу) немесе қабылдау интервалын көтеру, құрамында қарапайым темірі аз өзге темір препаратына ауысу, таблеткалардан төзімді дозаны жай таңдауға мүмкіндік беретін сұйық дәрілік формаларға ауысу, пероральді препараттарды тоқтату және вена ішілік препараттар тағайындау.
Ішке қабылдауға арналған ТП терапиясының тиімсіздігінің себептері:
·           Темір тапшылығының болмауы (гипохромды анемия табиғатын қате түсіну және ТП-ын қате тағайындау);
·           ТП-ның жеткіліксіз дозалануы (препараттағы үшваленттік темір мөлшерін дұрыс есептемеу);
·           ТП-мен емдеу уақытының жеткіліксіздігі;
·           Сәйкес патологиясы бар науқастарға ішке тағайындалу кезінде ТП-ының сіңірілуінің бұзылушылығы;
·           Темір сіңірілуін бұзатын препараттарды бір мезгілде тағайындау;
·           Созылмалы (оккульттік) қанкетулердің болуы, көп жағдайда АІЖ-ның ағзаларынан;
·           ТТА-ның өзге анемиялық синдромдарымен үйлесуі (В₁₂-дефициттік, фолий дефициттік).

Темірдің парентеральді препараттары.
Темірдің парентеральді препараттарын тағайындауға көрсетімдер [1, 11]:
·           Ішек патологиясы кезіндегі сіңірілудің бұзылушылығы (энтериттер, сіңірілудің жеткіліксіздігі синдромы, жіңішке ішектің резекциясы, он екі елі ішектің сөндірілуімен Бильрот ІІ әдісі бойынша асқазан резекциясы);
·           Өзге әдістермен жойылмаған, пероральді терапияның айқын гастроинтестинальді қарсы әсерлері;
·           Ұдайы қанкетулер, олардың кезінде темір тапшылығының қажеттілігі темірді сіңіруге қажетті физиологиялық мүмкіндіктерден асып түседі (мысалы, ауыр аналық қанкетулер, шырышты қабаттардың зақымдалуымен тұқым қуалайтын геморрагиялық телеангиоэктазия);
·           Пациенттің темір тапшылығын тез арада орнын толтыруды қалауы (1-2 қаралуда) және ұзақ көпайлық ферротерапиядан бас тартуы;
Қандағы гемоглобин деңгейін қайта қалпына келтіру үшін және ағзадағы темір қорының орнын толтыру үшін қажетті кумулятивті дозаны ТП-ын вена ішілік енгізу кезінде Ганзони формуласы бойынша есептейді;

*дене массасы >35 кг адамның темір депосы және = 35 кг = 500 мг және <35 кг = 15 мг/кг дене массасы.

Сарапшылардың ойы бойынша, парентеральді препараттарды енгізу кезінде, темірдің шамадан тыс болуының алдын алу үшін есептелген дозалардан асып кетпеу ұсынылады және белсенді инфекциялары бар пациенттерге оларды пайдалануға ұсынылмайды (дәлелділік деңгейі D). [9]
Қарапайым темірдің 1000 мг-нан асқан курстық дозасынан асып кету едәуір клиникалық тиімділікке ие дегеннің дәлелі жоқ [9] . Бұл доза бір рет енгізілуі мүмкін немесе парентеральді темірдің нақты препаратына байланысты бірнеше рет енгізілуі мүмкін.
Парентеральді енгізуге арналған темір препараттары (карбоксимальтозат темірі, глюконат темірі, ферумокситол, сахарат темірі, изомальтозид темірі және темірдің төменгі молекулалық декстраны) ТТА терапиясында ұқсас тиімділікке ие болады [1, 6, 9]. Қарсы әсерлердің жиілігі, көрсетілген препараттар арасындағы ауыр аллергиялық әсерлерді қоса отырып, ұқсас болады, әлемнің көптеген елдерінде рұқсат етілмеген жоғарғы молекулалық декстраннан өзге [12].
Жүйелік көріністің және 2015 жылы жүргізілген 102 рандомизирленген зерттеулердің мета-талдауларының деректеріне сәйкес, темір препараттарымен жүргізілген терапия плацебо және пероральді препараттармен терапиямен салыстырғанда ауыр аллергиялық әсердің жиілігімен сүймелденбеген, және 10 000-нан астам пациенттер арасында бірде бір летальді жағдай тіркелмеген.

Темірдің парентеральді препараттары және ішке қабылдауға арналған темір препараттарымен құрамдастырылған терапия
Құрамдастырылған ферротерапия артық тиімді деген тұжырымның еш дәлелі жоқ. Сонымен қатар, екі препараттардың үйлесімі кезінде әрбір дәрілік құралдың қарсы әсерлі дамуы мүмкін.

Негізгі дәрілік құралдардың тізімдемесі (қолданудың 100% -дық мүмкіндігі бар) [13-16]:

Дәрілік топ (ХПА)	Дәрілік заттар	Қолдану әдісі		Дәлелділік деңгейі
Темірдің көпкомпонентті препараттары B03A (АТХ коды)
Темір глюконаты**	Темір глюконаты * 300 мг	2 таблеткадан х күніне 2-3 рет Пероральді қабылдау		III C
Темір сульфаты** B03AA07	Темір сульфаты таблеткасы 256.3 мг (80 мг темір), Темір сульфаты 325 мг (105 мг темір (II) ионы (Fe²⁺))	1 таблеткадан х күніне 2 рет Пероральді қабылдау		III C
Темір фумараты** B03AA02	Темір фумараты * (3 гр суспензиясы) балалар үшін, Темір фумараты 200 – таблетка. 200 мг (65 мг теміра), Темір фумараты капуладас.300 мг (100 мг қарапайым темір)	1 таблеткадан х күніне 3 рет темір фумаратын, күніне 2-4 рет х 1 капсуладан Пероральді қабылдау		III C
Құрамдастырылған препараттар В03АА
В03АА Темір (II) құрғақ сульфаты + Аскорбин қышқылы 60 мг	Темір сульфаты, таблетка 20 мг + аскорбин қышқылы 60 мг	1 таблеткадан х тәулігіне 1-2 рет Пероральді қабылдау		III C
Темір фумараты, фолий қышқылы B03AD02	Темір фумараты 163,56 мг (50 мг темір) және фолий қышқылы 540 мкг	1 капсуладан х тәулігіне 2 рет Пероральді қабылдау		III C
(III) валентті темір препараттары
Темір (III) полимальтозат гидроксиді **	Темір (III) полимальтозат гидроксиді 400 мг (100 мг қарапайым темір) Таблетка 375 мг (100 мг Қарапайым темір)		1 шайнайтын таблеткадан х күніне 2-3 рет Пероральді қабылдау	IIB
Парентеральді енгізуге арналған темір препараттары.
Дәрілік топ (ХПА)	Дәрілік заттар		Қолдану әдісі	Дәлелділік деңгейі
Сахарат оксидінің темірі B03AC02	Темір III гидроксиді сахарозды кешен 540 мг (темір 20 мг); Темір (III) гидроксиді сахарозды кешен 333,0 мг (қарапайым темірмен біркелкі) 20,0 мг		5,0 ампуласын натрий хлоридінің 0,9%-дық ерітіндісінде 1:20 қатынасы бойынша еріту, мысалы, - 1 мл (20 мг темір) натрий хлоридінің 0,9%-дық 20 мл ерітіндісінде. Алынған ерітінді келесі жылдамдықпен енгізіледі: 100 мг темір кемінде 15 мин соң; 200 мг темір – 30 минут аралығында; 300 мг темір – 1,5 сағат аралығында; 400 мг темір – 2,5 сағат аралығында; 500 мг темір – 3,5 сағат аралығында.	II B [13]
B03AC06 Темір [III] гидроксиді және декстран кешені	Теміра III гидроксиді-декстрандық кешен 312,5 мг (50 мг темір)		2,0 ампулаларын парентеральді енгізу – в/і, натрий хлоридінің 0,9%-дық ерітіндісінде немесе глюкозаның 5%-дық ерітіндісінде тамшылай ертіледі. 100-200 мг темір дозасы (2-4 мл препарат) еріткіштің 100 мл-да ерітіледі. В/і баяу (0,2 мл/мин) 100-200 мг темір дозасы , басым түрде натрий хлоридінің 0,9%-дық ерітіндісі немесе глюкозаның 5%-дық ерітіндісінің 10-20 мл-да ерітілген. Дозаның бастапқы дозасы 25 мг темір немесе ерітіндінің 0,5 мл құрайы, ол в/і –не баяу 1-2 мин аралығында енгізіледі.	II B [14]
B03AC01 Оксид темірі полимальтозды кешендер	Карбоксимальтозат темірі 156-208 мг (50 мг темір)		в/і, сорғалатып, күніне бір реттік максималды дозасы 4 мл-ға дейін (200 мг темір), бірақ аптасына 3 реттен артық емес. в/і (вена ішілік) тамшылай (инфузиялық) аптасына бір рет 1000 мг темір.	II B [15.16]

*ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін препаратты қабылдау.
**ҚҰФ-да жоқ

Хирургиялық араласу:
Стационарлық деңгейде созылмалы қанкетулер кезінде жүргізіледі.

Әрі қарай жүргізу:
·           Ферроральді терапияны қабылдайтын пациенттер үшін ҚЖТ-ның бақылау зерттеулерін емдеу басталғаннан кейін 1-2 аптадан соң жүргізу қажет.
·           Парентеральды препараттармен терапия кезінде, әсіресе, бір реттік енгізумен, ҚЖТ-ның бақылау зерттеулері препаратты енгізгеннен кейінгі 4-8 аптадан соң жүргізілуі мүмкін.
·           Созылмалы қанкетулері бар пациенттер (мысалы, тұқым қуалаушылық геморрагиялық телеангиоэктазиялар) одан да жиі бақылауды талап етеді.
NB! Пероральді препараттарды қабылдаудың жеткіліксіз ұзақтығы, созылмалы қанкетулер, ТТА-ның дұрыс қойылмаған диагнозы, анемияның дамуына қосымша себептердің бар болуы ТТА рецидивінің себептері болып табылады.

Емдеудің тиімділік индикаторлары: Стационарлық деңгейдi қараңыз.

Емдеу тактикасы (стационар)

СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [7-9]
Бұл емдеу әдісі амбулаторлық деңгеймен ұқсас. Гемодинамикалық тұрақсыздық кезінде қанның эритроцит құраушы компоненттерінің трансфузиясы жүргізілуі мүмкін.

Қанның эритроцит құраушы компоненттері ТТА кезінде тек қана гемодинамикалық тұрақсыздық жағдайында ғана құйылады (ДД – С; төменде қараңыз) және аталмыш практика әдеттегідей болмауы тиіс [7].

Гемодинамикалық тұрақсыздықдың өлшемшарттары (барлық белгілері болуы тиіс) [8]:
·           Систологиялық артериялық қысым кемінде 100 мм.рт.ст.;
·           Естің бұзылуы;
·           Демікпе/тахиптік;

Трансфузиялар санын максималды түрде шектеу қажет. Гемоглобин деңгейі трансфузиялардың көрсеткіштерін бағалауды және емдеу тактикасын таңдауды анықтаушы болып табылмайды, себебі, пациенттерде анемияға бейімделуге әр түрлі дәрежелері болуы мүмкін және клиникалық көріністер едәуір маңызды болып табылады.
·                Негізгі дәрілік заттардың тізімдемесі (100%-дық қолдану мүмкінігі бар) – Амбулаториялық деңгейдi қараңыз;
·                Қосымша дәрілік заттардың тізімдемесі (100%-дан төмен қолдану мүмкінігі бар) – Амбулаториялық деңгейдi қараңыз;

Хирургиялық араласу:
Хирургиялық емдеуге көрсетілімдер ретінде созылмалы қанкетулер, медикаментозды терапия жолымен жою мүмкін емес себептердің әсерінен анемияның өршуі болып табылады.

Әрі қарай жүргізу: Амбулаториялық деңгейдi қараңыз.

Емдеудің тиімділік индикаторлары [9]:
·           Симптомдардың жойылуы;
·           Темір препараттарымен терапияның басталуынан 7-10 күндерінде ретикулоцитарлы криз, жеңіл дәрежедегі анемия кезінде көрінбеуі мүмкін;
·           Гемоглобин деңгейінің артуы, әдетте, баяу жүреді, емдеудің 1-2 апталарынан бастап, әрі қарай, шамамен, кейінгі үш аптада 20 г/л, емдеу басталған сәттен 6-8 –апталардағы қалпына келумен;
·           Темір алмасуының көрсеткіштерін бақылауды терапия аяқталғаннан кейін 4 аптадан ерте емес жүргізу ұсынылады. Темір алмасуының (TSat және ферритиннің) көрсеткіштері қалпына келген жағдайда, темір препараттарымен терапия аяқталады. TSat және ферритин арасындағы дискорданттылық жағдайында бірінші көрсеткішке сүйену ұсынылады.

Ауруханаға жатқызу

ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Тәуліктік стационарға емдеуге жатқызу тек зақымданған ТТА-ға негізделген гемодинамикалық тұрақсыздық белгілерінің бар болуы және өзге де гемодинамикалық тұрақсыздықдардың болуының айрықша кездерінде ғана жүргізіледі.

Жоспарлы емдеуге жатқызу үшін көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызу үшін көрсетілімдер:
ТТА-сы бар пациентті шұғыл емдеуге жатқызу гемодинамикалық тұрақсыздықтың өзге себептерін болмаған кезде гемодинамикалық тұрақсыздықтың белгілерінің бар болуы кезінде ғана тағайындалады:
· Қанкетудің анықталған қайнар көзі кезінде, қанкету қайнар көзіне байланысты хирургиялық профиль бөлімшесінде (хирургия, гинекология, проктология және т.б.);
· Анықталған қанкетудің болмауы – терапевтикалық бөлімшеге емдеуге жатқызу.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia /N Engl J Med 2015; 372:1832-1843. 2) Peyrin-Biroulet L.,Williet N., Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: a systematic review /Am J ClinNutrdoi: 10.3945/ajcn.114.103366. 3) Сельчук В.Ю. Чистяков С.С. Толокнов Б.О. и соавт. Железодефицитная анемия: современное состояние проблемы /РМЖ, 2012. №1:1. 4) Sarzynski E. I., Puttarajappa C., Xie Y., Grover M., Laird-Fick H. Association between proton pump inhibitor use and anemia: a retrospective cohort study // Dig Dis Sci. 2011, Aug; 56 (8): 2349–2353. 5) Dado DN, Loesch EB, Jaganathan SP A Case of Severe Iron Deficiency Anemia Associated with Long-Term Proton Pump Inhibitor Use CurrTher Res Clin Exp. 2017 Jan 21;84:1-3. 6) Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet 2007; 369:1502. 7) Red Blood Cell Transfusion: 2016 Clinical Practice Guidelines from the AABB (Journal of the American Medical Association; October 12, 2016. 8) San Luis Obispo County EMS Agency ALS Treatment Protocols 2007 [Rev. 11/1/10] 9) Schrier S., Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults / www.uptodate.com, aug, 2017. 10) Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood 2015; 126:1971. 11) Auerbach M, Deloughery T. Single-dose intravenous iron for iron deficiency: a new paradigm. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2016 Dec;2016(1):57-66. 12) Rodgers GM, Auerbach M, Cella D, Chertow GM, Coyne DW, Glaspy JA, Henry DH High-molecular weight iron dextran: a wolf in sheep's clothing? J Am SocNephrol. 2008;19(5):833 13) Administration of intravenous iron sucrose as a 2-minute push to CKD patients: a prospective evaluation of 2,297 injections.Macdougall IC, Roche A/Am J Kidney Dis. 2005;46(2):283. 14) Safety and efficacy of rapidly administered (one hour) one gram of low molecular weight iron dextran (INFeD) for the treatment of iron deficient anemia. Auerbach M, Pappadakis JA, Bahrain H, Auerbach SA, Ballard H, Dahl NV/Am J Hematol. 2011 Oct;86(10):860-2. Epub 2011 Aug 29. 15) Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. Christoph P, Schuller C, Studer H, Irion O, De Tejada BM, Surbek D/J Perinat Med. 2012;40(5):469. Epub 2012 May 13. 16) Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Van Wyck DB, Martens MG, Seid MH, Baker JB, Mangione A/Obstet Gynecol. 2007;110(2 Pt 1):267.

Ақпарат

ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1)        Пивоварова Ирина Алексеевна – «Қазақстандық Гематолог Дәрігерлер Қоғамы» Республикалық Қоғам Бірлестігінің Төрайымы, «Гематология Орталығы» ЖШС-нің Басқарма Төрайымы.
2)        Загурская Елена Юрьевна – «Гематология Орталығы» ЖШС-нің Басқарма Төрайымының Орынбасары
3)        Клодзинский Антон Анатольевич – медицина ғылымдарының кандидаты, «Гематология Орталығы» ЖШС-нің гематологы, медициналық кеңесші, Қазақстан Республикасының «Қазақстандық Гематолог Дәрігерлер Қоғамы» Республикалық Қоғам Бірлестігінің Төрайымының орынбасары.
4)        Хан Олег Ромуальдович – ішкі аурулар кафедрасының ассистенті, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК-ның гематологы.
5)        Юхневич Екатерина Александровна – «Қарағанды мемлекеттік медициналық университеті» ШЖҚ РМК-ның клиникалық фармокология және дәлелділік медицина кафедрасының доцентінің міндетін атқарушы, клиникалық фармаколог.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.

Рецензенттер:
Тургунова Людмила Геннадиевна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қарағанды мемлекеттік медициналық университеті» ШЖҚ РМК-ның үздіксіз кәсіптік даму факультетінің терапевттік дисциплиналар кафедрасының меңгерушісі, дәрігер-гематолог.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

1. ( Темір_тапшылықты_анемия.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.