Столбняк

Классификация [1]

По месту внедрения возбудителя:
·          раневой;
·          послеожоговый;
·          послеоперационный;
·          после отморожений;
·          после электротравм.
 
По распространенности: 
Общий (распространенный или генерализованный):
·          первично-общая форма;
·          нисходящая форма;
·          восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).
Местный (ограниченный):
·          локализованный;
·          лицевой паралитический столбняк Розе;
·          головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).
 
По длительности течения:
·          молниеносный (длительность течения до 1 сут);
·          острый с бурным течением tetanus vehemens;
·          подострый; 
·          хронический tetanus lentus.
 
По степени тяжести (для общего столбняка):
·          лёгкая (I);
·          среднетяжёлая (II);
·          тяжёлая (III);
·          очень тяжелая (IV).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5]

Диагностические критерии генерализованного столбняка [1-5]

Жалобы:
·          затруднение при открывании рта;
·          невозможность размыкания зубов;
·          затруднение глотания (дисфагия);
·          тянущие боли и мышечные подергивания  в области раны;
·          выраженные мышечные боли; 
·          повышение температуры тела до 38 - 40°С;
·          упорная бессонница.

Анамнез.
Наличие «входных ворот» столбняка:
·          травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги, отморожения, укусы животных;
·          хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы);
·          потертости, микротрещины кожи, заусеницы;
·          хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.
 
Физикальное обследование:
·          тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);
·          затруднение при открывании рта;
·          сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);
·          дисфагия;
·          ларингоспазм;
·          постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;
·          опистотонус (голова запро­кинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, но­ги вытянуты);
·          напряжение мышц живота (живот как доска);
·          эмпростотонус (из-за сильного на­пряжения мышц живота тело наклоняется вперед);
·          плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);
·          скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;
·          на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;
·          при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;
·          повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);
·          гиперсаливация, повышенное потоотделение;
·          тахикардия, повышение артериального давления;
·          затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;
·          признаки обезвоживания;
·          сознание при столбняке сохранено.
 
Критерии тяжести столбняка [1, 3]:
·          длительность инкубационного, начального периодов;
·          выраженность и длительность симптомов заболевания.
I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;
 
II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный — более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.
 
III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный — 1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С.
 
Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:
·          признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.
 
Местный (локализованный) столбняк:
·          боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;
·          локальные судороги;
·          позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.
 
Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):
·          тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;
·          односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.
 
Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.

Лабораторные исследования на стационарном уровне[1,2,3,5]:
·          Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.
·          Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, по­явление белка.
·          Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочнос­ти. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной пот­ливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.
На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.
Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчер­ченных мышцах — гипогликемией.
 
Инструментальные исследования
·          ЭКГ – синусовая тахикар­дия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сер­дечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
·           Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях;
·          консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с поражениями ЦНС.
 
Диагностический алгоритм[1-5]: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальный диагноз столбняка:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Анатоксин противостолбнячный (Tetanus toxoid)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доксициклин (Doxycycline)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)

Рокурония бромид (Rocuronium)

Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Хлорпромазин (Chlorpromazine)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2-5]: при подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения: лечение на амбулаторном уровне не проводится.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5]: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
 
Немедикаментозное лечение:
·          Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители. При применении миорелаксантов - использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний.
·          Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.
 
Медикаментозное лечение:
Специфическая (основная терапия):
·          сыворотка противостолбнячная  лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);
·          столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).
 
Противосудорожная терапия для  устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:
·          диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]);
или   хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).
При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).
Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:
·          пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);
·          или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.
 
Антибактериальная терапия: 
Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):
·         метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;
·          клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней,;
·          или доксициклин 100-200 мг/сут  7-10 дней.
 
Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:
Цефалоспорины II и III поколений:
·          цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в,  7-10 дней;
·          или цефуроксим  по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в,  7-10 дней;
·          или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки,  в/в,  в/м, 7-10 дней.
Или фторхинолоны:
·          ципрофлоксацин  по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней;
·          или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней 
·           или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.
 
При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:
показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).
1.       При гипертоническом кризе:  25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.
2.       При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
·          диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м [УД – В].
·          или парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

Перечень основных лекарственных средств:
·          сыворотка противостолбнячная  лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;
·          столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);
·          диазепам – раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;
·          хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;
·          тримепиридин 1% - 2,0 мл;
·          дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;
·          пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный,  банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):
·          Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;
·          Доксициклин, капсулы 100 мг;
·          Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;
·          Ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
·          Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в ампулах 2 мл;
·          Цефуроксим,  порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 750мг, 1,5г;
·          Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 1,0 г;
·          Левофлоксацин,  раствор для инфузий 5 мг/мл; флакон 100 мл; 
·          Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;
·          Раствор декстрозы 5% - 400 мл;
·          Диклофенак натрия таблетки, 25 мг,100мг;
·          Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1г/6,7 мл;
·          Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          клиническое выздоровление;
·          нормализация лабораторных показателей.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]

Показаний для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

1. ( Столбняк.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.