Войти

Стеноз трахеи

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур (J95.5)
Болезни органов дыхания, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Стеноз – сужение просвета гортани и(или) трахеи, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и легкие. По срокам стенозы подразделяются на острые, развивающиеся в течение короткого времени (до 1 мес), и хронические, формирующиеся медленно (более 1 мес) [1]


Код МКБ-10
J95.5 - Стеноз трахеи

Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: оториноларинголог, торакальный хирург, врач общей практики.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Клиническая классификация [1,2,5,6,7]


По этиологии:

·          врожденные и приобретенные;

·          стенозы трахеи  могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу;

·          органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи);

·          идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др.


По течению:
- Острые;
- Хронические:

·     рубцовые изменения после травм;
·     постинтубационный;
·     при хондроперихондрите;


По степени стеноза трахеи: [7]

·     просвет уменьшен на треть диаметра;
·     просвет уменьшен на две трети диаметра;
·     просвет уменьшен более чем на две трети диаметра.


Классификация хронических стенозов по степени распространенности [5]


По протяженности поражения:
·     1 степень – менее 15% всей длины трахеи у конкретного пациента (ограниченный стеноз);
·     2 степень – от 15% до 30% (стеноз средней протяженности);
·     3 степень – от 30% до 60% (протяженный стеноз);
·     4 степень – более 60% (распространенный стеноз).

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ


Жалобы на:
·          затрудненное дыхание;
·          шумное дыхание;
·          кашель.

Анамнез:
·          длительная ИВЛ;
·          травмы шеи;
·          ожог гортаноглотки и трахеи;
·          операции на органах шеи, средостения.


Физикальное обследование:

·          признаки стридора;
·          одышка;
·          цианоз;
·          раздувание крыльев носа при дыхании;
·          участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.


Лабораторные исследования:

·          отличительных признаков в анализах крови не отмечается.


Инструментальные исследования:

·          прямая     трахеоскопия    –   оценивается   уровень  стеноза   и   особенности анатомического строения трахеи;
·          фиброларинготрахеобронхоскопия – определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательного тракта;
·          рентгенологическое исследование трахеи – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцовая ткань;
·          компьютерная томография шеи и трахеи – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета   трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения;

·          МРТ трахеи – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении[3,4,5,6].

Диагностический алгоритм

    

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·     фарингоскопия;
·     непрямая ларингоскопия;
·     прямая ларинготрахеоскопия;
·     фиброларинготрахеоскопия;
·     пальпация подчелюстных областей;
·     фибротрахеоскопия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     R-графия органов грудной клетки;
·     КТ гортани и грудной клетки;
·     МРТ шеи;
·     трахеобронхоскопия;
·     коагулограмма.

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Ларингоспазм Явление временное функционального характера. Без анатомических изменений ларингоскопия Просвет трахеи не изменён.
Стеноз гортани Явление связано с нарушением функции гортани ларингоскопия;
консультация пульмонолога; аллерголога.
Стеноз гортани.
 
Бронхиальная астма. ХОБЛ Схожая клиническая картина –нарушение функции дыхания ларингоскопия,
консультация пульмонолога.
Просвет трахеи не изменён.
Специфическими поражениями органов дыхания Схожая клиническая картина – нарушение функции дыхания ларингоскопия,
консультация профильного специалиста.
Наличие специфических изменений (туберкулез, сифилис, гранулемы).
Хроническая сердечно сосудистая недостаточность      

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

·     устранение стеноза трахеи с восстановлением самостоятельного дыхания.

Немедикаментозное лечение:
Режим     -   в   зависимости   от   состояния   пациента   (свободный,   палатный, постельный, строгий постельный).
Диета – в зависимости от возможности акта глотания (наличие гастростомы и т.д.)

 

Медикаментозное лечение:


Перечень основных лекарственных средств:

 

Название препарата

Путь введения

Суточная доза (кратность)

Уровень доказательности

 

Гормональные препараты

1

Дексаметазон
или

в/м, в/в
 

4–20 мг (до 80 мг) 3–4 раза в сутки,  1-4 дн

В

2

Гидрокортизон
или

в/м, в/в
 

50–300 мг до 1000–1500 мг/сут1-4 дн

В

3

Преднизолон

в/м, в/в
 

5-30 мг в сутки1-4 дн
 

В

 

Антигистаминные средства

4

Клемастин
или

10 мг/сут

2- 7 дней
 

В

5

Лоратадин
или

10 мг/сут

2- 7 дней
 

В

6

Хлоропирамин
или

25 мг перорально 1-2 раза в сутки

2- 7 дней
 

В

7

Цетиризин
 

5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней

2- 7 дней
 

В

 


Перечень дополнительных лекарственных средств

 

Название препарата

Путь введения

Суточная доза (кратность)

Уровень доказательности

Антибактериальные препараты (при наличии инфекционного процесса)

1

Ампициллин
 
или

           в/м

500-1000 мг х 4 раза в сутки 7-10 суток

А

2
 
 
3
 
 
 
 
4

Амоксициллин
или

в/м

25-60 мг/кг (3)-5-7 дней

А

Амоксициллин/
клавуланат
 
или
 
Ампициллин/
сульбактам
или

в/м
 
 
 
 
в/м, в/в

20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней
До 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней

А
 
 
 

5
 

Джозамицин
или

per os

1сут.- 1-2 гр (2-3 приема)
 7 дней

А

6

Азитромицин
или

per os

500мг (1) 3 дня

А

7

Кларитромицин
или

per os

 250 - 1000 мг (2) 6–14 дней.

А

8
 
 
9
 
10

Цефуроксим
750 мг,1500 мг
или

в/м, в/в внутрь

750-1500 мг
(2-3) 5- 7 дней
 

А

Цефотаксим
или

в/м, в/в

1000 мг (2) 5- 7 дней

А

Цефиксим
или

внутрь

400 мг (1-2) 5-7 дней

А
 

11

Цефазолин
 

в/м, в/в

1г*2-3 раза в сутки ,5-10 суток

А

Гемостатические препараты

12

Аминокапроновая кислота
или

в/в
 

Суточная доза 5-30мг 3-5 дней
 

С

13

Этамзилат

в/м, в/в
 

 10-20мг (3-4),  7-10 дней

С

Нестероидные противовоспалительные средства

14

Парацетамол
или  

внутрь

10-15  мг/кг разовая доза 1-3раза в сутки

В

15

Ибупрофен
или

внутрь

внутрь10-30мг/кг/сут в 1-3приема

В

16

Кетопрофен
или

внутрь, в/м, в/в

100 мг/сут-300 мг/сут, 1-3 раза в сутки, 1-5 дней

В

17

Кеторолак

внутрь, в/м

30 мг-60мг/сут, 1-3 в сутки, 1-5дней

В

Антисептики и дезинфицирующие средства

18

Нитрофурал 20мг, 0,02%,0,67%.
или

20-200 мл для наружного применения

5 – 15 суток

С
 

19

Хлоргекседин 0,05%
или

20-200 мл для наружного применения

5 – 15 суток

С

20

Перекись водорода
 

3% раствор для наружного применения

5– 15 суток

С

                        Другие лекарственные средства

21

Диазепам
 

5-30 мг/сутки, в/в, в/м, внутрь

3-7 дней

В

22

Атропин
 

по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки, в/в, в/м, п/к, внутрь

3-5 дней

В

23

Аминофиллин

3-10 мг/кг 2-3 раза/сутки, в/в, в/м, внутрь

3-5 дней

В

 

Другие виды лечения:

·     ингаляции с увлажненным кислородом;
·     УФО;
·     электрофорез на область шеи.


Показания для консультаций специалистов:

·        консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
·        консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
·        консультация   пульмонолога  –   для   исключения   патологии   со   стороны бронхолегочной системы;
·        консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
·        консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
·        консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
·        консультация окулиста – осмотр глазного дна;
·        консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.

 

Профилактические мероприятия:

·        избегать простудных заболеваний, ОРВИ;
·        избегать травматизации органов шеи;
·        санация очагов хронической инфекции;
·        своевременное  наложение трахеостомы;
·        иммуностимулирующая терапия;
·        общеукрепляющая терапия.
 

Мониторинг состояния пациента:

·          строгий постельный режим, затем – палатный режим;
·          голосовой покой;
·          обильное питье (горячее нельзя);
·          во время кашля рекомендуется широко открывать рот.

 

Индикаторы эффективности лечения:

·          восстановление дыхания через естественные пути;
·          улучшение состояния;
·          отсутствие состояние.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
·          анальгетики, гормоны, кислородные ингаляции.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
·     коникотомия (в экстренных случаях);
·     коникокрикотомия/крикотомия (в экстренных случаях).

Хирургическое устранение рубцового  стеноза  определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на трахее  с наружным доступом.
Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета трахеи после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани [5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Операции на трахее с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.


Виды эндоскопических вмешательств:

·     баллонная дилатация – проводится специальной системой для дилатации;
·     бужирование      –   проводится  жесткими       бужами  или   интубационными трубками;
·     лазерная микрохирургия – проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом.


Другие виды лечения:
·     ингаляции с увлажненным кислородом;
·     УФО;
·     электрофорез на область шеи.
 

Показания для консультаций специалистов:

·     консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
·     консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
·     консультация    пульмонолога  –   для   исключения   патологии   со   стороны бронхолегочной системы;
·     консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
·     консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
·     консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
·     консультация окулиста – осмотр глазного дна;
·     консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     наличие осложнений (кровотечение).
 

Индикаторы эффективности лечения:

·          восстановление дыхания через естественные пути;
·          улучшение состояния;
·          отсутствие состояние.

Госпитализация

 

Показания для плановой госпитализации:

·          хронические рубцовые стенозы.


Показания для экстренной госпитализации:

·          нарастание стеноза трахеи, асфиксия,

·          присоединение ДН при сопутствующей патологии со стороны легких. 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972;208. 2) Паршин В.Д., Степаненко А.Б., Гудовский Л.М., Генс А.П., Русаков М.А. Остановка аррозионного кровотечения из брахицефального ствола в трахеобронхиальное дерево в результате пролежня эндопротеза трахеи. Хирургия. 1998;8:51-54. 3) Паршин В.Д., Волков А.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А. Шов после циркулярной резекции трахеи. Хирургия. 2011;12:4-9. 4) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. -1997.- 608с. 5) Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. – М.: Медицина, 1980. –176с. 6) Поддубный, Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. – М.: Практическая медицина, 2006. - 256с. 7) Дайхес Н.А., Быкова В.П., Понамарев А.Б., Давудов Х.Ш. Клиническая патология гортани. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2009. – 160с. 8) Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.-80с. 9) Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.:Издательство. «Медкнига»,2007.-364с. 10) Balloon dilatation to treat plasmacytosis of the supraglotticlarynx.Mistry SG, Watson GJ, Rothera MP. J Laryngol Otol. 2012 Oct;126(10):1077-80. Epub 2012 Aug 21. 11) Wei JL, Bond J. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec;19(6):474-7. doi: 10.1097/MOO.0b013e32834c7b5c.Review. 12) Modalities of treatment for laryngotracheal stenosis: the EVMSexperience. 13) Sinacori JT, Taliercio SJ, Duong E, Benson C. Laryngoscope. 2013 Dec;123(12):3131-6. doi: 10.1002/lary.24237. Epub 2013 Jun28. 14) Balloon laryngoplasty in children with acute subglottic stenosis: experience of atertiary-care hospital.Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marostica PJ. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Nov-Dec;77(6):711-5. English,Portuguese. 15) Williams M.A., Allen P.G., Myer C.M., Powerd instrumentation in laryngeal surgery. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2002.13.51-2. 16) O, Neill J., Black R. Powered microdebridement treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Aust J Otolaryngol2003.6.81-5. 17) Татур А.А., Леонович А.И. Радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Московский хирургический журнал. 2011;1(17):8-12. 18) Список основных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
ИВЛ исскуственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОРВИ острое респираторное вирусное инфекция
УФО ультрафиолетовое облучение
ЭКГ электрокардиограмма
 
Список разработчиков протокола:
1)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2)           Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3)           Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4)           Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5)           Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6)           Граб Александр   Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7)           Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8)           Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
 
Конфликта интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх