Старческая астения: протокол медицинских вмешательств

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Категории МКБ: Старость (R54)

Разделы медицины: Гериатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение 1

к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ»

Одной из особенностей фармакотерапии пожилого возраста является изменение фармакодинамики и фармакокинетики препаратов при старении. Установлено, что эффект лечения, а также неадекватные реакции или отсутствие эффективного результата лечения в пожилом возрасте зависит не только от самого препарата, но и от функционального состояния клеток, тканей, органа-мишени, от рецепторов, через которые опосредуются эффекты препаратов. Нередко могут возникать необычные реакции на препараты и противоположные эффекты, развитию которых способствуют: ухудшение кровоснабжения тканей, витаминная недостаточность и др.

Наблюдаются изменения чувствительности к медикаментам: сердечным гликозидам, нейролептикам, барбитуратам, наркотикам, антикоагулянтам. В то же время ряд лекарственных препаратов проявляет более слабое действие: адреналин, эфедрин, b-блокаторы, атропин, платифиллин. Особенностями фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых является то, что они часто могут приводить к стойкой артериальной гипотензии, а также повышение частоты лекарственных осложнений, что связано с наличием сопутствующих заболеваний и увеличением потребления медикаментов.

В связи с этим для пожилых предпочтительна моно-, а не полифармакотерапия. Но из-за наличия сопутствующих заболеваний часто не удаётся ограничиться одним препаратом, поэтому при одновременном назначении нескольких лекарственных средств необходимо учитывать их взаимодействие.

Вводная часть

Старческая астения (СА) – ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.

Коды по МКБ-10:

R54	СТАРОСТЬ старческий возраст без упоминания о психозе старость без упоминания о психозе старческая: - астения - слабость исключен: старческий психоз (F03)
ссылка	https://mkb-10.com/

Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

R54 - старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость.

Старческая астения указывается в качестве первого сопутствующего состояния, при этом в диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы. Старческая астения не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом.

Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

- Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников.

Пользователи протокола: Целевая аудитория данного клинического протокола:

1. Семейные врачи;

2. Врачи терапевты;

3. Врачи кардиологи;

4. врачи-неврологи;

5. врачи-эндокринологи,

6. врачи – клинические фармакологи;

7. врачи-диетологи;

8. врачи-ревматологи;

9. врачи-урологи;

10. врачи – акушеры-гинекологи;

11. врачи-оторинолярингологи;

12. врачи – сурдологи-оториноларингологи;

13. врачи-офтальмологи;

14. врачи – травматологи-ортопеды;

15. врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации;

16. Организаторы здравоохранения;

17. Медицинские сестры;

18. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;

19. Пациенты со старческий астенией, члены их семей и лица, осуществляющие уход.

Категории пациентов: пожилые и старые люди, страдающие астенией.

Лечение

Особенности лечения сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с синдромом старческой астении

Рекомендуется принимать во внимание результаты КГО, ожидаемую продолжительность жизни и персонализированные цели пациента с синдромом старческой астении при проведении лечения хронических заболеваний (в том числе, наиболее распространенных возраст-ассоциированных заболеваний – АГ, ИБС, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний костно-мышечной системы и др.)с учетом действующих клинических рекомендаций [11, 13, 14].

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: индивидуально адаптированное управление заболеваниями и клиническими состояниями эффективно для улучшения показателей физической и функциональной активности у пациентов с синдромом СА, улучшает качество и прогноз жизни, позволяет рациональнее использовать ресурсы здравоохранения, снижая затраты на лечение проживающих дома пожилых людей и не увеличивая затраты на стационарное и амбулаторное ведение.

Практический подход к ведению таких пациентов подразумевает:

– выделение приоритетного заболевания, лечение которого в данный момент времени позволит улучшить качество жизни пациента и прогноз его здоровья;

– определение лечения, которое может быть прекращено ввиду ограниченной пользы или высокого риска нежелательных явлений; – использование нефармакологических методов терапии как возможной альтернативы некоторым лекарственным препаратам.

1. Артериальная гипертония

В	Рекомендуется принимать решение о назначении антигипертензивной терапии пациентам со старческой астенией с учетом тяжести старческой астении, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций [12, 13].

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

С	Рекомендуется ориентироваться на целевой уровень систолического артериального давления 140–150 мм рт.ст. у пациента со старческой астенией, которому назначена антигипертензивная терапия [25, 26,29–31].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендуется проводить тщательный контроль на предмет появления ортостатической гипотонии, состояния когнитивных функций, падений, динамики синдрома старческой астении у пациента со старческой астенией, получающего антигипертензивную терапию [1, 26].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

А	Рекомендуется оценивать наличие ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении у всех пациентов пожилого и старческого возраста, включая пациентов со старческой астенией, для оценки безопасности проводимого лечения [12–14].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

С	Рекомендуется рассмотреть уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии вплоть до отмены у пациента со старческой астенией при снижении систолического артериального давления <30 мм рт.ст. или ортостатической гипотонии для профилактики функционального снижения [12, 16, 19].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии и не применять более 3 гипотензивных препаратов у пациентов со старческой астенией для обеспечения безопасности лечения [12, 16, 28].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Рекомендуется использовать блокаторы «медленных» кальциевых каналов (дигидропиридиновые производные), диуретики (тиазиды и тиазидоподобные) в низких дозах, ангиотензина II антагонисты, ангиотензин-конвертирующего фермента ингибиторы для лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста, включая пациентов со старческой астенией. Бета-адреноблокаторы рекомендуется назначать этим пациентам только при наличии установленных показаний [25, 26].

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: не существует единых рекомендаций по лечению АГ у пациентов с синдромом СА. Однако имеющиеся данные поддерживают назначение антигипертензивной терапии «крепким» пациентам пожилого и старческого возраста и схожесть тактики их ведения с более молодыми пациентами с АГ, но с достижением более либерального целевого уровня АД.В отношении пациентов с тяжелой СА нет данных о том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно-сосудистых исходов, но есть данные о ее небезопасности в отношении поддержания когнитивных функций и функциональных способностей пациента.

2. Фибрилляция предсердий

С	Рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов пациентам с синдромом старческой астении и неклапанной фибрилляцией предсердий с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложнений [13, 14].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).
Комментарий: пожилым пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий и клиренсом креатинина >30 мл/мин предпочтительно назначать апиксабан**, ривароксабан** или дабигатрана этексилат**, или варфарин** [1, 7]. Апиксабан** и ривароксабан** не рекомендованы при КК < 15 мл/мин, дабигатрана этексилат**–при КК < 30 мл/мин (Приложение А3-8). При нарушении функции почек (КК < 30 мл/мин) препаратом выбора является варфарин**. При использовании варфарина** у пожилых пациентов могут потребоваться более низкие дозы для достижения целевых значений МНО и более частый контроль МНО. Целевые значения МНО при лечении варфарином** составляют 2,0–3,0 (все показания, за исключением профилактики тромбоэмболий у больных с искусственными клапанами сердца) независимо от возраста. При лечении ВТЭО коррекции дозы апиксабан**, ривароксабан** или дабигатрана этексилата**, в зависимости от возраста, не требуется.
У пациентов со старческой астенией и высоким риском падений может быть предпочтительно назначение дабигатранаэтексилата** ввиду наличия специфического антагониста–идаруцизумаба.
Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.

3. Антитромботическая терапия

Рекомендуется назначать длительный прием низких (75–100 мг/ сут) доз ацетилсалициловой кислоты** (АСК) при отсутствии индивидуальной непереносимости, активного кровотечения или предшествующего внутричерепного кровоизлияния у пациентов с синдромом старческой астении для вторичной профилактики ССЗ. При непереносимости АСК** может быть рекомендована монотерапия клопидогрелом** (75 мг/сут) [13, 14].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

А	Не рекомендуется назначение АСК** с целью первичной профилактики ССЗ пациентам со старческой астенией ввиду неблагоприятного отношения риск/польза [14, 29].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включающая АСК** (75–100 мг/сут) и клопидогрел** (75 мг/сут) в течение 12 мес. у пациентов пожилого и старческого возраста (включая пациентов со старческой астенией) с ОКС и/или после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [13].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: длительность ДАТТ у больных ОКС (в сочетании с ЧКВ или без ЧКВ) составляет 12 месяцев; у больных стабильной ИБС при плановом ЧКВ зависит от типа, имплантируемого стента (1–6 месяцев). При ОКС и высоком риске кровотечения клопидогрел** предпочтительнее, чем прасугрел или тикагрелор**. Нагрузочная доза клопидогрела** при ТЛТ не рекомендована у пациентов ≥ 75 лет, независимо от наличия синдрома старческой астении.
Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.

С	Рекомендуется назначение тикагрелора** без коррекции дозы пациентам пожилого и старческого возраста и ОКС, независимо от наличия синдрома старческой астении [14, 19].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Не рекомендуется использование тирофибана и эптифибатида у лиц ≥ 70 лет ввиду высокого риска кровотечений независимо от наличия старческой астении [17].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендуется назначение гепарина натрия** как препарата выбора среди парентеральных антикоагулянтов у пожилых пациентов со старческой астенией и с тяжелым нарушением функции почек (КК<15мл/мин) [15].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.

4. Назначение HMG CoA редуктазы ингибиторов с целью первичной и вторичной профилактики

А	Рекомендуется назначение HMG CoA редуктазы ингибиторов с целью вторичной профилактики ССЗ пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости [13–18, 29].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

А	Не рекомендуется назначение HMG CoA редуктазы ингибиторов с целью первичной профилактики ССЗ пациентам 75 лет и старше, независимо от наличия старческой астении ввиду отсутствия убедительных доказательств из пользы [22].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: пациенты 75 лет и старше недостаточно представлены в рандомизированных контролируемых исследованиях с использованием ингибиторов HMG CoA редуктазы для первичной профилактики ССЗ. В отношении назначения ингибиторов HMG CoA редуктазы с целью вторичной профилактики данные исследований более убедительны, однако следует принимать решение об их назначении с учетом общего гериатрического статуса пациента, полиморбидности и полипрагмазии, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений пациента.

5. Лечение сердечной недостаточности
Ведение пациентов со старческой астенией с сердечной недостаточностью целесообразно осуществлять мультидисциплинарной командой, включающей (врач-кардиолог, врач-гериатр, другие врачи- специалисты, в зависимости от выявленных ГС и сопутствующих состояний, специалисты по социальной работе) на основании доменного подхода, учитывающего клинический, функциональный, когнитивный и социальный статус пациента [14, 15].

С	Рекомендуется назначение ангиотензин-конвертирующего фермента ингибиторов и бета-адреноблокаторов пациентам со старческой астенией и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией для улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций [15].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Рекомендуется назначение ангиотензин-конвертирующего фермента ингибиторов (при непереносимости – ангиотензина II антагонистов), бета-адреноблокаторов, альдостерона антагонистов, петлевых диуретиков пациентам со старческой астенией и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса в соответствии с действующими рекомендациями для снижения риска госпитализаций и улучшения прогноза [15–18].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендуется активное выявление и коррекция синдрома недостаточности питания у пациентов со старческой астенией и сердечной недостаточностью для снижения риска госпитализаций и улучшения прогноза [29].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендуется назначать физические упражнения пациентам пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью независимо от наличия старческой астении с целью улучшения качества жизни, повышения аэробной выносливости и функции сердца [27, 28].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

6. Сахарный диабет

А	Рекомендуется учитывать наличие старческой астении, деменции, функциональный статус, наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риск тяжелой гипогликемии при определении целевого уровня HbA1c у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом (табл. 5) [16–19].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Индивидуализированный выбор целевого уровня HbA1cпри СД у пациентов пожилого и старческого возраста (при низкой ожидаемой продолжительности жизни <5лет цели лечения могут быть менее строгими)

Характеристики пациентов	Функционально независимые	Функционально зависимые
		Без СА и без деменции	СА и/или деменция	Завершающий этап жизни
Нет АССЗ и/или риска тяжелой гипогликемии	< 7,5%	8,0%	8,5%	Избегать гипогликемии и симптомов гипергликемии
Есть АССЗ и/или риск тяжелой гипогликемии	< 8,0%

Комментарий: цели лечения пожилых больных сахарным диабетом зависят не только от средней ожидаемой продолжительности жизни больного, но и от состояния сердечно-сосудистой системы, риска гипогликемических состояний, сохранности когнитивных функций и способности проводить регулярный самоконтроль гликемии. При выборе пероральной сахароснижающей терапии следует учитывать минимальный риск гипогликемии, отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности, отсутствие взаимодействия с другими препаратами и удобство применения как для самого пациента, так и для родственников или ухаживающего персонала. У пациентов пожилого и старческого возраста могут быть использованы метформин**, ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (алоглиптин**, вилдаглиптин**, линаглиптин**, саксаглиптин**, ситаглиптин**) или аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ликсисенатид**) как наиболее безопасные в отношении развития гипогликемии.
Производные сульфонилмочевины следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемии по мере старения. Глибенкламид** не рекомендован пациентам старше 60 лет. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (эмпаглифлозин**, дапаглифлозин**) применяются с осторожностью, их не следует применять с диуретиками вследствие опасности развития гиповолемии и ортостатической гипотонии.
Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.
Инсулинотерапия не отличается от схем, предложенных для пациентов с СД 2-го типа более молодого возраста. Однако следует помнить, что пожилым пациентам начинать инсулинотерапию следует с инсулинов и аналогов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения или инсулинов и аналогов длительного действия и их аналогов в комбинации с инсулинами и аналогами короткого действия для инъекционного введения. Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

7. До-дементные когнитивные нарушения и деменция
Деменция является одной из основных причин зависимости от посторонней помощи и снижения качества жизни людей во всем мире. Наиболее частой причиной деменции у пациентов с СА является болезнь Альцгеймера. Учитывая особенности кодирования болезни Альцгеймера в МКБ-10, диагноз может быть установлен как врачом- психиатром, так и врачом-неврологом или семейным врачом. Ведение пациентов с синдромом СА, страдающих деменцией, включает тесный контакт с родственниками и ухаживающими лицами, учет возможного развития эмоциональных и поведенческих нарушений, высокую распространенность других ГС–недостаточности питания и дисфагии, пролежней, делирия, социальной изоляции и жестокого обращения. Ведение таких пациентов должно основываться на клинических рекомендациях «Когнитивные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста» и включать фармакотерапию деменции, коррекцию поведенческих и психических проявлений деменции, решение вопросов безопасности пациента, обеспечение ухода. Необходимо учитывать, лечение эмоциональных и поведенческих нарушений у пациентов со старческой астенией и деменцией проводится с использованием более низких доз лекарственных препаратов.

Рекомендуется назначать препараты для лечения деменции (нейропротекторы) на длительный срок пациентам со старческой астенией и деменцией с целью замедления прогрессирования деменции и максимально возможного сохранения способности к самообслуживанию под динамическим наблюдением врача-невролога, семейного врача в кабинете нарушений памяти и/ или врача-психиатра [16, 19].

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).
Комментарий: имеются данные об эффективности комбинированной терапии (сочетанный прием мемантина** и антихолинэстеразных средств) по сравнению с монотерапией. Считается, что при этом увеличивается эффективность, временно улучшаются когнитивные функции, повседневная активность и снижается выраженность поведенческих нарушений, возбуждения и агрессии.
Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.
Целесообразно назначать комбинированную терапию при уменьшении эффективности монотерапии, а также при умеренной и тяжелой деменции.

8. Депрессия

А	Рекомендуется включать индивидуальные программы физической активности в комплекс не медикаментозных мер лечения депрессии у пациентов со старческой астенией [17, 18].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

А	Рекомендуется предпринимать меры по уменьшению социальной изоляции и повышению социальной активности пациента при ведении пациента со старческой астенией и депрессией с целью уменьшения симптомов депрессии и профилактики их рецидива [18].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

С	Рекомендуется предпочтительное назначение серотонина обратного захвата ингибиторов селективных в качестве препаратов первой линии пациентам со старческой астенией при выявлении депрессии в виду их лучшей переносимости по сравнению с другими антидепрессантами [13–15].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).
Комментарий: распространенность депрессии повышается с возрастом ввиду общих патогенетических связей с СА. Развитие депрессии у пожилого человека ухудшает качество жизни, приводит к снижению функционального статуса, увеличивает риск смерти. При наличии суицидальных мыслей и/или суицидальных попыток в анамнезе, в первые недели лечения повышается риск суицида, поэтому такие пациенты должны лечиться только под наблюдением врача-психиатра. Для лечения депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть использованы следующие антидепрессанты: сертралин**, циталопрам, эсциталопрам**, венлафаксин, дулоксетин, миртазапин. Начинать лечение следует с очень низких доз. Не следует сочетать перечисленные препараты с моноаминооксидазы ингибиторами неселективными и моноаминооксидазы ингибиторами (тип А) – перерыв перед назначением должен составлять не менее 2 недель.
Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.

С	Не рекомендуется применять моноаминов обратного захвата ингибиторы неселективные, моноаминооксидазы ингибиторы неселективные, моноаминооксидазы ингибиторы (тип А) у пациентов пожилого и старческого возраста с/без старческой астении в виду ассоциации с развитием выраженных побочных эффектов [18].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: у пациентов пожилого и старческого возраста назначение указанных препаратов ассоциирована с развитием закрыто угольной глаукомы, задержкой мочи, нарушениями ритма сердца, делирием, ухудшением когнитивных функций и т.д.

9. Хронический болевой синдром

Лечение хронического болевого синдрома у пациентов со старческой астенией осуществляется на основании клинических рекомендаций «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста». Фармакологические методы лечения должны учитывать STOPP/START-критерии при назначении анальгетиков и основываться на Методических руководствах МР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возрасте». Необходимо учитывать то, что эффективность и токсичность препаратов, чувствительность мишеней для воздействия фармакологических средств для лечения хронической боли у пациентов со старческой астенией отличается от более молодых пациентов. Целесообразно мульти-дисциплинарное ведение пациентов с трудно контролируемым/неконтролируемым хроническим болевым синдромом с участием семейного врача, врача-невролога, врача-терапевта и врача-ревматолога, при наличии психогенного компонента боли – с участием врача-психиатра.

С	Рекомендуется использовать наименее инвазивный способ введения анальгетиков, включая широкое применение топических форм при лечении болевого синдрома у пациента со старческой астенией [18].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендовано избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов со старческой астенией в виду высокого риска развития нежелательных явлений, неблагоприятного профиля сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной безопасности [18, 19].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Рекомендовано выполнение ежедневного комплекса лечебных физических упражнений и соблюдение достаточного уровня физической активности, использование ортопедических приспособлений в качестве базисной терапии хронического болевого синдрома, связанного с заболеваниями костно-мышечной системы, у пациентов пожилого и старческого возраста с/без старческой астении [13, 19].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендуется назначение антиостеопоротической терапии пациентам со старческой астенией при наличии болевого синдрома в спине, связанного с компрессионными переломами тел позвонков [5, 9, 19].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Прогноз

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, ВЛИЯЮЩАЯ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Риски, ассоциированные с госпитализацией пациентов с синдромом старческой астении
К неблагоприятным последствиям, ассоциированным с госпитализацией пациентов с синдромом СА, относятся [2, 8–13]: снижение уровня функциональной активности; потеря мышечной массы и мышечной силы; иммобилизация и повышение риска венозных тромбоэмболических осложнений; падения; делирий; госпитальные инфекции; пролежни; мальнутриция; функциональное недержание мочи; сенсорная депривация; нарушение цикла сон-бодрствование.

Изменение окружающей обстановки, постельный режим, новые лекарственные препараты, катетеризация, сенсорная депривация, нарушение привычного режима сна и бодрствования, изменение питания, функциональный, физический и когнитивный спад – все это является предрасполагающими факторами для развития осложнений во время госпитализации. Так как пациенты с СА находятся в пограничной зоне между автономностью и зависимостью от посторонней помощи, даже небольшое снижение функциональной активности во время госпитализации может вывести их на уровень впервые или вновь обретенной зависимости от посторонней помощи. Некоторое снижение уровня функциональной активности во время стационарного лечения зачастую является неизбежным в связи с наличием острого заболевания или состояния, послужившего причиной госпитализации. Неблагоприятных последствий госпитализации можно избежать или минимизировать. С этой целью рекомендуется разрабатывать и внедрять в работу отделений, где оказывается помощь пациентам с СА, сестринских протоколов по профилактике падений, снижения функциональной активности, развития делирия, болевого синдрома, пролежней.

2. Делирий
Наличие делирия приводит к увеличению смертности, длительности и стоимости госпитализации, а также потребности в долгосрочном уходе. Знание факторов риска, установление диагноза и разработка стратегии профилактики делирия играют решающую роль. Многие аспекты, связанные с госпитализацией, повышают риск развития делирия–боль, прерывание сна, инфекционные заболевания, некоторые классы лекарственных препаратов, в том числе обладающие психотропными и антихолинергическими эффектами [2, 8–11]. Особенно склонны к развитию делирия во время госпитализации пациенты с когнитивными нарушениями. Делирий может развиваться и при наличии сенсорной депривации (например, когда пожилой человек не имеет доступа к очкам или слуховому аппарату). Делирий у пожилых пациентов зачастую остается нераспознанным, так как чаще всего протекает в гипоактивной форме. Для скрининга делирия используется Шкала оценки спутанности сознания (Приложение Г16). Ранняя диагностика делирия важна для своевременного обеспечения соответствующих мероприятий по его коррекции, в том числе борьбы с болевым синдромом, обезвоживанием, задержкой стула и мочи, сенсорными дефицитами, мобилизации пациента и создания «дружественной среды» – обеспечение возможности для сна, контакта с близкими людьми, ориентация в месте и времени [2, 9].

А	Рекомендуется оценивать наличие делирия ежедневно в период госпитализации в любое отделение у пациентов с синдромом старческой астении с использованием шкалы спутанности сознания (Приложение Г16), поскольку его развитие ассоциировано с риском неблагоприятных исходов [23–26].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

С	Рекомендовано проведение комплекса немедикаментозных мер при нахождении в стационаре у пациентов с синдромом старческой астении для профилактики и лечения делирия [11].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: развитие делирия ухудшает прогноз пациента с синдромом СА. Комплекс немедикаментозных методы профилактики и лечения делирия включают меры, направленные на правильную ориентацию больного во времени (в поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой) и пространстве, контакт с ним, обеспечение доступа дневного света в период бодрствования, соблюдение периодов бодрствования и сна, создание благоприятной обстановки для ночного сна, коррекция сенсорного дефицита (обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом), возможность общения с родственниками (предварительное разъяснение им особенностей состояния пациента), ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства, адекватный питьевой режим, обеспечение комфортных психологических условий (избегание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение) [11].

Медикаментозное лечение делирия следует назначать в исключительных случаях в минимальных терапевтических дозах только в случаях агрессивного поведения пациента с угрозой для его жизни или окружающих, активного препятствия лечению ввиду отсутствия убедительных данных об эффективности медикаментозного лечения делирия в отношении снижения его тяжести, уменьшения продолжительности и улучшения прогноза заболевания [11, 13].

3. Иммобилизация и использование катетеров
Постельный режим и ограничение двигательной активности приводят к развитию или усилению мышечной слабости. Ограничение подвижности ассоциировано с риском падений, развитием делирия, пролежней и венозных тромбоэмболических осложнений. Несмотря на то, что некоторые состояния требуют соблюдения постельного режима, лечение большинства заболеваний и состояний не требует ограничения двигательной активности пожилых пациентов. Необходимо высаживать мало мобильных пациентов не реже 2 раз в день для приема пищи, и по возможности побуждать пациентов ходить. Ранняя мобилизация во время госпитализации является важнейшим мероприятием для профилактики прогрессирования функционального снижения. Повышение мобильности пожилых пациентов в стационаре ассоциировано с меньшей распространенностью функциональных дефицитов и более короткой продолжительностью госпитализации [2, 14]. Многие пациенты со старческой астенией нуждаются в помощи для безопасной мобилизации, особенно при наличии катетеров.

Рекомендовано прекращать внутривенное введение лекарственных препаратов и использование катетеров у пациентов со старческой астенией как можно раньше при появлении такой возможности с целью минимизации периода ограничения мобильности пациента, снижения рисков развития делирия, инфекционных осложнений и падений [22, 24].

Класс доказательности -С (степень достоверности рекомендаций 3).

4. Падения
Госпитализация пациентов с синдромом СА ассоциирована с повышением риска падений. Падения пожилых пациентов ассоциированы с развитием функциональной зависимости и потребности в долгосрочном уходе. Факторы риска падений госпитализированных пациентов многочисленны и включают не только немодифицируемые факторы (возраст, падения в анамнезе), но и потенциально коррегируемые факторы: когнитивные нарушения, проблемы с балансом и мобильностью, мышечную слабость, полипрагмазию, использование препаратов с седативным действием, снижение зрения, недержание мочи, головокружение, дегидратацию [21]. Следует поощрять проведение пациентом времени вне кровати с целью снижения риска развития мышечной слабости и ортостатических реакций. При этом пациенты с высоким риском падений могут нуждаться в наблюдении при передвижении. Занятия с инструктором ЛФК являются одним из важнейших мероприятий и должны быть включены в программу профилактики риска падений.

С	Рекомендуется определять риск падений в момент госпитализации по шкале Морсе (Приложение Г15 и осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений у всех пациентов пожилого и старческого возраста, особенно, со старческой астенией [3, 4, 5, 26].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

С	Рекомендовано разрабатывать и внедрять программы профилактики падений во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь взрослому населению, с целью обеспечения системного подхода к устранению и коррекции модифицируемых факторов риска падений [2, 15].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: программы и регламенты падений должны быть хорошо известны всему медицинскому персоналу гериатрического отделения.

5. Сон
К факторам, нарушающим сон во время госпитализации, относятся незнакомая обстановка, симптомы заболевания (нарушения дыхания, боль и др.),факторы окружающей среды (шум, свет) [11]. Нарушение сна является фактором риска развития делирия [29]. Создание благоприятной обстановки–низкая освещенности в палате и тишина, режим и планирование приема лекарственных препаратов, проведения диагностических и лечебных процедур–могут улучшить сон пациентов в стационарных условиях [10]. При наличии жалоб на плохой сон целесообразна оценка нарушений сна с использованием Индекса тяжести инсомнии (Приложение Г20) и направление пациента по результатам скрининга на консультацию к врачу-сомнологу (при возможности) и/или предоставление рекомендаций по улучшению сна.

6. Недостаточность питания
Госпитализированные с синдромом СА, особенно имеющие когнитивные нарушения, уязвимы в отношении развития недостаточности питания (мальнутриции). Наличие у пожилого человека острого заболевания может привести к потере аппетита и веса. Недостаточность питания у пожилых госпитализированных пациентов может быть результатом многих факторов: нарушение когнитивных функций и развитие делирия, снижение аппетита, тошнота, запор, плохая гигиена полости рта, отсутствие зубных протезов, нежелательные явления лекарственной терапии (например, сухость во рту), снижение двигательной активности, проблемы с функцией кисти, сложности с самообслуживанием, предписанные диетические ограничения.
Простые вмешательства, такие как мобилизация во время кормления и предоставление помощи при кормлении, могут улучшить статус питания пациента во время госпитализации [14]. Для коррекции мальнутриции может потребоваться консультация врача-диетолога и использование продуктов питания с повышенным содержанием белка и калорий.
Предпочтительно использование перорального питания. Принятие решения о переходе на зондовое питание пожилого пациента должно быть тщательным образом взвешено, особенно у пациентов с множественными тяжелыми заболеваниями и деменцией тяжелой стадии.

7. Пролежни
Риск развития пролежней у госпитализированных пациентов повышен, что связано с наличием следующих факторов риска: ограничение физической активности, недостаточность питания, недержание мочи, неврологические нарушения. Оптимизация питания, ограничение времени нахождения в одном положении могут помочь предотвратить развитие пролежней. Важно помнить, что положение тела пациента, находящегося на постельном режиме, должно быть изменено не реже, чем один раз в два часа [17].

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Лечащим врачом пациента с синдромом СА является врач-терапевт участковый (врач общей практики, семейный врач), который совместно с врачом-гериатром выполняет индивидуальный план ведения пациента. При необходимости, но не менее 1 раза в год, пациент с синдромом СА направляется на консультацию к врачу-гериатру для мониторирования гериатрического статуса.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Для большинства пациентов с синдромом СА при возникновении у них обострения хронических заболеваний предпочтительно оказание медицинской помощи на дому при возможности обеспечения необходимого объема диагностической и лечебной помощи. В случае наличия трудностей, связанных с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях, рекомендуется рассмотреть вопрос о госпитализации пациента с синдромом СА в гериатрическое отделение.
При необходимости оказания специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи пациент с синдромом СА госпитализируется в отделение соответствующего профиля. Наличие синдрома СА не может являться причиной отказа в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение
Направление пациента со старческой астенией на госпитализацию в гериатрическое отделение осуществляют врач-терапевт участковый, врач общей практики, семейный врач, врач-гериатр, другие врачи-специалисты.

Показаниями для госпитализации в гериатрическое отделение являются:

1. Заболевания терапевтического профиля и некоторые заболевания неврологического профиля у пациента с синдромом СА, требующие госпитализации. В гериатрическое отделение могут быть госпитализированы пациенты с постинсультными расстройствами (не ранее, чем через 6 мес. после инсульта), дисциркуляторной энцефалопатией (цереброваскулярной болезнью), головокружениями, нарушениями сна, нервно-мышечными заболеваниями, хроническими болевыми синдромами, легкой и умеренной депрессией, пациенты с болезнью Альцгеймера и когнитивными расстройствами другого происхождения на стадии додементных нарушений и деменции легкой и средней степени тяжести при отсутствии аффективно-поведенческих расстройств.

2. Необходимость продления срока лечения в стационарных условиях с целью восстановления утраченной способности к самообслуживанию после ортопедических, хирургических вмешательств, а также после госпитализации в отделения терапевтического профиля пациентов с синдромом СА.

3. Необходимость проведения обследования пациентов с синдромом СА и зависимостью от посторонней помощи при отсутствии возможности обследования в амбулаторных условиях.

Задачи ведения пациентов с синдромом СА в гериатрическом отделении:

1. Обследование, лечение и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации.

2. Поддержание и восстановление уровня функциональной активности пациента с синдромом СА.

3. Предупреждение развития осложнений, связанных с госпитализацией (падения, делирий, пролежни и т.д.). Следует стремиться к минимальной длительности госпитализации пациента с СА. Длительность госпитализации определяется индивидуально, в зависимости от цели, может составлять до 2 недель при необходимости восстановления утраченной способности к самообслуживанию.

В период госпитализации рекомендуется вести карты сестринского наблюдения, в которых отражается динамика основных ГС (риск падений, делирий, хроническая боль (если выявлена), хронические раны/пролежни и др.). Для обеспечения оптимальной работы гериатрического отделения и надлежащего оказания медицинской помощи пациентам со старческой астенией должны быть разработаны и внедрены протоколы по профилактике и ведению основных ГС и осложнений (падений, делирия, пролежней, мальнутриции и др.), включающие действия как врача, так среднего медицинского персонала.

Показания для выписки пациента из гериатрического отделения

1. Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации.

2. Улучшение уровня функциональной активности пациента с синдромом СА или обоснование невозможности улучшения.

Планирование выписки должно начинаться с момента поступления пациента в гериатрическое отделение, что позволит сделать этот процесс более скоординированным. В ряде случаев вопросы выписки пациента должны обсуждаться с членами его семьи. В ходе госпитализации определяется потребность пациента в социальном обслуживании и в зависимости от этого планирование выписки осуществляется при обязательном участии специалиста по социальной работе.
Потребность в консультации семейного врача после выписки пациента из гериатрического отделения решается в индивидуальном порядке и при необходимости указывается в индивидуальном плане ведения пациента в выписке.

Профилактика

Медицинская профилактика и реабилитация старческой астении.

Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательство, нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности и появлением/повышением уровня зависимости от посторонней помощи.
Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделений после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи. Цель реабилитационных программ – максимально восстановить базовую функциональную активность пациентов пожилого и старческого возраста для обеспечения его максимальной независимости от посторонней помощи. Комплексные реабилитационные программы разрабатываются на основании КГО [29, 30].

Рекомендуется включать в программу реабилитации мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде [3, 22].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

А	Рекомендуется проведение групповых и индивидуальных образовательных программ для проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста с целью профилактики развития и прогрессирования синдрома старческой астении [26, 27].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: проведение групповых образовательных программ для пациентов без синдрома СА, а также индивидуальных образовательных программ для пациентов группы риска развития СА, является эффективным вмешательством для профилактики развития СА.

При профилактическом консультировании лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, высокую вероятность полипрагмазии. Необходимо ориентировать пациента не только на устранение симптомов заболеваний (при их наличии), но и в целом на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни. Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор и тяжесть старческой астении рекомендации по регулярной физической активности, питанию, когнитивному тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств. При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачей-специалистов [19]. При проведении диспансеризации граждан 65 лет и старше согласно действующему порядку рекомендовано проводить опрос пациентов по шкале «Возраст не помеха» с целью выявления распространенных гериатрических синдромов [5, 12, 13, 19].

У пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с преастенией и старческой астенией, повышается уязвимость к инфекциям, последствиями которых являются функциональное снижение и ускорение утраты автономности. Профилактические прививки пациентам пожилого и старческого возраста проводятся в соответствии с национальный календарем, профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Особое значение имеют вакцинация лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) против пневмококковой инфекции, являющаяся экономически высоко эффективным вмешательством, обеспечивающим существенное снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями (пневмония, менингит) и обусловленной ими летальности [20], а также вакцинация против сезонного гриппа [21].

Пациент с преастенией наблюдается врачом-терапевтом участковым в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации. При наблюдении за пациентом врач-терапевт участковый оценивает динамику выявленных гериатрических синдромов, эффективность мероприятий по их коррекции. Диспансерное наблюдение пациента с синдромом старческой астении осуществляет врач-гериатр в соответствии с индивидуальным планом ведения. Рекомендуется выполнение КГО не реже 1 раз в год. КГО может быть выполнена раньше при развитии острого функционального снижения.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. 1. Andreotti F., Rocca B., Husted S., Ajjan R.A., Ten Berg J., Cattaneo M., Collet J.P., De Caterina R., Fox K.A., Halvorsen S., Huber K., Hylek E.M., Lip G.Y., Montalescot G., Morais J., Patrono C., Verheugt F.W., Wallentin L., Weiss T.W., Storey R.F., ESC Thrombosis Working Group. Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2015; 36: 3238–3324. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26163482/ 2. Ali S., Garcia J.M. Sarcopenia, cachexia and aging: diagnosis, mechanisms and therapeutic options – a mini-review. Gerontology. 2014; 60(4): 294–305. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24731978/ 3. Apostolo J., Cooke R., Bobrowicz-Campos E., Santana S., Marcucci M., Cano A., et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic review. JBI Database System. Rev. Implement. Rep. 2018; 16(1): 140–232 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29324562/ 4. A. Cherubini, A. Cruz‐Jentoft, A. Gudmundson, M. Haberkamp, P. Jansen, N. Marchionni, S. Morgan, A. Pilotto, M.‐M. Rosa, E. Rönnemaa and H. Wildiers. Reflection paper on physical frailty: instruments for baseline characterisation of older populations in clinical trials. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7495266/ 5. Bauer J.M., Biolo G., Cederholm T., et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROTAGE study group // Journal of the American Medical Directors Association. – 2013. – Vol. 14 (8). – P. 542–559. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23867520/ 6. Buta B.J. Frailty assessment instruments: systematic characterization of the uses and contexts of highly-cited instruments / B.J. Buta [et al.] // Ageing Res. Rev. – 2016. – Vol. 26. – P. 53–61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26674984/ 7. Bruyère O, Cavalier E, Buckinx F, Reginster JY. Relevance of vitamin D in the pathogenesis and therapy of frailty. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017 Jan;20(1):26-29. doi: 10.1097/MCO.0000000000000334. PMID: 27749712. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27749712/ 8. British Geriatrics Society. Fit for Frailty Consensus best practice guidance for the care of older people living with frailty in community and outpatient settings [Internet]. 2014 Jun. Available from: http://www.bgs.org.uk/campaigns/ fff/fff_full.pdf. https://www.bgs.org.uk/sites/default/files/content/resources/files/2018-05-23/fff_full.pdf 9. Bingham K.S., Kumar S., Dawson D.R., Mulsant B.H., Flint A.J. A systematic review of the measurement of function in late-life depression. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2018; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29050912/ 10. Bjelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., Whitfield K., Wetterslev J., Simonetti R.G., Bjelakovic M., Gluud C. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults (Review). The Cochrane Library 2014; CD007470. doi: 10.1002/14651858.CD007470.pub3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24414552/ 11. Bachmann S., Finger C., Huss A., Egger M., Stuck A.E., Clough-Gorr K.M. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 340: c1718. https://www.bmj.com/content/340/bmj.c1718 12. Chipps J., Jarvis M.A., Ramlall S. The effectiveness of e-Interventions on reducing social isolation in older persons: a systematic review of systematic reviews. J. Telemed. Telecare. 2017; 23(10): 817–827. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28958209/ 13. Feng Z., Lugtenberg M., Franse C., et al. Risk factors and protective factors associated with incident or increase of frailty among community-dwelling older adults: a systematic review of longitudinal studies. PLoS One. 2017; 12(6): e0178383. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28617837/ 14. Lakomkin N., Zuckerman S.L., Stannard B., Montejo J., Sussman E.S., Virojanapa J., Kuzmik G., Goz V., Hadjipanayis C.G., Cheng J.S. Preoperative risk stratification in spine tumor surgery: a comparison of the modified charlson index, frailty index, and ASA score. Spine (Phila Pa 1976). 2019 Jul. 1; 44(13): E782–E787. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205174/ 15. Lozupone M., Panza F., Piccininni M., Copetti M., Sardone R., Imbimbo B.P., Stella E., D’Urso F., Rosaria Barulli M., Battista P., Grasso A., Tortelli R., Capozzo R., Coppola F., Isabel Abbrescia D., Bellomo A., Giannelli G., Quaranta N., Seripa D., Logroscino G. Social dysfunction in older age and relationships with cognition, depression, and apathy: The GreatAGE Study. J. Alzheimers. Dis. 2018. doi: 10.3233/ JAD-180466. https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2019/9/downloads/ru/1199772982019092090 16. Ng T.P., Feng L., Nyunt M.S., et al. Nutritional, physical, cognitive, and combination interventions and frailty reversal among older adults: a randomized controlled trial. Am. J. Med. 2015; 128: 1225–1236. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26159634/ 17. Maxwell C.A., Yu F. Biological processes and biomarkers related to frailty in older adults: a state-of-the-science literature review. 2018; 9:1099800418798047 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198309/ 18. Макушкин Е.В., Полиўук Ю.И., Рунихина Н.К., Панченко Е.А. Выявление и профилактика жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми в учреждениях здравоохранения и социальной защиты. Помощь жертвам жестокого обращения: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017. – 23 с. https://gb3zelao.ru/images/doc/preduprezhdenie-zhestokogo-obrasheniya-spec-meduch.pdf 19. Naples J.G., Handler S.M., Maher R.L., et.al. Geriatric pharmacotherapy and polypharmacy. In: Fillit H.M., Rockwood K., Young J.B. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Elsevier 2017; 849–854. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3864987/ 20. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». М. 2019. – 165 с. Утверждены главным внештатным специалистом по терапии и общей врачебной практике Минздрава России О.М. Драпкиной и главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Минздрава России Л.Ю. Дроздовой «22» октября 2019 г. Интернет-ресурсы: https://www.gnicpm.ru/ и http://org.gnicpm.ru/ 21. Park S.H. Tools for assessing fall risk in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Aging Clin. Exp. Res. 2018 Jan.; 30(1): 1–16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28374345/ 22. Погосова Н.В., Довженко Т.В., Бабин А.Г., Курсаков А.А., Выгодин В.А. Открытый доступ только для подписчиков. Русскоязычная версия опросников PHQ-2 и 9: чувствительность и специфичность при выявлении депрессии у пациентов общемедицинской амбулаторной практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2014. – Т 13, № 3. – С. 18–24. https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/51?locale=ru_RU 23. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / Под обшей редакцией Д.А. Сычева. – СПб: ЦОП «Профессия», 2016 – 224 с. https://irbis.rmapo.ru/UploadsFilesForIrbis/d5d7f99fb18dcb53a8f26f79dc33f17a.pdf 24. Poscia A., Milovanovic S., La Milia D.I., Duplaga M., Grysztar M., Landi F., Moscato U., Magnavita N., Collamati A., Ricciardi W. Effectiveness of nutritional interventions addressed to elderly persons: umbrella systematic review with meta-analysis. Eur. J. Public. Health. 2018; 28(2): 275–283. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29228152/ 25. L.P., da Silva Alexandre T. Diagnostic accuracy of the short physical performance battery for detecting frailty in older people. Phys. Ther. 2020 Jan. 23; 100(1): 90–98. doi: 10.1093/ptj/pzz154. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31612228/ 26. Surkan M.J., Gibson W. Interventions to mobilize elderly patients and reduce length of hospital stay. Can J. Cardiol. 2018; 34(7): 881–888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29960617/ 27. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лқсенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. – 2017. – Т. 30, № 2. – С. 236–242. https://www.rmj.ru/articles/geriatriya/Starcheskaya_asteniya_chto_neobhodimo_znaty_o_ney_vrachu_pervichnogo_zvena/ 28. Ткачева О.Н. Методические рекомендации по предупреждению жестокого обраўения с пожилқми людьми в учреждениях здравоохранения. Методические указания / О.Н. Ткачева [и др.]. – М.: Российский национальнқй исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, 2017.– 25 с. https://rgnkc.ru/images/pdf_documets/Zhestokoe_obrashenie_preduprezhdenie.pdf 29. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Остапенко В.С. Кардиология. – 2017. – Т. 57, № 5. – С. 5–9. https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Arterialynaya_gipertoniya_u_ocheny_poghilyh_znachenie_starcheskoy_astenii/ 30. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2017. – Т. 16, № 1. – С. 8–21. https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/557 31. Valtorta N.K., Kanaan M., Gilbody S., Hanratty B. Loneliness, social isolation and risk of cardiovascular disease in the English Longitudinal Study of Ageing. Eur. J. Prev. Cardiol. 2018 Aug. 2:2047487318792696. doi: 10.1177/2047487318792696. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30068233/ 32. Van Grootven B., McNicoll L., Mendelson D.A., Friedman S.M., Fagard K., Milisen K., Flamaing J., Deschodt M.; G-COACH consortium. Quality indicators for in-hospital geriatric co-management programmes: a systematic literature review and international Delphi study. BMJ. Open. 2018; 8(3): e020617. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29549210/

Информация

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

Члены рабочей группы по направлению Геронтология:

1. Аляви Б.А., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, директор

2. Талипова Ю.Ш., д.м.н. ЦРПКМР, д.м.н., доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии. Главный геронтолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

3. Тулабоева Г.М., д.м.н., профессор ЦРПКМР, заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии. Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана.

4. Камилова У.К., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, заместитель директора

5. Нуриллаева Н.М., д.м.н., профессор ТМА, заведующая кафедрой внутренних болезней в семейной медицине №1

6. Турсунов Х.Х., д.м.н., профессор АндГМИ, декан факультета повышения квалификации и переподготовки врачей, профессор кафедры внутренних болезней, кардиологии и скорой медицинской помощи

7. Фозилов Х.Г., к.м.н. РСНПМЦК, директор. Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

8. Убайдуллаева Н.Н., д.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой пульмонологии и фтизиатрии

9. Салиходжаева Р.К., к.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой медицинских сестер с высшим образованием

10. Ташкенбаева Э.Н., д.м.н., профессор СамГМУ, заведующая кафедрой внутренних болезней и кардиологии N2

Список авторов:

1. Аляви Б.А., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, директор

4. Камилова У.К., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, заместитель директора

5. Низамов У.И., к.м.н., с.н.с. РСНПМЦК, главный консультант кардиолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

7. Зубайдуллаева М.Т., к.м.н. ТМА, доцент кафедры внутренних болезней в семейной медицине №1

8. Убайдуллаева Н.Н., д.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой пульмонологии и фтизиатрии

9. Салиходжаева Р.К., к.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой медицинских сестер с высшим образованием

10. Ташкенбаева Э.Н., д.м.н., профессор СамГМУ, Заведующая кафедрой внутренних болезней и кардиологии N2

Рецензенты:

Каюмов У.К. ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней

Баитова Г.М. Киргизский Государственный Медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, д.м.н., профессор, заведующая курсами геронтологии и гериатрии кафедры семейной медицины. Главный геронтолог Министерства Здравоохранения Киргизстан.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на совещании Центрального организационно-методического совета Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, 27 ноября 2023 г., протокол № 5

Клинический протокол утвержден Ученым Советом Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников 29 ноября 2023 г., протокол №34.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Файзиева Н. - Заведующая кафедрой «Превентивная медицина и основы валеологии» Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н., доцент

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Список сокращений:

АГ	артериальная гипертония
АД	артериальное давление
АСК	ацетилсалициловая кислота
АССЗ	атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
БФА	базовая функциональная активность
ВОЗ	всемирная организация здравоохранения
ГС	гериатрический синдром
ГП	гликопротеин
ДАТТ	двойная антиромбоцитарная терапия
ИФА	инструментальная функциональная активность
КГО	комплексная гериатрическая оценка
КК	клиренс креатинина
МНО	международное нормализованное отношение
ОКС	острый коронарный синдром
СА	старческая астения
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
ССЗ	сердечно-сосудистые заболевания
ТЛТ	тромболитическая терапия
ТТГ	тиреотропный гормон
ФП	фибрилляция предсердий
ЧКВ	чрескожное коронарное вмешательство
25(OH)D	25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
CKD-EPI	уравнение для расчета скорости клубочковой фильтрации
FRAX	Fracture risk assessment tool – шкала оценки риска переломов
START	Screening Tool to Alert to Right Treatment (скрининговые критерии для корректного назначения лекарственных препаратов пациентам 65 лет и старше)
STOPP	Screening Tool of Older Persons' Prescriptions (скрининг препаратов, назначение которых нежелательно пациентам 65 лет и старше)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Определения

 Автономность – независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения.

 Базовая функциональная активность – способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации).

 Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К гериатрическим синдромам относятся: старческая астения, деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром (ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), дегидратация, хронический болевой синдром.

 Делирий – состояние острой спутанности сознания.

 Долгожители – лица в возрасте 90 лет и старше по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

 Инструментальная функциональная активность – способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию, более сложные, чем относящиеся к категории базовой функциональной активности (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов).

 Комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента.

 Остро возникшие функциональные нарушения – снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней.

 Преастения – состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза старческой астении.

 Пожилой возраст – 60–74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

 Полипрагмазия – одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении.

 Полиморбидность (мультиморбидность) – наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них.

 Саркопения – прогрессирующее генерализованное заболевание скелетной мускулатуры, ассоциированное с повышением риска неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидизацию и смертность. Под термином «саркопения» в гериатрии подразумевают первичную саркопению – состояние, характеризующиеся прогрессирующей генерализованной потерей силы, массы и функции скелетных мышц вследствие старения без других причин.

 Старческая астения – гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению, – фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении.

 Старческий возраст – 75–89 лет по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

 Физическая активность – любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии.

№	Критерии качества	УДД	УУР
Оказание первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи врачом- терапевтом участковым, врачом общей практики, семейным врачом
1	У пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, проведен скрининг старческой астении с использованием шкалы «Возраст не помеха»	1	А
2	Пациент с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» направлен в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки	1	А
3	При выявлении гериатрических синдромов (нарушения зрения и/или слуха, недержание мочи и т.д.) у пациента с результатом 1–2 балла по шкале «Возраст не помеха» врач, наблюдающий пациента, составил план диагностических мероприятий и проводит коррекцию выявленных гериатрических синдромов	1	А
Оказание медицинской помощи в условиях гериатрического кабинета/ гериатрического отделения
1	Выполнена комплексная гериатрическая оценка с оценкой физического, функционального, когнитивного, эмоционального и социального статусов, а также учтены результаты лабораторных и инструментальных исследований	1	А
2	Собран лекарственный анамнез, оценено наличие полипрагмазии и проведен анализ принимаемых пациентов лекарственных средств с использованием STOPP/START- критериев	1	А
3	Выполнено измерение роста, веса, рассчитан индекс массы тела	1	А
4	Измерено артериальное давление и частота сердечных сокращений	1	А
5	Выполнена ортостатическая проба	2	А
6	Выполнена оценка зрения	2	В
7	Выполнена оценка слуха с использованием аудиометрии	2	В
8	Выполнена оценка питания с использованием Краткой шкалы оценки питания	2	А
9	Выполнена оценка 10-летнего риска остеопоротических переломов с использованием шкалы FRAX	2	А
10	Выполнена краткая батарея тестов физического функционирования	2	А
11	Выполнена кистевая динамометрия	2	А
12	Оценен риск падений по шкале Морсе или на основании результатов краткой батареи тестов физического функционирования и теста «Встань и иди»	2	А
13	Оценена базовая функциональная активность по шкале Бартел	2	А
14	Оценена инструментальная активность по шкале Лоутона	2	А
15	Оценен когнитивный статус с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса и теста рисования часов или Монреальской шкалы оценки когнитивных функций	3	В
16	Оценен эмоциональный статус с использованием шкалы оценки состояния здоровья (PHQ-9) или гериатрической шкалы депрессии (или корнелльской шкалы депрессии у пациентов с деменцией)	2	А
17	Проведена оценка хронической боли	2	А
18	Выполнен общий анализ крови	4	С
19	Выполнено исследование концентрации креатининав сыворотке, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI	2	А
20	Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови	2	В
21	Выполнено исследование концентрации общего белка и альбумина в крови	3	В
22	У пациента с диагностированной старческой астенией выполнено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови	1	А
23	Определена потребность пациента в социальном обслуживании и долговременном уходе. Информация передана в социальную службу	3	В
24	Врачом-гериатром разработан индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией, который содержит:
24.1	Рекомендации по физической активности и комплексы физических упражнений	2	А
24.2	Рекомендации по питанию с потреблением белка 1–1,5 г/на кг массы тела в сутки при условии СКФ не ниже 30 мл/мин/ 1,73 м²	2	В
24.3	Рекомендации по когнитивному тренингу	1	А
24.4	Рекомендации по дополнительным лабораторным и инструментальным обследованиям и консультациям специалистов в соответствии выявленным гериатрическим синдромам и состояниям, оказывающим влияние на течение старческой астении	2	В
24.5	Рекомендации по коррекции выявленных гериатрических синдромов и заболеваний	2	А
24.6	Рекомендации по оптимизации лекарственной терапии с учетом STOPP/START-критериев	1	А
24.7	Рекомендации по использованию средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и/или функциональные возможности пациента к окружающей среде (средства передвижения, трость, ходунки, протезирование и протезирование суставов, очки, слуховой аппарат и др.)	2	В
24.8	Рекомендации по организация безопасного быта	2	А
24.9	Информацию об уровне потребности в социальном обслуживании и долговременном уходе, который может быть предоставлен социальной службами	2	В
25	Индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией передан врачу, непосредственно наблюдающему пациента (врачу-терапевту-участковому, врачу общей практики, семейному врачу, врачу стационара), с целью обеспечения совместного преемственного долгосрочного наблюдения	1	А
26	Пациентам со старческой астенией и дефицитом/недостатком витамина 25(ОН) D3 назначен колекальциферол**	1	А
27	При лечении артериальной гипертонии производится оценка наличия ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении	1	А
28	Пациенту с неклапанной фибрилляцией предсердий назначен оральный антикоагулянт	1	А
29	При госпитализации в гериатрическое отделении ежедневно проводится оценка наличия делирия по Шкале оценки спутанности сознания	1	А
УУД – уровень убедительности рекомендаций УДД – уровень достоверности доказательств

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А-1

МЕТОДОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ КРАТКОЙ БАТАРЕИ ТЕСТОВ ФИЗИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Определение равновесия
Медсестра, проводящая исследование, объясняет пациенту: Этот тест состоит из трех частей. В первой части Вы должны постараться удерживать равновесие в трех различных положениях. Я сначала опишу, а затем покажу каждое из этих положений.

А. Положение «Стопы вместе»

Сейчас я покажу Вам первое положение (продемонстрировать). Надо, чтобы Вы простояли в таком положении, поставив стопы вместе, 10 секунд. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы и ни за что не держаться. Постарайтесь находиться в этом положении в течение 10 секунд, до тех пор, пока Вы не услышите команду «стоп». Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), она запускает секундомер. Остановить подсчет времени через 10 секунд или, как только пациент изменит положение ног или коснется чего-либо в поисках поддержки.

Б. Полутандемное положение

Медсестра, проводящая исследование: Теперь я покажу Вам второе положение (продемонстрировать). Вам надо 10 секунд простоять, выставив одну ногу вперед так, что бы носок одной стопы был на уровне середины другой стопы и внутренние поверхности двух стоп соприкасались. Вы можете выставить вперед любую стопу, как вам удобней. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы и ни за что не держаться. Оставайтесь в этом положении до тех пор, пока вы не услышите команду «стоп».

Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), запускает секундомер. Остановить подсчет времени через 10 секунд и сказать: «Стоп».

В. Тандемное положение ног

Медсестра, проводящая исследование: Теперь я прошу Вас принять третье положение. (Продемонстрировать). Встаньте так, чтобы пятка одной ноги находилась непосредственно перед носком другой ноги и касалась его. Стойте так 10 секунд. Вы можете выставить вперед любую ногу так, как это удобнее всего для вас. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы. Постарайтесь оставаться в этом положении до тех пор, пока не услышите команду «Стоп». Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), запускает секундомер. Остановить подсчет времени через 10 секунд и сказать: «Стоп».

2. Определение скорости ходьбы на 4 метра
Необходимое расстояние: около 6 метров (коридор, комната). Необходимо от отметки «Старт» отмерить расстояние 4 метра. Пациент должен иметь возможность продолжить движение еще несколько шагов после финишной отметки, чтобы не замедлять ходьбу из-за препятствия. Тест проводится в обуви, в которой пациент обычно ходит. Медсестра, проводящая исследование: «Этот тест необходим для того, чтобы мы смогли увидеть, как Вы обычно ходите. Начните отсюда (стопы пациента на отметке ‘‘Старт’’).Если Вы используете трость (или какое-либо другое вспомогательное устройство) и чувствуете, что оно вам необходимо, чтобы пройти это расстояние, Вы можете использовать его. Вы должны пройти без остановки с обычной скоростью, как если бы Вы шли по коридору или по улице. Я покажу Вам, что имею в виду». Продемонстрировать. Необходимо смотреть вперед и, сохраняя прямую осанку, пройти с нормальной скоростью до финишной линии и перейти за нее. Вам надо будет пройти этот путь три раза. В это время я буду рядом с Вами. Мы не будем разговаривать, когда Вы будете идти, но я буду рядом, чтобы поддержать Вас, чтобы Вы не упали.

Пациент должен стоять без поддержки на стартовой линии таким образом, чтобы носки обеих стоп касались линии или незначительно заступали за нее и находились на удобном для участника расстоянии друг от друга.

Первая попытка пробная. Во время второй и третьей попытки измеряется время в секундах, за которое пациент проходит 4 метра. Учитывается лучший результат.

3. Подъемы со стула

Подготовка: однократный подъем со стула. Стул без подлокотников.

Медсестра, проводящая исследование: «С помощью данного теста мы проверим силу ваших ног. Давайте я покажу, что Вы будете делать».

Покажите и объясните процедуру, сидя на стуле напротив пациента.

Во-первых, скрестите руки на груди или животе и сядьте так, чтобы ваши стопы были плотно прижаты к полу. Затем встаньте, держа руки скрещенными на груди или животе.

Если пациент не может выполнить однократный подъем со стула без использования рук, тест с 5-кратным подъема со стула не выполняется.

Выполнение теста: пятикратный подъем со стула.

Медсестра, проводящая исследование: Пожалуйста, теперь пять раз подряд без остановок встаньте так быстро, как только можете. После каждого подъема нужно сесть, и потом снова встать. Руки должны быть скрещены на груди или животе. Я буду фиксировать время выполнения упражнения.

Фиксируется время, в течение которого пациент встает со стула без помощи рук 5 раз. После того, как пациент встал в пятый раз (конечная позиция), остановить секундомер.

Прекратите выполнение теста в следующих случаях:

– Если пациент встает с помощью рук.

– Через минуту, если пациент не смог выполнить тест к этому времени.

– По Вашему усмотрению, если это требуется для обеспечения безопасности пациента.

Если пациент останавливается, не выполнив 5 вставаний, и создается впечатление о его/ее усталости, уточните, спросив: «Можете продолжить?». Если пациент говорит: «Да», продолжайте тест. Если пациент говорит: «Нет», становитесь и засеките время на секундомере.

Интерпретация результатов краткой батареи тестов физического функционирования.

За каждый этап выполнения теста начисляются баллы (рис. 1), бал- лы суммируются. Если пациент набирает 10–12 баллов – старческой астении нет, 8–9 баллов – преастения, 7 баллов и менее – старческая астения. Результат 1 балл и менее при оценке равновесия и/или 5 секунд и более при определении скорости ходьбы и/или 1 балл и менее при выполнении теста с 5 подъемами со стула свидетельствует о высоком риске падений.

Приложение А-2

ДИНАМОМЕТРИЯ

Динамометрия поводится с помощью электронного или механического динамометра.

Методика проведения динамометрии
Динамометр берут в руку циферблатом внутрь. Руку отводят от туловища до получения с ним прямого угла. Вторую руку отпускают вниз вдоль туловища. С максимальной силой сжимают динамометр в течение 3–5 секунд. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить троекратное измерение силы пожатия на правой и левой руке. Время отдыха между подходами – не менее 30 секунд. Для оценки результатов можно использовать среднее или максимальное значение силы пожатия сильнейшей руки.

Критерии низкой силы пожатия в зависимости от пола и индекса массы тела

Пол	Индекс массы тела, кг/м²	Сила пожатия, кг
Мужчины	≤ 24	≤ 29
	24,1–26	≤ 30
	26,1–28	≤ 30
	> 28	≤ 32
Женщины	≤ 23	≤ 17
	23,1–26	≤ 17,3
	26,1–29	≤ 18
	> 29	≤ 21

Приложение А-3

ОЦЕНКА ЗРЕНИЯ

Предложите пациенту ответить на вопросы:

1. Трудно ли Вам из-за плохого зрения (даже в очках, если Вы ими пользуетесь):

– принимать пищу;

– узнавать Ваши лекарства и читать этикетки;

– одеваться и не пропускать петельки на застежках и пуговицах;

– причесываться, бриться и умываться;

– пересчитывать деньги;

– узнавать людей на другой стороне улицы или поблизости;

– не натыкаться на вещи, когда Вы ходите по улице;

– находить дорогу домой, когда Вы идете из магазина или из почты;

– читать обычный газетный шрифт.

2. Отметьте, пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения Вы используете:

– очки;

– контактные линзы;

– увеличительное стекло или лупа;

– карманный фонарик;

– специальные книги с крупным шрифтом;

– трафареты для слабовидящих.

Интерпретация результатов данного опросника качественная и служит для определения индивидуальных проблем пожилого человека, связанных со зрением.

Для определения остроты зрения вблизи используется таблица Розенбаума. Таблица используется при хорошем освещении на расстоянии 36 см от глаз. Результат проверки регистрируется отдельно для каждого глаза с очками и без. Люди с дальнозоркостью должны читать с очками для близи. Близорукие обследуются только в очках.

Приложение А-4

ДОЗЫ КОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛА** ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДЕФИЦИТА И НЕДОСТАТКА ВИТАМИНА D

Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл)

1000 МЕ ежедневно в течение 8 недель внутрь или максимально допустимая доза 4000 МЕ в день – 8 недель внутрь

Поддержание уровня витамина D > 30 нг/мл 1000–2000 МЕ ежедневно внутрь

Рекомендуется доза витамина D 800 − 4 000 МЕ в комбинации с витамином К2 в дозе 11.25 мкг *

URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6370 (дата обращения: 07.01.2024).

Примечание: *Важно не заниматься самолечением и не принимать витамины для профилактики, если для этого нет предписания врача. Нужно не забывать, что и дефицит, и нехватка чреваты негативными последствиями. Прежде, чем начать принимать витаминные препараты, убедитесь, точно ли это нужно. Только специалист может адекватно оценить ситуацию и порекомендовать, какие витамины лучше принимать и в какой дозировке.

Приложение Г1

ОПРОСНИК «ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА» ДЛЯ СКРИНИНГА СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ
Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лысенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. – 2017. – Т. 30, № 2. – С. 236–242.«Возраст не помеха».

Тип: опросник.
Назначение: скрининг синдрома старческой астении.

Содержание (шаблон):

Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? <*>	Да/Нет
Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из- за снижения зрения или слуха?	Да/Нет
Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?	Да/Нет
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?	Да/Нет
Страдаете ли Вы недержанием мочи?	Да/Нет
Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)	Да/Нет

<*> Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно – за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается. Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл.

Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3–4 балла – вероятная преастения, 5–7 баллов – вероятная старческая астения.

Приложение Г2

ТЕСТ МИНИ-КОГ

Название на русском языке: Мини-Ког.
Оригинальное название: Mini-Cog. Источник: Borson S., Scanlan J.M., Chen P.J., et al. The Mini-Cog as a screen for dementia: Validation in a population-based sample. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: c. 1451–1454.
Тип: шкала оценки.
Назначение: скрининговая оценка наличия выраженных когнитивных нарушений.

Содержание:

1. Проинструктируйте пациента: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все три слова, попросите его: «Запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости повторяем ему слова до 5 раз.

2. Проинструктируйте пациента: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13:45». Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13:45 можно попросить поставить стрелки на любое другое время.

3. Проинструктируйте пациента: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если пациент самостоятельно не может вспомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт... инструмент... геометрическую фигуру». Ключ (интерпретация): Запоминание слов. Пациент получает по одному баллу за каждое слово, повторенное без подсказки (всего 0–3 балла).

Рисование часов: результат теста может составлять от 0 до 2 баллов: 1 балл – все цифры расставлены в правильном порядке и приблизительно на то место, которое они занимают на циферблате, 1 балл – стрелки указывают правильное время; длина стрелок (часовая, минутная) не оценивается. Неспособность или отказ нарисовать часы – 0 баллов).

Ключ (интерпретация): Общий результат представляет собой сумму результатов двух заданий «Запоминания слов» и «Рисования часов» и составляет от 0 до 5 баллов. Если набрано менее 3 баллов, это основание предположить деменцию. Результат менее 4 баллов свидетельствует от необходимости более глубокого обследования когнитивных функций.

Пояснения: выполнение данной методики позволяет бегло оценить наличие несомненных когнитивных нарушений. Может быть недостаточно чувствительна к недементным когнитивным расстройствам.

Приложение Г3

ОЦЕНКА РИСКА ПЕРЕЛОМА ПО ШКАЛЕ FRAX

Название на русском языке: FRAX – Инструмент оценки риска перелома.
Оригинальное название (если есть): FRAX®.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с вали- дацией): https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs Lesnyak O., Ershova O., Belova K., et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. ArchOsteoporos. 2012; 7(1–2): 67–73.
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка риска перелома.

Содержание: Для подсчета 10-летней вероятности перелома с использованием минеральной плотности кости ответьте на следующие вопросы.

Анкета:
1. Возраст (от 40 до 90 лет) или дата рождения. Возраст: дата рождения: год, месяц, день.
2. Пол: мужской, женский.
3. Вес (кг).
4. Рост (см).
5. Предшествующий перелом: нет, да.
6. Перелом бедра у родителей: нет, да.
7. Курение в настоящее время: нет, да.
8. Глюкокортикостероиды: нет, да.
9. Ревматоидный артрит: нет, да.
10. Вторичный остеопороз: нет, да.
11. Алкоголь от 3 единиц и более в день: нет, да.
12. Минеральная плотность кости (МПК).

Ключ (интерпретация):

Результат оценки риска перелома в оранжевой зоне: рекомендовано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5) показано назначение антиостеопоротической терапии без повторной оценки риска перелома.

Результата оценка риска перелома в красной зоне: не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

Результат оценки риска в зеленой зоне: не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

10-летняя вероятность основных низко травматических переломов

Пояснения:

Для клинических факторов риска необходимо ответить «да» или «нет». Если поле осталось незаполненным, подразумевается ответ «нет».

Возраст	Модель работает для возраста от 40 до 90 лет. Если вводятся меньшие или большие значения, программа рассчитает вероятность для 40 или 90 лет соответственно.
Пол	Мужской или женский. Отметьте соответствующий.
Вес	Должен быть введен в кг.
Рост	Должен быть введен в см.
Предшествующий перелом	Предшествующий перелом означает ранее имевший место перелом у взрослого, произошедший самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло. Ответьте «да» или «нет» (см. также примечания о факторах риска).
Перелом бедра у родителей	Запрос анамнеза переломов бедра у отца или матери. Ответьте «да» или «нет».
Курение в настоящее время	Ответьте «да» или «нет» в зависимости от того, является ли сейчас пациент курильщиком (см. также примечания о факторах риска).
Глюкокортикостероиды	Введите «да», если пациент принимает глюкокортикостероиды per os в настоящее время либо принимал глюкокортикостероиды per os более 3 мес. в дозе 5 мг по преднизолону и больше (или эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов) (см. также описание факторов риска).
Ревматоидный артрит	Ответьте «да», если у пациента есть подтвержденный диагноз «ревматоидный артрит». В противном случае ответьте «нет» (см. также примечания о факторах риска).
Вторичный остеопороз	Введите «да», если пациент имеет заболевание с доказанной ассоциацией с остеопорозом. Это могут быть сахарный диабет I типа (инсулин-зависимый сахарный диабет), несовершенный остеогенез у взрослого, длительно нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза (< 45 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени.
Алкоголь от 3 единиц и более в день	Ответьте «да», если пациент употребляет в день 3 или более единицы алкоголя. Единица алкоголя незначительно варьируется в разных странах от 8 до 10 г алкоголя. Это соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл) (см. также примечания о факторах риска).
Минеральная плотность кости (МПК)	Выберите марку DXA денситометра, после чего введите МПК шейки бедра в г/см². Если МПК не исследовалась, поле надо оставить пустым.

Примечания о факторах риска Предшествующий перелом. Особая ситуация в случае предшествующего перелома позвоночника. Если перелом был выявлен только при рентгенологическом исследовании (морфометрический перелом позвонка), то он принимается за предшествующий перелом. Вместе с тем, особо сильным фактором риска является предшествующий клинически манифестный перелом позвоночника, наряду с переломом шейки бедра. Поэтому в данном случае рассчитанная вероятность перелома может быть искусственно заниженной. Кроме того, искусственно заниженной будет рассчитанная вероятность перелома при перенесенных ранее множественных переломах.
Курение, алкоголь, глюкокортикоиды. Эти факторы риска, возможно, являются дозозависимыми. В данной модели это не учитывается, и при расчете предполагаются средние значения. При малых и больших дозах следует прибегнуть к клинической оценке. Ревматоидный артрит. Учитывается документированный диагноз ревматоидного артрита.

Минеральная плотность кости. Используются данные DXA денситометрии в шейке бедра.

Приложение Г4

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПИТАНИЯ

Название на русском языке: Краткая шкала оценки питания.
Оригинальное название (если есть): Mini Nutritional assessment, MNA.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Kaiser M.J., Bauer J.M., Ramsch C., Uter W., Guigoz Y., Cederholm T., Thomas D.R., Anthony P., Charlton K.E., Maggio M., Tsai A.C., Grathwohl D., Vellas B., Sieber C.C.; MNA-International Group. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J. Nutr. Health Aging. 2009; 13(9): 782–788.
Тип: шкала.
Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста.

Содержание (шаблон): Необходимо заполнить скрининговую часть (от пункта «А» до пункта «Е»), подсчитать сложить полученное количество баллов. Если результат менее 12 баллов – продолжить заполнение, добавляя последующие баллы к сумме скрининговой части.

Скрининговая часть (пункты А–Е)
А	Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое Вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании?	Серьезное уменьшение количества съедаемой пищи – 0 баллов; умеренное уменьшение – 1 балл; нет уменьшения количества съедаемой пищи – 2 балла
Б	Потеря массы тела за последние 3 месяца	Потеря массы тела более, чем на 3 кг – 0 баллов; не знаю – 1 балл; потеря массы тела от 1 до 3 кг – 2 балла; нет потери массы тела – 3 балла
В	Подвижность	Прикован к кровати/стулу – 0 баллов; способен вставать с кровати/стула, но не выходит из дома – 1 балл; выходит из дома – 2 балла
Г	Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца	Да – 0 баллов; нет – 2 балла
Д	Психоневрологические проблемы	Серьезное нарушение памяти или депрессия – 0 баллов; умеренное нарушение памяти – 1 балл; нет нейропсихологических проблем – 2 балла
Е	Индекс массы тела	Меньше 19 кг/м²– 0 баллов; 19–20 кг/м²– 1 балл; 21–22 кг/м²– 2 балла; 23 кг/м²и выше – 3 балла
Сумма баллов за скрининговую часть: /14 Интерпретация: Если сумма баллов за скрининговую часть составила 12–14 баллов – нормальный пищевой статус. Если сумма баллов по скрининговой части составила менее 12 баллов – продолжить
Ж	Живет независимо (не в доме престарелых или больнице)	Нет – 0 баллов; да – 1 балл
З	Принимает более трех лекарств в день	Да – 0 баллов; нет – 1 балл
И	Пролежни и язвы кожи	Да – 0 баллов; нет – 1 балл
К	Сколько раз в день пациент полноценно питается	1 раз – 0 баллов; 2 раза – 1 балл; 3 раза – 2 балла;
Л	Маркеры потребления белковой пищи:	Если 1 ответ «да» – 0 баллов; если 2 ответа «да» – 0,5 балла; если 3 ответа «да» – 1 балл
	одна порция молочных продуктов (1 порция = 1 стакан молока, 60 г творога, 30 г сыра, 3/4 стакана йогурта) в день (да/нет)
	две или более порции бобовых и яиц в неделю (1 порция = 200 г бобовых, 1 яйцо) (да/нет)
	мясо, рыба или птица каждый день (да/нет)
М	Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера)	Нет – 0 баллов; да – 1 балл
Н	Сколько жидкости выпивает в день	Меньше 3 стаканов – 0 баллов; 3–5 стаканов – 0,5 балла; больше 5 стаканов – 1 балл
О	Способ питания	Не способен есть без помощи – 0 баллов; ест самостоятельно с небольшими трудностями – 1 балл; ест самостоятельно – 2 балла
П	Самооценка состояния питания	Оценивает себя как плохо питающегося – 0 баллов; оценивает свое состояние питания неопределенно – 1 балл; оценивает себя как не имеющего проблем с питанием – 2 балла
Р	Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста	Не такое хорошее – 0 баллов; не знает – 0,5 балла; такое же хорошее – 1 балл; лучше – 2 балла
С	Окружность по середине плеча	20 см и меньше – 0 баллов; 21–22 см – 0,5 балла; 23 см и больше – 1 балл
Т	Окружность голени	Меньше 31 см – 0 баллов; 31 см и больше – 1 балл

Общий балл: /30
Интерпретация результатов (полная шкала от А до Т):
> 23,5 баллов – нормальный пищевой статус;
17–23,5 баллов – риск недостаточности питания (мальнутриции);

< 17 баллов – недостаточность питания (мальнутриция).

Приложение Г5

ТЕСТ «ВСТАНЬ И ИДИ» С ФИКСАЦИЕЙ ВРЕМЕНИ

Содержание (шаблон)

Необходимое оборудование: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.

Условия проведения. Пациент должен быть проинструктирован, что тест выполняется на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени.

Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

Методика проведения

– Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту разрешается использовать подлокотники во время сидения и при вставании.

Инструкция для пациента: «Когда я скажу ‘‘Начали’’, Вы должны будете встать, пройти отмеченное расстояние, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти нужно в своем обычном темпе».

– Начинайте отсчет времени после того, как произнесете слово

«Начали», и остановите отсчет, когда пациент снова сядет правильно на стул, опершись спиной о его спинку.

Во время выполнения теста необходимо обратить внимание на признаки нарушения походки и равновесия.

Ключ (интерпретация): в норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста, признаки нарушения походки и равновесия свидетельствует о наличии риска падений.

Приложение Г6

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Шаблон

Инструкция к «Краткой шкале оценки психического статуса»

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

1. Речевые функции.
А. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.
В. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
Г. Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.
Е.Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Ключ (интерпретация):
Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов:
28–30 баллов – это норма;
27–25 баллов – недементные когнитивные расстройства;
24 балла и менее – деменция (ориентировочно 20–24 балла – деменция легкой степени выраженности;
11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0–10 баллов – тяжелая деменция).
Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.

Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

Приложение Г7

МОНРЕАЛЬСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ (МOCA-ТЕСТ)

Оригинальное название: The Montreal Cognitive Assessment (MoCA- test). Источник: www.mocatest.org.
Тип: шкала оценки.
Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства.

Интерпретация результатов
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (тест MoCA) была разработана как средство быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения MoCA составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов – 30; 26 баллов и более считается нормальным. 25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.

1. Создание альтернирующего пути:
Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-конструктивные навыки (куб):

Применение: исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: один балл присваивается при точно выполненном рисунке:

– Рисунок должен быть трехмерным.

– Все линии нарисованы.

– Нет лишних линий.

– Линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается). Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. Зрительно-конструктивные навыки (часы):
Применение: укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го».
Оценка: один балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:
– Контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
– Цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
– Стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.
Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние:
Применение: начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное». Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) верблюд или одногорбый верблюд, (2) лев, (3) носорог.

5. Память:

Применение: исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».
Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. Внимание:
Прямой цифровой ряд:
Применение: дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал».Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.
Обратный цифровой ряд:
Применение: дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.
Оценка: присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).
Бдительность:
Применение: исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: «Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно». Оценка: один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).
Серийное вычитание по 7:
Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости, повторите инструкцию.
Оценка: данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два-три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы:
Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Я знаю то, что Иван единственный, кто может сегодня помочь». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате».
Оценка: присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи:
Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например, любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза.) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 сек.) Стоп».
Оценка: присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция:
Применение: исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между апельсином и яблоком». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба – фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.
После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.
Оценка: учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ.
Правильными считаются следующие ответы:
Поезд-велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить;
Линейка-часы = измерительные инструменты, используются для измерения.
Следующие ответы не считаются правильными: Поезд-велосипед = у них есть колеса; Линейка-часы = на них есть числа.

10. Отсроченное воспроизведение:
Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.
Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок. По желанию: после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо НОС, ЛИЦО или РУКА?» Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:
ЛИЦО категориальная подсказка: часть тела; множественный выбор: нос, лицо, рука.
БАРХАТ категориальная подсказка: тип ткани; множественный выбор: джинс, хлопок, бархат.
ЦЕРКОВЬ категориальная подсказка: тип здания; множественный выбор: церковь, школа, больница.
ФИАЛКА категориальная подсказка: тип цветка; множественный выбор: роза, тюльпан, фиалка.
КРАСНЫЙ категориальная подсказка: цвет; множественный выбор: красный, синий, зеленый.
Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения, выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования, выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация:
Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».
Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате. Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.
Альтернативные варианты MoCA-теста (используются при обследовании пациента в динамике, оценка осуществляется аналогично методике, приведенной выше для варианта 1).

Приложение Г8

БАТАРЕЯ ТЕСТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Оригинальное название: The Frontal Assessment Battery (FAB).Источник: Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside. Neurology. 2000; 55: 1621–1626.
Тип: шкала оценки.
Назначение: определение выраженности когнитивных нарушений, связанных с нарушением функции передних отделов головного мозга и лобно-подкорковых связей.

Содержание:
1. Концептуализация (функция обобщения). Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между столом и стулом?». «Что общего между пальто и курткой?» Каждое правильное категориальное обобщение (т.е. фрукты, мебель, одежда) оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 6 до 9 – 2 балла, от 3 до 5 – 1 балл, менее 3 – 0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первых трех предъявлениях серии больной только следит за врачом, при вторых трех предъявлениях – повторяет движения врача, наконец последующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное самостоятельное выполнение шести серий движений – 3 балла, трех серий – 2 балла; если сам пациент не справляется, но выполняет три серии совместно с врачом – 1 балл.
4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом – 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь, если я ударю один раз, то Вы тоже один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны де- лать». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно.
Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае – 0 баллов.

Ключ (интерпретация):
Максимальный балл – 18. 16–18 баллов соответствуют нормальной лобной функции;
12–15 баллов – умеренная лобная дисфункция;
11 баллов и меньше – признаки деменции.

Приложение Г9
ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ДЕПРЕССИИ

Оригинальное название: Geriatric Depression Scale, GDS-15.
Источник: Yesavage J.A., Brink T.L., Rose T.L., et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research. 1983; 17: 37–49.
Тип: шкала оценки
Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста.

1. В целом, удовлетворены ли Вы своей жизнью? НЕТ

2. Вы забросили большую часть своих занятий и интересов? ДА

3. Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста? ДА

4. Вам часто становится скучно? ДА

5. У вас хорошее настроение большую часть времени? НЕТ

6. Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое? ДА

7. Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени? НЕТ

8. Вы чувствуете себя беспомощным? ДА

9. Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу ДА

10. Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других? ДА

11. Считаете ли Вы, что жить – это прекрасно? НЕТ

12. Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным? ДА

13. Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой? НЕТ

14. Ощущаете ли вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время? ДА

15. Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами? ДА

Общий балл:

Ключ: 1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15.
Ключ (интерпретация):
0–4 баллов – отсутствие депрессии.
5 и более баллов – вероятная депрессия

Приложение Г10
ШКАЛА ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА (PHQ-2, PHQ-9)

Оригинальное название: Patient Health Questionnaire, PHQ-2, PHQ-9.
Источник:. Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W. Patient Health Questionnaire Study Group. Validity and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study. JAMA.1999; 282: 1737–1744. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief de- pression severity measure. J. Gen. Intern. Med. 2001 Sep.; 16(9): 606–613.
Тип: шкала оценки.
Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста.
Шаблон: В течение последних двух недель, как часто Вас беспокоили следующие проблемы?

	Не беспокоили	Несколько дней	Более половины всех дней	Почти ежедневно
1. Вас мало интересовали дела или ничто не доставляло удовольствие	0	1	2	3
2. Вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности	0	1	2	3
3. У вас были проблемы с засыпанием или со сном, или вы слишком много спали	0	1	2	3
4. Вы чувствовали усталость или испытывали недостаток энергии	0	1	2	3
5. Плохой аппетит или переедание	0	1	2	3
6. Вы испытывали чувство неудовлетворенности собой. Или думали о том. Что вы неудачник, или что подводите себя или свою семью	0	1	2	3
7. Трудности с концентрацией внимания, например, когда читаете газету или смотрите телевизор	0	1	2	3
8. Вы делаете все или говорите так медленно, что другие люди начинают это замечать. Или наоборот – вам не сидится на месте или вы так неутомимы, что делаете гораздо больше, чем обычно	0	1	2	3
9. Вам приходят мысли, что лучше всего было бы умереть или вы пытались поранить себя каким-то образом	0	1	2	3

Общий балл: /27

Ключ (интерпретация):

0–4 – нет депрессии.

5–9 – низкий риск наличия депрессии.
10–14 – умеренный риск наличия депрессии.
15–19 – высокий риск наличия депрессии.

20–27 – крайне высокий риск наличия депрессии.
Опросник PHQ-2 включает в себя первые 2 вопроса опросника PHQ-9. Если при этом пациент набрал 0–2 балла – риск депрессии низкий. Если пациент набрал 3 и более баллов – существует риск депрессии. Рекомендуется выполнить PHQ-9.

Приложение Г11

КОРНЕЛЬСКАЯ ШКАЛА ДЕПРЕССИИ

Оригинальное название: Cornell Scale for Depression in Dementia.
Источник:. Alexopoulos G.A., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A.: Cornell scale for depression in dementia. Biol Psych, 1988, 23: 271–284.
Тип: шкалаоценки.
Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого и старческого возраста.

Шаблон:
Для объективной оценки состояния пациента могут быть использованы наблюдения людей, окружающих его в повседневной жизни. Каждый из ответов оценивается по трехбалльной шкале: 0 – при отсутствии признаков, 1 – при эпизодическом или незначительном их проявлении, 2 – при регулярном проявлении.

А. Аффективные симптомы

1. Тревога, озабоченность. Проявлялась ли за последнюю неделю тревога в поведении? Тревожился ли больной о чем-то, что обычно не вызывает у него тревоги? Проявлял ли озабоченность в связи с незначимыми событиями и безобидными ситуациями?

2. Печаль, слезливость. Находился ли больной в подавленном состоянии? Как долго продолжалось такое состояние? Случалось, ли ему плакать? Сколько раз за последнюю неделю?

3. Отсутствие реакции на позитивные события. В состоянии ли больной обрадоваться приятным событиям или новостям?

4. Раздражительность. Насколько легко больной выходит из себя? Проявлялись ли у больного раздражительность и нетерпимость на этой неделе?

Б. Поведенческие расстройства

5. Возбуждение, беспокойство. Проявлял ли больной беспокойство, выражающееся в неспособности сидеть спокойно по меньшей мере один час? Отмечались ли такие признаки беспокойства, как заламывание рук, кусание губ, перебор волос.

6. Заторможенность (движении, речи, реакции).

7. Жалобы на физическое состояние. Жаловался ли больной чаще, чем обычно, на нарушенное пищеварение, запоры, диарею, мышечнуюболь, учащенноемочеиспускание, потливость, головныеболи или другие проблемы? Насколько серьезны были эти жалобы? Частоли случались? (Если проблемы затрагивают исключительно пищеварительный тракт, баллы не начисляются.)

8. Потеря интереса, отказ от привычных повседневных занятий. Как прошла последняя неделя? Занимался ли больной обычными делами? В нормальном объеме или меньше? (Если интерес к повседневным делам утрачен давно, баллы не начисляются.)

В. Физические симптомы

9. Снижение аппетита. Снизился ли аппетит за последнюю неделю? Приходилось ли убеждать больного поесть (если да, то ставится 2 балла)?

10. Потеря веса. При потере больше двух килограммов ставится 2 балла.

11. Упадок сил, быстрая утомляемость. Как часто больной жаловался на усталость? Нуждался ли в дневном сне, вызванном усталостью? Испытывал ли тяжесть в конечностях? (Оценивается только в случае заметных изменений, прошедших за последний месяц.)

Г. Циклические функции

12. Суточные колебания настроения. Отмечалось ухудшение настроения? В какое время суток? Насколько серьезным было ухудшение по утрам? (Оценивается только ухудшение настроения в утренние часы.)

13. Проблемы засыпания, отход ко сну в более позднее время. (Ставится 1, если проблема возникала эпизодически, и 2, если проблема повторялась каждый вечер.)

14. Ночные пробуждения. Просыпался ли больной среди ночи? Как долго не мог после этого заснуть? Поднимался ли с постели? (Не оценивается, если больной просыпался, чтобы сходить в туалет. Один балл за нерегулярные и незначительные проявления, два балла за регулярное возникновение проблем.)

15. Преждевременные утренние пробуждения. Если они имели место, насколько раньше просыпался больной? Оставался ли в постели после утреннего пробуждения или поднимался? (Один балл, если

больной просыпался раньше времени, но потом снова засыпал. Два балла за ранний подъем из-за невозможности уснуть.)

Д. Идеаторные нарушения

16. Суицидальные настроения. Выражал ли больной мысль о том, что жизнь не стоит того, чтобы жить? Проявлял ли суицидальные настроения? Совершал ли попытки причинить себе ущерб или покончить с жизнью? (Один балл за пассивную склонность к суицидальным настроениям, два балла за активные проявления.)

17. Снижение самооценки, ощущение вины, самобичевание. Проявлял ли больной склонность к самокритике? Оценивал ли производимые им действия как неудачные или неправильные? Выражал ли чувство вины за то, что сделал или не стал делать? (Один балл за снижение самооценки и самокритику. Два балла за чувство провала, неудачи и ощущение собственной никчемности.)

18. Пессимизм. Выражал ли больной ожидания худшего? Был ли в состоянии замечать улучшения в ситуации? Оказывался ли восприимчив к позитивной поддержке со стороны близких? (Один балл за пессимизм, два балла за чувство безнадежности и неспособность принимать поддержку со стороны.)

19. Бред ущерба, болезни или нищеты. Высказывал ли больной странные идеи? Считает ли он свое заболевание наказанием свыше? Дает ли другие иррациональные объяснения проблеме? Верит ли он в несуществующие финансовые или иные материальные проблемы?

Ключ (интерпретация):

Если сумма баллов превышает значение 10, есть основания подозревать у больного вероятную депрессию. Сумма более 18 баллов свидетельствует о выраженной депрессии.

Приложение Г12

ЧИСЛОВАЯ РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА БОЛИ

Название на русском языке: Числовая рейтинговая шкала боли.
Оригинальное название: Numeric Rating Scale. Источник: Bijur P.E., Latimer C.T., Gallagher E.J. Validation of a verbal- ly administered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Academic emergency medicine.2003, 10: 390–392. doi:10.1111/j.1553-2712.2003.tb01355.x.
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание (шаблон): Шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая сильная боль, которую себе можно представить.

Ключ (интерпретация):

Приложение Г13

ШКАЛА ЛИЦ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ

Название на русском языке: шкала лиц для оценки интенсивности боли.
Оригинальное название: Faces Pain Scale. Источник: Fadayevatan R., Alizadeh-Khoei M., Hessami-Azar S.T., Sharifi F., Haghi M., Kaboudi B. Validity and reliability of 11-face faces pain scale in the iranian elderly community with chronic pain. Indian J Palliat Care. 2019; 25(1): 46–51. doi:10.4103/IJPC.IJPC_126_18.
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание (шаблон):

Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Пациент выбирает то лицо, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию.

Ключ (интерпретация):

Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Первое лицо слева направо спокойное и счастливое, соответствует отсутствию боли, последнее лицо выражает очень сильную боль.

Приложение Г14

ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ДЕМЕНЦИИ

Название на русском языке: Шкала оценки боли при тяжелой деменции.
Оригинальное название: Pain Assessment In Advanced Dementia. Источник: Warden V., Hurley A.C., Volicer L. Development and Psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIN- AD) Scale. Journal of the American Medical Directors Association.2003; 4: 9–15.doi: 10.1016/S1525-8610(04)70258-3.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки.
Назначение: оценка боли при тяжелой деменции.

Содержание (шаблон): Шкала представляет ряд критериев, которые оценивает медицинский работник в зависимости от степени выраженности в случае, когда родственники отмечают ухудшение состояния пациента, но он не может рассказать об этом самостоятельно.

Поведение	0	1	2
Дыхание	Нормальное	Иногда затрудненное дыхание, краткий период гипервентиляции	Громкое затрудненное дыхание, длинный период гипервентиляции, Чейн-Стокса
Негативная вокализация	Нет	Одиночный вздох или стон; Тихий голос, негативное или неодобрительное содержание речи	Повторяющиеся крики, громкие вздохи или стоны, плач
Выражение лица	Улыбка или ничего не выражающее	Печальное, испуганное, хмурое	Морщится
Язык тела	Расслаблен	Напряжен, ерзает, малоподвижен	Скован, сжатые кулаки, согнутые колени, отталкивает проверяющего, дерется
Возможность утешить	Не требует утешения	Отвлекается или успокаивается на голос или прикосновение	Невозможно успокоить, отвлечь или ободрить

Ключ (интерпретация):

– 1–3 балла – слабая боль.

– 4–6 баллов – боль средней тяжести.

– 7–10 баллов – сильная боль.

Приложение Г15

ШКАЛА МОРСЕ

Название на русском языке: Шкала Морсе.
Оригинальное название (если есть): Morse scale.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Morse J.M., Morse R.M., Tylko S. Development of a scale to identify the fall-prone patient.Can. J. Aging. 1989; 8(4): 366–377.
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка риска падений у госпитализированных паци- ентов пожилого и старческого возраста.

Содержание (шаблон):

ВОПРОС	БАЛЛ
1. Падал ли в последние 3 мес?	Нет – 0; Да – 25
2. Есть ли сопутствующее заболевание? См. медицинскую карту	Нет – 0; Да – 15
3. Самостоятельность при ходьбе: – Ходит сам (даже если при помощи кого-то), или строгий постельный режим, неподвижен – Костыли/ходунки/трость – Опирается о мебель или стены для поддержки при ходьбе	- ------- 0 - ------ 15 - ------ 30
4. Назначены внутривенные вливание/установлены внутривенных катетер	Нет – 0; Да – 20
5. Походка – Нормальная (ходит свободно) – Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой) – Нарушена (не может встать, ходит опираясь, смотрит вниз)	- ------- 0 - ----- 10 - ------ 20
6. Психическое состояние – знает свою способность двигаться – не знает или забывает, что нужна помощь при движении	- ------- 0 - ----- 15

Ключ (интерпретация): 0–24 балла – нет риска падений, 25–50 – низкий риск падений, 51 балл и более – высокий риск падений

Приложение Г16

ШКАЛА ОЦЕНКИ СПУТАННОСТИ СОЗНАНИЯ (ДЕЛИРИЯ)

Оригинальное название: Confusion Assessment Method, CAM.
Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C., et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Annals of Internal Medicine 1990; 113(12): 941–948.
Тип: шкала оценки.
Назначение: диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.

Шаблон и интерпретация результатов:

1-й этап	Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?	Если на оба вопроса ответ «нет» → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если на один из вопросов ответ «Да» → 2-й этап
2-й этап	Нарушение внимания: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» Прочитайте следующую последовательность букв «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы	Если 0–2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если ≥ 2 ошибки → 3-й этап
3-й этап	Изменения уровня сознания. Уровень сознания на текущий момент (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS – см. ниже)	Если RASS отличен от 0 → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если RASS = 0 → 4-й этап
4-й этап	Дезорганизованное мышление: 1. Камень будет держаться на воде? 2. Рыба живет в море? 3. Один килограмм весит больше двух? 4. Молотком можно забить гвоздь? Команда: «Покажите столько же пальцев» (покажите 2 пальца) «Теперь сделайте тоже другой рукой» (не демонстрируйте) ИЛИ «Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками)	Если ≥ 2 ошибка → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если 0–1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ

Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS):

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях).

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу).

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам.

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения. 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН.

-1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос.

-2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос.

-3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта.

-4 ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ: никакой реакции на голос, но есть какие- либо движения на физическую стимуляцию.

-5 ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию.

Приложение Г17

ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ (ШКАЛА ЛОУТОНА)

Название на русском языке: Шкала оценки инструментальной функциональной активности в повседневной жизни (шкала Лоутона)
Оригинальное название: The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL). Источник: Lawton M.P., Brody E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 1969; 9(3): 179–186.
Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка выраженности нарушений функционального статуса пациента при выполнении повседневных дел (активность в быту).

Шаблон:

Телефонные звонки	1 Пользуется телефоном по собственной инициативе, набирает номера 1 Набирает несколько известных номеров 1 Отвечает на телефонные звонки, но сам номера не набирает 0 Не пользуется телефоном вообще
Покупки	1 Совершает самостоятельно все необходимые покупки 0 Совершает самостоятельно небольшие покупки 0 Требуется сопровождение при любом посещении магазина 0 Полностью не в состоянии делать покупки
Приготовление пищи	1 Планирует, готовит и подает необходимую пищу самостоятельно 0 Готовит необходимую пищу, если ингредиенты были предоставлены 0 Подогревает и подает пищу или готовит пищу, но не соблюдает необходимую диету 0 Нуждается, чтобы кто-то приготовил и подал пищу
Ведение домашнего быта	1 Поддерживает дом в одиночку за исключением редкой помощи при необходимости выполнения тяжелой работы 1 Выполняет простые повседневные дела, такие как мытье посуды или заправка кровати 1 Выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать необходимый уровень чистоты в доме 1 Нужна помощь при выполнении всех домашних дел 0 Не участвует ни в каких хозяйственных делах
Стирка	1 Самостоятельно стирает все необходимые вещи 1 Стирает мелкие вещи, такие как носки, чулки 0 Вся стирка должна осуществляться кем-то другим
Пользование транспортом	1 Самостоятельно пользуется общественным транспортом или водит машину 1 Организует собственную поездку на такси, но не пользуется общественным транспортом 1 Пользуется общественным транспортом, если кто-то при этом помогает или сопровождает 0 Перемещается на такси или машине в сопровождении другого лица 0 Не перемещается
Прием лекарств	1 Самостоятельно принимает необходимые лекарства в правильных дозировках и в правильное время 0 Принимает лекарство, если оно было кем-то приготовлено для приема в необходимой дозе 0 Не способен самостоятельно принимать лекарства
Финансовые операции	1 Самостоятельно контролирует финансовые вопросы бюджет, оплата за жилье, посещение банка), контролирует доходы 1 Занимается ежедневными покупками, но нуждается в помощи с банковскими операциями и при осуществлении крупных покупок 0 Не способен самостоятельно распоряжаться деньгами

Ключ (интерпретация):

Общий результат может варьировать от 0 баллов (зависимость от посторонней помощи, значительная потребность в посторонней помощи в обыденной жизни) до 8 баллов (независимость пациента от посторонней помощи).

Приложение Г18

ШКАЛА ОЦЕНКИ БАЗОВОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ (ШКАЛА БАРТЕЛ)

Название на русском языке: Шкала оценки базовой функциональной активности (шкала Бартел).
Оригинальное название: Barthel Activities of daily living Index (ADL Barthel Index). Источник: Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal. 1965; 14: 56–61.
Тип: индекс.
Назначение: оценка повседневной бытовой активности пациента.

Ключ (интерпретация):
0–20 баллов: полная зависимость.
25–60 баллов: выраженная зависимость.
65–90 баллов: умеренная зависимость.
95 баллов: легкая зависимость.
100 баллов: полная независимость.

Пояснения:
При заполнении анкеты необходимо придерживаться следующих правил:
– Отражать реальные действия пациента, а не предполагаемые.
– Необходимость присмотра означает, что пациент не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (пациент не независим).
– Уровень функционирования определяется наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем расспроса пациента, его родственников, однако важны непосредственные наблюдения и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
– Обычно оценивается функционирование пациента в период предшествующих 24–48 часов.
– Средние категории означают, что пациент осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.
– Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

Приложение Г19

ШКАЛА ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ И ОБЪЕМА СОЦИАЛЬНО- БЫТОВОЙ ПОМОЩИ И УХОДА

Название на русском языке: Шкала оценки потребности и объема социально-бытовой помощи и ухода.
Источник: Шкала разработана специалистами ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Тип: шкала.
Назначение: оценка потребности в социально-бытовой помощи и уходе и определение их объема.

Шаблон:

Часть 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС

Проверка мобильности. Падения
1. Самостоятелен при ходьбе с использованием подручных средств и/или без	0
2. Самостоятелен при использовании кресла-каталки/нуждается в помощи при вставании с кровати/нуждается в помощи при подъеме на этаж	0,5
3. Нуждается в постоянной помощи при вставании с кресла или постели/ нуждается в помощи при переходе с кресла-каталки на кровать, но самостоятелен при использовании кресла-каталки при передвижении	1
4. Нуждается в постоянной помощи при передвижении и вставании из положения сидя в положение стоя; падения > 1 раза в месяц	1,5
5. Нуждается в постоянной помощи при ходьбе; падения > 1 раза в неделю	2
6. Полностью зависим при передвижении; прикован к креслу-каталке, лежачий	7
Одевание
7. Одевается без посторонней помощи	0
8. Нуждается в умеренной помощи при одевании	0,5
9. Нуждается в максимальной помощи при одевании	1
Личная гигиена
10. Моется без посторонней помощи	0
11. Требуется присутствие другого человека при купании	0,5
12. Нуждается в умеренной помощи при купании	1
13. Нуждается в максимальной помощи при купании, необходимо полностью умывать	1,5
Еда и питье. Прием лекарств
14. Самостоятельно подогревает и принимает пищу и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
15. Нуждается в помощи при подогреве/подаче пищи к столу, но ест самостоятельно и/или требуется контроль и помощь при подготовке порции лекарств	1,0
16. Не в состоянии есть и пить самостоятельно и/или необходим полный контроль над приемом лекарств	1,5
Пользование туалетом
17. Самостоятельно пользуется туалетом, осуществляет гигиену. Контролирует дефекацию и мочеиспускание	0
18. Самостоятельно пользуется туалетом, но нуждается в сопровождении и присмотре	1,0
19. Пользуется туалетом, но нуждается в сопровождении, помощи в гигиене и/ или одевании.	2
20. Полностью зависим от посторонней помощи в пользовании туалетом. Не контролирует ни одно из отправлений	7
ИТОГО

Часть 2. КОГНИТИВНЫЙ СТАТУС	Да	Нет
Разговаривает и ведет себя адекватно, контактен, не агрессивен, не находится в подавленном и угнетенном настроении
Ориентируется во времени (день и ночь, утро и вечер) и знакомом пространстве, сохранена способность к обобщению	0	3
ИТОГО

Ключ (интерпретация)

Сумма баллов части 1 и части 2 анкеты	Описание
0,5–1,5 балла Группа A	Нуждается в ограниченной помощи для соблюдения личной гигиены, приготовления еды и уборки. Обычно пациенты данной группы частично утратили способность к самообслуживанию, им необходима незначительная помощь для удовлетворения определенных жизненных потребностей, оказание помощи в проведении уборки в труднодоступных местах, помощь при развешивании чистого белья. Когнитивные функции у данной категории пациентов грубо не нарушены. Здоровье этих пациентов в стабильном состоянии, контролируемое лекарственной терапией. Скорее всего, не требуются частые госпитализации, но состоят на диспансерном наблюдении. Уровень соответствует преастении, могут быть единичные гериатрические синдромы (например, сенсорные дефициты, не приводящие к резким ограничениям их функционального статуса).
2–4 балла Группа B	Способность к самообслуживанию снижена. Пациенты данной группы, нуждающиеся в помощи в передвижении по дому, пользуются техническими средствами реабилитации. Необходима помощь при одевании и соблюдении личной гигиены – необходима частичная помощь при купании. Возможно выполнение только частичной уборки в досягаемости руки человека, для поддержания адекватных бытовых условий необходима помощь. Часто необходимо содействие в приготовлении пищи. Когнитивные функции грубо не нарушены.
4,5–7,0 Группа C	Частично утрачена способность к самообслуживанию вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию, но чаще всего сохранивших психическую самостоятельность. Нуждаются в помощи ежедневно и неоднократно для выполнения действий повседневной жизни (помощь в передвижении, сопровождение вне дома, помощь при вставании, значительная помощь при купании и одевании). Необходима значительная помощь в уборке, стирке, приготовлении горячей пищи. Необходим контроль/содействие при приеме лекарств.
7,5–9 баллов Группа D	Пациенты не способны к самообслуживанию и выполнению инструментальных бытовых действий без посторонней помощи, чаще прикованные к кровати или к креслу, при этом их психические функции не полностью нарушены, они нуждаются в помощи в разных видах деятельности в повседневной жизни. В данную группу могут входить пациенты со значительным нарушением психических функций, но с сохраненной способностью перемещаться. И в том и в другом случае степень зависимости человека от посторонней помощи приводит к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию. Степень функциональности соответствует 1–2-й группе инвалидности. Необходима значительная помощь в самообслуживании с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц: одевание/купание/прием пищи/ соблюдение питьевого режима/контроль приема лекарств/ помощь в использовании средств личной гигиены/передвижение по дому/обработка и уход за компенсирующими медицинскими устройствами. Часто нарушена способность ориентации во времени и в пространстве, требующая помощи других лиц. Необходимо поддержание способности к общению и способности контролировать свое поведение.
9,5 баллов и более Группа E	Люди из данной группы прикованы к кровати или к креслу, их психические функции значительно нарушены, и они нуждаются в постоянном присутствии помощников. Пациенты данной группы могут быть психически сохранны, но нуждаются в паллиативной помощи и постоянном уходе. Степень функциональности соответствует 1-й группе инвалидности со стойким значительно выраженным расстройством функций организма.

Приложение Г20

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ИНСОМНИИ

Название на русском языке: Индекс тяжести инсомнии.
Оригинальное название: Insomnia Severity Index. Источник: Bastien C.H., Vallires A., Morin C.M. Validation of the In- somnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001; 2: 297–307.
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка тяжести инсомнии.

Шаблон: В каждом пункте обведите цифру, которая наиболее соответствует Вашему ответу.
Пожалуйста, оцените Ваши ТЕКУЩИЕ (т.е. за прошедшие 2 недели) проблемы со сном:

Проблемы со сном	Нет	Легкие	Умеренные	Тяжелые	Очень тяжелые
	0	1	2	3	4

1. Проблема с засыпанием: 0 1 2 3 4.

2. Проблема прерывистого сна: 0 1 2 3 4.

3. Проблема слишком раннего пробуждения: 0 1 2 3 4.

4. Насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ (или не удовлетворены) процессом своего сна?
Очень удовлетворен 0.
Удовлетворен относительно 1.
Удовлетворен 2.
Не удовлетворен 3.
Крайне не удовлетворен 4.

5. Насколько, как Вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ Ваши проблемы со сном в плане нарушения качества Вашей жизни?
Совсем незаметны 0.
Чуть 1.
Немного 2.
Сильно 3.
Очень сильно заметны 4.

6. В какой степени Вас БЕСПОКОЯТ (заботят) текущие проблемы со сном?
Совсем не беспокоят 0.
Чуть 1.
Немного 2.
Сильно 3.
Очень сильно беспокоят 4.

7. В какой степени, по-Вашему, Ваши проблемы со сном МЕШАЮТ Вашему повседневному функционированию (сказываются, например, в виде дневной усталости, на способности выполнять рабочие/ежедневные обязанности, на концентрации внимания, памяти, настроении и т.д.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
Совсем не мешают 0.
Чуть 1.
Немного 2.
Сильно 3.
Очень сильно мешают 4.

СУММА БАЛЛОВ: Ключ (интерпретация результатов):
0–7 баллов – норма.
8–14 баллов – легкие нарушения сна.
15–21 баллов – умеренные нарушения сна.
22–28 баллов – выраженные нарушения сна.

Прикреплённые файлы

1. ( СТАРЧЕСКАЯ_АСТЕНИЯ_2024.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.