Специфические расстройства личности

К настоящему моменту не существует единой, общепринятой классификации СРЛ, разделяемой всем научным сообществом. Реализованная в МКБ-10 классификация СРЛ, несмотря на ряд замечаний, в целом соответствует традиционному отечественному подходу, основанному на клиническом феноменологическом описании аномальной личности.

Специфические расстройства личности (F60):

F60.0 - Параноидное (параноическое) РЛ

F60.1 - Шизоидное РЛ

F60.2 - Диссоциальное РЛ

F60.3 - Эмоционально неустойчивое РЛ

F60.30 - импульсивный тип

F60.31 - пограничный тип (ПРЛ)

F60.4 - Истерическое РЛ

F60.5 - Ананкастное РЛ

F60.6 - Тревожное (уклоняющееся) РЛ

F60.7 - Расстройство типа зависимой личности

F60.8 - Другие СРЛ

F60.9 - РЛ неуточненное

Смешанные и другие расстройства личности (F61)

Эта категория, предназначенная для личностных расстройств и аномалий, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют конкретные расстройства.

СРЛ возникают на основе взаимодействия двух факторов - рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды.

Общим механизмом динамики СРЛ является декомпенсация патологического состояния с включением новых патологических феноменов (аффективные, бредовые).

Средний суммарный показатель распространенности всех типов СРЛ среди населения составляет 5-10%. Для каждого конкретного типа СРЛ показатель колеблется от 0,5% до 7,8% [4, 9].

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии - психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний.

Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) и бредовых расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов.

Объективный анамнез включает:

А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;

Б) данные о характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды.

Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.

Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости.

Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний.

Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью).

Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением лексики врача с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.

Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При РЛ удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.

Схема опроса - хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни.

Расспрос должен выявлять:

A) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;

Б) личностные особенности и характерологические изменения;

B) особенности реагирования на психические травмы;

C) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента;

D) особенности протекания критических возрастных периодов;

Е) эффективность лечения.

Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.

Во время беседы с пациентом выявляются:

A) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;

Б) особенности мышления, памяти, внимания и их нарушения;

B) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения;

Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.

При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.
 

• Клиническое исследование всех пациентов с РЛ рекомендуется завершать систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией, интегративной оценкой выявленных нарушений в различных сферах психической деятельности (мышление, эмоции, волевая сфера, критика) для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии [2].

УДД - 4, УУР - С.

Комментарий: При интерпретации полученных данных врач-психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами; не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими психическими расстройствами: истинную депрессивную симптоматику необходимо дифференцировать от свойственных лицам с эмоционально неустойчивыми чертами переживаний чувства одиночества, пустоты, скуки и хронической дисфории; БАР и циклотимию от эмоциональной нестабильности, раздражительности, свойственной для ПРЛ; тревожный и ананкастный типы РЛ - от обсессивно-компульсивного, генерализованного тревожного расстройства; шизоидное РЛ - от расстройств шизофренического спектра; параноидное РЛ - от хронических бредовых расстройств [73,81].

Общие диагностические критерии СРЛ:

1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

4) указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Диагностические критерии параноидного (параноического) РЛ (F60.0):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

2) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;

4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;

5) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;

6) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;

7) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.

Диагностические критерии шизоидного РЛ (F60.1):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто;

2) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;

3) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

4) слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;

5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

6) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

7) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

8) непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей;

9) отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диагностические критерии диссоциального РЛ (F60.2):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих:

1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей;

2) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;

4) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом.

Диагностические критерии эмоционально неустойчивого РЛ (F60.3):

F60.30 Импульсивный тип.

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих:

1) выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия;

2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;

3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;

4) трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

5) нестабильное и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип (ПРЛ).

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

1) расстройство и неопределенность образа «Я», целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);

2) склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

3) чрезмерные усилия избегать уединения;

4) периодические угрозы и акты самоповреждения;

5) хроническое чувство пустоты.

Диагностические критерии истерического РЛ (F60.4):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;

2) внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);

3) неглубокая и лабильная эмоциональность;

4) постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;

5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

6) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Диагностические критерии ананкастного РЛ (F60.5):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

3) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

4) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

5) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

6) ригидность и упрямство;

7) необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;

8) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) РЛ (F60.6):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

2) представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

3) излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;

4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;

5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

6) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Диагностические критерии зависимого РЛ (F60.7):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;

2) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;

3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;

5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;

6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

1. Психологические методы и психотерапия

Цель лечения - купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.
 

• Из психологических методов лечения всем пациентам с РЛ с целью коррекции психопатологических симптомов, нарушений поведения и патологических защитных механизмов рекомендуется применение групповой, семейной и индивидуальной психотерапии, психодинамическая терапии, гештальт-терапии, когнитивно­поведенческой терапии, терапии творческим самовыражением продолжительностью от 1 до 36 месяцев (курс 10-40 сеансов) и частотой не менее 1-2 сеансов в неделю [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,22,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,77,78,79,80].

УДД - 1, УУР - A.

Комментарий. Несмотря на разницу в теоретических основах и подходах, различий в эффективности программ специализированной психотерапии не выявлено [77]. Психотерапия может осуществляться в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара [81]. Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлять на более ранних сроках начала лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется план психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

Целью психотерапевтической коррекции является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Выбор психотерапевтической методики зависит от типа СРЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающего между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.

Среди специализированных методов психотерапии в первую очередь при ПРЛ рассматривается КПТ и ее разновидности, в том числе диалектическая поведенческая терапия и схема-терапия, а также терапия, ориентированная на перенос и ментализацию [58].

При лечении пациентов с расстройствами личности должен сохраняться баланс между поддержкой и формированием ответственности пациента, который должен активно включаться в решение проблем. Следует отметить, что психотерапия эффективна при наличии достаточного времени и ресурсов, при этом она имеет ограниченную эффективность при лечении коморбидных аффективных и тревожных расстройств.

2. Медикаментозное лечение

Специфического патогенетического лечения РЛ не существует. Лекарственная терапия используется преимущественно для лечения коморбидных психических расстройств, либо в случаях временного ухудшения (декомпенсации) состояния и отрицательной динамики РЛ [73,74,75]. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клинической симптоматикой. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства, вводимые при необходимости парентерально [76]. Данных о пользе длительного лечения РЛ практически нет. Психофармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при её назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения. Психофармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация [20].
 

Анксиолитики

• Для купирования беспокойства, страха, тревоги, напряжения, коррекции нарушения сна рекомендуется назначение диазепама** (5-60 мг/сут), лоразепама** (4-6 мг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (0,5-10 мг/сут), гидроксизина** (50-100 мг/сут), буспирона (20-30 мг/сут), [22,23,24].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, анксиолитики бензодиазепиновой структуры должны с осторожностью назначаться пациентам с расстройствами личности [23,24]. Особенно высокий риск формирования психической и физической зависимости может наблюдаться у лиц с ПРЛ. Прием производных бензодиазепина может плохо сочетаться с психотерапией. Кроме того, не исключаются парадоксальные и растормаживающие эффекты и увеличение суицидального риска [23].

Антипсихотические средства

• Применение антипсихотических средств у лиц с РЛ рекомендуется для купирования психотической симптоматики, возникающей в рамках динамики РЛ, а также для коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, контроля импульсивности, гневливости. При явлениях острого психомоторного возбуждения в качестве купирующей терапии рекомендуется назначение традиционных антипсихотических средств:хлорпромазин** (25-600 мг/сут), левомепромазин** (пероральная форма - 200-300 мг/сут, парентеральная форма – 75-250 мг/сут), тиоридазин** (30-200 мг/сут). В последующем для курсового лечения рекомендуется назначение атипичных антипсихотических средств на период не более 3 месяцев [1,22,24].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: необходимо тщательно наблюдать за симптомами-мишенями и при отсутствии клинического улучшения приём антипсихотического средства необходимо прекратить.

Перициазин** является традиционным антипсихотическим средством, применяемым для коррекции «неспецифической агрессивности» различного генеза, в том числе «психопатической агрессивности» [25].
 

• Для купирования выраженного психомоторного возбуждения с импульсивностью, агрессивными действиями у пациентов с РЛ рекомендуется назначение перициазина** в дозе 10-30 мг/сут [26,27,28,29,30,31,32,33,34,35].

УДД - 3, УУР - B.

Комментарий: В связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х гг.), подтверждающих безопасность перициазина**, а также возможностью развития экстрапирамидных симптомов перициазин** не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с РЛ.
 

• Из традиционных антипсихотических препаратов для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения пациентов с РЛ рекомендуется назначение галоперидола** в низких дозах (4-5 мг/сут) [36,37].

УДД - 1, УУР - A.

Комментарий: учитывая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов, возможность развития депрессивных симптомов, что может быть связано с ухудшением комплаентности, галоперидол** для лечения пациентов с РЛ не может являться препаратом первой линии [38].

Антидепрессанты

• При СРЛ, сопровождающихся депрессивной симптоматикой с аффективным дисбалансом, с целью купирования гневливости, тревоги и симптомов депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** - 50-200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50-300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** - 50-250 мг/сут,), СИОЗС (флувоксамин - 50­300 мг/сут, эсциталопрам - 10-20 мг/сут, флуоксетин** - 20-60 мг/сут), других антидепрессантов (пипофезин** - 50-400 мг/сут, тразодон – 75-­300 мг/сут, пирлиндол - 50-400 мг/сут, дулоксетин - 60-120 мг/сут, венлафаксин - 75-375 мг/сут, миртазапин - 30-45 мг/сут, агомелатин** - 25-50 мг/сут) [1,22,39,40,41,42,43,44,45].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий: Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при ПРЛ связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным [69].
 

• Из других препаратов группы СИОЗС с целью купирования депрессивной симптоматики у пациентов с РЛ рекомендуется назначение циталопрама (20-60 мг/сут) или сертралина** (50-150 мг/сут) [46].

УДД - 2, УУР - A.
 

• С целью купирования депрессивной симптоматики у пациентов с ПРЛ рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100-175 мг/сут. [47].

УДД - 2, УУР - A.

Комментарий: следует учитывать, что большинство антидепрессантов обладают отсроченным действием (эффект наступает в течение 2-3 нед.), и их назначение, особенно препаратов с психоаналептическим эффектом, требует иногда (особенно на начальных этапах лечения) сочетания с анксиолитиками и снотворными средствами для купирования проявлений тревоги и нарушений сна [2].
 

3. Иное лечение

Учитывая недостаточную эффективность медикаментозной терапии для лечения РЛ предпринимались многочисленные попытки использования различных других биологических методов лечения, в том числе нелекарственных. Эти данные носят разрозненный характер и основаны преимущественно на отдельных клинических наблюдениях. Наибольшее число данных имеется в отношении транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и электросудорожной терапии (ЭСТ). При этом при применении ЭСТ для лечения коморбидной депрессивной симптоматики ремиссия достигается не более чем в 20% случаев [48].

Имеется также ограниченное количество сведений о применении ТМС при ПРЛ. Большинство данных касается описания отдельных клинических наблюдений [49,50] и имеется одно небольшое (29 пациентов с ПРЛ) рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с равной эффективностью как высокочастотной (5Hz) области левой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), так и низкочастотной (1Hz) ТМС области правой ДЛПФК с некоторым преимуществом высокочастотной методики в отношении эмоциональной чувствительности, негативного поведения и когнитивной импульсивности [51].
 

• У пациентов с ПРЛ с целью коррекции эмоциональной неустойчивости и импульсивности поведения рекомендуется проведение курса ТМС (15 процедур) [49,50,51,52].

УДД - 4, УУР - С.

Комментарий: В связи с недостаточностью исследований на данный момент сложно полностью оценить и объяснить эффективность применения ТМС у пациентов с ПРЛ. В первую очередь обращает на себя внимание воздействие прежде всего на коморбидную депрессивную симптоматику, а также положительный эффект различных протоколов ТМС, что не исключает высокую вероятность эффекта плацебо. Принимая во внимание, что первостепенной проблемой у пациентов с ПРЛ является импульсивное поведение, которое, по-видимому, контролируется нейронными сетями в префронтальной коре во взаимодействии с подкорковыми структурами, данные имеющихся исследований позволяют сделать предварительный вывод о положительном влиянии ТМС на аутоагрессивное поведение и снижение импульсивности, что может повысить качество жизни и уровень социального функционирования больных, а также улучшить их семейные и межличностные отношения. Однако отсутствие РКИ с достаточной выборкой больных ПРЛ требует осторожной оценки.

• Всем пациентам с РЛ с целью коррекции недостаточных мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания, обеспечивающих их интеграцию в обществе рекомендуются психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация [2,53].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии [58]. Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства рекомендуется определить характер и степень социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть [2]. Рекомендуются групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и др.) работа проводится в индивидуальном формате; после завершения активных психосоциальных воздействий рекомендуются поддерживающие психосоциальные мероприятия [2].
 

• С целью повышения качества жизни всем пациентам с ПРЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия [54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64].

УДД - 1, УУР - А.

Комментарий. Целью долгосрочной психотерапии является коррекция защитных механизмов, достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям, достижению и поддержанию трудовой и социальной адаптации.