Войти

Спазм сфинктера Одди (K83.4)

папиллярный стеноз, билиарная дискинезия

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Спазм сфинктера одди (K83.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

 
Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) проявляется нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока (ОЖП), главного панкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера.

Моторная активность сфинктерa Одди рефлекторно связана с активностью желчного пузыря, так как тонус сфинктера уменьшается во время сокращения желчного пузыря, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы.
Сфинктер Одди получает как симпатическую так и парасимпатическую иннервацию. Его сократительная способность увеличивается под воздействием холинергической стимуляции. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктерa Одди на гормональную регуляцию (холецистокинин вызывает расслабление сфинктерa Одди и одновременное сокращение желчного пузыря).

Нарушение моторной функции сфинктера после холецистэктомии может быть одной из причин абдоминальных болей и диспепсических явлений в послеоперационный период.
Сфинктер Одди

Примечание
В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е - "Функциональные расстройства сфинктера Одди" включен раздел: Е2 - "Функциональное расстройство билиарного и панкреатического типов".
Согласно Римскому консенсусу III, под дисфункцией сфинктера Одди понимают нарушение его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Из данной подрубрики исключено:
- "Дисфункция желчного пузыря" - K82.8
-  "Постхолецистэктомический синдром" - K91.5

Классификация


А. Клинически выделяют два варианта дисфункции сфинктера Одди (ДСО):
1. Билиарный - при болях, напоминающих патологию желчевыводящих путей (ЖВП).
2. Панкреатический - при симптомах, напоминающих патологию поджелудочной железы, каждый из которых делят на три клинико-лабораторных типа. Отдельные авторы выделяют еще и третий тип дисфункции - смешанный.

1. Билиарный тип. В основу диагностических критериев положены: 
1.1 Приступ болей билиарного типа.
1.2 Три лабораторно-инструментальных признака:
- подъем печеночных проб (ACT или ЩФ) в два раза и более при двукратном определении, с нормализацией в течение 48 часов; 
- замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 минут); 
- расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводят в период приступа).

Классификация билиарной ДСО (Milwaukee Biliary Group)
 
Тип Классическая
билиарная боль
Повышение АЛТ
и/или ЩФ более чем в  2 раза выше нормы
Расширение общего
желчного протока (12 мм)
Замедленное выделение
контраста (45 мин.) при ЭРХПГ
1 + + + +
2 + +/- +/- +/-
3 + - - -

ЭРХПГ является инвазивным методом диагностики, который может иметь серьезные осложнения (воспаление протоков поджелудочной железы или повреждение ее тканей). В связи с этим Римским консенсусом III предложена модификация, использующая неинвазивные методы оценки (УЗИ), сопряженные с меньшими опасностями.

Пересмотренная классификация ДСО (Biliary SOD / Revized Milwaukee Biliary Group Classification / The Rome III Consensus Steatment)
 
Тип Классическая
билиарная боль
Повышение более чем в  2 раза выше нормы, зафиксированное 2 или более раза:
-аминотрансфераз (АЛТ,АСТ)
-ЩФ и/или билирубина
Расширение общего
желчного протока
( >8 мм)
1 Классическая билиарная боль и 
наличие всех других признаков 
+ +
2 Классическая билиарная боль и 
наличие одного из других признаков 
+/- +/-
3 Перемежающаяся (возвратная)
билиарная боль
- -


При билиарном типе 1 ДСО чаще всего наблюдаются структурные изменения самого сфинктера (стеноз).
При типе 2 нарушения могут быть как структурными так и функциональными.
При типе 3 дисфункция сфинктера Одди, как правило, функциональна. 

2. Панкреатический тип
Римскими критериями III установлен новый тип классификации для панкреатического типа ДСО.

Пересмотренная классификация панкреатического типа дисфункции сфинктера Одди (Pancreatic SOD / Revized Classification of pfncreatic type SOD / The Rome III Consensus Steatment)

Тип Классические признаки панкреатита
Повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5 раза выше нормы двукратно
Расширение панкреатического протока при ЭPХПГ :
- в головке поджелудочной железы > 6 мм,
- в теле железы > 5 мм
Превышение времени выведения контрастного вещества из протоковой системы в положении лежа на спине свыше 9 мин. (по сравнению с нормой) после ЭРХПГ*
1 Присутствует с наличием всех из других указанных признаков  + + +
2 Присутствует с наличием одного или двух из других признаков +/- +/- +/-
3 Присутствует - - -

Примечание*. При отказе от проведения ЭРХПГ, ее данные могут исключаться  из критериев классификации (Modiftd Сlassification of pancreatic type SOD ). 

Этиология и патогенез


Этиология
Причиной дисфункции сфинктера Одди считают структурные нарушения (часто стеноз), или мышечную дискинезию. Мышечная дискинезия сфинктера Одди наиболее часто проявляется гипертонусом сфинктера. В первые несколько месяцев после холецистэктомии нередко наблюдается временное усиление тонуса сфинктера Одди.

Патогенез
Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при его дисфункции заключаются в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных протоков или протока поджелудочной железы. Конкретные факторы, обуславливающие длительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним можно отнести дуоденит, воспаление вокруг или в самом большом сосочке двенадцатиперстной кишки (папиллит или фиброз). Получены данные, указывающие на особенные повреждения неадренергических-нехолинергических ингибирующих нейронов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5


Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных, перенесших холецистэктомию, и у 14% больных, предъявляющих жалобы, характерные для постхолецистэктомного синдрома.
Хотя истинная распространенность в популяции неизвестна, считается, что наиболее подвержены заболеванию женщины среднего возраста.

Факторы и группы риска


- женщины 30-50 лет;
- холецистэктомия;
- молодые люди, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой;
- пациенты с гипотрофией.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

хроническая боль в эпигастрии или правом подреберье, длительность боли более 30 минут, рецидивы боли в эпигастрии или правом подреберье, интенсивная боль в эпигастрии или правом подреберье, боль в эпигастрии или правом подреберье не уменьшается после приема антацидов, боль в эпигастрии или правом подреберье не уменьшается после дефекации, в эпигастрии или правом подреберье не уменьшается после изменения положения тела, ночная боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, боль в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и/или правую подлопаточную область

Cимптомы, течение


Общие диагностические критерии:
- боли, локализованные в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, в сочетании со всеми следующими признаками;
- эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 месяцев;
- продолжительность эпизодов болей 30 минут и более;
- рецидивы болей ( не ежедневные);
- интенсивность болей умеренная или сильная (вплоть до госпитализации);
- боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов.

Подтверждающие критерии: боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов:
- тошнота или рвота;
- иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область;
- пробуждение больного в середине ночи.

Таким образом, особенности клинической симптоматики дисфункций билиарного тракта выделяют их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика является критерием исключения.

При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди боли могут соответствовать таковым при панкреатите.
 

Диагностика

 
Диагностические исследования, уточняющие состояние сфинктера Одди

Скрининговые

1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (см. раздел "Лабораторная диагностика").

2. Проведение морфин-простигминового теста (проба Нарди - провокационная болевая проба), провокация жирным завтраком, проба с секретином (SecreFlo™) для панкреатического типа ДСО.

3. УЗИ в первую очередь позволяет отличить дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) от дисфункции и других заболеваний желчного пузыря.
Также при помощи УЗИ возможна оценка размера общего желчного протока до и после провокационных проб (жирная пища).  Диаметр протоков, который в норме не изменяется или уменьшается, измеряют каждые 15 минут в течение часа. Увеличение диаметра на 2 мм и более от исходного позволяет предположить частичную обструкцию.
Для оценки изменения диаметра панкреатического протока осуществляется провокационная проба с секретином. В норме диаметр протока несколько увеличивается, однако но возвращается к исходной величине в течение 30 минут. Увеличение диаметра более чем на 2 мм после истечения 30 минут свидетельствует о нарушении его проходимости. Так же, как и в случае с общим желчным протоком, при увеличении диаметра панкреатического протока на величину более 2 мм от исходного, можно заподозрить ДСО.
 
4. Динамическая гепатобилисцинтиграфия с введением холецистокинина. Исследователями университета Джона Хопкинса разработана шкала оценки признаков ДСО (Hopkins Scintigraphic Scoring System) по чувствительности и специфичности, коррелирующая с манометрией сфинктера Одди в 100% и не обладающая побочными эффектами, свойственными инвазивной процедуре манометрии. Однако некоторые авторы считают этот метод менее информативным.

5. ФЭГДС позволяет исключить органические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние большого дуоденального сосочка, поступление желчи.

Уточняющие

1. ЭРХПГ проводится для исключения других заболеваний поджелудочной железы и желчных путей (обструкция протока камнем, стриктуры, опухоль Фатерова соска, хронический панкреатит). При исследовании определяются диаметр протоков и скорость их опорожнения. Боль, возникающая при введении контраста, и препятствие при установке катетера не являются диагностическими признаками ДСО. 

2. Манометрия сфинктера Одди. Диагностически значимый критерий - повышение уровня базального давления в сфинктере более 35-40 мм рт.ст. Отмечают следующие нарушения двигательной функции: высокочастотные фазовые сокращения (тахиоддия), обширные ретроградные сокращения, парадоксальный ответ на холецистокинин.
 
Показатели манометрии сфинктера Одди

Показатели Общий желчный проток (ОЖП) Главный панкреатический проток (ГПП)
Патология
(для ОЖП и ГПП)
Давление в протоке, мм рт.ст. 7,4±1,7 8,0±1,6  
Базальное давление, мм рт.ст. 16,2±5,8  (8-26) 17,3±5,8 (8-26) >40
Амплитуда фазовых волн, мм рт.ст.
136,5±25,9 (82-180) 127,5±21,5 (90-160) >350
Длительность фазовых волн, с 4,7±0,9 (3-6) 4,8±0,7  
Частота фазовых волн, за 1 мин. 5,7±1,4 (3-10) 5,8±1,5 (3-10) >7
Пропульсивные комплексы, %
Антеградные                                         55 (10-100) 53 (10-90)              -
Одновременные                     34 (0-70) 35 (10-70)  -
Ретроградные 11 (0-40)   12 (0-40)                         >50
Реакция на введение холецистокинина октапептида (20 нг/кг)
Расслабление   сфинктера
Одди
  
Сокращение сфинктера
Одди

ЭPХПГ и манометрия дают небольшой процент осложнений - 1-3% (хронический панкреатит и пр.).
 
3. МРХПГ (предпочтительно с введением секретина) является безопасным способом осмотра билиарных и панкреатических протоков. Метод позволяет исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром. Использование этой методики целесообразно у больных с ДСО 2-го и 3-го типов).


Алгоритм диагностики при билиарной боли  (Надинская М.Ю., 2002)


 

Лабораторная диагностика


1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (желательно определение как во время приступа боли, так и в межприступный период).

2. Микроскопия пузырной желчи, полученной при РХПГ после введения холецистокинина. Определяются кристаллы холестерина или билирубината кальция и пр.

Дифференциальный диагноз


1. Некалькулёзный холецистит встречается в основном у мужчин старше 55 лет, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (множественные травмы, повторные операции, сахарный диабет, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность и др.). В клинической картине доминирует основное заболевание, билиарная колика имеет стертое течение, отмечается необъяснимый сепсис.
Характерны лейкоцитоз, повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ , концентрации билирубинав 1,5-2 раза.

2. Постхолецистэктомический синдром - состояния, обусловленные техническими погрешностями операции (гемобилии, травматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная патологическая культя пузырного протока, неустраненный холедохолитиаз, неликвидированный стеноз сфинктера Одди и пр.).

3. Дисфункция желчного пузыря.

4. Стриктуры желчного или панкреатического протоков (стеноз желчного протока).
 

Осложнения


Осложнений собственно дисфункции сфинктера Одди не описано. Некоторые авторы связывают длительно протекающий спазм сфинктера Одди с нарушением пищеварения и риском развития синдрома избыточного бактериального роста. 
Осложнения в виде панкреатита и стриктур желчного протока описаны после инвазивных вмешательств (как лечебных, так и диагностических). 
 
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Общие положения

1. Стратегия терапии существенно разнится, особенно по отношению к пациентам с 3-м типом дисфункции сфинктера Одди (ДСО), так как многие специалисты считают критерии его диагностики спорными и ненадежными, и полагают, что подобные скудные клинические проявления могут быть связаны с каким-либо другими заболеваниями или являются соматоформными психическими расстройствами.

2. Наиболее приемлемыми считаются хирургическое (эндоскопическое) вмешательство для пациентов с ДСО 1 типа (без проведения уточняющей манометрии сфинктера Одди) и пробная, достаточно длительная, медикаментозная терапия для пациентов других типов. Зачастую эффект медикаментозной терапии может быть получен достаточно быстро, но около 25% пациентов с ДСО 2 типа, при отсутствии ответа на консервативную терапию, подлежат рассмотрению как кандидаты на  манометрию сфинктера Одди с последующим вероятным инвазивным вмешательством.

3. В связи с разногласием в выборе медикаментов, западные и российские рекомендации по терапии могут различаться.
В западных работах упоминаются в основном блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия. Упоминается об эффекте антидепрессантов (что характерно и для некоторых других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта), габапентина (уменьшает нейропатические боли) и даже масла мяты перечной. Указывается на возможность комбинации препаратов с целью снижения доз (что актуально для нитратов и нифидипина).
В целом же эффективность медикаментозной терапии считается малоизученной, нестойкой и рекомендуется как стартовая для пациентов с 3-м типом и как пробная для пациентов со 2-м типом.
Системные эффекты нитратов и нифединина также ограничивают их длительное применение.
В русскоязычных материалах перечень медикаментов значительно больше (см. ниже) и заявленные результаты применения (в отношении мебеверина) значительно более оптимистичны. Ниже приведены рекомендации из русскоязычных источников.  

4.Терапия больных с ДСО направлена на:
- снижение болевых ощущений; 
- расслабление сфинктера Одди; 
- нормализацию оттока билиарного и панкреатического секрета в ДПК; 
- создание гипотонии в ДПК; 
- обеспечение стерильности желчи и дуоденального содержимого.

Немедикаментозное лечение

Диета с исключением жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, приправ, томатного сока, обильного приема пищи. Рекомендуют частое дробное питание (5-6 раз в день).
Изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок.

Медикаментозное лечение
Вопрос об эффективности консервативной терапии и выборе средств обсуждается (см выше). 

Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди применяют:

1. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) приводят к расслаблению гладкомышечных клеток посредством образования в них свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ. Препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами,  а также непригодны для продолжительной терапии вследствие развития толерантности.

2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании исследований.

3. Неселективный блокатор медленных кальциевых каналов (нифедипин) способен расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и желчевыводящих путей, однако для этого необходим прием высоких доз. Вследствие выраженных кардиоваскулярных эффектов использование ограничено.

4. Спазмолитики (папаверин внутрь 40-60 мг, пинаверия бромид внутрь 50 мг, дротаверин внутрь 40-80 мг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки, в течение 1-2 месяцев).
Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает достаточно избирательным действием в отношении сфинктера Одди. 

5. Спазмолитики (желчегонные): гимекромон внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой, 1-2 месяца. Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Он эффективен у больных с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию и гипертонус сфинктера Одди, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Механизм действия основных кишечных релаксантов

Этапы сокращения мышечного волокна
(точки приложения лекарственных средств)
Препараты, блокирующие сокращение мышечного волокна
Активация М-холинорецепторов мышечного волокна М-холиноблокаторы: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин, гиосцина бутилбромид (бускопан) и др.
Открытие Na+-каналов и поступление Naв клетку Блокаторы Na+-каналов: мебеверин
Открытие Ca2+-каналов и поступление Ca2+ в клетку из внеклеточного пространства. Мобилизация и поступление Ca2+ из внутриклеточных депо в цитоплазму и выход K+ из клетки (начало реполяризации) Блокаторы кальциевых каналов:  пинавериум бромид, отилония бромид
Активация фосфодиэстеразы, распад цАМФ, обеспечение энергией сокращения мышечного волокна Блокаторы фосфодиэстеразы: альверин, дротаверин, папаверин и др.
Регуляция транспорта ионов кальция в клетку с участием серотониновых рецепторов Антагонисты 5NT3-рецепторов
Антагонисты 5NT4-рецепторов
Регуляция мышечного сокращения с участием опиоидных рецепторов Блокаторы  мю- и сигма-рецепторов и  тримебутин
 
6. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
 

Хирургическое лечение

1. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов выступают как альтернатива папиллосфинктеротомии. Действенность баллонной дилатации при дисфункции сфинктера Одди в настоящее время не доказана, в связи с чем ее применение ограничено.
Метод установления временных катетеров-стентов в общий желчный или панкреатический протоки целесообразен для пациентов с нерасширенными желчными протоками. У таких больных трудно прогнозировать исход папиллосфинктеротомии и повышен риск развития панкреатита. Установка катетеров-стентов не является абсолютно безопасным методом.

2. Введение ботулинического токсина в виде инъекций в сфинктер уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение. Лечение имеет неустойчивый эффект. 

3. Временное стентирование желчного или панкреатического протока.

4. Эндоскопическая сфинктеротомия считается вмешательством выбора как при билиарном так и, в последнее время, при панкреатическом вариантах дисфункции сфинктера Одди.
Показания для сфинктеротомии:
- стеноз сфинктера Одди;
- рецидивирующие панкреатиты, при которых отмечают положительный эффект от введения стента в панкреатический проток;
- отсутствие эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди, когда исчерпаны все медикаментозные варианты.

Эффективность папиллoсфинктеротомии стеноза сфинктера Одди достигает 90% при билиарных типах 1 и 2. 

5. Хирургическая сфинктеропластика многими считается стандартной терапией при доказанном панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди. Состоит из трансдуоденальной сфинктеропластики с трансампулярной резекцией перегородки или без нее.

Прогноз


Прогноз спазме сфинктера Одди благоприятный. Имеются данные о редких случаях неэффективности эндоскопической сфинктеротомии. Все неблагоприятные исходы связаны с ЭРХПГ и манометрией (5-14% осложнений, 1% потенциально опасных осложнений) или хирургическим лечением. Около 10-20% пациентов даже после хирургического вмешательства испытывают хронические боли. 

Госпитализация


В плановом порядке для выполнения инвазивных процедур.

Профилактика


Первичная профилактика не разработана.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. "Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders" Jose Behar, Enrico Corazziari, Moises Guelrud, Walter Hogan, Stuart Sherman, "Gastroenterology" journal, №130, 2006
  4. "Sphincter of Oddi Dysfunction" Abhijit Kulkarni, "Practical gastroenterology", march, 2010
  5. "Sphincter of Oddi Dysfunction" The International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD)
    1. http://www.iffgd.org/site/gi-disorders/other/sod
  6. "The functional sphincter of Oddi disorder" Pop C, Purcareanu A, Purcarea M, Andronescu D., "Journal of medicine and life", №1, apr-jun, 2008
  7. "Дисфункция сфинктера Одди и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике" Лялюкова Е.А., Ливзан М.А., журнал "Лечащий врач", №1, 2013
  8. "Комплексное лечение дисфункций большого дуоденального сосочка" Воротынцев А.С., журнал "Лечащий врач", №04, 2012
  9. "Функциональные нарушения билиарного тракта: диагностические и лечебные подходы" Ливзан М.А., журнал "Лечащий врач", №07/12
  10. consilium-medicum.com
    1. "Дисфункциональные расстройства билиарного тракта" Ильченко А.А., Consilium Medicum, том 4/N 1/2002 - Приложение "Болезни печени" -
    2. "Дисфункциональные расстройства билиарного тракта" Надинская М.Ю., Справочник поликлинического врача, т. 02, №3, 2002 -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх