Войти

Сосудистые болезни кишечника неуточненные (K55.9)

Ишемический колит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Сосудистые болезни кишечника неуточненные (K55.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Примечание 1. В данную подрубрику включены следующие клинические понятия (без уточнения острый или хронический):
- ишемический колит; 
- ишемический энтерит;
- ишемический энтероколит.

Ишемический колит включает в себя ряд нозологических форм, которые являются конечным результатом недостаточного кровоснабжения сегмента толстой кишки или всей толстой кишки. Это заболевание приводит к ишемическому некрозу различной степени тяжести, который может варьироваться от некроза поверхностных слоев слизистой оболочки до трансмурального некроза кишечной стенки.
Термин "ишемический колит" наиболее распространен вследствие того, что по большей части ишемические поражения затрагивают именно толстый кишечник. 


Примечание 2. Из данной подрубрики исключены:
- "Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного" - P77;
- I70.8 Атеросклероз других артерий;
- "Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве" - I71.4;
- "Эмболия и тромбоз брюшной аорты" - I74.0;
- "Эмболия и тромбоз других артерий" - I74.8;
- "Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты" - I77.4.


Примечание 3. В связи с мультидисциплинарностью проблемы, коды блока рубрик "Болезни артерий, артериол и капилляров" - I70-I79  (см. Примечание 2) могут быть также использованы при кодировании данной патологии в равной степени с кодом K55.9.  
Диагноз "ишемический колит" предполагает наличие превалирующих признаков патологии со стороны кишечника (без упоминания ишемического поражения других органов) и является более общим клиническим понятием, без уточнения острой или хронической ишемии. 

Классификация


Ишемическую болезнь кишечника подразделяют следующим образом:

1. Острая мезентериальная ишемия:
- неокклюзионная мезентериальная ишемия;
- эмболия верхней мезентериальной артерии;
- тромбоз верхней мезентериальной артерии;
- локальная сегментарная ишемия.

2. Хроническая мезентериальная ишемия (абдоминальная колика).

3. Ишемия толстой кишки:
- обратимая ишемическая колонопатия;
- преходящий язвенный ишемический колит;
- хронический язвенный ишемический колит, стриктура толстой кишки, гангрена толстой кишки.

Этиология и патогенез


Различают следующие типы ишемии:
1. Окклюзионная ишемия, вызванная уменьшением просвета экстраорганного сосуда (артерии, вены).
2. Неокклюзионная (перфузионная), обусловленная снижением висцерального кровотока на микроциркулярном уровне.
3. Комбинированная ишемия, сочетающая в себе окклюзионную и перфузионную составляющие одновременно.
В большинстве случаев природу возникновения ишемии установить при жизни не удается. 

Окклюзионная ишемия
Может наблюдаться полная или частичная окклюзия экстраорганных сосудов. Возможные причины нарушения их проходимости:
- тромбоз;
- эмболия;
- уменьшение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой;
- воспаление внутренней оболочки сосуда;
- сдавление сосуда извне;
- прорастание в стенку сосуда опухоли.

Развитие окклюзионной ишемии возможно при следующих заболеваниях:
- атеросклероз;
- системные васкулиты;
- аномалия сосуда;
- тромбоз сосуда, осложняющий сердечную недостаточность (СН), и его атеросклеротическое изменение;
- тромбоэмболия сосудов у пациентов с фибрилляцией предсердий, инфарктом миокарда с пристеночными тромбами, имплантированными клапанами сердца и др.
Окклюзия вен развивается реже, чем артерий.

Неокклюзионная ишемия
Возникает при снижении сердечного выброса, артериальной гипотензии, гиповолемии, дегидратации, спазме органного сосуда, которые чаще всего ассоциированы со следующими заболеваниями и состояниями:
- застойная СН;
- гипертоническая болезнь;
- сахарный диабет;
- массивное кровотечение, особенно вследствие травматического повреждения органов брюшной полости;
- инфекционные заболевания.

При развитии СН наблюдается уменьшение сердечного выброса, приводящее к снижению кровотока в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, при этом отмечаются гиперактивность симпатической нервной системы и избыточное образование ангиотензина II, который вызывает сокращение висцеральных кровеносных сосудов.

У пациентов с СН часто применяются:
- сердечные гликозиды -  уменьшают брыжеечное кровообращение и одновременно стимулируют периферическое высвобождение катехоламинов;
- мочегонные средства - способствуют возникновению гиповолемии;
- β-адренергические блокаторы - приводят к снижению брыжеечного кровообращения, сокращая сосуды.
Общие циркуляторные и фармакологические средства вызывают устойчивое снижение кровотока в кишке. Его дальнейшее прогрессирование сопровождается развитием симптоматической ишемии кишки, которая требует госпитализации пациента.

Ишемический колит

При ишемическом колите наиболее постоянно поражается селезеночный угол толстой кишки и верхняя часть сигмовидной, что обусловлено анатомическими особенностями кровоснабжения толстой кишки.

Наиболее частые локализации:
- прямая и сигмовидная кишка (20%);
- нисходящая ободочная кишка (20%);
- селезеночный угол (11%);
- сочетание вышеуказанных локализаций (14%);
- только прямая кишка (6%);
- восходящая ободочная кишка (8%).
В целом для ишемического колита характерна ректосигмоидальная локализация без поражения прямой кишки.

Патанатомия

Гистологическое исследование в начальной (обратимой) стадии выявляет дистрофию и некроз эпителия, его усиленную десквамацию. В собственном слое слизистой оболочки - отек, расширение капилляров и стаз крови.
При прогрессировании болезни возникают изъязвления слизистой оболочки, кровоизлияния в виде пятен, некроз стромы, расширение капилляров, венул, микротромбозы вследствие изменения системы гемостаза (гиперкоагуляция).
В случае присоединения вторичной инфекции возможно изменение морфологической картины - ишемический колит приобретает черты язвенного колита атипичного течения.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1



Примерно 1 из 2000 случаев госпитализации приходится на ишемический колит. Ишемический колит обнаруживается примерно в 1 из 100 эндоскопий.  Мужчины и женщины страдают в равной степени. Более чем 90% случаев приходится на людей в возрасте старше 60 лет.

Частота возникновения абдоминального ишемического синдрома достаточно высока: выявляется в 75,5% случаев при аутопсии умерших от ишемической болезни сердца, вследствие атеросклероза церебральных артерий и/или сосудов нижних конечностей, также выявляют атеросклероз брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей. 
Частота стенозирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты по данным аутопсии варьируется от 19,2% до 70%, по данным ангиографии – от 4,1% до 53,5%. 

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- сахарный диабет;
- избыточная масса тела;
- дегидратация;
- наличие операций на органах брюшной полости;
- мерцательная аритмия;
- атеросклероз;
- прием некоторых лекарств (дигиталис, диуретики, бета-адреноблокаторы, даназол, психотропные препараты, препараты, быстро снижающие артериальное давление);
- системный васкулит;
- системные заболевания соединительной ткани;
- фиброзная дисплазия
- аномалии развития сосудов; 
- сдавление сосудов извне; 
- инфекционный эндокардит;
- сепсис; 
- наследственная гемолитическая анемия; 
- полицитемия;
- спорт: бег на длинные дистанции (колит бегунов);
- прием кокаина;
- курение.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

постпрандиальная боль в животе, боль в левой половине живота, диспепсия, позывы на дефекацию, кратковременная боль в животе, боль после еды, метеоризм, спазмы кишечника, неустойчивый стул, диарея, мелена, гематохезия, снижение ИМТ, диспепсия, тошнота, рвота, ситофобия

Cимптомы, течение


1. Жалобы и симптомы
 
Болевой синдром

При хронической ишемии боль первоначально кратковременная и редкая; возникает после обильной еды, приема жирной пищи. В дальнейшем боль становится более частной, продолжительной, схваткообразной, появляется на высоте пищеварения и зависит в основной от объема пищи.
Зачастую боли могут быть ассоциированы с приступом стенокардии, подъемом или снижением артериального давления. 
Характерна локализация боли в левой подвздошной области по ходу толстой кишки, левом подреберье или в правой половине живота (в зависимости от преобладающего поражения нижней или верхней брыжеечной артерии). Иногда боли не имеют четкой локализации, но достаточно интенсивны (при поражении обеих артерий или тромбозе вен брыжейки).
Болевой синдром снимается нитроглицерином или папаверином. 

При поражении тонкого кишечника:
- боль вокруг пупка;
- боль в правой подвздошной ямке (зона кровоснабжения верхней брыжеечной артерии);
- боль в верхнем  отделе живота;
- более выраженная связь между приемом пищи и возникновением болей.

При острых формах болевой синдром развивается быстро, иногда вне связи с приемом пищи (характерно для эмболии) или подостро (характерно для тромбоза вен брыжейки).

Перитонеальные симптомы
Для всех форм ишемии кишечника характерны отсутствие симптомов раздражения брюшины.

Дисфункция кишечника
Одновременно с болевым синдромом отмечаются позывы на дефекацию, диспепсия и моторные нарушения: вздутие живота, метеоризм, спазмы, чередование запоров и поносов.

Кровотечение
По мере прогрессирования болезни периодически, особенно после приступа боли, в стуле отмечается примесь темной крови, иногда в виде сгустков. Количество крови,  как правило, небольшое.

Потеря массы тела: возникает вследствие нарушения пищеварения, кровопотери и постепенного развития боязни приема пищи (ситофобия).

Примечание. Указанные жалобы у пожилых лиц с признаками атеросклероза аорты и коронарных артерий сердца с высокой степенью вероятности могут свидетельствовать в пользу ишемического колита.


2. Оценка симптомов

Чувствительность 
Симптомы ишемического колита варьируют в зависимости от тяжести ишемии и ее вида. Наиболее распространенные ранние признаки ишемического колита: боль в животе (чаще, право- или левосторонняя), небольшое и умеренное ректальное кровотечение.
Правосторонняя боль характерна для ишемического энтероколита, левосторонняя - для дистального колита.

Приблизительная чувствительность симптомов: 
- боли в животе - 78-94%;
- боли, связанные с приемом большого количества пищи - 88%;
- кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта - 62%;
- диарея - 38%;
- запор - 18%;
- рвота, тошнота - 24-33%;
- гипертермия - 18-34% (при острой ишемии).

При физикальном обследовании:
- боли в животе при пальпации - 84%;
- симптомы раздражения брюшины - 11-21% (при острой ишемии);
- наличие систолического шума в эпигастрии - 68%;
- потеря массы тела - 78%.

Зависимость симптомов от формы и стадии

Основные формы клинической картины нарушений мезентериального кровообращения:
1. Острая форма - приводит к развитию инфаркта кишечника, имеет более или менее отчетливую симптоматику и в значительном числе случаев правильно диагностируется. 
2. Хронические расстройства кровоснабжения органов пищеварения - клиническая картина менее очерчена. 

Стадии в течении хронических ишемических поражений кишечника:

1. Больные ведут обычный образ жизни и изменения кровотока в брюшной полости можно зафиксировать только с помощью допплеровского исследования.

2. Возникновение абдоминальной боли при приеме обильной пищи.

3. Абдоминальные боли возникают даже при приеме минимального количества пищи.

4. Постоянные боли, усиливающиеся после приема пищи. Исход последней стадии неблагоприятен, вплоть до инфаркта кишечника. 

Стадии развития дистальной дисфункции толстой кишки:
1. Функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий кал).
2. Ишемический колит (изъязвления слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения).
3. Ишемические стриктуры и гангрена толстой кишки.

Трем клиническим формам поражения кишки соответствует глубина поражения ее стенки:
- ишемия только слизистой оболочки (приводит к обратимым процессам – энтериту и колиту);
- ишемия слизистой оболочки и мышечного слоя (приводит к фиброзу, рубцеванию и стриктурам);
- трансмуральная ишемия – приводит к необратимому повреждению стенки кишки с гангреной и перфорацией, развитием дегидратации шока и ацидоза.
 

Диагностика


1. Сбор анамнеза (чувствительность 78%).
У больных выявляется наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облитерирующего эндартериита, метаболического синдрома, сахарного диабета.
Возраст: в основном средний и пожилой возраст. Ишемический колит (ИК) может встречаться и в молодом возрасте; в таком случае следует предполагать в качестве причины прием наркотиков и некоторых фармакологических средств (наиболее часто: оральные контрацептивы, кайексалат, холестирамин).

2. Физикальное исследование (чувствительность метода пальпации и аускультации брюшной аорты в среднем составляет 50-60%). О возможном поражении висцеральных артерий может свидетельствовать систолический шум в их проекции (частота выявления - 14-92,6%). Отсутствие шума тем не менее не является поводом для исключения ишемии кишечника. 

3. УЗИ (чувствительность 50-75%):
- .усиление перистальтики на начальной стадии, нормализующееся в дальнейшем;
- стенки кишки становятся утолщенными и узловатыми;
- в стенках кишечника выявляются области пониженной эхогенности (очаги кровоизлияния и отеки);
- возможно выявление пневматоза (участки скопления газа) в стенке кишечника; обнаружение газа в воротной вене расценивается как  плохой прогностический признак.

4. УЗДГ (чувствительность 80%) особенно эффективна при подозрении на стеноз нескольких сосудов, абдоминальную стенокардию (см. "Хронические сосудистые болезни" - K55.1).
УЗДГ не рекомендуется при острой ишемии, ожирении, кишечной непроходимости, когда нарушение кровотока можно выявить только в проксимальных отделах.

5. Компьютерная томография (чувствительность 78-82%) - наиболее предпочтительный способ обследования после контрастной рентгенографии. При наличии у пациента почечной недостаточности или шока проводится без контрастирования.

6. Ангиография (чувствительность 90-95%). См. "Острые сосудистые болезни кишечника" - K55.0, "Хронические сосудистые болезни кишечника" - K55.1.
 
7. Колоноскопия с исследованием биоптата (чувствительность 80%) применяется при изолированном хроническом поражении толстого кишечника. Может быть дополнена спектроскопией для измерения оксигенации тканей кишечника (чувствительность 71% -92%).

8. Энтероскопия. Практически не применяется в остром периоде, в связи с возможностью травмы кишечника. 

9. Гистология.
Ключевые диагностические признаки: коагуляционный некроз и/или сосудистые тромбы.
Другие признаки, на которые следует обратить внимание: сегментарность поражений, железистая атрофия, гомогенизация собственной пластинки, наличие воспалительного инфильтрата богатого эозинофилами. 

10. Обзорная рентгенография в положении лежа и стоя (чувствительность 62%) - стартовый метод диагностики, если клиника не позволяет уверенно диагностировать ишемию кишечника.
Признаки:
- утолщение стенки кишки;
- разделение петель кишечника;
- симптом "отпечатка большого пальца";
- возможно выявление пневматоза кишечника; при развитии перфорации - обнаруживается скопление газа под диафрагмой.

11. Ирригоскопия: выполняется только после купирования острых проявлений заболевания.
На уровне поражения наблюдается сужение толстой кишки, выше и ниже - расширение кишки; гаустры плохо выражены; иногда видны узловатые, полипоподобные утолщения слизистой оболочки, изъязвления.
В терминальных участках кишки выявляются пальцевидные отпечатки (симптом "отпечатка большого пальца"), возникающие в результате отека слизистой оболочки; зубчатость и неравномерность слизистой оболочки. 
Двойное тугое контрастирование выявляет неспецифические изменения у пациентов с ишемическим колитом в 90% случаев.

12. Алиментарные провокационные пробы основаны на тесной взаимосвязи болевого синдрома или дисфункции кишечника с приемом пищи.

Проба Миккельсена – пациенту выпивает литр молока в течение часа, появление болей при этом свидетельствует об ишемическом генезе заболевания.

Проба "насильственного кормления" - пациент должен ежедневно принимать высококалорийную пищу (5000 ккал), провоцирующую типичную клинику ишемии.

Проба регулярного приема пищи обычной калорийности с исключением острых блюд (4-разовое питание).

Некоторые авторы предлагают проводить физические пробы – поднятие тяжестей, длительный физический труд в наклонном положении (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, подпрыгивание на месте, велоэргометрическую пробу для выявления экстравазальной компрессии чревного ствола.

Существуют также лекарственные пробы, провоцирующие проявления ИК (вазоспастические средства) и ликвидирующие его (вазодилататоры).

13. Электрокардиография - обязательное исследование. У многих пациентов ишемия кишечника спровоцирована нарушениями ритма, снижением сердечного выброса. Помимо того ЭКГ позволит диагностировать так называемую "абдоминальную форму" острого инфаркта миокарда.

В 50-57% случаев абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть инфаркта кишечника. Все остальные случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и т. д.

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови.
У пациентов с ишемическим колитом (ИК) в равной мере могут встречаться как анемия (вследствие недостаточности питания и кровопотери), так и гемоконцентрация (в результате потери жидкости в третье пространство).
Анемия имеет преимущественно  железодефицитный характер. 
Гемоконцентрация характерна для острых некротических процессов; может маскировать анемию.
Повышение СОЭ - характерно для всех видов и форм сосудистых заболеваний кишечника. Низкая специфичность обусловлена наличием большого количества сопутствующих патологий у пациентов старшего возраста.
При ишемических атаках, некрозе, развитии осложнений может отмечаться выраженный лейкоцитоз. 

2. Биохимия:
Повышение уровня лактата, ЛДГ и амилазы  наблюдается при тяжелой ишемии (по мере развития некроза показатели лактата и ЛДГ могут нормализоваться).
Гипоальбуминемия в результате дефицита питания выявляется у 50-70% пациентов с хроническим течением и у пациентов со значительным некрозом кишечника в фазах паралитической кишечной непроходимости и шока (потери плазмы в просвет кишечника и интерстициальную ткань - "капиллярная утечка"). 
Высокий уровень холестерина и другие специфические показатели могут свидетельствовать об атеросклерозе, как об основной причине заболевания. 

3. Коагулограмма. Как правило, отмечаются умеренные признаки гиперкоагуляции (кроме пациентов, принимающих антикоагулянты).
Выраженная гиперкоагуляция свидетельствуют об острой фазе сосудистого поражения кишечника. В данном случае рекомендуется дополнительное определение уровня антитромбина III, протеинов C и S, димеров и проведение прочих тестов для выявления возможного ДВС-синдрома или острого тромбоза.

4. Кал. 
Практически постоянный признак ИК - наличие эритроцитов и скрытой крови. Длительность эпизодов скрытой, хронической кровопотери - от нескольких дней до нескольких месяцев. При изъязвлении или остром кровотечении выявляется большое количество скрытой крови.
Цвет кала может варьироваться от черного до бордового.
Примесь неизмененной крови отмечается при сильных кровотечениях, быстром продвижении каловых масс по кишечнику, в случае кровотечений из дистальных отделов толстого кишечника или прямой кишки.

5. КЩС. Метаболический ацидоз. Уровень сывороточного бикарбоната составляет менее 24 ммоль/л (чувствительность 36%).
 

Дифференциальный диагноз


1. Неинфекционные колиты (маркеры IBD, характерная картина при эндоскопии, рентгенологическом исследовании, отсутствие изменений на УЗДГ).
2. Инфекционные энтероколиты (анамнез, клиника, серологические тесты).
3. Опухоли кишечника (компьютерная томография, эндоскопия, биопсия).
4. Язвы кишечника (биопсия, УЗДГ).
5. Дивертикулы кишечника (рентгенологические методы исследования, эндоскопия).
6. Артериовенозные фистулы, врожденные мальформации (ангиография).
 

Осложнения


Почти в 50% случаев ишемический колит подвергается обратному развитию. Симптомы купируются в течение 24-48 часов. Заживление происходит в течение 1-2 недель. В случаях тяжелого некроза сроки удлиняются до 6 месяцев.

В остальных 50% случаев развиваются необратимые поражения:
- некроз;
- гангрена;
- стриктура кишки;
- сегментарный колит;
- фульминтатный колит.
Предсказать характер течения заболевания по его первым клиническим проявлениям невозможно.

Частые осложнения:
- анемия;
- снижение массы тела;
- кровотечения;
- синдром избыточного бактериального роста и мальабсорбция (при энтероколите).

Редкие осложнения: 
- гиперкоагуляция с тромбозами другой локализации;
- ДВС-синдром.

Примечание. Ишемические стриктуры кишечника кодируются как K55.1 "Хронические сосудистые болезни"
 

Лечение


В зависимости от  формы, стадии, характера поражения подход к лечению ишемического колита может быть весьма разнообразным.

Общие подходы 

Немедикаментозная терапия
1. Диета для нормализации массы тела, предусматривающая частое питание небольшими порциями. В случае обострения показана пауза в приеме пищи в течение 24-48 часов. Возврат к нормальному питанию - как можно более ранний.
2. Декомпрессия кишечника.
3. Модификация этиологических факторов (отмена приема некоторых лекарств, отказ от курения и пр.).

Медикаментозная терапия

1. Модификация этиологических факторов:
- нормализация сахара и/или холестерина;
- устранение аритмии;
- восстановление сердечного выброса;
- нормализация артериального давления.

2. Гидратация и коррекция КЩС и электролитов.

3. Гемотрансфузия и коррекция гипопротеинемии (по показаниям).

4. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия в течение 24-48 часов и далее - по показаниям (например, в послеоперационном периоде).

5. Сосудорасширяющие препараты. Применение их является вопросом спорным, поскольку, по мнению некоторых авторов, к моменту диагностирования заболевания снижение кровоснабжения кишки или уже восстановлено или потеряно безвозвратно. Предпочтение, в случае необходимости, отдается нитратам или папаверину (может быть введен в артерию непосредственно после установления диагноза "ишемический колит" при проведении артериографии и также применен в раннем послеоперационном периоде). Исследования эффективности других сосудорасширяющих препаратов продолжаются. 

6. Антикоагулянты под контролем МНО

7. Неселективный тромболизис пока не показал преимуществ перед оперативными методами лечения.


Оперативное лечение
1. Резекция кишечника с формированием анастомозов или выведением стомы (при гангрене, перфорации или стриктуре). 
2. Реперфузия (баллонная дилатация, стентирование, эндартерэктомия, селективный тромболизис, тромбэктомия) применяется редко, в случаях острого ишемического колита.

Лечение ишемического колита (рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации)

Лечение ишемического колита
 

Прогноз


Прогноз при острых ишемиях кишечника, как правило, неблагоприятен. Высокая смертность ассоциирована с осложнениями заболевания, поздней диагностикой, сопутствующей патологией и некоторыми осложнениями оперативного лечения.
Смертность при отказе от оперативного лечения (в случае его необходимости) составляет 100%. 

При хроническом ишемическом колите прогноз более благоприятен, но зависит от многих факторов. Ключ к успеху в этом случае - модифицируемость основных этиологических факторов (атеросклероза, сахарного диабета и т.д.).

Госпитализация


В острых случаях или при развитии осложнений в случаях хронической ишемии пациенты подлежат экстренной госпитализации в отделение хирургии или интенсивной терапии.

Профилактика


Своевременная модификация факторов риска.

Информация

Источники и литература

  1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  2. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  3. "American Gastroenterological Association medical position statement: Guidelines on intestinal ischemia", Gastroenterology journal, volume 118, issue 5, may 2000
  4. "Colon non tumor. Colitis (non-infectious). Ischemic colitis", reviewer: Hanni Gulwani, PathologyOutlines.com, May 2013
    1. http://www.pathologyoutlines.com/topic/colonischemic.html
  5. "Non-IBD colitides: clinically useful histopathological clues" Vincenzo Villanacci, Stefania Manenti, Elisabetta Antonelli, Mariella Chiudinelli, Vittorio Giuliano,Gabrio Bassotti, Rev Esp Enferm Dig journal, №103 (7), 2011
  6. "Абдоминальная ишемическая болезнь" Христич Т.Н., Кендзерская Т.Б., журнал "Острые и неотложные состояния в практике врача", №3, 2008

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх