Созылмалы рн-негативті миелопролиферациялық аурулар
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «28» қарашадағы
№ 33 хаттамасымен мақұлданған
Нағыз полицитемия – қантүзілімнің эритроидтік өскіндерінің басым пролиферациясымен қантүзілімнің эритроидтік, гранулоциттік, мегакариоциттік өскіндерінің пролиферациясымен, эритроциттер санының артуымен және гемоглобин деңгейінің көтерілуімен, шеткі қандағы тромбоцитозбен, лейкоцитозбен (панмиелоз) сипатталатын клональды миелопролиферациялық ауру. Барлық науқастар JAK2 V617F және/немесе CALR, MPL мутациясын тасымалдаушылар болып табылады.
Эссенциалдық тромбоцитемия – сүйек кемігінде үлкен, жетілген мегакариоциттердің жоғары санымен, шеткі қандағы тромбоцитозбен ((>450х109/л) және тромбоздардың және/немесе қан кетудің клиникалық-эпизодтарымен сипатталатын, мегакариоциттердің тұрақты жоғары пролиферациясымен және тромбоциттердің ауқымды түзілуімен клональды миелопролиферациялық ауру.
Миелопролиферациялық аурулар жіктелмейтін – ДДҰ 2008 ж. ұсыныстарына сәйкес осы диагнозды Рһ-негативті миелопролиферациялық аурулардың қандай да бір белгілі нозологиялық формасына сәйкес келмейтін МПА клиникалық, зертханалық және гистологиялық (сүйек кемігінің трепанобиоптатында) белгілері болған жағдайда пайдалану қажет – ИП, ЭТ, ПМФ.
Созылмалы миеломоноцитарлық лейкоз – шеткі қанда созылмалы моноцитозбен, Рө хромосоманың, BCR-ABL1 генінің жетіспеушілігімен, сонымен қатар сүйек кемігіндегі бластозбен ≤20% сипатталатын қантүзілім жүйесінің клональды ауруы.
Созылмалы нейтрофилді лейкоз – созылмалы нейтрофилді лейкоз – шеткі қанның тұрақты нейтрофилиясымен, нейтрофил гранулоциттердің пролиферациясы нәтижесінде ссүйек кемігінің гипержасушалылығымен, сонымен қатар гепатоспленомегалиямен сипатталатын сирек миелопролиферациялық ауру. Созылмалы миелопролиферациялық аурудың осы түріне Филадельфиялық хромосоманың және BCR-ABL үлкен транскриптінің болмауы тән. Сонымен бірге, бірқатар пациенттерде микротранскрипт анықталуы мүмкін - (μ -BCR-ABL).
Созылмалы эозинофильді лейкоз – қанда және сүйек кемігінде жетілуі әр түрлі дәрежедегі эозинофильдер санының клональды артуымен сипатталатын сирек созылмалы миелопролиферациялық ауру. Айта кететін жайт, аурудың ерте сатыларында ХрЭЛ және гиперэозинофильді синдром (ГЭС) арасында нақты шектеуді жасау әрқашан мүмкін бола бермейді. Осы екі түсініктің ұзақ уақыт бойына біріктірілуі текке емес: созылмалы эозинофильді лейкоз/гиперэозинофильді синдром. Дифференциалды диагнозды жүргізуге цитогенетикалық және молекулалық-генетикалық зерттеу әдістері мен науқасты динамикалық бақылау көмектеседі.
Атипті созылмалы миелоидті лейкоз – дизгранулопоэзбен нейтрофилді лейкоцитозбен және айналмалы жетілмеген гранулоциттермен сипатталатын клональды миелопролиферациялық ауру. СМЛ салыстырғанда бұл ауру кезінде Рһ хромосома және BCR-ABL транскрипт болмайды. Одан бөлек, осы ауру кезінде басқа хромосомалық бұзылулар сирек кездеседі.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ-10 | |
| Коды | Атауы |
| D 45.0 | Нағыз полицитемия |
| D 47.3 | Эссенциалдық (геморрагиялық) тромбоцитемия |
| D 47.1 | Созылмалы миелопролиферациялық ауру |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, онкологтар, гематологтар.
Пациенттердің санаты: ересек, жүкті әйелдер.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе |
| Бақыланбайтын зерттеу немесе | |
| Сарапшылардың пікірі | |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Миелопролиферациялық аурулар:
1. Созылмалы нейтрофилді лейкоз
2. Нағыз полицитемия
3. Алғашқы миелофиброз
- Фиброз алды саты
- Фиброз сатысы
4. Эссенциалдық тромбоцитемия
5. Созылмалы эозинофильді лейкоз NOS
6. Мастоцитоз
7. Миелопролиферациялық аурулар жіктелмейтін
Эозинофилиямен және PDGFRA, PDGFRB, немесе FGFR1, немесе PCM1-JAK2 қайта құрылымымен миело-/лимфоидты аурулар:
1. PDGFRA қайта құрылымымен миело-/лимфоидты аурулар;
2. PDGFRB қайта құрылымымен миело-/лимфоидты аурулар;
3. FGFR1 қайта құрылымымен миело-/лимфоидты аурулар;
4. PCM1-JAK2 қайта құрылымымен миело-/лимфоидты аурулар.
Миелодиспластикалық/миелопролиферациялық аурулар (МДС/МПА)
1. Созылмалы миеломоноцитарлық лейкоз (СММЛ);
2. Атипті созылмалы миелолейкоз (аСМЛ) bcr-abl1 негативті;
3. Ювенилдік миеломоноцитарлық лейкоз (ЮММЛ);
4. Сақиналы сидеробластарлымен және тромбоцитозбен МДС/МПА (МДС/МПА-СС-Т);
5. МДС/МПА жіктелмейтін.
Қауіп-қатерлі факторлар
Нағыз полицитемия:
НП ауыратын науқастарда қауіпті стратификация өміршеңдікті немесе лейкозға/миелофиброзға түрлену қауіпін бағалау үшін емес, өлім-жітім және мүгедектік құрылымына барынша үлес қосатын тромбоциттік асқынулардың ықтималдығын бағалау үшін пайдаланылады.
НП кезінде тромбоциттік асқынулар үшін ең тұрақты қауіп факторлары 60 жылдан жоғары жас және анамнезде тромбоздардың болуы болып табылады. Осы тұрғыда сондай-ақ жүрек-қан тамырлары және тромбоциттік асқынулар үшін жалпы қауіп факторларын да ескеру орынды болады (2 кесте) (ДД – В).
2-кесте. НП кезінде тромбогеморрагиялық асқынулардың даму қауіпін стратификациялау.
| Қауіп санаты | 60 жылдан жоғары жас және/немесе анамнездегі тромбоз. | Жүрек-қан тамыр қауіп факторлары |
| Төмен. | — | — |
| Аралық. | — | + |
| Жоғары. | + |
+/— |
3-кесте. Эссенциалдық тромбоцитемия (IPSET-thrombosis) кезінде ДДҰ 2012 артериялық тромбоздардың даму қауіпінің халықаралық болжамалы шкаласы
| Критерийлер | |
| 60 жылдан жоғары жас | 1 ұпай |
| Анамнездегі тромбоздар | 2 ұпай |
| Жүрек-қан тамыр қауіп факторлары | 1 ұпай |
| JAK2V617F | 2 ұпай |
|
Төмен қауіп - 0 немесе 1 ұпай Аралық қауіп - 2 ұпай Жоғары қауіп - 3 және жоғары қауіп |
|
4-кесте. НП бар пациенттерге арналған болжамды шкала
| Болжамалы шкала | Қауіп топтары және клиникалық маңызы |
| Тромбозды қалыпты бағалау (Еуропалық LeukemiaNet ұсыныстары) 70 | |
|
Келесі қауіп факторларының кем дегенде 1: |
Төмен қауіп: жас <60 жыл ЖӘНЕ анамнезде тромбоздардың болмауы, яғни ешқандай қауіп факторлары жоқ |
|
• Жас ≥ 60 жыл |
жоғары қауіп: жас ≥60 жыл ЖӘНЕ/НЕМЕСЕ анамнезде тромбоздың болуы, кем дегенде қауіп факторларының біреуі |
| • Алдыңғы тромбоз | Қауіп деңгейі төмен пациенттерге төмен дозалы ацетилсалицил қышқылын тағайындайды және гематокритті <45% сақтау үшін тұрақты флеботомияға ұшыратады; қауіпі жоғары пациенттерге циторедуктивті емдеу тағайындайды |
| IPSS жалпы өміршеңдік үшін PV78 | |
| Қауіп факторлары (алмақ): |
төмен қауіп: 0 (орташа өміршеңдік, 28 жыл) |
|
• Жас ≥67 жыл (5 ұпай) |
Аралық қауіп: 1-2 ұпай (орташа өміршеңдік, 19 жыл) |
|
• Лейкоциттердің саны ≥15 × 109 / L (1 ұпай) • |
|
|
•Анамнездегі алдыңғы тамырлық тромбоз (1 ұпай) |
ЭТ бар пациенттерге арналған болжамды шкала
| Болжамалы модель | Қауіп топтары және клиникалық маңызы |
|---|---|
|
Тамырлық асқынуларды болжауға арналған қалыпты көрсеткіш (Еуропалық LeukemiaNet ұсыныстары) 70 |
|
| Келесі қауіп факторларының кем дегенде 1: | |
| • Жас ≥60 жыл. | Төмен қауіп: жас <60 жыл ЖӘНЕ анамнезде тромбоздар немесе ірі қан кетулер жоқ. ЖӘНЕ тромбоциттердің саны <1500 × 109 / л, яғни негізгі қауіп факторларының ешқайсысы |
| • Алдыңғы тромбоз немесе ауқымды қан кету. | Жоғары қауіп: жас ≥60 жыл. ЖӘНЕ/НЕМЕСЕ анамнездегі тромбоз немесе ауқымды қан кету. ЖӘНЕ/НЕМЕСЕ тромбоциттер ≥1500 × 109 / л, яғни 3 негізгі қауіп факторларының кем дегенді 1 |
| • Тромбоциттердің саны ≥1500 × 109 / L. | Егер қауіпі төмен пациенттер бақыланатын болса (өздігімен бақылау) немесе ацетилсацил қышқылын төмен дозада қабылдайтын болса, қауіпі жоғары пациенттер циторедуктивтік едеу жіне төмен дозалы ацетилсацил қышқылын қабылдайды |
| IPSET-тромбоздар (Халықаралық Болжамалы Шкала: тромбоздар қауіпін бағалайды) 71 | |
| Қауіп факторлары (салмақ): |
төмен қауіп: 0-1 ұпай (тромбоциттік жағдайлардың ықтималдығы: 1,03% пациенттер / жылына) |
| • Жас ≥ 60 жыл (1 ұпай) |
Аралық қауіп: 2 ұпай (2,35% пациенттер жылына) |
| • Алдыңғы тромбоз (2 пай) |
Жоғары қауіп: ≥3 ұпай (3,56% пациенттер жылына) |
|
• Жүрек-қан тамыр қауіп факторлары * (1 ұпай) |
Терапевтік әрекеттер: (1) бақылау – қауіп факторлары жоқ пациенттерде; (2) ацетилсацил қышқылы JAK2 (V617F) және/немесе жүрек-қан тамыр қауіп факторлары бар барлық пациенттерде пайдаланылуы қажет; (3) қауіп факторлары жоқ қарт пациенттерге ((≥60 жыл) циторедуктивтік терапия көрсетілімдер бойынша жүргізіледі; (4) ЭТ кезінде JAK2 мутациясы және ілеспе жүрек-қан тамыр қауіп факторлары бар жас пациенттерде (<60 жыл) циторедіктивтік терапия қарастырылады, тіпті алдыңғы тромбоздар болмаған жағдайда да |
| • Мутация JAK2 (V617F) (2 ұпай) | |
| PSET (ЭТ арналған халықаралық болжамалы шкала: өміршеңдік болжамы) 73 | |
| Қауіп факторлары (салмақ): | |
| • Жас ≥ 60 жыл (2 ұпай) |
төмен қауіп: 0 (медиялық өміршеңдік жетілмеді) |
| • Алдыңғы тромбоз (2 ұпай) |
Аралық қауіп: 1-2 ұпай (орташа өміршеңдік, 24,5 жыл) |
| • Лейкоциттердің саны> 11 × 109 / L (1 ұпай) |
Жоғары қауіп: 3-4 ұпай (орташа өміршеңдік, 13,8 жыл) |
Созылмалы миеломоноцитарлық лейкозға арналған болжамды шкала:
СММЛ кезінде қауіп фактораны анықтау үшін пайдаланылады (осы шкала төмендегі сілтеме арқылы өте отырып, пайдаланылуы мүмкін электрондық калькулятор түрінде ұсынылған)1
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [9-12]
Диагностикалық өлшемшарттар:
Шағымдар, анамнез, физикалық зерттеп-қарау деректері созылмалы миелопролиферациялық ауруларды диагностикалау мен дифференциалды диагностикалауда маңызы бар, бірақ сипатты емес, осыған байланысты диагностикалық критерийлерге жатпайды.
НП кезіндегі шағымдар (ауыру синдромының туындау және көріну сипаты) бастың айналуына, бастың ауыруына, көрудің нашарлауына, тері қышымасына, стенокардия ұстамаларына – плеториялық синдромы, нағыз полицитемияға тән.
Тері қышымасы, тершеңдік, әлсіздік, дене температурасының көтерілуі, сүйектердің ауыруы – миелопролиферациялық синдром;
NB! Плеториялық синдром («плетора» сөзінен - қан көптік) – айналмалы эритроциттер массасының артуымен сипатталады, бұл бастың айналуына, бастың ауыруына, көрудің нашарлауына, жуудан кейін тері қышымасына, күйіп-жанып ауыруларға және саусақ ұштарындағы парестезияға, стенокардия ұстамаларына шағымның пайда болуына алып келеді. Теріні және көрінетін көкшіл түсті шырышты қабықшаларды қарау барысында (оң Куперман симптомы). Тамырлық асқынулар – кез келген түрдегі тромбоздар, ауыру және күйдірумен сүйемелденетін қолдың саусақтары мен аяқтың қызару ұстамалары (эритромелалгия). Айнымалы эритроциттер көлемінің артуы ауру басталғанға дейін артериялық гипертензияға шағым білдірмеген пациенттерде артериялық гипертензияның пайда болуына, не дәстүрлі гипотензиялық препараттармен емделуі күрделі гипертониялық аурулардың тереңдеуіне алып келеді. Ишемиялық жүрек ауруларының, церебраль атеросклероздың симптомдары біршама айқын бола түседі.
Аурудың ерте сатысында эритроцитоз байқалады, сүйек кемігінде – панмиелоз. Ауру сатылы дамитындықтан, оның басталуынан диагноз қойғанға дейін 2-ден 4 жылға дейін уақыт өтеді. Осы сатының ұзақтығы – 5 жылға дейін.
NB! Миелопролиферациялық синдром қантүзілімнің үш өскінінің гиперплазиясымен негізделген. Тері қышымасы, тершеңдік, әлсіздік, дене температурасының көтерілуі, сүйектердің ауыруы түрінде көрінеді. Гранулоциттердің жоғары ыдырауы уратуриялық айырбастың бұзылуымен сүйемелденеді, бұл несеп қышқылды диатез, бүйректе тас түзілу, тұз байлану ауруы, тұз байланатын полиартралгия түрінде көрінеді. Спленомегалия көкбауырдың секвестерлеу функциясымен негізделуі мүмкін.
Физикалық зерттеп-қарау:
· қарау барысында: тері жабындарының түсі анықталады (көкшіл түс – оң Куперман синдромы).
· пальпация барысында: спленомегалия.
Зертханалық зерттеулер:
· қанның жалпы анализі – автоматты анализаторды пайдаланып дифференциалды есептеу (гематокрит, ретикулоциттердің, тромбоциттердің санын, эритроциттік индекстердің орташа мәндерін есептеу (MCV – эритроциттердің орташа көлемі, МСН – эритроциттегі гемоглобиннің орташа құрамы, RDW – көлем бойынша эритроциттердің таралу ені)); эритроциттердің, тромбоциттердің, нейтрофилдердің морфологиясын зерттеу.
· перифериялық қанды молекулалық-генетикалық зерттеу – ПТР нақты уақыт режимінде мутанттық JAK2 V617F және JAK2 «жабайы» түрлерін аллель жүктемесін анықтау.
· сүйек кемігінің аспиратын цитологиялық зерттеу – үш өскінді гиперплазия (панмиелоз): миелопоэздің эритроидтік, гранулоцитарлық, мегакариоцитарлық өскіндері элементерінің пролиферациясының артуы.
· қанды/сүйек кемігін стандартты цитогенетикалық зерттеу – Рһ-позитивті МПА дифференциалды диагностикаға арналған.
Аспаптық зерттеулер:
· Ішперде қуысы ағзаларының УДЗ – көкбауыр инфарктінің, қақпалық күретамыр жүйесіндегі тромбоздың дамуының алдын алу үшін көкбауыр көлемін анықтау.
· торлы және коллагенді фиброзды анықтау үшін гистологиялық бағалау және гистохимиялық зерттеумен сүйек кемігінің трепанобиопсиясы; сонымен қатар терапияның әсерін, аурудың дамуы мен трансформациясын бағалау үшін қажет. Аурудың басында гистологиялық көрініспен салыстыру үшін (емдеуге дейін).
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
· басқа салалық мамандардың консультациясы – көрсетілімдер бойынша.
Диагностикалық алгоритм [9-11]:
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі [12]:
МПА дифференциалды диагнозы зертханалық зерттеулердің деректері негізінде жүргізіледі: цитологиялық, гистологиялық, иммуногистохимиялыө, цитогенетикалық, молекулалық-генетикалық.
| Нозология | Негізгі зерттеулер | Қосымша зерттеулер (көрсетілімдер бойынша) | |
| Нағыз полицитемия |
1. Қан жасушаларын дифференциалдық есептеумен қанның клиникалық анализі. 2. Шеткі қанды молекулалық-генетикалық зерттеу (JAK2 V617F мутациясын анықтауға сапалық ПТР). 3. Торлы және коллагенді талшықтарды айқындау үшін гистологиялық бағалау және гистохимиялық зерттеумен сүйек кемігінің трепанобиопсиясы. 4. Миелограмма. 5. Сүйек кемігін стандартты цитогенетикалық зерттеу. |
1. Кеңейтілген коагулограмма (антитромбин III, фактор VIII, протеин C, протеин S, D-димер,). Тромбоздар болған жағдайда. 2. Өңеш күретамырларын бағалаумен фиброэзофагогастроскопия. Колоноскопия (Порталдық гипертензияның көрінісі ретінде тамырлардың түйнеліп кеңеюін болдырмау үшін). 3. Без алмасуды зерттеу (сарысу ферритині, сасыру безі, жалпы безбайланыстырушы қабілет). |
|
| Эссенциалдық тромбоцитемия |
1. Қанның клиникалық кеңейтілген анализі (формуланың солға жылжуымен нейтрофилдердің жетілуінің бұзылуы, тромбоциттердің, эритроциттердің өлшемдері мен формаларының патологиясы, жасуша ішілік қосындылардың, нормобластардың болуы). 2. Шеткі қанды молекулалық-генетикалық зерттеу: JAK2 V617F мутациясының болуына. 3. Сүйек кемігінің жасушаларын цитогенетикалық зерттеу. 4. Торлы және коллагенді талшықтарды айқындау үшін гистологиялық бағалау және гистохимиялық зерттеумен сүйек кемігінің трепанобиопсиясы. 5. Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ (бауыр және көкбауырдың өлшемі, қақпалық тамырдың диаметрі). |
1. Миелограмма, миелоидті және эритроидтік өскіндердің қатынасын анықтау, мегакариоциттердің сандық және сапалық сипаттамасы. 2. Тері науқастардың MPL (W515L; W515K), CALR у JAK2 V617F геніндегі мутацияларды анықтау. 3. Алдыңғы тромбоздар және тромбоэмболия болған жағдайда антикоагулянттық терапияға көрсетілімдер мен көлемін анықтау үшін тұқым қуалайтын тромбофилия маркерлерін молекулалық-генетикалық скрининг. |
|
| Созылмалы миелолейкоз |
1. Тромбоциттерді және ретикулоциттерді есептеп, ҚЖА. 2. Миелограмма. 3. Сүйек кемігін цитогенетикалық зерттеу. 4. FISH (t (9; 22)/BCR/ABL) әдісімен сүйек кемігін зерттеу. 5. HLA типтеу |
1. Ағынды цитофлюориметрде шеткі қанды/сүйек кемігін иммунофенотиптеу (жіті лейкоздардың панелі). 2. Биоптатты (лимфотүйіндерді, жамбас сүйектің жалпақ басы жоталарын) гистологиялық зерттеу. |
|
| Созылмалы миеломоноцитарлық лейкоз |
1. ҚЖА (кем дегенде 3 айдың ішінде қандағы моноциттердің саны >1.0 х 109/л, шеткі қандағы бластардың саны 5% төмен), қанда базофилдердің артуы. 2. Миелограмма (сүйек кемігінің жоғары жасушалылығы, бластардың + промиелоциттердің құрамы. Миелограммада < 20%; бластарда Ауэра таяқшаларының болмауы; жасушаларда диспластикалық өзгерістердің болуы); 3. Цитогенетикалық зерттеу (Рһ хромосоманың және BCR-ABL транскрипттің болмайды). |
TEL-PDGFBR тұтас генінің түзілуімен цитогенетикалық зерттеу (транслокация t(5;12)(q33;p13). Пациенттердің үштен бірінде әр түрлі хромосомалық бұзылулар анықталады: -7, +8, -5, кешенді бұзылулар, +21, 12p-, 20q-. Науқастардың 40%-да Ras гендерінің жүйесінде мутация орын алады. | |
| Созылмалы нейтрофилді лейкоз |
1. ҚЖА (жетілген нейтрофилдердің есебінен лейкоциттердің санының артуы. Осы тұрғыда лейкоциттік формулада сол жақ жылжу болмайды, қанда базофилдердің және эозинофилдердің артуы болмайды). 2. Миелограмма (жетілген нейтрофилдердің есебінен лейкоциттердің санының артуы. Осы тұрғыда лейкоциттік формулада сол жақ жылжу болмайды, қанда базофилдердің және эозинофилдердің артуы болмайды). 3. Қанның б/х анализі (қан сарысуында В12 дәрумені деңгейінің артуы). 4. ҚҚА УДЗ (көкбауырдың ұлғаюы). 5. Сүйек кемігін цитогенетикалық зерттеу (филадельфиялық хромосома мен BCR-ABL үлкен транскриптінің жоқтығы. Сонымен бірге бірқатар пациенттерде микротранскрипт табылуы мүмкін - (μ -BCR-ABL). |
1. Инфекцияларға ИФА (Бактериялық зеңді вирустық (бірінші күндері), спирохетамдармен туындаған рикетсиоздық; эндотоксин лақтырысының аясында. |
|
| Созылмалы эозинофильді лейкоз |
1. ҚЖА (қандағы жетілген және жетілмеген эозинофилдердің саны > 1.5 x 109/л). 2. Стандартты цитогенетикалық зерттеу (Рһ хромосоманың және BCR-ABL транскрипттің болмайды). 3. Миелограмма (қанда немесе сүйек кемігінде бластар санының артуы > 2%, сүйек кемігіндегі бластардың саны – 5-19%, эозинофилдер санының артуы). 4. ҚҚА УДЗ. Көкбауыр көлемінің артуы. |
1. Цитогенетикалық зерттеу (4q12 локустың қатысуымен хромосомалық бұзылулар (PDGFRA – platelet derived growth factor receptor α gene) және КІТ тирозин киназ: t(3;4)(p13;q12), t(4;7)(q11;q23), t(4;7)(q11;p13). FIP1L1- PDGFRA тұтас генінің болуы тән). |
|
| Көрсетілімдер бойынша |
· қанның биохимиялық анализі – жалпы билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, несеп қышқылы, несепнәр, креатинин, жалпы ақуыз, альбумин, ЛДГ, сілтілі фосфотаза. · без алмасуды зерттеу - сарысу ферритині, сасыру безі, жалпы безбайланыстырушы қабілет, трансферриннің безбен қанығуы. · қан сарысуындағы эритропоэтиннің деңгейі – референстік мәндерден төмен. · Несептің жалпы анализі (уратурияның, лейкоцитурияның, бактериурияның болуына назар аудару). · Тұқым қуалайтын тромбофилия маркерлері. Тромбоздар болған жағдайда. · Кеңейтілген коагулограмма (антитромбин III, фактор VIII, протеин C, протеин S, D-димер, АДФ-пен тромбоциттердің агрегациясы, ристомицинмен тромбоциттердің агрегациясы), гомоцистеин. Тромбоздар болған жағдайда. · Қанның биохимиялық анализі (СФ, гамма ГТП). · Без алмасуды зерттеу: сарысу ферритині, сасыру безі. Қан сарысуында В12 дәруменінің және фолий қышқылының концентрациясын анықтау. · Қан сарысуындағы эритропоэтиннің деңгейін анықтау. · Кеуде қуысының КТ. · Өңеш күретамырларын бағалаумен фиброэзофагогастроскопия. · Колоноскопия. · Молекулалық зерттеулер: BCR/ABL мутациясы. · 8+, 9+, del20q in situ (FISH) флюоресценттік гибридизация (< 65 жастағы пациенттерде болжамалы стратификацияны бағалау үшін және сүйек кемігін транспланттауға арналған көрсетілімдер). · Көкбауырдың көлемін анықтап, құрсақ қуысын МРТ. Сол жақ қабырға астында жіті ауыру синдромында, көкбауыр инфарктіне күдік болғанда, порталдық күретамырлар жүйесінде тромбоз барысында. Егер мүмкіндік болса осы зерттеуді орындау. • Микрореакция |
||
| (ДДҰ 2016) | Үлкен өлшемшарттар | Кіші өлшемшарттар | Диагнозды растау |
| НП |
1. Гемоглобин> 165 г/л еркектерде және 160 г/л жоғары әйелдерде, немесе гематокрит> 49% еркектерде немесе 48% әйелдерде, немесе эритроциттердің артық массасы (орташа болжамды мәннен шамамен 25% артық). 2. Сүйек кемігінің биопсиясында – үш өскінді гиперплазия (панмиелоз): миелопоэздің эритроидтік, гранулоцитарлық, мегакариоциттік өскіндері элементерінің пролиферациясының артуы. 3. JAK2 (V617F) немесе 12 мутация JAK2 экзонының болуы. |
1. Сарысу эритропоэтиннің деңгейі (ЭПО) – референстік мәндерден төмен. |
НП диагнозы екі үлкен және бір кіші критерийлер болған жағдайда немесе бірінші үлкен және екі кіші критерийлер болған жағдайда расталады. Ескерту: №2 критерий (СК биопсиясы) тұрақты абсолютті эритроцитоз жағдайында қажет болмауы мүмкін: гемоглобиннің деңгейі > 18,5 г/дл еркектерде (гематокрит, 55,5%) немесе 16,5 г/дл артық әйелдерде (гематокрит, 49,5%). Алайда алғашқы миелофиброз (пациенттердің 20% болатын) тек СК биопсиясын жүргізген уақытта анықталуы мүмкін. |
| ЭТ |
1. Тромбоциттердің саны ≥450 × 109 /л. 2. Сүйек кемігінде гиперглобулацияланған ядролы жетілген мегакариоциттер санының артуымен мегакариоциттердің пролиферациясы. Нейтрофилді гранулопоэзде немесе эритропоэзде солға жылжу және торлы талшықтардың сирек артуы байқалмайды. 3. BCR-ABL1 + СМЛ, ЭТ, ПМФ критерийлерінің, миелодиспластикалық синдромдардың немесе басқа миелоидті жаңа өскіндердің болмауы. 4. JAK2, CALR немесе MPL мутацияларының болуы. |
Клональды маркердің болуы немесе реактивті тромбоцитоз үшін дәлелдемелердің болмауы |
ЭТ диагностикасы барлық төрт үлкен критерийлердің немесе алғашқы үш үлкен критерийлердің және кіші критерийдің болуын талап етеді. |
| префибротикалық ПМФ |
1. Сүйек кемігінің ретикулиндік және/немесе коллагенді фиброзымен үйлесетін мегакариоциттердің пролиферациясы және атипиясы*; айқын ретикулиндік фиброз болмаған жағдайда – гранулоциттік қатар жасушаларының пролиферациясымен және эритропозаның ауырлауымен сүйек кемігінің жоғары жасушалылығы (фиброз алды жасушалық фаза ПМФ). 2. НП, BCR/ABL1+СМЛ, МДС критерийлерінің немесе басқа миелопролиферациялық аурулардың болмауы. 3. JAK2, CALR немесе MPL мутацияларының болуы, ал олар болмаған жағдайда – реактивті фиброзды жою (инфекциялар, аутоиммунды аурулар, созылмалы қабыну, шашты-талшықты лейкоз, басқа лимфопролиферациялық аурулар, жетілген ісік метастазалары, уытты миелопатия). |
Кем дегенде 1 критерийдің болуы: - Ілеспе аурулармен байланысты емес қаназдық; - лейкоцитоз (лейкоциттердің саны ≥11 × 109 / л); - пальпацияланатын спленомегалия; - ЛДГ белсенділігінің артуы. |
Фиброз алды миелофиброздың диагностикасы барлық үш үлкен критерийлердің және кем дегенде 1 кіші критерийдің болуын талап етеді. Ескерту: 3 негізгі клональды мутациялардың қандай да біреуі болмаған жағдайда ең жиі кездесетін ілеспе мутацияларды іздеу (мысалы, ASXL1, EZH2, TET2, IDH1 / IDH2, SRSF2, SF3B1) аурудың клональды табиғатын анықтауға көмектеседі. |
| Басқа миелофиброздар |
1. Не ретикулиндік, не / немесе коллагенді фиброзбен 2 немесе 3 сүйемелденетін мегакариоциттік пролиферацияның болуы. 2. BCR-ABL1 + CML, PV, ET, миелодиспластикалық синдром немесе басқа да миелоидті жаңа өскіндерге арналған критерийлердің болмауы. 3. JAK2, CALR немесе MPL мутацияларының болуы, ал олар болмаған жағдайда – реактивті фиброзды жою (инфекциялар, аутоиммунды аурулар, созылмалы қабыну, шашты-талшықты лейкоз, басқа лимфопролиферациялық аурулар, жетілген ісік метастазалары, уытты миелопатия). |
Екі ретті анықтау барысында расталған төменгі анықтамалардың кем дегенде 1 болуы: - Ілеспе аурулармен байланысты емес қаназдық; - лейкоцитоз (лейкоциттердің саны ≥11 × 109 / л); - пальпацияланатын спленомегалия; - ЛДГ деңгейі норманың жоғарғы шегінен жоғары деңгейге дейін артқан; - Лейкоэритробластоз. |
МФ диагностикасы барлық 3 үлкен критерийлердің және кем дегенде 1 кіші критерийдің болуын талап етеді. Ескерту: 3 негізгі клональды мутациялардың қандай да біреуі болмаған жағдайда ең жиі кездесетін ілеспе мутацияларды іздеу (мысалы, ASXL1, EZH2, TET2, IDH1 / IDH2, SRSF2, SF3B1) аурудың клональды табиғатын анықтауға көмектеседі. |
Сақиналы сидеробласталармен және тромбоцитозбен МДС/МПА диагностикалық өлшемшарттары:
| Эритроидтік өскіннің дисплазиясымен және/немесе мультисызықтық дисплазиясымен ассоциацияланған қаназдық, ≥15% сақиналы сидербластар, шкткі қандағы <1% бластар және сүйек кемігіндегі <5% бластар |
| ≥450 × 109/L тромбоциттердің санымен тромбоцитоздың болуы |
| SF3B1 мутациясының болуы немесе SF3B мутациясының болмауы, анамнезде МДС/МПА дамуының себебі болуы мүмкін цитоуытты немесе ынталандырушы терапия колонияларының болмауы |
| BCR-ABL1 болмауы, PDGFRA, PDGFRB немесе FGFR1 немесе PCM1-JAK2 қайта құрылымдарының болмауы; (3;3)(q21;q26), inv(3)(q21q26) немесе del(5q) болмауы |
| Анамнезде МПА, МДС (MDS-RS бөлек) немесе МДС/МПА басқа түрлерінің болмауы |
аСМЛ BCR-ABL1− диагностикалық өлшемшарттары:
| Нейтрофилдердің және лейкоциттердің ≥10% қамтитын олардың алдыңғы түрлерінің (промиелоциттер, миелоциттер, метамиелоциттер) артуы есебінен шеткі қандағы лейкоцитоз |
| Хроматиннің қауіпті құрамын қамтуы мүмкін дисгранулопоэз |
| Абсолютті базофилияның болмауы немесе минималды құрамы; базофилдердің саны лейкоциттердің санынан <2% |
| Абсолютті моноцитоздың болмауы немесе минималды құрамы; моноциттер лейкоциттердің санынан <10% |
| Гранулоциттік пролиферация және гранулоциттердің дисплазиясымен, және/немесе эритроидтік және мегакариоциттік өскіндердің дисплазиясымен гипержасушалық СК |
| шеткі қанда және сүйек кемігінде <20% бластар |
| PDGFRA, PDGFRB немесе FGFR1 немесе PCM1-JAK2 дәлелденбеген қайта құрылымдары |
| BCR-ABL1+ СМЛ, ПМФ, НП, немесе ЭТ арналған ДДҰ критерийлеріне сәйкес келмейді |
СММЛ диагностикалық өлшемшарттары:
| Ұзақ сақталушы моноцитоз ≥1 × 109 / L, осы тұрғыда моноциттер лейкоциттер санының ≥10% құрайды |
| BCR-ABL1 + СМЛ, ПМФ, НП немесе ЭТ арналған ДДҰ критерийлеріне сәйкес келмейді |
| шеткі қанда және сүйек кемігінде <20% бластар |
| 1 немесе одан көп миелоидті өскіндердегі дисплазия. гер миелодисплазия болмаса немесе минималды болса, СММЛ диагнозы қойылуы мүмкін, егер басқа критерийлер болса |
| Гемопоэздік жасушаларда болатын клональды цитогенетикалық және молекулалық-генетикалық ақаулар |
| немесе |
| Моноцитоз кем дегенде 3 айдың ішінде сақталады |
| Моноцитоздың барлық қалған себептері жойылды |
СМЛ диагностикалық өлшемшарттары (акселерация фазасы):
|
Терапияға жауапсыз лейкоциттердің деңгейі (> 10 × 109 / л) |
«ИКТ терапиясына жауаптың алдын ала критерийлері» |
|
Терапияға жауапсыз, өсуші спленомегалия |
ИТК бірінші желісіне төзімділік |
|
Терапияға жауапсыз тромбоцитоз (> 1000 × 109 / л) |
ИТК екі ретті желісіне төзімділік |
|
Терапиямен байланысты емес тұрақты тромбоцитопения (<100 × 109 / л), |
ИТК терапиясы барысында BCR-ABL1 2 немесе одан көп мутацияның пайда болуы |
|
СК 20% немесе одан жоғары базофилдер |
|
|
Шеткі қанда немесе СК 10-19% бласты жасушалар |
|
|
Рһ+ жасушаларында қосымша хромосомалық абберациялар ( трисомия 8, изохромосома 17q, трисомия 19), кешенді кариотип немесе аномалиялар 3q26.2 |
|
|
Терапия барысында туындайтын Рһ+ жасушаларындағы кез келген клональды хромосомалық аномалия |
|
1-кесте. Филадельфиялық хромосома – теріс дәстүрлі МПА: клиникалық, морфологиялық және молекулалық ерекшеліктер
| Нозология | Клиникалық-морфологиялық сипаттама | Генетикалық мутациялар | Клиникалық нәтиженің генотипке тәуелділігі |
|---|---|---|---|
| НП | Эритроцитоз жиі тромбоцитозбен және/немесе лейкоцитозбен үйлеседі (яғни полицитемиямен) және әдетте, эндогендік эритропоэтиннің жаншылуымен байланысты. Жас үшін барлық үш өскіннің өсуімен сүйек кемігінің гипержасушалылығы (яғни панмиелоз) |
JAK2 (V617F) шамамен 96% пациенттерде; • 12 мутация JAK2 экзоні шамамен 4% пациенттерде (осы пациенттердің көбінде оқшауланған эритроцитоз); • Жабауы түрдегі JAK2 болатын пациенттер өте сирек , егер ондай болса. |
• НП пациенттерде тромбоздың жоғары қауіпі • НП миелофиброз дамығанға дейін үдемелеуі мүмкін |
| ЭТ |
Тромбоцитоз. Мегакариоциттердің пролиферацияымен қалыпты жасушалы сүйек кемігі |
JAK2 (V617F) 60-65% пациенттерде • CALR exon 9 indels 20% -25% пациенттерде • 10 мутация MPL экзоні* шамамен 4% -5% пациенттерде • Канондық емес мутациялар MPL * <1% пациенттерде • 10% пациенттерде жоғарыда аталған мутациялардың ешбірі табылмайды |
• ЭТ тромбоз және қан кету дамуының жоғары қауіпін қамтиды және миелоидті лейкозға түрленуі мүмкін • JAK2 (V617F) - ЭТ тромбоз және миелофиброзжоғары қауіпін қамтиды • CALR- ЭT тромбоздың төмен қауіпін және миелофиброздың жоғары даму қауіпін қамтиды |
* MPL-экзона мутациялары W515L / K / A / R, S505N / C и V501A (MPL трансмембраналық домен) қамтиды, MPL мутациялары (10 экзонынан тыс) T119I, S204F / P қамтиды. [12]
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [13-20]: диагноз қойылған пациенттер үшін асқынуларды емдеу және профилактикасы амбулаториялық деңгейде жүргізіле алады.
НП жағдайында терапия тактикасын анықтау:
НП терапиясының мақсаттары (ДД – D):
· тромбогеморрагиялық асқынулардың алдын алу және емдеу;
· ісікпен интоксикация симптомдарын бақылау (салмақтың төмендеуі, тершеңдік, безгек, қышу);
· жіті лейкоздың және пост-НП МФ даму қауіпін жою;
· жүктілік, хирургиялық операциялар жағдайында асқынулардың алдын алу.
НП жағдайында терапевтік әсер ету әдістері:
· Тромбоздық асқынулардың профилактикасы – антиагреганттар:
- ацетилсалицил қышқылы (40-325 мг/тәул), клопидогрель (75 мг/тәул).
· Айнымалы эритроциттердің артық массасын физикалық жою:
- гемоэксфузиялар (қан алу);
- эритроцитаферез (қолмен немесе аппараттық);
· Циторедуктивті терапия:
- цитостатиктер: гидроксинесепнәр 10-30 мг/кг/тәул, меркаптопурин 1-2 мг/кг/тәул;
- интерферон-альфа 1,5-5 млн ХБ аптасына 3 рет;
· Аурудың асқынуын емдеу (тромбоздар, тромбоэмболия).
ЭТ жағдайында терапия тактикасын анықтау:
ЭТ терапиясының мақсаттары (ДД – D):
· тромбоздық немесе геморрагиялық асқынулардың туындауын ескерту;
· пост-ЭТ МФ немесе ОМЛ ауысумен аурудың даму қауіпін минималдандыру;
· интоксикация симптомдарын бақылау;
· жүктілік, хирургиялық манипуляциялар жағдайында асқынулардың алдын алу. Тромбоциттердің мақсатты деңгейі 400 х 109/л төмен.
ЭТ жағдайында терапевтік әсер ету әдістері:
· Тромбоздық асқынулардың профилактикасы:
- ацетилсалицил қышқылы (40-325 мг/тәул), клопидогрель (75 мг/тәул), тиклопидин (500-750 мг/тәул).
· Циторедуктивті терапия:
- Цитостатиктер: гидроксинесепнәр 10-30 мг/кг/тәул;
- Интерферон-альфа 1,5-5 млн ЗХБ аптасына 3 рет;
- Анагрелид 2-10 мг/тәул.
· Аурудың асқынуын емдеу (тромбоздар, тромбоэмболия).
ПМФ жағдайында терапия тактикасын анықтау:
ПМФ науқастар терапиясының мақсаттары (ДД – D):
1) Ауруды бақылау: прогрессияның алдын алу, жалы және рецидивсіз өміршеңдікті арттыру.
2) Симптоматиканы жеңілдету: өмір сапасын жақсарту (қаназдықты және басқа цитопенияны емдеу, спленомегалияны төмендету, интоксикация симптомдарын бақылау).
3) Жүктілік, хирургиялық операциялар жағдайында асқынулардың алдын алу. ХФ ПМФ терапиясы, белгілідей, циторедуктивтік терапия, интерферонотерапия түрінде немесе олардың аралас қолданысында дәрілік заттардың көмегімен жүргізіледі. Бластық фазада емдеу науқастардың жасы мен коморбидтілігін ескере отырып, жіті лейкоздарды емдеу бағдарламалары бойынша жүргізіле алады.
Диагноз расталғаннан және ПМФ болжамалы тобын анықтағаннан кейін арнайы терапияның тактикасы анықталуы қажет. Емдеу нұсқасын таңдауға әсер ететін негізгі факторлар мыналар:
· қауіп топтары (IPSS, DIPSS, DIPSS+ жүйелері бойынша);
· ауру симптомдарының болуы және көріну дәрежесі;
· науқастың жасы;
· коморбидтілік;
· HLA жүйесі бойынша үйлесімді донорлардың болуы және алло-ГДЖТ орындау мүмкіндігі.
СММЛ жағдайында терапия тактикасын анықтау:
1) Агрессивті ағым түріндегі СММЛ науқастарды емдеу не гидроксинесепнәрмен немесе этопозидпен монотерапия түрінде, не жіті лейкоздарды емдеу үшін қолданылатын әр түрлі полихимиотерапиялардың сызбаларын пайдалана отырып жүргізіледі.
2) Қосымша емдеу: МДС жағдайындағыдай.
3) Аллогендік қантүзу жасушаларын транспланттау: емдеуді қамтамасыз ететін жалғыз әдіс, HLA жүйесі бойынша үйлесімді доноры бар жас пациенттер үшін қарастыру ұсынылады; нәтижелері МДС нәтижелеріне ұқсас.
4) Циторедуктивтік терапия: жиі гидроксинесепнесепнәр, ең алдымен МП-СММЛ жағдайында.
5) Гипометил препараттар: сүйек кемігінде бластазбен МД-СММЛ жағдайында азацитидин ≥10%.
Созылмалы нейтрофилді лейкоз жағдайында терапия тактикасын анықтау: ХрНЛ науқасты емдеу ұзақ уақыт жүргізілмейді, алайда айқын гиперлейкоцитоз және бауыр мен көкбауырдың көлемі ұлғайған жағдайда циторедукция мақсатында гидроксинесепнәр пайдаланылуы мүмкін. Сонымен қатар, ХрНЛ барлық науқастар гематологтың тұрақты бақылауында болуы қажет.
Созылмалы эозинофильді лейкоз жағдайында терапия тактикасын анықтау:
ХрЭл емдеуді, әсіресе FIP1L1-PDGFRA тұтас гені болған жағдайда, СМЛ салыстырғанда Гливектің кіші дозаларынан бастайды – 100 мг/тәулігіне. 80% науқастарда 7-35 күннің ішінде толық гематологиялық ремиссияны, ал сосын молекулалық-генетикалық ремиссияны алуға болады. Кіші дозалардан әсер болмаған жағдайда, Гливек дозасын 400 мг/тәулігіне дейін арттырады, бұл кіші дозаларға тұрақты 20-25 % науқастарда гематологиялық ремиссияға жетуге мүмкіндік береді. Гливекпен терапия тиімсіз болған жағдайда гидроксинесепнәр, а- интерферон, глюкокортикоидтар пайдаланылуына болады. Созылмалы эозинофильді лейкоз терапиясының тиімділігі және науқастардың өмір сапасы көбіне нысана-мүшелердің зақымдану дәрежесімен анықталады. Сондықтан Гливек препаратын ерте қолданудың маңызы бар, бұл нысана-мүшелердің қайтарымсыз немесе өмірге қауіпті өзгерістерінің дамуын болдырмайды.
Атипті созылмалы миелолейкоз жағдайында терапия тактикасын анықтау:
Ауру шекті агрессивті ағымымен сипатталады. Науқастардың өмір сүру ұзақтығы орташа 11-18 айды құрайды. Атипті созылмалы лейкоз жағдайында Гливек препаратын пайдалану тиімсіз. Емдеудің жалғыз тиімді әдісі дің жасушаларын аллогенді транспланттау болып табылады. Алайда бұл әдістің өзі де тек 30% пациенттерде ғана созылмалы рецидивсіз өміршеңдікті қамтамасыз етеді.
Миелопролиферациялық жіктелмейтін аурулар жағдайында терапия тактикасын анықтау:
Осы пациенттерді қарау тактикасы қазіргі таңда әлі әзірленбеген. Бластоз редукциясына жеткен, 60 жасқа дейінгі барлық пациенттерге және ауыр ілеспе аурулар болмаған жағдайда алло-ГДЖТ қарастырылған. Алайда терапия паллиативтік сипатқа ие. МПА бластық фазасының терапия тактикасы пациенттердің жасымен және ілеспе патологиялармен анықталады. Сақталған жалпы соматикалық статусты науқастарға жіті лейкоздарды емдеу сызбалары бойынша химиотерапия курсын жүргізу амалы қабылдануы мүмкін, бірақ ол науқастардың аздаған бөлігіне тек уақытша әсер алып келеді. Ауқымды коморбидті және МПА асқынулары бар қарт науқастарға тежеуші паллиативтік монохимиотерапия жүргізу және глюкокортикоидтардың аздаған дозаларын тағайындау орынды болады. Бұл іс-шаралар науқастың өмір сру сапасын жақсарту мақсатында ісіктің өсуін тежеуге және асқынуларды тоқтатуға бағытталған (гемокомпоненттерді құю, инфекциялық асқынуларды емдеу және т.б.) [67].
Дәрі-дәрмексіз емдеу [19-20]:
· Режим: жалпы сақтандырушы;
· Диета: №15 үстел (жалпы).
Дәрі-дәрмекпен емдеу
Циторедуктивтік терапияны таңдау
· тромбоздардың төмен қауіпі – циторедуктивтік терапия, белгілідей, қажет емес;
· аралық қауіп:
- жас <60 жыл: 1-ші желі – бақылау, ИФН-альфа және/немесе анагрелид; 2-ші желі гидроксинесепнәр;
- жас >60 жыл: 1-ші желі гидроксинесепнәр, 2-ші желі анагрелид және/немесе ИФН-альфа;
· жоғары қауіп:
- жас <40 жыл: 1-ші желі – ИФН-альфа және/немесе анагрелид; 2-ші желі гидроксинесепнәр;
- жас >40 жыл: 1-ші желі гидроксинесепнәр, 2-ші желі анагрелид және/немесе ИФН-альфа; Үйлесімді терапия (гидроксинесепнәр + анагрелид, гидроксинесепнәр + ИФН-альфа)
пациенттерде 2-ші желілі терапияның баламасы ретінде болуы мүмкін, егер монотерапия барысында тромбоциттердің деңгейін бақылау үшін қажетті препараттың дозасын қабылдауға мүмкіндік бермейтін жанама әсерлер дамитын болса.
Гидроксинесепнәр
Гидроксинесепнәрдің терапевтік әсері тромбоцитозды төмендетуді, тромбоздық асқынулардың профилактикасын білдіреді. РТ-1 зерттеуінде артериялық тромбоздардың алдын алуда анагрелидпен салыстырғанда гидросинесепнәрдің жоғары тиімділігі көрсетілген [22]. Ұзақ уақыт қолданған жағдайда мүмкін лейкозогендік әсер белгілі бір қауіпті тудырады, осыған байланысты күтілетін өмір сүру созылмалылығы ұзақ жас науқастарға бірінші желілі гидроксинесепнәрді жоғары сақтықпен тағайындау қажет.
Ұсыныстар (ДД – В): гидроксинесепнәр жасы > 60 жыл тромбоз дамуының аралық қауіпі бар ЭТ науқастарға және жасы > 40 жыл тромбоз дамуының жоғары қауіпі бар ЭТ науқастарға бірінші желі терапиясы ретінде таңдау препараты ретінде ұсынылады. Тромбоздар дамуының аралық және жоғары қауіпі бар науқастардың басқа санаттары үшін терапияның екінші желісі.
Гидроксинесепнәрді жүктілік барысында немесе жүктілікті жоспарлау барысында пайдалануға болмайды.
Бусульфан
Бусульфан миелоидті жасушаларға (қан жасушалары – эритроциттер және тромбоциттер, түзілетін сүйек кемігінің жасушалары) цитостатикалық (жасушаларды басым бөлу) әсер етеді. Салыстырмалы төмен дозаларда гранулоцитопоэзді (гранулоциттердің түзілу үдерісі – қан жасушалары) таңдамалы жаншиды. Созылмалы гранулоциттік лейкозда (қантүзу жасушаларынан туындайтын және сүйек кемігін зақымдайтын қатерлі ісіктер / қан ісігі/) препарат гранулоциттердің жалпы санын қысқартады, ауру симптомдарын жеңілдетеді және науқастың клиникалық жай-күйін жақсартады.
Интерферон-альфа
ИФН-альфа препараттарымен емдеу емдеу үшін тиімді және қауіпсіз препарат болып табылады. ИФН-альфа лейкозогендік немесе тератогендік әсер етпейді. Ұсыныстар (ДД – С): ИФН-альфа жасы <60 жыл тромбоз дамуының аралық қауіпі бар ЭТ науқастарға және жасы <40 жыл тромбоз дамуының жоғары қауіпі бар ЭТ науқастарға бірінші желі терапиясы ретінде таңдау препараты ретінде ұсынылады. ИФН-альфа жас пациенттерде бірінші желінің таңдамалы препараты болып табылады. Оны 60 жастан жоғары пациенттерде гидроксинесепнәрға тұрақтылық және/немесе төзбеушілік болған жағдайда екінші желі терапиясы ретінде қолдануға болады.
Анагрелид
Анагрелид мегакариоциттердің селективті ингибиторы болып табылады. Препараттың лейкозогендік әсері жоқ. Клиникалық зерттеу деректері көрсетіп отырғандай, анагрелид мегакариоциттердің гипержетілуін тәуелсіз баяулатады [23]. Анагрелидтің ұсынылатын бастапқы дозасы – 0,5 мг тәулігіне 4 рет немесе 1,0 мг тәулігіне 2 рет. Максималды бір реттік доза – 2,5 мг, тәуліктік доза – 10 мг. Оңтайлы дозада тромбоциттердің саны 7-14 күннен кейін азая бастайды. Тромбоциттердің деңгейін 600 000/мкл, ал идеалды – қалыпты деңгейге деййін ұстап тұруға жеткілікті минималды тиімді дозасы пайдалану қажет. Пациенттердің басым бөлігінде лайықты жауап 1,5-5,0 мг/тәул дозасын қолданған жағдайда болады. Жанама әсерлердің көп бөлігі дозаға тәуелді, әлсіз көрінетін және келіп кетуші болып табылады және жою үшін емдеу іс-шараларын жүргізуді қажет етпейді. Ең жиі кездесетін жағымсыз құбылыстар тамырды кеңейтуші және оң инотропты әсерлер, бастың ауруы, диарея, сұйықтықтың тежелуі, жүрек жетіспеушілігі, аритмия болып табылады [24]. Осының нәтижесінде анагрелид тұрақты жүрек жетіспеушілігі немесе жүрек аритмиясы жоқ пациенттерге ғана ұсынылады. Жанама реакциялардың жиілігі және айқындылығы терапия жалғасқан жағдайда төмендейді [25].
Ұсыныстар (ДД – В).
· Жүрек-қан тамыр асқынуларының, аритмияның және кардиомиопатияның салдарынан барлық пациенттер анагрелидті тағайындау алдында жүрек-қан тамыр жүйесін тексеруден өтуі қажет (ЭКГ, эхокардиография).
· Анагрелидті тағайындауға көрсетілімдер болып табылады: жасы <60 жыл тромбоз дамуының аралық қауіпі бар ЭТ науқастарға және жасы <40 жыл тромбоз дамуының жоғары қауіпі бар ЭТ науқастарға бірінші желі терапиясы. Тромбоздар дамуының аралық және жоғары қауіпі бар науқастардың басқа санаттары үшін терапияның екінші желісі.
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (100% қолдану ықтималдығы бар):
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі, дозасы | Дәлелділік деңгейі |
|
Тромбоздық асқынулардың профилактикалаушы дәрілік заттар |
ацетилсалицил қышқылы немесе |
Ішке, тромбоциттердің деңгейімен анықталады (50, 75, 100мг) |
А [33-37] |
|
клопидогрел немесе |
75мг, ішке, тромбоциттердің деңгейімен анықталады | С[33-37] | |
| тиклопидин | 0,25г ішке, тромбоциттердің деңгейімен анықталады | С[33-37] | |
|
Циторедуктивтік әсер етуші дәрілік заттар |
Гидроксинесепнәр немесе |
Ішке, т/а, т/і, препаратты таңдау лейкоциттердің (20-40мг/кг/тәул), бласт жасушалардың деңгейімен, жасқа қарай анықталады |
В [33-37] |
|
Цитарабин немесе |
В[33-37] | ||
|
Меркаптопурин немесе |
С[33-37] | ||
|
Анагрелид немесе |
В[33-37] | ||
|
Бусульфан немесе |
С[33-37] | ||
| Интерферон-альфа | В[33-37] | ||
|
Таргет терапия үшін қолданылатын дәрілік заттар |
Руксолитиниб немесе |
Пероралды: таблеткалар 5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг |
А [33-37] |
|
Ленолидамид немесе |
Ішке, дозаны таңдау көрсетілімдер бойынша | В [33-37] | |
| Бусульфан | С [33-37] | ||
|
Қанның ұйытушы жүйесіне әсер ететін дәрілік заттар |
Гепарин немесе |
тамыр ішілік тері астына |
С [33-37] |
|
Надропарин немесе Эноксапарин |
|||
Асқынулар туындаған жағдайда емдеу осы асқынудың клиникалық хаттамасына сәйкес жүргізіледі.
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу: медициналық оңалту бойынша клиникалық хаттамаға сәйкес.
СМПА науқастарды қарау созылмалы динамикалық бақылауды білдіреді. Тромбоздарды және тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы, себебі ЭТ жағдайында мүгедектікке және өмір сүру ұзақтығының қысқаруына алып келетін негізгі себеп тромбоздарға және тромбоэмболияға бейімділік болып табылады.
НП жағдайындағы сияқты, Э науқастардда қауіп стратификациясы негізінен мүгедектікті негіздейтін және науқастардың өмір сүру ұзақтығын шектейтін тромбоздық асқынулардың ықтималдығын бағалауға арналған.
Жүрек-қан тамыр асқынуларының, аритмияның және кардиомиопатияның салдарынан барлық пациенттер жүрек-қан тамыр жүйесін жоспарлы зерттеуден өтуі қажет (ЭКГ, эхокардиография).
Емдеу тиімділігінің индикаторлары [22]
ЭТ емдеу барысында клиникогематологиялық жауап өлшемшарттары:
| Жауап | Жауап өлшемшарттары | |
|
Толық жауап (12 апты ішінде жауаптың сақталуы) |
1 Тромбоциттер ≤400 х 109 /л | |
|
2 Аурудан туындаған симптомдар жоқ (микротамырлық бұзылулар, қышу, бастың ауыруы) |
||
| 3 Көкбауырдың қалыпты өлшемі (УДЗ/КТ/МРТ) | ||
| 4 Лейкоциттер ≤10 х 109 /л | ||
| Толық ремиссияны анықтау тек барлық 5 өлшемшарт болған жағдайда ғана мүмкін. | ||
| Ішінара жауап | Толық жауап критерийлеріне сәйкес келмейтін пациенттер | |
| (12 апты ішінде жауаптың сақталуы) | 1 Тромбоциттер ≤600 х 109 /л немесе бастапқы деңгейден 50% артық төмендеу | |
| Жауап жоқ | Ішінара жауап критерийлерін қанағаттандырмайтын кез келген жауап. | |
· сүйек кемігінің қантүзуін зерттеуді тек миелофиброздың трансформациясын бағалау барысында жүргізу орынды болады.
НП емдеген кезде клиникалық-гематологиялық жауап өлшемшарттары [22]:
| Жауап | НП барысында жауап критерийлері |
|
Толық жауап (12 апты ішінде жауаптың сақталуы) |
1 Гематокрит <45% қан алусыз |
| 2 Тромбоциттер ≤400 х 109 /л | |
| 3 Лейкоциттер ≤10 х 109 /л | |
| 4 Көкбауырдың қалыпты өлшемі (УДЗ/КТ/МРТ) | |
|
5 Аурудан туындаған симптомдар жоқ (микротамырлық бұзылулар, қышу, бастың ауыруы) |
|
| Толық ремиссияны анықтау тек барлық 5 өлшемшарт болған жағдайда ғана мүмкін. | |
| (12 апты ішінде жауаптың сақталуы) |
1 Гематокрит <45% қан алусыз НЕМЕСЕ |
| 2 Басқа барлық критерийлер бойынша жауап | |
| Жауап жоқ | Ішінара жауап критерийлерін қанағаттандырмайтын кез келген жауап. |
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [26]: стационарлық емдеу өмірге қауіпті тромбоздық күйлер дамыған пациенттерге көрсетілген, келесі клиникалық хаттамаларға сәйкес жүргізіледі: «Тамыр тромбоздары және тромбофлебиті, постромбофлебиттік синдром», «Акушерліктегі тромбоэмболиялық асқынулар», «Өкпе артериясының тромбоэмболиясы», «Аорта және артерия эмболиясы және тромбозы».
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Режим: жалпы сақтандырушы.
· Диета: жалпы.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Хирургиялық араласу:
· Спленэктомия – тек көрсетілімдер бойынша жүргізіледі:
Көрсетілімдер:
· компрессиялық синдромдармен дамушы спленомегалия (абдоминалдық дискомфорт, тұрақты ауырлық сезімі, ауыру, ішек өткізбеушілігінің белгілері);
· ірі ісікті массамен негізделген интоксикация;
· ауыр гиперкатаболиялық симптомдар, оның ішінде кахексия;
· терең қаназдық, рефрактерлік гемолиз, дәстүрлі терапия әдістеріне тұрақты тромбоцитопения;
· жарылу қауіпі бар көкбауырдың кең инфарктері;
· асқазаннан және өңештен қан кетудің даму қауіпі бар бауырдан тыс порталдық гипертензия.
Қарсы көрсетілімдер:
· ауыр жүрек-қан тамыр аурулары;
· бақыланбайтын коагулопатия;
· науқастың келісімінің болмауы.
Әрі қарай емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· химиотерапия курсын жүргізу;
· амбулаториялық жағдайда жүргізу мүмкіндігі болмаған жағдайда жамбас сүйектің жалпа басының тармағына трепанобиопсия жүргізу;
· спленэктомия;
· гемопоэздік дің жасушаларын аллогенді транспланттау.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· соматикалық ауыр пациент (ECOG≥3). Тромбоциттер деңгейі >50 х 109/л, массивті симптоматикалық спленомегалиялы пациенттерді паллиативті көмек бөлімшесіне емдеуге жатқызу.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October 2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk 2) Williams Hematology, Kaushansky K., Lichtman M., Beutler E. et al., eds. 8th ed. McGraw-Hill Professional, USA; 2010. 3) James C., Ugo V., Le Couedic J. P. et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signaling causes polycythemia vera. Nature 2005; 434: 1144—1148. Baxter E. J., Scott L. M., Campbell P. J. et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005; 365: 1054—1061. Kralovics R., Passamonti F., Buser A. S. et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N. Engl. J. Med. 2005; 352 (17): 1779—1790. 4) Абдулкадыров, К.М. Клиническая гематология : справочник. / К.М.Абдулкадыров. - СПб: Питер Принт, 2006. – 843с. 5) Абдулкадыров К.М. Критерии диагностики и современные методы лечения первичного миелофиброза /К.М.Абдулкадыров, В.А.Шуваев, И.С.Мартынкевич // Вестник Гематологии.- 2013.- Т.9.- №3. С.44-78 6) Finazzi G, Barbui T. Evidence and expertise in the management of polycythemia vera and essential thrombocythemia. Leukemia 2008;22:1494–1502. 7) Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012;120:5128– 5133; quiz 5252. 8) Tefferi A. et.al. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management.// American Journal of Hematology. 2012 (87). 285-293. 9) Tefferi A, Thiele J, Orazi A, et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: Recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110:1092–1097. 10) Thiele J, Kvasnicka HM, Vardiman JW, et al. Bone marrow fibrosis and diagnosis of essential thrombocythemia. J Clin Oncol 2009;27:e220–221; author reply e222–223. 11) Schmitt-Graeff AH, Teo SS, Olschewski M, et al. JAK2V617F mutation status identifies subtypes of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis. Haematologica 2008;93:34–40. 12) Kvasnicka HM, Thiele J. Prodromal myeloproliferative neoplasms: The 2008 WHO classification. Am J Hematol 2010;85:62–69. Vainchenker W, Kralovics R. Genetic basis and molecular pathophysiology of classical myeloproliferative neoplasms. Blood. 2017;129(6):667-679. [PubMed] 13) Barbui T.et al. Philadelphia-Negative Classical Myeloproliferative Neoplasms: Critical Concepts and Management Recommendations From European LeukemiaNet. JCO, 2011. 29(6): p. 761-770. 14) Verstovsek S. et al. Long-Term Efficacy and Safety Results From a Phase II Study of Ruxolitinib in Patients with Polycythemia Vera. ASH Annual Meeting Abstracts, 2012. 120(21): p. 804 15) Alvarez-Larran A, Cervantes F, Pereira A, et al. Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 2010;116:1205–1210; quiz 1387. 16) Michiels JJ, Berneman Z, Schroyens W, et al. Platelet-mediated erythromelalgic, cerebral, ocular and coronary microvascular ischemic and thrombotic manifestations in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera: A distinct aspirin-responsive and coumadin-resistant arterial thrombophilia. Platelets 2006;17:528–544. 17) Michiels JJ, Abels J, Steketee J, van Vliet HH, Vuzevski VD. Erythromelalgia caused by platelet-mediated arteriolar inflammation and thrombosis in thrombocythemia. Ann Int Med 1985;102:466–471. 18) Tefferi A, Mesa RA, Nagorney DM, Schroeder G, Silverstein MN Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 223 patients. Blood. 2000 Apr 1;95(7):2226-33. 19) Абдулкадыров, К.М. Хронический лейкоз-ретикулоз (некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения). Автореф.дисс.док.мед.наук. / К.М.Абдулкадыров. – Л., 1973. – 73с. 20) Воробьев, А.И. Руководство по гематологии / А.И.Воробьев. - М.: Ньюдиамед, 2003. - С.9-15. 21) Kayacioglu I, Gunay R, Saskin H, et al. The role of clopidogrel and acetylsalicylic acid in the prevention of early- phase graft occlusion due to reactive thrombocytosis after coronary artery bypass operation. Heart Surg Forum 2008;11:E152–E157. 22) Barosi G, Mesa R, Finazzi G, et al. Revised response criteria for polycythemia vera and essential thrombocythemia: an ELN and IWG-MRT consensus project. Blood. 2013 Jun 6;121(23):4778-81. doi: 10.1182/blood-2013-01-478891. Epub 2013 Apr 16. 23) Solberg Jr L.A., A. Tefferi, K.J. Oles, J.S. Tarach, R.M. Petitt, L.A. Forstrom, and M.N. Silverstein, The effects of anagrelide on human megakaryocytopoiesis. British Journal of Haematology, 1997. 99(1): p. 174-180. 24) Harrison C.N., P.J. Campbell, G. Buck, K. Wheatley, C.L. East, D. Bareford, B.S. Wilkins, J.D. van der Walt, J.T. Reilly, A.P. Grigg, P. Revell, B.E. Woodcock, and A.R. Green, Hydroxyurea Compared with Anagrelide in High- Risk Essential Thrombocythemia. New England Journal of Medicine, 2005. 353(1): p. 33-45. 25) Storen E.C. and A. Tefferi, Long-term use of anagrelide in young patients with essential thrombocythemia. Blood, 2001. 97(4): p. 863-866. 26) Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ et.al. Somatic CALR Mutations in Myeloproliferative Neoplasms with Nonmutated JAK2.// N Engl J Med. 2013 Dec 10. [Epub ahead of print]. 27) Diehn F, Tefferi A. Pruritus in polycythaemia vera: Prevalence, laboratory correlates and management. Br J Haematol 2001;115:619–621. 28) Finazzi G, Barbui T. Evidence and expertise in the management of polycythemia vera and essential thrombocythemia. Leukemia 2008;22:1494–1502. 29) Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012;120:5128– 5133; quiz 5252. 30) Tefferi A. et.al. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management.// American Journal of Hematology. 2012 (87). 285-293. 31) Kiladjian JJ, Chomienne C, Fenaux P. Interferon-alpha therapy in bcr-abl-negative myeloproliferative neoplasms. Leukemia. 2008 Nov;22(11):1990-8. doi: 10.1038/leu.2008.280. Epub 2008 Oct 9 32) Harrison C. Pregnancy and its management in the Philadelphia negative myeloproliferative diseases. // British Journal of Haematology. - 2005 - vol. 129(3) -p.293-306.
Ақпарат
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| БФ | – | бласт фазасы |
| ГДЖ | – | гемопоэздік дің жасушалары |
| ҰО | – | ұрықтық орталық |
| ҚЖӨ | – | қатерлі жаңа өскіндер |
| ИГХ | – | иммунногистохимия |
| НП | – | нағыз полицитемия |
| ИФα | – | интерферлн-альфа |
| ИФА | – | иммунноферменттік анализ |
| ИФТ | – | иммуннофенотиптеу |
| КХ | – | клиникалық хаттама |
| КТ | – | компьютерлік томография |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МПА | – | миелопролиферациялық аурулар |
| МФ | – | миелофиброз |
| МДС | – | миелодисплазиялық синдром. |
| АХЖ | – | аурулардың халықаралы жіктемесі |
| МҚА | – | минималды қалдық ауру |
| ҚЖА | – | қанның жалпы анализі |
| ҚҚА | – | құрсақ қуысы ағзалары |
| ПХТ | – | полихимиотерапия |
| ПТР | – |
полимеразды тізбектік реакция |
| РКЗ | – | рандомизацияланған клиникалық зерттеу |
| СКТ | – | сүйек кемігін транспланттау |
| ДД | – | дәлелділік деңгейі |
| УДДГ | – | ультрадыбыстық доплерография |
| УДЗ | – | ультрадыбыстық зерттеу |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭТ | – | эссенциалдық тромбоцитемия. |
| FISH | – | Fluorescence in situ hybridization |
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич – медицина ғылымдарының кандидаты, «UMC» КҚ филиалы Ұлттық онкология және трансплантология ғылыми орталығының Онкология департаментінің жетекшісі;
2) Вильданова Рузаль Фауатовна – «UMC» КҚ филиалы Ұлттық онкология және трансплантология ғылыми орталығының гематологы;
3) Түсіпова Әдия Айтқалиқызы – «UMC» КҚ филиалы Ұлттық онкология және трансплантология ғылыми орталығының гематологы;
4) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М. Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы мен клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі – клиникалық фармаколог
Консультант: Рәпілбекова Гүлмира Құрбанқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «UMC» КҚ филиалы Ана мен бала ұлттық ғылыми орталығы №1 акушерлік бөлімшесінің акушер-гинекологы.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттердің тізімі:
Рамазанова Райгүл Мұхамбетқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ гематология курсының меңгерушісі.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Диагностиканың және емдеудің клиникалық хаттамасының
типтік құрылымына
1-қосымша
ЖЕДЕЛ КЕЗЕК КҮТТІРМЕЙТІН КӨМЕК КЕЗЕҢІНДЕ ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ АЛГОРИТМІ (сызбалар)
1) Диагностикалық іс-шаралар: шағымдар және анамнезді жинау.
2) Дәрі-дәрмекпен емдеу: симптомдік терапия.
Қосымша 2.
Жүктілік кезіндегі СМПА емдеу бағдарламасы:
Барлық Рһ-негативті СМПА ортақ клиникалық-морфологиялық сипаттамаларға ие болатындықтан, пациенттердің осы тобындағы жүктілікті қарау қағидалары және емдеу тактикасы көп жағынан ұқсас. Деректерді талдаудың негізінде жүктілік барысында төмендегілерді қамтитын СМПА бар әйелдерді зерттеп-қарай алгоритмі әзірленген:
- тромбоциттердің санын, олардың функционалдық белсенділігін, гемостаздың плазмалық буынының күйін қамтитын шеткі қан және гемостаз көрсеткіштерін зерттеу, сонымен қатар әрбір 2 аптада тамыр ішілік ұю маркерлерінің құрамын зерттеу;
- АФС диагностикасы (қызыл жегі антикоагулянты, антикардиолипин антиденелері), сонымен қатар тұқым қуалайтын тромбофилиямен жанасқан гендердің мутациясын, гомоцистеин деңгейін зерттеу, егер осы зерттеу жүктілікке дейін жүргізілмеген болса;
- әрбір триместрле екі рет ұрықты УДЗ;
- 22 аптадан бастап әрбір 4 аптада фетоплаценталық және жатыр-плаценталық қанағымын және ұрықтың орташа ми артериясындағы қанағымын зерттеумен допплерометрия (ұрық гипоксиясын анықтау үшін ең ақпараттық көрсеткіш);
- жүктіліктің 33 аптасынан бастап кардиотокография (33, 36 және 38 апталарда).
1) тромбоцитозды барлық жүкті әйелдерге 75-100 мг дозасында ацетилсацил қышқылын тағайындайды;
2) тромбоциттердің деңгейі 600x109/л жоғары болғанда – рекомбинантты интерферон-α (ИФ-α) күніне тромбоциттердің деңгейін 200 - 300x109л деңгейінде сақтауға мүмкіндік беретін 3 млн ХБ дозада енгізеді;
3) 400x109 л жоғары тромбоцитозда ИФ-α енгізу жалғастырылады, егер бұл емдеу жүктілікке дейін жүргізілсе және/немесе жоғары тромбогендік қауіп болса;
4) гемостаздың плазмалық буынында ауытқулар болған жағдайда көрсетілімдер бойынша тікелей әрекет ететін антикоагулянттар (төмен молекулалық гепарин [32]
Тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы үшін медициналық компрессорлық шұлықтарды пайдалану ұсынылады. Қан кетудің даму қауіпін төмендету үшін босандыруға дейін 2 апта бұрын ацетилсалицил қышқылын қабылдауды тоқтату қажет. Жергілікті анестезия НМГ соңғы профилактикалық дозасынан 12 бұрын пайдаланылмауы қажет, ал НМГ емдік дозасын қабылдаған жағдайда – 24 сағаттан ерте емес. НМГ қабылдауды эпидуралдық катетерді жойғаннан кейін 4 сағаттан соң бастауға болады. Жоспарлы кесарь тілігінде НМГ профилактикалық дозасын қабылдайды босандыруға дейін бір күн бұрын тоқтату және операция аяқталғаннан кейін 3 сағаттан соң қалпына келтіру (немесе эпидуралдық катетер жойылғаннан кейін 4 сағаттан соң) қажет. (6)
Тромбоэмболиялық асқынулардың дамуы бойынша қауіпті босанғаннан кейінгі кезеңде 6 апта ішінде емдеуді жалғастыру қажет. Рекомбинантты ИФ- α сүтпен сыртқа шығарылатындығына байланысты, емдеу барысында емшекпен емізу қарсы көрсетілген. [33]
Келтірілген деректерді түйіндей келе, ең алдымен СМПА бар әйелдерде қалыпты жүктілік және босану болуы мүмкін екендігін айта кету қажет. Алайда бұл пациенттерде жүктіліктің барысы және босандыру нәрестенің тарапынан да, ананың тарапынан да асқынулардың жоғары жиілігімен сипатталады. Сонымен қатар ананың ауруын бақылау қажет. Осыған байланысты жүкті әйелді акушердің және гематологтың бірлескен бақылауы көрсетілген. СМПА бар жүкті әйелдерді босандыруды біліктілігі жоғары мамандар мамандандырылған мекемелерде жүргізуі қажет. Жүктілікке дейін гематологиялық ауруды емдеу және тұрақты ремиссияға жету ана және бала үшін жүктіліктің және босанудың жағымды нәтижесіне ықпал етеді. СМПА және жүктіліктің бірге кездесуі сирек болатындықтан, кооперацияланған рандомизацияланған клиникалық зерттеулерді жүргізу үшін осы саладағы зерттеушілердің тығыз ынтымақтастығы қажет. Осы сатыда СМПА әйелдерде жүктілікті жүргізудің тактикасына қатысты көптеген шешілмеген мәселелер қалуда. Гемостаз жүйесін зерттеу және жүктілік барысында СМПА жағдайында оның өзгерістері туралы деректер жоқ. Осының салдарынан антикоагулянтті және антиагрегантті терапияларға арналған нақты көрсетілімдер жоқ. СМПА әйелдерден туылған балалардың дамуы, сонымен қатар олардың босанудан кейін жеке нәтижелері бақыланбаған.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.