Системная красная волчанка у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «24» января 2025 года

Протокол №223

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА У ВЗРОСЛЫХ

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание неясной этиологии, характеризующееся продукцией аутоантител (АТ) и разнообраз-ными системными проявлениями [1]. Антинуклеарные антитела (АНА) являются наиболее характерными и присутствуют не менее чем у 95% больных СКВ. Анти-двухцепочечный ДНК (анти-дсДНК) и антитела против Смита (анти-Sm) более спе-цифичны, но менее распространены [1-3]. Болезнь отличается широким спектром клинических проявлений, непредсказуемым течением, поражающим любые органы и системы, которые развиваются в течение нескольких месяцев или лет со стойкими или быстро меняющимися проявлениями, волнообразным течением, периодами от-носительной ремиссии и обострения, лечение может повлиять на течение болезни и выраженность симптомов. В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологи-ческие, гормональные факторы и условия среды.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Коды (ы) МКБ-10, МКБ-11

МКБ -10		МКБ-11
Код	Наименование заболеваний и состояний	Код	Наименование заболеваний и состояний
M32	Системная красная волчанка	4A40.0	Системная красная волчанка
M32.0	Лекарственная системная красная волчанка	4A40.1	Лекарственно-индуцированная красная волчанка
M32.1	Системная красная волчанка с поражением других органов или систем	ЕВ50	Подострая кожная красная волчанка
M32.8	Другие формы системной красной волчанки	ЕВ51	Хроническая кожная красная волчанка
M32.9	Системная красная волчанка неуточненная	KA07.0	Неонатальная красная волчанка
		4A40.Y	Другая уточненная красная волчанка
		4A40.Z	Красная волчанка неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2024 год).

Пользователи протокола: ревматологи, врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, в том числе беременные.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Классификация:

По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию выделяют варианты течения: рецидивирующее ремиттирующее течение от 2 и

более обострений СКВ по индексу SLEDAI 2К в течение одного года; хронически активное течение персистирующая активность заболевания в течение года (SLEDAI 2К>0) за счет клинического и иммунологического составляющих индекса); ремиссия СКВ полное отсутствие клинических проявлений в течение года при возможном наличии незначительного увеличения уровня АТ к ДНК, снижения С3 ил и С4-компонентов комплемента за счет иммунологических составляющих индекса) [ 4 8]

По степени активности (таблица 1):

Таблица1. Индекс активности СКВ по шкале SLEDAI 2K

Балл	Проявление	Определение
8	Эпиприступ	Возникший в течение последние 10 дней, исключая метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8	Психоз	Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме из-за выраженного изменения восприятия действительности: галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение (кроме вызванных уремией или лекарственными препаратами)
8	Органические мозговые синдромы	Нарушение умственной деятельности, ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей, острое начало и нестойкие клинические проявления: затуманенность сознания со снижением концентрации, неспособность сохранять внимание к окружающему; плюс до 2 признаков - нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение/повышение психомоторной активности (кроме метаболического, инфекционного и лекарственного воздействия)
8	Зрительные нарушения	Изменения в глазу/ на сетчатке: клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат / геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит (кроме причин - гипертензия, инфекция и лекарства)
8	Расстройство со стороны ЧМН	Впервые возникшая чувствительная / двигательная невропатия черепно-мозговых нервов (ЧМН), включая головокружение, развившееся вследствие волчанки
8	Головная боль	Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики
8	ОНМК	Впервые возникшее острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), исключая таковое, вследствие атеросклероза или гипертензии
8	Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии, данные биопсии/ангиограммы
4	Артрит	2 и >болезненных суставов (болезненность, отек или выпот)
4	Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость с повышением уровня КФК/альдолазы или данные ЭМГ/ биопсии, подтверждающие миозит
4	Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4	Гематурия	>5 эритроцитов в п/ зрения, исключая камни, инфекционные и др.
4	Протеинурия	Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5 г/сутки
4	Пиурия	>5 лейкоцитов в п/ зрения, исключая камни, инфекционные и др.
2	Высыпания	Новые/продолжающаяся сыпь на коже воспалительного характера
2	Алопеция	Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности волчанки
2	Язвы слизистых оболочек	Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности волчанки
2	Плеврит	Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом, или утолщение плевры вследствие волчанки
2	Перикардит	Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, ЭКГ подтверждение
2	Низкий комплемент	Снижение СН50, С3 или С4 < нормы тестирующей лаборатории
2	Повышение уровня АТ к ДНК	>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1	Лихорадка	>38⁰С, исключить инфекционные причины
1	Тромбоцитопения	<100 000 клеток/мм³
1	Лейкопения	<3 000 клеток/мм³, исключая лекарственные причины
Общий балл (сумма баллов проявлений на момент осмотра / в течение 10 предшествовавших дней)

В соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:
 нет активности (SLEDAI 0 баллов);
 низкая активность (SLEDAI 1–5 баллов);
 средняя степень активности (SLEDAI 6–10 баллов);
 высокая степень активности (SLEDAI 11–19 баллов);
 очень высокая степень активности (SLEDAI >20 баллов). Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса между двумя визитами на 312 баллов, более чем на 12 - как выраженное обострение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

[4-21]:
Конституциональные жалобы могут быть обусловлены, помимо активации процесса, коморбидным состоянием как инфекция нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистые (CCЗ) и онкологические заболевания, а также сахарный диабет (СД):
 недомогание, усталость, анорексия, потеря веса, лихорадка, обычно наблюдается без видимой причины, могут быть в дебюте болезни или могут быть следствием более поздних осложнений заболевания;
 боли или отечность крупных, мелких суставов и миалгия;
 покраснения кожи щек и носа-симптом «бабочки», покраснение зоны «декольте», усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже; выпадение волос, язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки и синяки на коже;
 одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца; головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин).

Анамнез: Следует уточнить предшествовавшие дебюту болезни состояния (вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, стресс, инфекции, прием некоторых ЛС, оперативные вмешательства и пищевые продукты) [7,8,13]. Имеет значение сбор сведений о наличии в роду родственников, страдающих системными заболеваниями соединительной ткани, наличии коморбидных состояний (инфекции, ССЗ, онкологические заболевания, СД), вредных привычек (курение, алкоголь) и приема контрацептивов, гормональных препаратов. Для верификации вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС): наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты) [7,13,19,20].

Физикальное обследование: клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов [1-22].
Поражение кожи и слизистых оболочек. Кожные проявления волчанки можно разделить на острые, подострые и хронические по различным модификациям классификации Гиллиама при кожной красной волчанке: [21]
 сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментация, атрофические изменения; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожикапилляриты (точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях); высыпания геморрагического характера; бледность кожных покровов [1,5,7-15,19,21].
 Поражение костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.  Поражение легких и сердца: шум трения плевры, шум трения перикарда.
 Поражение почек: особенности, наиболее часто встречающиеся у пациентов с волчанкой нефриты включают протеинурию, мочевые цилиндры, гематурию, пиурию, низкий уровень альбумина в сыворотке, отек лодыжки или анасарку, повышение уровня креатинина в сыворотке, гипертония и отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках.

Диагноз СКВ устанавливают на основании критериев SLICC: 4 критерия, один из которых должен быть клиническим и один иммунологическим (таблица 2) [6-8].

Таблица 2 - Классификационные критерии СКВ (SLICC, 2012)

Клинические критерии:
1	Острое, активное поражение кожи:
	сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
	буллезные высыпания
	токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
	макулопапулезная сыпь
	фотосенсибилизация: сыпь, возникающая, как реакция, на солнечный свет
	или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, проходящие без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2	Хроническая кожная волчанка:
	классическая дискоидная сыпь
	локализованная (выше шеи)
	генерализованная (выше и ниже шеи)
	гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
	панникулит
	поражение слизистых
	отечные эритематозные бляшки на туловище
	капилляриты (красная волчанка обморожения Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
	дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3	Язвы слизистых (исключая васкулит, болезнь Бехчета¸ вирус герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит и употребление кислых пищевых продуктов): ротовой полости: неба, щек, языка или носовой полости
4	Нерубцовая алопеция: (истончение/ повышенная хрупкость волос с обломанными кончиками) (исключая очаговую алопецию, лекарственную, андрогенную и дефицит железа)
5	Артрит:
	синовит с участием 2 или > суставов (отек /выпот или болезненность 2 или > суставов и утренняя скованность до 30 минут
6	Серозит:
	типичный плеврит в течении более чем 1 дня
	или плевральный выпот или шум трения плевры
	перикардиальная боль, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед в течении более чем 1 день
	или перикардиальный выпот или шум трения перикарда
	или ЭКГ- признаки перикардита (кроме инфекции, уремии и перикардита Дресслера)
7	Поражение почек:
	соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия)500 мг и > белка за 24 ч
	или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более
8	Нейропсихические поражения:
	эпилептический приступ
	психоз
	моно/полиневрит (кроме первичного васкулита)
	миелит
	патология ЧМН/периферическая нейропатия (кроме первичного васкулита, инфекции и СД)
	острое нарушение сознания (кроме уремии, токсических / метаболических, лекарственных воздействии)
9	Гемолитическая анемия
10	Лейкопения (<4,0 х10⁹ /л, хотя бы один раз) (кроме синдрома Фелти, лекарственной и портальной гипертензии)
	Или лимфопения (<1,0 х10⁹ /л, хотя бы, один раз (кроме, обусловленной кортикостероидами, лекарствами и инфекцией)
11	Тромбоцитопения (<100 х10⁹ /л, хотя бы один раз) (кроме лекарственной, при портальной гипертензии и тромботической тромбоцитопенической пурпуры)
Иммунологические критерии:
1	ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории
2	Anti-dsDNA > уровня диапазона референс-лаборатории /(или >2-х кратного увеличения методом ELISA)
3	Anti-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm
4	Антифосфолипидные антитела определенные любым из следующих способов:
	положительный волчаночный антикоагулянт
	ложно положительная реакция Вассермана
	средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)
	положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM)
5	Низкий комплемент
	низкий С3 или низкий С4 или низкий СH50
6	Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии
	клинические критерии
	иммунологические критерии

Антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связанный с синтезом АФА: аКЛ, и/или ВА и/или анти β2-ГП-1[19].

Клинические варианты АФС:

 первичный;

 вторичный;

 катастрофический;

 серонегативный;

 вероятный или пре-АФС;

 микроангиопатический;

 перекрестный.

Клинические проявления АФС. В основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации. (таб. 3) [19].

Таблица 3 - Определения критериев классификации антифосфолипидного син-дрома ACR/EULAR 2023 год.

Клинические критерии:

Домен 1 - Макроваскулярная (венозная тромбоэмболия) (при отсутствии других объяснений и подтвержденная соответствующими исследованиями): ТЭЛА, тромбоз глубоких вен ног/рук, тромбоз спланхнических вен, тромбоз почечных вен, тромбоз церебральных вен и тромбоз/окклюзия вен сетчатки.

Домен 2 - Макроваскулярный (артериальный тромбоз) (при отсутствии других объяснений и при подтверждении соответствующими тестами): инфаркт миокарда (тромбоз коронарной артерии), тромбозы периферических/спланхнических/ретинальных артерий, инсульт в соответствии с международными определениями и инфаркты других органов (например, почек, печени или селезенки) при отсутствии визуализированного тромба.

Домен 3 - Микрососудистый

При подозрении

Livedo racemosa (при осмотре): необъяснимая фиолетовая, «сетчатая», пятнистая пятнистость кожи. Примечание: ливедо рацемоза с неравномерной, необратимым, нарушенным и асимметричным стойким окрашиванием (оценивать в баллах); livedo reticularis с равномерным, обратимым, нарушенным и симметричным окрашиванием (не оценивается в баллах).

Ливедоидная васкулопатия (при осмотре): необъяснимые болезненные папулы и эритематозно-синюшные пурпурные бляшки, которые могут быстро превращаться в геморрагические везикулы или буллы. Примечание: при разрыве могут образовываться болезненные мелкие язвы или сетчатые, сливающиеся, геометрические и болезненные язвы.

Нефропатия, вызванная антифосфолипидными антителами (АФА) (при осмотре или лабораторных исследованиях): Необъяснимая в противном случае стойкая:

а) вновь возникшая гипертензия или ухудшение ранее хорошо контролируемой гипертензии;

б) суточная протеинурия≥0,5мг или альбумин-креатининовое соотношение ≥0,5 мг/мг (50 мг/ммоль);

в) острая почечная недостаточность (повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше нормы); или

г) гломерулярная микроскопическая гематурия.
Легочное кровотечение (по клиническим симптомам и визуализации): Респираторные симптомы (например, одышка, кашель, кровохарканье) И необъяснимые* легочные инфильтраты при визуализации, позволяющие предположить легочное кровотечение

Подтвержденные:

Ливедоидная васкулопатия (по патологии при наличии описанных выше поражений ливедоидной васкулопатии): необъяснимый тромбоз мелких кожных сосудов и/или пролиферация эндотелия

АФЛ-нефропатия:

а) Острая почечная сосудистая или гломерулярная тромботическая микроангиопатия поражения, включая фибриновые тромбы в артериолах или гломерулах без воспалительных клеток или иммунных комплексов; и

б) хронические почечные сосудистые или гломерулярные поражения, описываемые как организованные микротромбы в артериях или артериолах с реканализацией или без нее, фиброзные и фиброцеллюлярные (артериальные или артериолярные) окклюзии, очаговая атрофия коры с или без тиреоидизации, фиброзная гиперплазия интимы или хронические/организованные гломерулярные тромбы. Примечание: у пациентов с СКВ нефропатия АФА возникает независимо от поражения, связанного с волчаночным нефритом.

Легочное кровотечение (по результатам бронхоальвеолярного лаважа [БАЛ] или патологии при подозрении на легочное кровотечение, определение которого приведено выше): В противном случае необъяснимое прогрессирующий геморрагический рецидив в БАЛ с аликвотами или макрофагами, содержащими гемосидерин (>20%), ИЛИ биопсия легкого, демонстрирую-щая капиллярит или микротромбоз.

Заболевание миокарда (по данным визуализации или гистологии): Необъяснимый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с нормальной коронарной ангиограммой (инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями) И отклонения в МРТ в соответствии с экспертным консенсусом Общества МРТ 2018 г. включая:

а) позднее усиление гадолиния трансмурально или субэндокардиально;

б) нарушения Т2 (взвешенная визуализация или картирование); или

в) перфузионная МРТ ИЛИ гистологически - тромбоз мелких сосудов сердца

Кровоизлияние в надпочечник или микротромбоз (по данным визуализации или гистологии): необъяснимое КТ или МРТ, демонстрирующее кровоизлияние, ИЛИ гистологически - тромбоз (микро)сосудов надпочечников, например, надпочечникового сплетения, надпочечниковой вены.

Домен 4 - Акушерский

Гибель плода: необъяснимая потеря беременности до 10 недель 0 дней гестации

Гибель плода: необъяснимая потеря беременности в период от 10 недель 0 дней до 15 недель 6 дней беременности (ранняя гибель плода) или от 16 недель 0 дней до 34 недель 0 дней гестации.

Преэклампсия с тяжелыми проявлениями: Преэклампсия, определяемая как систолическое АД (САД) ≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст. в 2 случаях с интервалом не менее 4 часов после 20 нед беременности у ранее нормотензивной или гипертензивной (хронической) пациентки И новое появление одного или более из следующих признаков:

a) протеинурия ≥0,3 мг/мг (30 мг/ммоль) в случайном образце мочи или

б) протеинурия ≥2+, если количественное измерение недоступно И один или более из следую-щих «тяжелых признаков»:

Сильное повышение АД: САД≥160 мм рт. ст. или ДАД≥110 мм рт. ст. в 2 случаях с интервалом не менее 4 часов, когда пациент находится в постельном режиме (антигипертензивная терапия может быть начата при подтверждении тяжелой гипертензии не дожидаясь истечения 4 часов).

Дисфункция ЦНС: Новоприобретенная головная боль, не поддающаяся медикаментозному лечению и не поддающаяся альтернативному диагнозу.

Нарушения зрения.

Отек легких.

Нарушение функции печени: Аномально повышенные концентрации печеночных ферментов в крови (более чем в два раза превышающие верхнюю границу нормы) или сильные постоянные боли в правом верхнем квадранте или эпигастральная боль, не поддающаяся медикаментозному лечению и не поддающаяся альтернативному диагнозу.

Нарушение функции почек: Концентрация креатинина в сыворотке крови >1,1 мг/дл или удвоение концентрации креатинина в сыворотке крови при отсутствии других заболеваний почек.

Тромбоцитопения: количество тромбоцитов <100 × 10⁹/литр

Плацентарная недостаточность с тяжелыми проявлениями: Внутриутробное ограничение роста плода И один или несколько из следующих «тяжелых признаков»:

а) Ненормальные тесты наблюдения за плодом, указывающий на гипоксемию плода, например, нереактивный нестрессовый тест

б) Ненормальный анализ формы волны допплеровской велосиметрии, свидетельствующий о гипоксемии плода, например, отсутствие конечного диастолического потока в пупочной артерии

в) Тяжелое внутриутробное ограничение роста плода, предполагаемое биометрией плода, указывающей на предполагаемый вес плода или постнатальный вес при рождении < 3-го перцентиля для гестационного возраста

г) Олигогидрамниоз, например, индекс амниотической жидкости ≤ 5 см или самый глубокий вертикальный карман < 2 см

д) Материнская сосудистая мальперфузия при гистологическом исследовании плаценты, предполагаемая по тромбозу/инфаркту плаценты, неадекватному ремоделированию маточных спиральных артерий (децидуальная васкулопатия), уменьшение количества васкулосинцитиальных мембран, увеличение количества синцитиальных узлов или воспаление децидуальной оболочки.

Домен 5 - Сердечный клапан

Утолщение клапана (необъяснимое): Согласно ЭХОКГ- критериям Всемирной федерации сердца, утолщение митрального клапана определяется как > 4 мм в возрасте от 20 до 39 лет и > 5 мм для лиц старше 40 лет, а также > 3 мм для других клапанов в любом возрасте (утолщение клапана связано с клапанной недостаточностью) (регургитация или стеноз).

Домен 6 - Гематологический

Тромбоцитопения: необъяснимый самый низкий уровень тромбоцитов от 20 до 130×10⁹/литр, подтвержденное в мазке периферической крови и при повторном исследовании

Лабораторные критерии:

Домен 7 - исследование АФА с помощью функциональных коагуляционных тестов

3- этапная процедура с использованием двух скрининговых тест-систем (разбавленное время яда гадюки Рассела и чувствительное АЧТВ [с низким содержанием фосфолипидов и кремния в качестве активатора]) необходимо для подтверждения наличия ВА. Тест на ВА следует считать положительным, если хотя бы одна из двух тест-систем дает положительный результат после всех 3 этапов.Результаты тестирования ВА следует интерпретировать с осторожностью, так как ложноположительные и отрицательные результаты могут возникать при приеме антикоагулянтов.

Домен 8 - анализ АФА методом твердофазного анализа

aКЛ и анти-β2- ГП-1. Пороговые значения умеренного (40-79 единиц) и высокого (>80 еди-ниц) уровня аКЛ и анти-β2-ГП-I должны быть определены на основе стандартизированных результатов ИФА.

Определения профилей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с высоким риском:

Профиль ВТЭ высокого риска определяется на основании 1 или более основных ИЛИ 2 или более незначительных факторов риска ВТЭ, если сроки/тяжесть связаны с событием, основанным на суждении исследователя (при наличии данных приводятся сроки).

Основные факторы риска ВТЭ (любой из перечисленных ниже на момент события):

 активная злокачественная опухоль без лечения или продолжающееся лечение, включая гормональную терапию, или рецидив/прогрессирование, несмотря на лечение;

 госпитализация с ограничением доступа к постели (с правом посещения только ванной комнаты) с острым заболеванием в течение не менее 3 дней в течение 3 месяцев до события;

 серьезная травма с переломами или повреждением спинного мозга в течение 1 месяца до события;

 операция с применением общей/спинальной/эпидуральной анестезии продолжительностью >30 минут в течение 3 месяцев до события.

Профиль ВТЭ низкого риска (2 или более из перечисленных ниже на момент события):

 активное системное аутоиммунное заболевание или активное воспалительное заболевание кишечника с использованием мер активности заболевания в соответствии с современными рекомендациями;

 острая/активная тяжелая инфекция в соответствии с рекомендациями, например, сепсис, пневмония, SARS-CoV-2;

 центральный венозный катетер в том же сосудистом русле;

 гормоно-заместительная терапия, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы или продолжающаяся процедура экстракорпорального оплодотворения;

 путешествие на дальние расстояния (≥8 часов);

 ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м²);

 беременность или послеродовой период в течение 6 недель после родов;

 длительная иммобилизация, не учтенная выше, например, травма ноги, связанная с ограниченной подвижностью, или прикованность к постели вне больницы в течение не менее 3 дней;

 операция с применением общей/спинальной/эпидуральной анестезии продолжительностью <30 минут в течение 3 месяцев до события.

Профиль ССЗ высокого риска определяется на основании 1 или более факторов высокого риска ССЗ ИЛИ 3 или более факторов умеренного риска ССЗ

a) Высокие факторы риска ССЗ (любой из следующих на момент события)

 артериальная гипертензия с САД ≥180 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм.рт.ст.;

 хроническая болезнь почек с расчетной скоростью гломерулярной фильтрации≤60 мл/минуту в течение более 3 месяцев;

 сахарный диабет с поражением органов* или длительной продолжительностью заболевания (1 тип - ≥20 лет; 2 тип - ≥10 лет);
 гиперлипидемия (тяжелая) с общим холестерином ≥310 мг/дл (8 ммоль/литр) или холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)-холестерином>190 мг/дл (4,9 ммоль/литр).

б) Умеренные факторы риска ССЗ (3 или более из перечисленных ниже на момент события)

 АГ на фоне лечения или со стойким САД≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм.рт.ст.;

 текущее табакокурение;

 сахарный диабет без поражения органов и небольшой продолжительностью заболевания (тип 1<20 лет; тип 2<10 лет);

 гиперлипидемия (умеренная) на фоне лечения, или общий холестерин выше нормы и <310 мг/дл (8 ммоль/литр), или холестерин ЛПНП выше нормы и <190 мг/дл (4,9 ммоль/литр);

 ожирение (ИМТ≥30 кг/м²).

Таблица 4 - Классификационные критерии АФС 2023 ACR/EULAR

Входной критерий: по крайней мере 1 документально подтвержденный клинический критерий, перечисленный ниже (домены 1-6) ПЛЮС Положительные АФА (ВАК или в средне-высоких титрах аКЛ и аβ2-ГП-1(IgG/IgM) в течение 3х лет с момента возникновения клинического критерия
Если отсутствует, не пытайтесь классифицировать как АФС Если присутствует, применяйте дополнительные критерии

Дополнительные клинические и лабораторные критерии Не учитывайте клинический критерий, если существует столь же или более вероятное объяснение, чем АФС. В каждой области учитывайте только критерий с наибольшим весом в общем балле.
Домены	Клинические критерии	Баллы
D1	Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) с высоким риском ВТЭ с низким риском ВТЭ	1 3
D2	Артериальные тромбозы с высоким профилем ССО без высокого профиля ССО	2 4
D3	Микроциркуляторные нарушения* с подозрением установленные	2 5
D4	Акушерская патология  3 последовательные по тери ( <10 нед) и/или гибель плода < 15 нед 6дн) Гибель плода (≥ 16 нед 0дн < 33нед 6дн) без тяжелой преэклампсии или фетоплацентарной недостаточности (ФПН) Тяжелая преэклампсия ИЛИ тяжелая ФПН (< 34 нед) с/без смерти плода Тяжелая преэклампсия И тяжелая ФПН (< 34 нед) с/без смерти плода	1 1 3 4
D5	Поражение клапанов сердца Утолщение Вегетации	2 4
D6	Гематологический Тромбоцитопения (20-130×10⁹ г/л)	2
	Серологические критерии
D7	Позитивный волчаночный антикоагулянт Выявлен однократно (временная позитивность) Постоянная позитивность	1 5
D8	Позитивные антитела к кардиолипину (аКЛ) и к β2-гликопротеину-1 (аβ2-ГП1)** Средне и высоко позитивные IgM аКЛ и/или аβ2-ГП1 Средне позитивные IgG аКЛ и/или аβ2-ГП1 Высоко позитивные IgG аКЛ или аβ2-ГП1 Высоко позитивные IgG аКЛ и аβ2-ГП1	1 4 5 7
ОБЩИЙ БАЛЛ Классифицировать как АФС, если есть не менее 3х баллов из клинических доменов и не менее 3х баллов из лабораторных доменов

*Микроциркуляторные нарушения: ливедо рацемоза, ливедоидная васкулопатия, аФЛ-нефропатия, легочное кровотечение, заболевания миокарда, заболевания надпочечников

**аФЛ определяются иммуноферментным анализом (ИФА): средне-позитивные уровни ≥ 40-79 МЕ/мл, высокопозитивные ≥ 80 МЕ/мл

Частые клинические проявления тромбозов:

 неврологические: преходящие ОНМК, ишемические инсульты, хореиформные гиперкинезы, эпилепсия, деменция, поперечный миелит, энцефалопатия, мигрень, поражение ЦНС, тромбоз венозных синусов, множественные мононевриты;

 офтальмологические: тромбоз артерии и/или вены сетчатки, синдром преходящей слепоты;

 кожные: тромбофлебиты поверхностных вен, язвы ног, дистальная ишемия, синдром фиолетового пальца стопы;

 кардиологические: инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца от утолщения до формирования вегетации на клапанах, внутрисердечные тромбы, атеросклеротическое поражение сосудов;

 легочные: легочная эмболия, легочная гипертензия, тромбоз легочной артерии, альвеолярные геморрагии;

 почечные: тромбоз артерий/вены почек, инфаркты почек, острая почечная недостаточность (ОПН), протеинурия, гематурия, нефротический синдром;

 гастроинтестинальные: синдром Бадда-Киари, инфаркты печени, желчного пузыря, кишечника и селезенки; панкреатиты, асциты, перфорация пищевода, ишемические колиты;

 эндокринные: инфаркт надпочечников, или надпочечниковая недостаточность, инфаркты яичка, предстательной железы, гипофиза или гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

Критерии диагностики ВН.

Несмотря на улучшения в диагностике и лечении СКВ, ВН поражает от 20% до 75% пациентов в первые 10 лет жизни [15,22-26]:

 персистирующая протеинурии > 0,5 г в сутки и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов, цилиндров в поле зрения при отсутствии инфекции мочевыводящих путей;

 дополнительно – данные биопсии почки с подтверждением ВН морфологом, имеющим опыт оценки. Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний) (УД А). Показания к получению биопсия почки включает впервые возникшую или ухудшающуюся протеинурию в дозе не менее 1000 мг за 24 ч. (или соотношение белок/креатинин), протеинурия не менее 500 мг в течение 24 ч. (или точечное соотношение белок/креатинин) при наличии не менее 5 эритроцитов на гематурию в поле зрения при большом увеличении или наличие красных и/или лейкоцитарных цилиндров (клеточные цилиндры), ОПН, не связанная с другими процессами, и неспособность ответа на лечение или рецидив после лечения. Оценка результатов биопсии по классификации ВН (ISN)/ RPS, 2003) [1,13,14,22-25].

Основные диагностические исследования для постановки диагноза и определения патологических изменений в органах и системах:

Лабораторные исследования [1-16] (УД В):

 ОАК: гипохромная анемия, связана с хроническим воспалением, желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС; лейкопения (обычно лимфопения, нейтропения или сочетание обеих) ассоциируется с активностью болезни; тромбоцитопения обычно при АФС или аутоиммунной тромбоцитопении; увеличение СОЭ встречается часто, но не коррелирует с активностью заболевания и необъяснимое увеличение её указывает на наличие интеркуррентной инфекции;

 ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия - выраженность зависит от клинико-морфологического варианта ВН.

 Коагулограмма: контроль гемостаза, маркеров тромбоза и гиперкоагуляция при АФС.

 БАК: креатинин, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий холестерин, глюкоза – неспецифичные изменения при поражении внутренних органов;

 СРБ – увеличение содержания отражает наличие сопутствующей инфекции.

Иммунологические исследования [1-3,7,8,13-16,19]:

 АНА – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра (у 95% больных методом АНА на клетках Нер-2 с помо-щью нРИФ или эквивалентным методом (при первичном диагнозе СКВ);

 АТ к дсДНК АТ или ядерному Sm - АТ против дсДНК в иммуноанализе с продемонстрированной специфичностью ≥90% к СКВ выше уровня диапазона референсной лаборатории или анти-Sm антитела (10-30% больных);

 С3, С4 компоненты комплемента - при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ;

 АФА - определять у всех пациентов с СКВ (УД А) [1-3,7,8,13-16,19]. Диагностические лабораторные критерии маркеры АФС: АФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, ВА.

Инструментальные исследования (с целью верификации диагноза в соответствии с классификационными критериями, индексами активности и повреждения) и возможных изменении:

 рентгенография ОГК или флюорография (плеврит, легочная гипертензия, пневмонит, тромбоэмболия легочной артерии);

 ЭКГ (изменения, характерные для ишемии миокарда, нарушения ритма сердца (полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, суправентрикулярная тахиаритмия);

 ЭхоКГ (перикардит, миокардит, эндокардит: вальвулит, вегетации на клапанах; коронариит; поражение клапанного аппарата сердца с наиболее частым поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза; легочная гипертензия);

 УЗИ ОБП, УЗИ почек (инфаркты печени и/или селезенки, признаки панкреатита, панкреонекроза, холестаза; инфаркта почки; нефрита, нарушений почечного кровотока с обеднением его по периферии, нарушением дифференцировки почечных слоев);

 ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (наличие диспептических явлений и/или длительном применении ГКС, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП; перед назначением или коррекции противоревматической терапии с целью выявления активности болезни; при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии). Возможно эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.

Дополнительные исследования при расширении диагностического поиска и наличия осложнении СКВ [1-16,18]:

Лабораторные исследования:

 Гемостазиограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов - при тромбоцитопении и наличии вторичного АФС;

 Проба Кумса обнаруживают у 10% пациентов с СКВ - для дифференциации с гемолитической анемией;

 сывороточное железо – при наличии анемии (неспецифические изменения);

 исследование уровня альбумина и глобулиновых фракции в крови (для коррекции терапии);

 бактериологическое исследование крови на стерильность (при лихорадке);

 исследование уровня прокальцитонина в крови (при лихорадочном синдроме);

 исследование уровня ферритина в крови (при лихорадочном синдроме);

 исследование уровня КФК, ГГТП, ЛДГ (при наличии миопатии, поражения печени);

 определение уровня тиреоидных гормонов (при сопутствующем поражении щитовидной железы);

 определение РФ, АЦЦП, АНЦА, Scl 70, Анти-Ro/SSA (дифференциация суставного синдрома);

 квантифероновый тест или Т-SPOT TB (исключение латентной формы туберкулеза перед назначением ГИБП, тсБПВП);

 ИФА IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови (перед назначением ГИБП, тсБПВП;
 иммуноморфологическое исследование тканей почки при раннем выявлении признаков поражения почек для достижения оптимальных результатов лечения [УД B].
В случае стабильной функции почек или ее улучшения, но неполного ответа со стороны почек (персистирующая протеинурия 0,8–1 г/24 ч после >1 года иммуносупрессивного лечения), показана повторная биопсия с определением преобладающего процесса (активного или хронического) поражения почек [УД С].

 исследование ликвора, электроэнцефалограмма, МРТ головного и спинного мозга – при наличии симптомов нейролюпуса;

 при подозрении на тромботические осложнения: МРТ ангиография;

 при подозрении на ОНМК: КТ/МРТ головного мозга в сосудистом режиме;

 определение белка в суточной моче (при люпус нефрите);

 анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на осложнение язвенной болезни желудка, развившееся на фоне приема НПВП, ГКС, БПВП) – 1 раз в год.

Инструментальные исследования (при необходимости расширения диагностического поиска):

 рентгенография суставов;

 ультразвуковое исследование суставов;

 денситометрия – при длительной кортикостероидной терапии;

 диагностическая аспирация сустава;

 ультразвуковое исследование сосудов;

 магнитно-резонансная томография;

 компьютерная томография;

 бронхоскопия;

 электромиография;

 колоноскопия;

 комплекс исследований для диагностики ЖКТ кровотечения;

 комплексное УЗИ ОБП;

 ИФА на маркеры гепатита В и С (перед назначением ГИБП, тсБПВП).

Показания для консультации специалистов:

 нефролога – определение совместной тактики ведения пациента при волчаночном нефрите (ВН) (поликлиника и стационар);

 невролога – при поражении нервной системы и развития неврологической симптоматики (поликлиника и стационар);

 психиатра – при наличии психотических расстройств, решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями) (поликлиника и стационар);

 офтальмолога – при развитии патологии глаза (поликлиника и стационар);

 акушер-гинеколога – совместная тактика ведения в период беременности (врач общей практики и акушер-гинеколог стационара);

 хирурга – при присоединении болевого синдрома, сопровождающейся рвотой «кофейной гущей», диареей, абдоминальными кризами, панкреатитом (поликлиника и стационар);

 ангиохирурга – при наличии АФС с тромбозами сосудов конечностей (поликлиника и стационар);

 эндокринолога – для выработки тактики ведения при стероидном диабете, сопутствующем аутоиммунном тиреоидите и другой эндокринной патологии (поликлиника и стационар);

 инфекциониста – при подозрении на сопутствующий вирусный гепатит, интеркуррентную инфекцию (поликлиника и стационар);

 гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах (возможно побочные эффекты медикаментозной терапии), панкреатите;

 кардиолога – для выработки тактики ведения при наличии АГ, кардиальной симптоматики (поликлиника и стационар).

Диагностический алгоритм: (таблица 5)

Таблица 5 - Алгоритм диагностики СКВ (EULAR/ACR [8]

Критерий включения: ANA в титре ≥1:80 на НЕр-2 клетках или эквивалентный положительный тест (когда-либо) → Если отсутствует, то не классифицируйте как СКВ; если присутствует, то примените дополнительные критерии.
Дополнительные критерии: не рассматривайте критерий, если ему имеется более вероятное объяснение, чем СКВ; достаточно хотя бы однократного обнаружения критерия; наличие хотя бы одного клинического критерия; критерии не обязательно должны присутствовать одновременно; в пределах каждого домена в общий счет включается только критерий с максимальным «баллом».
Клинические критерии:	Балл	Иммунологические критерии:	Балл
Конституционные: лихорадка	2	Антифосфолипидные антитела: аКЛ, либо анти-β2-GP1, либо ВА	2
Гематологические: Лейкопения Тромбоцитопения Аутоиммунный гемолиз	3 4 4	Белки комплемента: низкий С3, либо низкий С4 низкий С3 и низкий С4 (совместно)	3 4
Нейропсихиатрические: Делирий Психоз Судороги	2 3 5	Высокоспецифичные антитела: Анти-дсДНК, либо антитела Smith	6
Кожно-слизистые: Нерубцовая алопеция Язвы во рту Подострая либо дискоидная кожная волчанка Острая кожная красная волчанка	2 2 4 6
Серозные: Плевральный или перикардиальный выпот Острый перикардит	5 6
Скелетно-мышечные: Артрит или синовит с припухлостью ≥2 суставов, или болезненность ≥2 суставов в сочетании с утренней скованностью ≥30 мин	6
Почечные: Протеинурия >0,5 г/24 часа Биопсия почек - классы II или V нефрита Биопсия почек - класс III или IV нефрита	4 8 10
Общий счет Классифицировать заболевание как СКВ при наличии 10 или более критериев

Индекс повреждения (ИП) помогает установить наличие потенциально необратимых поражений различных органов [7-9,14] (табл.6). Необходимо наличие нижеперечисленных симптомов у пациента не менее 6 мес. Оценивается состояния 12 систем органов, максимальный счет по каждой - от 1 до 7 баллов, максимальный счет - до 47. Оцениваются все типы повреждений с момента дебюта болезни, которые могут быть обусловлены основным процессом или быть осложнением проводимой терапии.

Таблица 6 - Индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index

Признак	Баллы
Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке Любая катаракта Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва	1 1
Нервная система Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письме, нарушенный уровень исполнения) Или большие психозы Судорожные припадки, требующие лечения >6 месяцев Инсульт когда-либо (счет 2 балла, если >1) Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную) Поперечный миелит	1 1 1 1-2 1 1
Почки Клубочковая фильтрация <50 мл/мин Протеинурия >3,5 г/24 ч Или конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или трансплантации)	1 1 3
Легкие Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II тон) Легочный фиброз (физикально и рентгенологически) Сморщенное легкое (рентгенологически) Плевральный фиброз (рентгенологически) Инфаркт легкого (рентгенологически)	1 1 1 1 1
Сердечно-сосудистая система Стенокардия или аортокоронарное шунтирование Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если >1) Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6) Перикардит в течение 6 месяц (или перикардэктомия)	1 1-2 1 1 1
Периферические сосуды Перемежающаяся хромота в течение 6 месяцев Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца) Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности; счет 2 балла, если более чем в одном месте) Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом	1 1 1-2 1
Желудочно-кишечный тракт Инфаркт, резекция кишечника (ниже двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря когда-либо люба причинам (счет 2 балла, если более чем в одном месте) Мезентериальная недостаточность Хронический перитонит Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ Панкреатит (ферментативная недостаточность, требующая заместительной терапии или с псевдокистами)	1-2 1 1 1 1
Костно-мышечная система Мышечная атрофия или слабость Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы) Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз) Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1) Остеомиелит Разрыв сухожилия	1 1 1 1-2 1 1
Кожа Рубцовая хроническая алопеция Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев) Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 месяцев Поражение половой системы Сахарный диабет (требующий терапии) Малигнизация (исключая дисплазии; счет 2 балла, если более чем в одном месте)	1 1 1 1 1 1-2
Общий балл

ИП по степени накопленного ущерба разделяется на четыре уровня:
 отсутствие повреждений – 0 баллов;
 низкий ИП – 1 балл;
 средний ИП – от 2 до 4 баллов;
 высокий ИП – >4 баллов.

Оценка качества жизни (КЖ) больных СКВ проводится по опроснику Lupus Quality of Life (LUPUSQOL). Анкета включает в себя 34 вопроса, объединенных по 2-8 вопросов в отдельные шкалы. LUPUSQOL оценивает: физическое и эмоцио-нальное здоровье; образ тела (оценка пациентом своего тела и восприятия его дру-гими); боль; планирование; усталость; интимные отношения; зависимость от других людей на протяжении последних 4 недель (таблица 7)

Таблица 7 - Опросник о качестве жизни при заболевании волчанкой (LupusQoL). Как часто на протяжении последних 4 недель?

1.	Из-за заболевания волчанкой мне нужна помощь в выполнении тяжелой физической работы (при вскапывании огорода, покраске и/или косметическом ремонте, перестановке мебели).	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
2.	Из-за заболевания волчанкой мне нужна помощь в выполнении умеренно тяжелой физической работы (при пользовании пылесосом, глажке, совершении покупок, уборке ванной комнаты)	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
3.	Из-за заболевания волчанкой мне нужна помощь в выполнении легкой физической работы (при приготовлении пищи, открывании банок, вытирании пыли, причесывании или соблюдении личной гигиены)	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
4.	Из-за заболевания волчанкой я не могу выполнять повседневные дела (работать, ухаживать за детьми, выполнять обязанности по дому) настолько хорошо, как мне бы этого хотелось	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
5.	Из-за заболевания волчанкой мне трудно подниматься по лестнице	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
6.	Из-за заболевания волчанкой я в какой-то степени потерял(-а) свою самостоятельность и завишу от других людей	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
7.	Из-за заболевания волчанкой я все делаю медленнее	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
8.	Из-за заболевания волчанкой у меня нарушен характер сна	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда
9.	Из-за болей, вызванных заболеванием волчанкой, мне не удается выполнять свои дела так, как мне бы этого хотелось	1	Постоянно
		2	Почти всегда
		3	Достаточно часто
		4	Изредка
		5	Никогда

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (таблица 8) [1-29]

Таблица 8. Дифференциальная диагностика системной красной волчанки:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ревматоидный артрит	Чаще у женщин симметричный полиартрит мелких суставов кистей и несуставные проявления (дигитальный артериит, полисерозиты, поражение почек). Положительный тест на АНФ в 25% случаев.	ИФА: АЦЦП, РФ, рентгенография кистей с захватом лучезапястных суставов	Стойкий, прогрессирующий характер поражения суставов. Утренняя скованность. Деструкция суставных поверхностей и деформация суставов, не характерной для СКВ. Эрозивные изменения на рентгенограммах. Тяжелое поражение внутренних органов встречается реже.
Синдром Стилла у взрослых	Артриты, миалгии, лихорадка, папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит	Определение ферритина в крови, УЗИ ОБП	В период активности — нейтрофильный лейкоцитоз (не лейкопения, как при СКВ). Тест на АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер.
Системные васкулиты	Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких	Иммунологические исследования - АНЦА. УЗДГ сосудов	Чаще болеют мужчины (исключение болезнь Такаясу). Нередко триггер - инфекция (вирусная, бактериальная). Ишемические изменения в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение НС –множественный мононеврит. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, выявление АНЦА.
Системная склеродермия	Симметричный полиартрит, синдром Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения	Определение антицентромерных АТ, АНФ, АТ к Scl-70, биопсия кожно-мышечного лоскута	Изменения кожи, сосудов и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушение пигментации, телеэнгиэктазии), суставов (преобладание фиброзных изменений) и ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей.
Синдром лекарственной волчанки	Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительные анализы на АНФ, LE-клетки.	Анамнез- прием ЛС, способных индуцировать волчаночно-подобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные, сульфаниламиды, контрацептивы).	Редко встречают тяжелое поражение почек и ЦНС, тромбоцитопению. После отмены ЛС клиническая симптоматика регрессируют в течение 4-6 недель (положительный тест на АНФ сохраняется до 1 года).

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения в амбулаторных условиях [1,7-9,13-19,24-27,29-124]:

Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи применяется у пациентов СКВ, находящихся в ремиссии, с хроническим течением с низкой или средней степенью активности без угрозы развития полиорганной, почечной недостаточности и/или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.) [7,9,14,16, 29-34].
Цель лечения: лечение при СКВ должно быть направлено на достижение ремиссии или минимальной активности и предотвращение обострений (УД B).

Немедикаментозное лечение: защита от солнца одежда (кремы УФ-А и УФ-В (SPF30 или эквивалент без парааминобензойной кислоты); в жаркой половине дня с преимущественной инсоляцией УФ-В (с 10 до 16 ч) - камуфляжная косметика), не травмировать кожу (избегать татуировок, пирсинга); отказ от курения, здоровое сбалансированное питание, регулярные физические упражнения и меры по укреплению здоровья костей.

Медикаментозное лечение

Основные препараты в лечении пациентов с СКВ [1, 14 124]

Воздействие на иммунные процессы:

 глюкокортикостероиды (ГКС);

 аминохинолиновые препараты;

 цитостатики;

 ГИБП (генно-инженерные биологические препараты);

 НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты);

 мочегонные препараты;

 гипотензивные препараты;

 антикоагулянты (антиагреганты);

 гиполипидемические препараты.

Профилактика осложнений иммуносупрессивной терапии:

 препараты кальция, витамин D;

 противоязвенные средства.

Лечение осложнений иммунносупрессивной терапии:

 противоязвенные средства;

 бисфосфанаты;

 сахороснижающие средства;

 антибиотики, противогрибковые препараты.

С учетом факторов риска неблагоприятного исхода болезни, раннего скрининга пациентам с СКВ предлагается алгоритм по ведению и лечению (рис. 1).

Рисунок 1 – Алгоритм наблюдения и лечения пациентов с СКВ [18]

 Обострение СКВ необходимо лечить в зависимости от степени тяжести поражения органов, при необходимости осуществляется коррекция терапии: увеличение дозы ГКC, иммуномодулирующих средств, «переключение» с одного препарата на другой или добавление новых методов лечения (рисунок 2).

Рисунок 2 - Рекомендации EULAR по лечению СКВ без поражения почек [1,13,14]

Легкая степень активности (системные симптомы; артрит; сыпь ≤ 9 % площади поверхности тела; количество тромбоцитов 50–100 × 10⁹ /л; индекс SLEDAI ≤ 6);  препараты 1-ой линии - гидроксихлорохин [УД A], глюкокортикостероиды п/о или в/в [УД В] при необходимости, постепенное снижение дозы до ≤ 5 мг/сут до полной отмены.

 препараты 2-ой линии - дополнительно к гидроксихлорохину, глюкокортикостероидам, метотрексат или азатиоприн [УД B], микофенолата мофетил [УД B], анифролумаб [УД А], белимумаб [УД А].

Средняя степень тяжести (артрит, поражение кожи 9-18%, кожный васкулит ≤18% кожи, тромбоциты 20-50/мкл, серозит, SLEDAI 7-12):

 препараты 1-ой линии - гидроксихлорохин [УДA], глюкокортикостероиды п/о или в/в [УД С], метотрексат или азатиоприн [УД B], ИКН [УД B], микофенолата мофетил [УД B], анифролумаб [УДА], белимумаб [

 препараты 2-ой линии - гидроксихлорохин [УД A], глюкокортикостероиды п/о или в/в [УД A], анифролумаб [УД А], белимумаб [УД А], иингибитор кальциневрина [УД С], микофенолата мофетил [УД С].

Рекомендации EULAR по лечению СКВ [1,13,14] (адаптированы к этапам лечения)

На амбулаторном этапе в качестве 1-й линии:

1. Антималярийные (аминохинолиновые) ЛС. Гидроксихлорохин рекомендуется всем пациентам (1b/A) если нет противопоказаний, в дозе 5 мг/кг массы тела в день (2b/B), индивидуально, исходя из риска обострения (2b/B) и токсичности для сетчатки. Гидроксихлорохин эффективен при поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях; предотвращают обострения у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни; снижают уровень липидов и уменьшают риск тромботических осложнений [1,13,14]. Препарат назначается на неопределенно длительное время для предупреждения активности заболевания.

2. Глюкокортикостероиды при необходимости дозируются в зависимости от типа и степени тяжести поражения органов (2b/C) и должны быть снижены до поддерживающей дозы ≤ 5 мг/сут (в преднизоновом (ПР) эквиваленте) (2a/B) и при достижении стойкой ремиссии отменены (2а/В) [13,14, 30, 49-52,54-58, 73,98, 99]. Тактика назначения глюкокортикостероидов: низкая степень активности - ˂7,5мг/сут; средняя – ˃8мг-30мг/сут; высокая - ˃30-100мг/сут; очень высокая - ˃100мг/сут. Дозы, способы введения зависят от типа и степени поражения органов (УД C). Перед назначением глюкокортикостероидов необходимо исключить инфекцию, которая может симулировать обострение СКВ (лихорадка, легочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией). Применение иммуносупрессивных препаратов позволяет быстро уменьшить дозу или отменить глюкокортикостероиды (УД B).

3. При наличии вторичного АФС с высоким профилем АФА, отягощенного акушерского анамнеза и тромботических событий в анамнезе, назначается комбинация антикоагулянтной (антагонист витамина К (АВК) и антиагрегантной терапии (в низких дозах ацетилсалициловая кислота, ндАСК) и гидроксихлорохин. Терапия варфарином требует контроля МНО в пределах 2,0-3,0. ндАСК (75–100 мг/сут) назначается пациентам СКВ без АФС, но с профилем АФА высокого риска (2a/B) [13,14, 19,35, 95,103-106].

4.НПВС назначаются при превалирующем суставном синдроме и при снижении дозы глюкокортикостероидов при необходимости.

5.Следует проводить вакцинацию для профилактики инфекций (вирус опоясывающего герпеса, вирус папилломы человека, грипп, COVID-19 и пневмококк), поддерживать здоровое состояние костной ткани, почек и осуществлять профилактику сердечно-сосудистого риска, а также скрининг на злокачественные новообразования (5/D) [13,14,100-102,109-124].

На амбулаторном этапе в качестве 2-й линии:

1. При отсутствии реакции на гидроксихлорохин (отдельно или в комбинации с глюкокортикостероидами), когда не удается снизить дозу глюкокортикостероидов до уровня ниже приемлемого для длительного применения, рекомендуется дополнительно иммуномодулирующие/иммуносупрессивные препараты - метотрексат (1b/B) или азатиоприн (2b/C) или микофенолата мофетил (2a/B) или циклоспорин при мембранозном ГН и тромбоцитопении. Применение иммуносупрессивных препаратов позволяет быстро уменьшить дозу или отменить глюкокортикостероиды (УД B).

2. При легком течении СКВ без поражения почек, но с торпидностью к терапии глюкокортикостероидами и гидроксихлорохином показано ГИБТ: А нифролумаб [УД А], белимумаб [УД А].

3. При достижении стойкой ремиссии, рекомендуется постепенное снижение глюкокортикостероидов с последующей отменой. Возможно снижение доз базовых иммуносупрессивных препаратов, но не отмена их (2a/B) [13,14, 30,49-52,54-58,73,98,99].

4. Лечение кожного заболевания в активной форме должно включать препарата местного действия: глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина (2b/B), противомалярийные препараты (1a/A) и/или системные глюкокортикостероиды (4/C), по мере необходимости, а метотрексат (1b/B), микофенолата мофетил (4/C), анифролумаб (1a/A) или белимумаб (1a/B) рассматриваются в качестве терапии второй линии. Применение А нифролумаба в качестве дополнительной терапии при тяжелом течении заболевания относится, в основном, к кожному заболеванию тяжелой степени [14,15,35,37,66-100,106-108].

Лечение основных клинических проявлений СКВ как дерматит, артрит, нефрит, пневмонит, кардит, васкулиты, лейкопения, тромбоцитопения или тромбозы требует назначения НПВП, антиагрегантов, антикоагулянтов, ингибиторов ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов, диуретики и др. Помимо этого, пациенты нуждаются в назначении ЛС для профилактики осложнений, например: ингибиторы протонной помпы для профилактики язвенного поражения, ввиду приема больших доз ГКС, вит D и препараты кальция для профилактики остеопороза, так как исключается пребывание пациентов под солнечными лучами.

Таблица 9. Основные и дополнительные ЛС при СКВ на амбулаторном этапе [1, 14 124]

Фармакотерапевтическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
ЛС выбора
Первая линия ЛС
Синтетический ГКС	метилпреднизолон	Таблетки внутрь 4 мг 2-8 р/ сут, длительно.	В
Синтетический ГКС	метилпреднизолон	Таблетки внутрь 16 мг 1-3 р/сут, длительно.	В
Синтетический ГКС	метилпреднизолон	в/в, флакон, 250-1000 мг, 30 мин – 1 час ежемесячно курсами до 6 месяцев	С
Синтетический ГКС	преднизолон	Таблетки внутрь по 5-15 мг 1-4 р/сут, длительно.	В
Синтетический ГКС	преднизолон	В/в, в/м, 30мг/1мл 3-5 р/сут курсами	В
Аминохинолиновый препарат	гидроксихлорохин	Таблетки внутрь 200 - 400 мг, 1-2 р/сут длительно	А
Вторая линия ЛС
Иммунодепрессант	микофенолата мофетил	Таблетки внутрь 500-2000 мг, 1-3 р/сут, длительно	А
Антиметаболит	метотрексат	Таблетки внутрь 7,5-25 мг внутрь 1 р/недель, длительно.	В
Антиметаболит	метотрексат	Раствор шприц-ручка 7,5мг, 10, 12,5, 15, 17,5 и шприц 20 мг, п/к 1 р/нед, длительно	В
Иммунодепрессант	азатиоприн	Таблетки внутрь 50-150 мг 1-3 приема в сутки до 3-6 месяцев	С
Ингибитор кальциневрина	циклоспорин	Таблетки внутрь 50-200 мг, 1-2 р/ сут длительно	С
Дополнительные препараты
Ингибитор кальциневрина	такролимус	Капсула внутрь 2–4 мг, 2 р. в день	В
Полностью человеческие моноклональные антитела класса IgGλ	белимумаб	Флакон в/в по 120 мг, из расчета 10мг/кг; 0,14, 28 дни и далее каждые 4 недели, неопределенно длительно	А
Человеческие моноклональные антитела класса IgG	анифролумаб	Флакон в/в, по 300 мг, каждые 4 недели – неопределенно длительно	А
Химерное моноклональное антитело	ритуксимаб	500-1000мг в/в через 1-2 недели (на курс 2г), повторно через 6 месяцев.	С
Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения артрита
Производный уксусной кислоты	диклофенак	Таблетки внутрь 50-200 мг, 1-2 р/ сут, курсами.	С
Производный уксусной кислоты	диклофенак	В/м, ампула 3 мл/75 мг 1-2 р/ сут курсами	С
Производное фенилуксусной кислоты	ацеклофенак	Таблетки внутрь 100 мг, 1 р/сут, курсами.	С
Коксибы	эторикоксиб	Таблетки внутрь по 60-120 мг, 1-2 р/ сут, курсами.	С
Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	лорноксикам	Таблетки внутрь 8-32мг, 1-2 р/сут, курсами.	С
Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	мелоксикам	Таблетки внутрь 7,5-15 мг, 1 р/ сут, курсами.	С
Профилактика осложнений иммуносупрессивной терапии [14,15, 35,37,66-113]
Комбинированный препарат кальция и витамина D (профилактика остеопороза, ввиду длительного приема ГКС)	Кальция карбонат 2500 мг (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)	Внутрь, 1 раз в сутки, на все время проведения глюкокортикоидной терапии, и ГИБТ.	А
Витамин D	холекальциферол	2000 МЕ, 4 капли в сут, на все время проведения ГКС- терапии и ГИБТ. Внутрь 50000 МЕ 1 раз /нед. (при дефиците и недостаточности 25-ОН витамина Д)	А
Противоязвенные препараты
Ингибиторы протонной помпы	омепразол	10 мг, 20 мг и 40 мг внутрь; по 20 мг 2 раза в сутки, во время приема ГКС и НПВП.	А
Ингибиторы протонной помпы	пантопразол	20 мг и 40 мг; по 20 мг 2 раза в сутки; во время приема ГКС и НПВП.	А
Ингибиторы Н2-гистаминовых блокаторов	фамотидин	внутрь 20 мг и 40 мг; во время приема ГКС и НПВП.	А
Антиагреганты, антикоагулянты
Антиагреганты	ацетилсалициловая кислота	75-150 мг/сутки перорально. Постоянно.	А
Антиагреганты	клопидогрел	75 мг в сутки. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты или недостаточной эффективности. Постоянно	А
Антикоагулянты	варфарин	Внутрь, в один приём, в одно и то же время суток. Начальная доза — 2.5-5 мг/сут.	А
	гепарин	Р-р д/в/в и п/к введения 5000 МЕ/мл: фл.	А
	низкомолекулярный гепарин	Р-Р для п/к введения 9500 анти-ха ме/мл 0,3 мл шприцы	А

Дополнительные лекарственные средства:

Для лечения сопутствующей коморбидной патологии (артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, тромботических осложнений, противоязвенное лечение и др.) руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами.

Смотрите:

- Клинический протокол: «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST»,

- Клинический протокол: «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения»

- Клинический протокол: «Острый и подострый эндокардит»

- Клинический протокол: «Артериальная гипертензия»

- Клинический протокол: «Хроническая сердечная недостаточность»
- Клинический протокол Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада).
- Клинический протокол. Миокардиты.
- Клинический протокол: Эмболия и тромбоз аорты и артерий.
- Клинический протокол: Легочная гипертензия. Другая вторичная легочная гипертензия (I27.2)
- Клинический протокол: Синдром (Феномен) Рейно.
- Клинический протокол: Тромбоэмболия легочной артерии.
- Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом НПВС
- Клинический протокол: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- Клинический протокол: Сахарный диабет 2 типа.
- Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени.
- Клинический протокол: Хронический холецистит.
- Клинический протокол: Хронический панкреатит.
- Клинический протокол: Нефротический синдром.
- Клинический протокол: Хроническая болезнь почек (ХБП).
- Клинический протокол: Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
- Клинический протокол: Последствие инфаркта мозга
- Клинический протокол: Хроническая воспалительная демиелинизирующяя полинейропатия.
- Клинический протокол: Хроническая ишемия головного мозга.
- Клинический протокол: Острые психозы.
- Клинический протокол: Транзиторная ишемическая атака.
- Клинический протокол: Ишемический инсульт.
- Клинический протокол: Железодефицитная анемия.
- Клинический протокол: Аутоиммунные гемолитические анемии.
- Клинический протокол: Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония).

Хирургическое лечение [1,7,8,13]:
Консультация травматолога с целью решения вопроса эндопротезирования сустава на фоне АНГБ или вторичного артроза III-IV стадии.

Плазмаферез (ПФ) и синхронная интенсивная терапия (СИТ): последовательное «синхронное» применение ПФ и пульс-терапии глюкокортикостероидами и циклофосфамидом.
Показания: пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий ВН с почечной недостаточностью, резистентный к стандартной терапии глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами, ассоциированный с криоглобулинемией и развитием гиперкоагуляции, тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Методика СИТ: в течение 1-го месяца проводится 3 процедуры ПФ (удаление 1500-2000мл плазмы), интервал между процедурами 2-3 дня (УД С). После каждой про-цедуры назначается метилпреднизолон 1 г, а после 2-й процедуры к метилпреднизолону добавляется циклофосфамид 1 г. Далее в течение года через каждые 3 месяца проводится 1 процедура ПФ с последующим введением метилпреднизолона 1г + циклофосфамида 1 г. После курса ПФ рекомендуется назначение внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ) 0,5 1,0 г/кг. Проведение ПФ после ВВИГ или ритуксимаба нецелесообразно.

Лечение (стационар)

Тактика лечения в стационарных условиях

Немедикаментозное лечение (смотрите Амбулаторный уровень)

Медикаментозное лечение:

Тяжелая степень тяжести (заболевание, угрожающее поражением основных органов (церебрит, миелит, пневмонит, брыжеечный васкулит); тромбоцитопения с тромбоцитами 12; показатели BILAG A ≥ 1).

 препараты 1-ой линии - гидроксихлорохин [УД A], гглюкокортикостероиды п/о или в/в [УД A], циклофосфамид [УД А ], иингибиторы кальциневрина [УД B], микофенолата мофетил [УД B], ритуксимаб [УД А], анифролумаб [УД белимумаб [УД А].

 препараты 2-ой линии - помимо г гидроксихлорохина [УД и гглюкокортикостероидов п/о или в/в [УД A] циклофосфамид [УД А], ритуксимаб [УД A].

Рекомендации по лечению СКВ на стационарном этапе [1,13,14]:

1. Аминохинолиновые ЛС. Гидроксихлорохин, начатый амбулаторно продолжается, если нет осложнений на орган зрения.

2. ГГлюкокортикостероиды. У пациентов с заболеванием средней степени и тяжелым течением проводится пульс-терапия с в/в метипреднизолоном (125–1000 мг/сут, 3 дня подряд) (3b/C). Перед назначением пульс-терапии необходимо исключить инфекцию и провести соответствующее антибактериальное лечение.

3. Иммуносупрессивная терапия (метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил), начатая ранее на амбулаторном этапе продолжается. Если требуется терапия циклофосфамидом эти препараты необходимо временно отменить.

4. При тяжелом поражении внутренних органов (люпус-нефрит, нейро-люпус, люпус-пневмонит), представляющим угрозу жизни необходимо проведение цитостатической терапии циклофосфамидом по схеме ELNT (1а/А) с дальнейшим переключением на азатиоприн или микофенолата мофетил (2b/C) [13,14,15, 30, 31-35,91-92,103-106, 115, 116].

5. Пациентам с СКВ с высоким риском развития ХПН (определяемой как снижение СКФ, гистологически клеточные полулуния или фибриноидный некроз, или тяжелое интерстициальное воспаление) рекомендуется циклофосфамид по схеме NIH (1a/A).

6. При активном пролиферативном ВН, при отсутствии эффекта от терапии-переключений с циклофосфамида на микофенолата мофетил или с микофенолата мофетил на цик лофосфамидлофосфамид, рекомендуются комбинированные схемы терапии: белимумаб (либо с циклофосфамидом, либо с микофенолата мофетилом (1b/A)) или ингибиторы кальциневрина (воклоспорина или такролимуса в сочетании с микофенолата мофетилом 1b/A) [13-15, 38,58-67,73 -84, 88-90,95-98].

7. При достижении ответа со стороны почек, лечение ВН продолжать не менее 3 лет (2b/B). Пациенты, первоначально получавшие микофенолата мофетил отдельно или в комбинации с белимумабом или ингибиторы кальциневрина, продолжают принимать эти препараты (1a/A). Азатиоприн или микофенолата мофетил должны заменить циклофосфамид у пациентов, которые получали циклофосфамид изолированно (1а/А) или в комбинации с белимумабом (1а/А). [13-15, 38,58-67,73-84, 88-90,95-98].

8. При рефрактерном ВН, отсутствии эффекта на проводимую терапию, состоянии представляющим угрозу жизни или повреждения органов рассмотреть применение ГИБТ препаратом Ритуксимаб 1000мг в/в с интервалом 2 недели (на курс 2 грамма). Альтернативная схема: по 500мг в/в еженедельно в течение месяца (2b/C) [13-15, 25,26,30,32,57-59,66,80-84,88,89]. При недостаточном эффекте курс Ритуксимаба повторить через 6 месяцев.

9. При вторичном АФС с высоким уровнем АФА с риском а/в тромбозов рекомендуется инъекционные антикоагулянты (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины) и антиагреганты (низкие дозы аспирина, клопидогрель, дипиридамол) и гидроксихлорохин.

10. ВВИГ от 0,4 – 2,0 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Показания: тяжелое поражение ЦНС, тяжелая аутоиммунная тромбоцитопения, присоединение бактериальной инфекции.

11. Для лечения тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении рекомендуются пульс-терапия с в/в введением метилпреднизолона (4/С), и/или ВВИГ (4/С), и/или ритуксимаба (2b/B) и/или циклофосфамид в высоких дозах (4/C) с последующим проведением поддерживающей терапии ритуксимабом (2b/B), азатиоприном (2b/C), микофенолата мофетил (2b/C) или циклоспорин(4/C) [13 -15,25,26,30,32, 38,56-67,80-83, 88,89, 93-98].

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ)

ИСТ показана пациентам СКВ с поражением основных органов, угрожающие жизни, такие как почки и ЦНС. Лечение состоит из двух фаз: начальной (стартовая, индукционная) и поддерживающей (расширенная). Индукционная фаза: интенсивное лечение глюкокортикостероидами в комбинации с иммунодепрессантами для быстрого подавления иммунокомплексного воспаления почек и прекращения развития повреждения. Поддерживающая терапия применяется для закрепления ремиссии и предупреждения обострений путем использования препаратов или режимов лечения с меньшим риском осложнений.

Рисунок 3 - Рекомендации EULAR по медикаментозному лечению СКВ с поражением почек

Циклофосфамид применяется в двух режимах: (рисунок 4).

Рисунок 4. Фазы иммуносупрессивной терапии при СКВ

Стартовая терапия нефрита. Выбор терапии от классификационного типа нефританефрита) [13,14,15, 38,58-67,73 -84, 88-90,95,96-98].

 ВН клас са I и II ИСТ п ри протеинурии ˃ 0,5 г/24 ч и эритроцитурии ГКС и АЗА

 ВН III, IV, V классов - ИСТ (УД (рис 5).

 ВН VI класса (склероз >90% клубочков) - гемодиализ и трансплантация почки, ИСТ только при наличии внепочечных проявлений СКВ.

Признаки рефрактерного (резистентного) нефрита:

1) отсутствие снижения суточной протеинурии и ухудшение СКФ к 4-му месяцу терапии

или

2) отсутствие частичного ответа на терапию к 12 мес.

или

3) отсутствие полного ответа на терапию к 24 мес.

Рисунок 5 - Алгоритм индукционной терапии ВН класса III-IV

Тактика лечения рефрактерного нефрита:

1) Гидроксихлорохин 200-400мг – продолжить

2) Цитостатическая терапия (см. выше алгоритм лечения ВН III-IV класса)

3) Плазмаферез (см. методику СИТ пункт 3)

4) ВВИГ 0,4-2г/кг/мес: по 1г/кг в течение 2х дней или по 0,4г/кг 5 дней. Курсы по-вторять 3-4 мес.

5) Симптоматическая терапия (петлевые и калий-сберегающие диуретики, антикоагулянты, антигипертензивные, лечение дислипидемии, кардио-/нефропротекция)
6) Если не достигнут результат после проведения 6-месячной индукционной терапии глюкокортикостероиды + циклофосфамид или микофенолата мофетил, или ухудшение после 3 месяцев от начала терапии, рекомендуется переключение с микофенолата мофетил на ЦФ или наоборот в комбинации с 3-х дневной терапией пульс-терапией (УД С). При переключении на циклофосфамид возможно применение как низких, так и высоких доз. При отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением циклофосфамид / микофенолата мофетил может быть использован РТМ (УД С).
7) При персистирующем нефротическом синдроме или неполном ответе на ИСТ для достижения ремиссии в качестве второй линии использовать Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин, воклоспорин) в сочетании с глюкокортикостероидами или ингибиторы кальциневрина в комбинации с микофенолата мофетилом и глюкокортикостероиды (мультитаргетная терапия). При мультитаргетной терапии использовать микофенолата мофетил в более низких доза (УД В).
8) Если через 12 месяцев ИСТ полный ответ не достигнут выполнить повторную биопсию почек для оценки выраженности активных и хронических изменений.

Таблица 10. Основные лекарственные средства на стационарном этапе:

Фармакотерапевтическая группа		МНН ЛС	Способ применения		УД
ЛС выбора
Первая линия ЛС
Синтетический ГКС		метилпреднизолон	таблетки внутрь 4 мг 2-8 р/ сут, длительно.		В
Синтетический ГКС		метилпреднизолон	таблетки внутрь 16 мг 1-3 р/ сут, длительно.		В
Синтетический ГКС		метилпреднизолон	в/в, флакон, 250-1000 мг, 30 мин – 1 час ежемесячно курсами до 6 месяцев		С
Синтетический ГКС		преднизолон	таблетки внутрь по 5-15 мг 1-4 р/сут, длительно		В
Синтетический ГКС		преднизолон	в/в, в/м, 30мг/1мл 3-5 р/сут курсами		В
Аминохинолиновый препарат		гидроксихлорохин	таблетки внутрь 200 - 400 мг, 1-2 р/сут длительно		А
Вторая линия ЛС
Иммунодепрессант		микофенолата мофетил	таблетки внутрь 500-2000 мг, 1-3 р/ сут, длительно		А
Антиметаболит		метотрексат	таблетки внутрь 7,5-25 мг внутрь 1 р/недель, длительно.		В
Антиметаболит		метотрексат	раствор шприц-ручка 7,5мг, 10, 12,5, 15, 17,5 и шприц 20 мг, п/к 1 р/недель, длительно		В
Иммунодепрессант		азатиоприн	таблетки внутрь 50-150 мг 1-3 приема в сутки до 3-6 месяцев		С
Ингибитор кальциневрина		циклоспорин	таблетки внутрь 50-200 мг, 1-2 р/ сут длительно		С
Дополнительные препараты
Ингибитор кальциневрина		такролимус	капсула внутрь 2–4 мг, 2 р. в день		В
Полностью человеческие моноклональные антитела класса IgGλ		белимумаб	флакон в/в по 120 мг, из расчета 10мг/кг; 0,14, 28 дни и далее каждые 4 недели, неопределенно длительно		А
Человеческие моноклональные антитела класса IgG		анифролумаб	флакон в/в, по 300 мг, каждые 4 недели – неопределенно длительно		А
Химерное моноклональное антитело		ритуксимаб	500-1000мг в/в через 1-2 недели (на курс 2г), повторно через 6 месяцев.		С
ВВИГ		иммуноглобулин человека нормальный	10% 50 мл; из расчета 0,4-2 г/кг/сут		С
Нестероидные противовоспалительные препараты (лечение артрита)
Производный уксусной кислоты		диклофенак	таблетки внутрь 50-200 мг, 1-2 р/ сут, курсами.		С
Производный уксусной кислоты		диклофенак	в/м, ампула 3 мл/75 мг 1-2 р/ сут курсами		С
Производное фенилуксусной кислоты		ацеклофенак	таблетки внутрь 100 мг, 1 р/сут, курсами.		С
Коксибы		эторикоксиб	таблетки внутрь по 60-120 мг, 1-2 р/ сут, курсами.		С
Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2		лорноксикам	таблетки внутрь 8-32мг, 1-2 р/сут, курсами		С
Производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2		мелоксикам	таблетки внутрь 7,5-15 мг, 1 р/ сут, курсами.		С
Противоязвенные препараты
Ингибиторы протонной помпы		омепразол	10 мг, 20 мг и 40 мг внутрь; по 20 мг 2 раза в сутки, во время приема ГКС и НПВП.		А
		пантопразол	20 мг и 40 мг; по 20 мг 2 раза в сутки; во время приема ГКС и НПВП.		А
Ингибиторы Н2-гистаминовых блокаторов		фамотидин	внутрь 20 мг и 40 мг; во время приема ГКС и НПВП.		А
Перечень препаратов для кардио-/нефропротективной стратегии
Ингибиторы АПФ		эналаприл	10-40 мг	Перорально, длительно под контролем калия, СКФ и АД	В
		фозиноприл	20-80 мг		С
		лизиноприл	20-40 мг		В
		периндоприл	4-8 мг		В
		рамиприл	2,5 мг – 20 мг		В
Блокаторы рецепторов ангиотензина II		кандесартан	16-32 мг	Перорально, длительно под контролем калия, СКФ и АД	В
		ирбесартан	150-300 мг		В
		лозартан	50-100 мг		В
		валсартан	80-320 мг		В
Блокаторы Кальциевых каналов	Дигидропиридиновые Недигидропиридиновые	амлодипин	2,5-10 мг	Перорально, длительно под контролем калия, СКФ и АД	В
		дилтиазем	120-360 мг		В
		верапамил	90-480 мг		В
Бета-адреноблокаторы	Неселективные Селективные	пропранолол	40-480 мг	Перорально, длительно под контролем АД, ЧСС	С
		атенолол	25-100 мг		В
		бисопролол	2,5-10 мг		В
		метопролол	50-300 мг		В
Диуретики	Тиазидные диуретики	гидрохлортиазид	12,5-50 мг	Перорально	С
	Петлевые диуретики	фуросемид	40-240 мг	Перорально/ внутривенно	С
		торасемид	5-100 мг	Перорально	С
	Калийсберегающие	спиронолактон	500-300 мг	Перорально	С
Антиагреганты, антикоагулянты
Антиагреганты		ацетилсалициловая кислота	75-150 мг/сутки перорально. Постоянно.		А
		клопидогрел	75 мг в сутки. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты или недостаточной эффективности. Постоянно.		А
Антикоагулянты		варфарин	Внутрь, в один приём, в одно и то же время суток. Начальная доза — 2.5-5 мг/сут.		А
		гепарин	Р-р д/в/в и п/к введения 5000 МЕ/мл: фл.		А
		низкомолекулярный гепарин	Р-Р для п/к введения 9500 анти-ха ме/мл 0,3 мл шприцы		А

Дополнительные лекарственные средства:

Для лечения сопутствующей коморбидной патологии (артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, тромботических осложнений, противоязвенное лечение и др.) руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами (см. подпункт дополнительные ЛС на амбулаторном этапе).

СКВ и беременность Назначение стандартной базисной терапии беременным женщинам СКВ [1,7 10, 12, 13,14,18, 24 26, 30,33, 65,66 73,75]

Мониторинг

 Ревматолог должен принимать активное участие вместе с акушером, имеющим опыт в ведении беременных пациенток с СКВ.

 Роль ревматолога наблюдение за признаками или симптомами активного заболевания, консультирование по поводу БПВП и по вопросам о рисках, связанных с АФС и неонатальной волчанкой.

 Частота посещений ревматолога при беременности должна зависеть от состояния здоровья женщины. но, как правило, должна быть более частой, чем вне беременности (не позднее 10-й, на 21-22-й и 32-й неделе гестации и в первые 3 мес после родоразрешения).

 Во время беременности контролировать уровни С3, С4, но помнить, что в норме во время беременности они повышаются.

 Мониторинг обострения ВН у беременных осложняется трудностями дифференциальной диагностики с преэклампсией.

 После родов пациентки нуждаются в тщательном наблюдении для предупреждения развития почечной недостаточности/обострения, в т.ч. с применением ВВИГ в/в, плазмафереза.

 Ведение беременности с люпус-нефритом оценивается МДГ каждые 4 нед.

Схватки и роды

 У женщин с АФА в анамнезе прекратить прием низкомолекулярного гепарина как минимум за 48 часов до запланированных родов.

 Как альтернативный вариант: на 35-36 неделе беременности пере йти на нефракционированный гепарин , который можно продолжать до 6 часов перед родами, особенно у пациентов с очень высоким риском тромбоза

 Акушер также должен быть предупрежден об осложнения х со стороны системы органов, которые могут повлиять на роды например, если пациентка с АНГБ спонтанные вагинальные роды могут привести к повреждению ОДА , и в этом случае необходимо плановое кесарево сечение.

Лактация

 СКВ не явля е тся противопоказанием к грудному вскармливанию.

 Большинство лекарств, используемых для лечения СКВ, совместимы с грудным вскармливанием.

 Выработка материнского грудного молока может быть ограничена у матерей получающих высокие дозы стероидов, или при беременности, закончившейся преждевременными родами.

 Несмотря на повышенный риск нарушений обучаемости, дети, рожденные женщинами с СКВ, имеют нормальный интеллект и развитие по сравнению с контрольными группами, подобранными по полу и возрасту.

Предикторы беременности высокого риска у женщин с СКВ

 история осложнений беременности и плохого акушерского исхода;

 наличие высоких титров АФА (аКЛ , анти-β2-ГП-1 и/или ВА);

 наличие анти-Ro и анти-La антител;

 текущий или предыдущий волчаночный нефрит или текущая тяжелая почечная недостаточность При активном нефрите или креатинине > 2 мг/дл беременность противопоказана;

 возраст матери (>40 лет);

 многоплодная беременность;

 использование ИСТ во время зачатия, включая высокие дозы преднизолона;

 высокая активность СКВ на момент зачатия или за 6 месяцев до него.

Таблица 11. Терапевтический алгоритм СКВ при беременности

Активность СКВ	Доза ГКС	БПВП	Другие препараты
Нет активности	не нужно	гидроксихлорохин	ндАСК, пренатальные мультивитамины
Легкая	5-10 мг/сут	гидроксихлорохин + азатиоприн	ндАСК, пренатальные мультивитамины
Умеренная	10-25 мг/сут	гидроксихлорохин + азатиоприн и/или циклоспорин и/или такролимус	ндАСК, пренатальные мультивитамины
Тяжелая	30-100 мг/сут	гидроксихлорохин + азатиоприн и/или циклоспорин и/или такролимус ВВИГ рассмотреть циклофосфамид	ндАСК, пренатальные мультивитамины

 Циклофосфамид, метотрексат , микофенолата мофетил противопоказаны при беременности и лактации, их заменяют на азатиоприн и циклоспорин. Отменить микофенолата мофетил и циклофосфамид за 3 месяцев, а ГИБТ - за 4 месяцев до планируемой беременности.

 При обострении СКВ на позднем сроке III триместра при необходимости может использоваться ЦФ в/в

 ГИБП противопоказаны при беременности и лактации.

 Бисфосфонаты при беременности противопоказаны, и зачатие отложить на 6 месяцев после прекращения приема препарата.

 При суставном синдроме применяются низкие доз ы НПВП. Неселективные НПВП используются всю беременность при необходимости контроля за активностью процесса. В I и III триместре возможно с определенными ограничениями (УД В).

 Неселективные ингибиторы ЦО Г не тератогенны. Селективные ЦОГ-2 отменяются при беременности.

 После 20 нед гестации все НПВП вызывают сужение артериального протока и ухудшают функцию почек у плода , поэтому все НПВП отменяются на 32 нед.

 ГВ перед приемом препарата снижает передачу НПВ П младенцу.

 иАПФ противопоказаны (тератогенный эффект) и заменяются на лабеталол или нифедипин при наступлении беременности.

 Пациентки с нефротическим уровнем протеинурии нуждаются в антикоагулянтной терапии.

Рекомендации по ведению пациентов с АФС и акушерской патологией:

 При стойком увеличени и АФА рекомендуется гидроксихлорохин 1я профилактика тромбозов) (УД D)

 Варфарин отменя ется при наступлении беременности (тератогенный эффект)

 При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности: в/в ВВИГ (0,4 г/к г 5 дней каждого месяца беременности).

 Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать кальций (1500 мг/сут) и витамин D (холекальциферол 800-1000 МЕ/сут) во время

беременности и лактации для профилактики ОП. В настоящее время доминирующими анионами среди препаратов кальция является карбонат и цитрат. Цитрат кальция лучше усваивается, чем карбонат, вызывая большее повышение уровня сывороточного кальция [7,1247,124].

Таблица 12. Антикоагуляция при беременности с АФС (УД С) [7 10,13,14 ,18, 24,30,33, 65,66].

Профиль АФА	Анамнез	Антикоагуляция во время беременности	Антикоагуляция после родов
Только лабораторные данные Наличие АФА (на основании лабораторных критериев)	Отсутствие в анамнезе а/в тромбозов и ОАА	ндАСК с учетом тромботического риска	В зависимости от тром-ботического риска: - ндАСК на 6 недель - с или без НМГ (проф.доза) - 6 недель
Акушерский АФС Наличие АФА (на основании лабораторных критериев)	≥1 потеря беременности в сроке ≥10 нед. ≥3 повторных потерь ≤10 недель ≥1 роды до 34 недель по причине преэклампсии, эклампсии или ФПН Отсутствие в анамнезе а/в тромбозов	ндАСК + НМГ (профлакт.доза)	ндАСК + НМГ (профилакт.доза) на 6 недель
Тромботический АФС Наличие АФА (на основании лабораторных критериев) АФС	Ранее а/в тромбоз с или без ОАА	ндАСК + НМГ (терапевт.доза)	Варфарин пожизненно При венозных тромбозах МНО 2,0-3,0; При артериальных тромбозах МНО˃3,0 (УД В)

Дальнейшее ведение [1,7,8,13,14 -16, 18,22-26,29-77]:

 Больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению ревматолога, терапевта или ВОП (УД С).

 Задачи Д-наблюдения ревматолога: мониторинг клинико-лабораторной активно-сти СКВ; своевременная диагностика начавшегося обострения заболевания и кор-рекция терапии; распознавание осложнений лекарственной терапии; профилактика побочного действия лекарственной терапии и сопутствующих заболеваний и разъяснение пациентам необходимости соблюдения рекомендаций без самостоятельного прекращения лечения.

 Посещение ревматолога должно быть не реже 1 раза в 3 месяца; каждые 3 месяца – контроль показателей ОАК и ОАМ, БХАК;

 При каждом визите пациента оценивается активность СКВ с помощью индекса SLEDAI2K. Индекс повреждения SLICC/ACR - оценивается 1 раз в год.

 Мониторинг эффективности терапии оценивается по результатам анализа дсДНК - 1 раз в год;

 При ухудшении клинико-лабораторных данных (лейкопении ˂4 тыс, тромбоцитопении ˂180 тыс, либо при повышении уровня креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз) решение вопроса экстренной госпитализации.

 Ревматолог контролирует назначение ИСТ в индукционной/поддерживающей фазах, ГИБТ (БЛМ/АФМ/РТМ) и проводит мониторинг безопасности терапии (ОАК 1р/к2н, затем 1р/мес). При достижении эффекта 1р/2мес; при достижении ремиссии – 1р/год.

 У пациентов СКВ повышена летальность в раннем (связано с люпус-нефритом, нейро-люпусом и интеркуррентными инфекциями (УД В) и позднем (связано с развитием сердечно-сосудистой патологии (УД В, С) периодах, поэтому подлежат наблюдению смежных специалистов (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры, онкологи и др.) (УД С)

 Необходимо ежегодно исследовать: ХЛ-ЛНПН (с целью профилактики атеросклероза), денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости (диагностика остеопороза), рентгенографию костей таза (выявление АНГБ), флюорографию органов грудной клетки, офтальмологическое обследование (риск развития ретинопатии на фоне приема ГКХ), титры АФА 1 раз/год (при подозрении на АФС и планировании беременности), консультативный прием гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии).

 При постоянном приеме НПВП, ГКС 1 раз в 6 мес. (по показаниям - чаще) проводится контрольная ЭФГДС.

 Следует проводить вакцинацию для профилактики инфекций (ВПГ, ВПЧ, грипп, COVID-19 и пневмококк), проводить профилактику остеопороза и сердечно-сосудистого заболеваний, а также скрининг на злокачественные новообразования (5/D) [14,15, 35, 113-120].

Индикаторы эффективности лечения:

Индикаторами эффективности лечения являются ремиссия (основная цель) и низкая степень активности заболевания (альтернативная цель) [7,8,13-19,35,39-45,50-53,122,123].

Таблица 13. Индикаторы эффективности лечения

Категория критериев	Ремиссия	Низкая степень активности
Активность заболевания	- SLEDAI-2K=0 - PGA˂0,5 - Допускается иммуносерологическая активность	- SLEDAI-2K≤4, без активности основных органов; отсутствие новой активности СКВ по сравнению с предыдущей оценкой - PGA≤1; - Допускается иммуносерологическая активность
Поддерживающая терапия	- снижение ГКС≤5мг/сут и отмена - стабильные дозы иммунодепрессантов, включая ГИБП	- снижение ГКС≤7,5мг/сут - поддерживающие дозы иммунодепрессантов и ГИБП.

Перечень необходимых обследований для прохождения мультидисциплинарной группы (МДГ) по назначению генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), пациентам с СКВ.
Для участия в Комиссии лечащим врачом-ревматологом оформляется направительное заключение:

Личные данные пациента
 У ФИО пациента, его возраст, ИИН, домашний и электронный адрес, место работы, социальный статус пациента, контактный телефон, его отношение к системе ОСМС, медицинская организация прикрепления и данные, контакты и электронная почта лечащего (направляющего) врача и провизора,  краткий анамнез с указанием времени начала б олезни, времени установления диагноза, сведения о стационарном лечении, сроках проведения ГИБТ, её переносимость и эффективность, наличие нежелательных явлений, получаемые в настоящее время медицинские препараты, комплаентность пациента,  развёрнутый клинич еский диагноз, с указанием SLEDAI 2 K  обоснование инициации/пролонгации/смены ГИБТ (нужное подчеркнуть).
Обследования в обязательном порядке:
ОАК (срок действия не более 1 месяца). OAM (срок действия не более 1 месяца), БХАК: АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, общий белок, глюкоза, холестерин (срок действия не более 1 месяца), СРБ (срок действия не более 1 месяца), С3, С4 компоненты комплемента (однократно) АТ к дсДНК (однократно), Рентгенография ОГК (срок действия 6 месяцев), Диаскин-тест или квантифероновый тест для исключения ЛТИ (срок не более 1 месяца)
Для инициации ГИБТ	Для пролонгации/переключения ГИБТ
- маркеры вирусных гепатитов В и С (срок действия не более 6 месяцев); - коагулограмма (срок действия не более 1 мес), - АНА НРИФ (однократно), - АФА (по показаниям), - ЭКГ, ЭхоКГ (срок действия не более 1 месяца), - УЗИ ОБП и почек (срок действия не более 1 мес) - консультация фтизиатра (указать принадлежность к Д/учёту и отсутствие п/показаний для ГИБТ (срок действи я 6 месяцев), - консультация онколога для исключения в анамнезе в течение последних 5 лет онко.заболевания	- маркеры вирусных гепатитов В и С (1раз/ - консультация гинеколога/уролога (срок действия не более 1 месяца).
Дополнительно по показаниям
 консультация кардиолога (при наличии АГ, ИБС, ХСН; срок действия не более 1 месяца),  консультация гастроэнтеролога (при ЖКТ осложнениях; срок действия не более 1 месяца),  консультация пульмонолога (при ИЗЛ, ЛАГ; срок действия не более 1 месяца),  к онсультации нефролога (при ОПН/ХПН, срок действия не более 1 месяца),  консультации невролога (при поражении ЦНС и периферической НС, срок действия не более 1 месяца),  консультации офтальмолога (при патологии глаз; срок действия не более 1 месяца),  ко нсультации психиатра (при психотических расстройствах; срок действия не более 1 месяца),  КТ легких с высоким разрешением (срок действия не более 1 месяца).
Для инициации ГИБТ	Для пролонгации/переключения ГИБТ
- консультация гинеколога/уролог (срок действия не более 1 месяца)	- консультация фтизиатра с указанием принадлежности к Д/учёту и отсутствия п/показаний для ГИБТ (срок действия 6 месяцев) - консультация онколога для исключения в анамнезе в течение последних 5 лет онкологического заболевани я 1 раз в 2 года (срок действия не более 6 месяцев)

Госпитализация

Показания для госпитализации

1) Показания для плановой госпитализации: уточнение диагноза, подбор ИСТ, II-III степени активности СКВ при остром и подостром течении; средне-тяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия ЛС; программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии; плановое проведение I и II инфузий ГИБТ, плазмафереза, инфузии внутривенного человеческого иммуноглобулина [1,7-9,13-16, 18-21,24-121].

2) Показания для экстренной госпитализации: III-IV степень активности СКВ с поражением жизненно важных органов с угрожающими жизни состояниями при любом типе течения; подозрение на развитие сопутствующей инфекции, развитие цитопении, диффузное поражение ЦНС (судорожный синдром, поперечный миелит, полиневропатии неврит зрительного нерва), суставов (полиартрит), активные формы ВН, тромбозы и тромбоэмболии, поражение кожи и слизистых оболочек (более 18% поверхности тела), поражение легких (пневмонит, экссудативный плеврит), поражение сердца (эндо- и миокардит, перикардит), гематологические нарушения: тромбоцитопения (<100 000х10*9/л), анемия (Нb<90 г/л), лейкопения (<2000х10*9/л), осложнения СКВ, проводимой лекарственной терапии с тяжелым поражением внутренних органов и систем.

3) Повторные госпитализации обоснованы - при сохранении активного ВН; полиорганном поражении, наличии большого числа диагностических критериев СКВ ACR, неудаче проведенной агрессивной терапии, развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов, не достигнут контроль активности процесса.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1. 1.Rheumatology,2-Volume Set. 8-th Edition. Marc C. Hochberg, Josef S. Smolen,Michael E.Weinblatt, Michael H.Weisman Desiree van der Heijde Ellen M Gravallese 2023. P.2128. 2. Pisetsky DS, Bossuyt X, Meroni PL. ANA as an entry criterion for the classification of SLE. Autoimmun Rev. 2019 Oct 19:102400. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102400. 3. Choi MY, Clarke AE, St Pierre Y, et al. Antinuclear antibodynegative systemic lupus erythematosus in an international inception cohort. ArthritisCareRes (Hoboken). 2019;71(7):893-902.doi: 10.1002/acr.23712. 4. Mosca M, Costenbader KH, Johnson SR et al. How do patients with newly diagnosed systemic lupus erythematosus present? A multicenter cohort of early systemic lupus ery-thematosus to inform the development of new classification criteria. Arthritis Rheumatol 2019;71:91–8. 5. Leuchten N, Milke B, Winkler-Rohlfing B. et al. Early symptoms of systemic lupus ery-thematosus (SLE) recalled by 339 SLE patients. Lupus 2018;27:1431–6. 6.Schmajuk G, Hoyer BF, Aringer M. et al. SLE Classification Criteria Steering Commit-tee and the International SLE Expert Panel of the Initiative. Multicenter Delphi exercise to identify important key items for classifying systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018;70:1488–94. 7. НасоновЕЛ, редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва:ГЭОТАР-Медиа;2019.С.113-36. 8.Aringer M..Costenbader K.,Daikh D. et al. 2019 European League Against Rheuma- tism/American Colleg e of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythe-matosus. Ann Rheum Dis. 2019;0:1151-1159.doi.10.1136/anrheumdis-2018-214819. 9 Gordon С , Amissah ArthurArthurMB, Gayed M. et al. The British Society for Rheumatology guideline for th e management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatolo- gy,V.57,Issue1,January2018,P.e1 e45, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex286 10 BengtssonAA, Rönnblom L. Systemic Lupus erythem atosus: still achellenge for physi- cians. Intern Med.2017;Jan 281(1):52 64. doi:10.1111/Joim.12529.Epub2016Jun 16. 11.Mahieu MA, Ahn GE, Chmiel JS, et al. Fatigue, patient reported outcomes and objec-tive measurement of physical activity in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2016;25:1990–1999. 12. Katz PP, Andrews J, Yazdany J, et al. Is frailty a relevant concept in SLE? Lupus Sci Med. 2017;4(1):e000186. 13. Fanouriakis A., Myrto Kostopoulou, Alessia Alunno et al. 2019 update of the EULAR recommendations for management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78:736-745.doi.10.1136/anrheumdis-2019.215089. 14. Fanouriakis A, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update .Ann Rheum Dis 2023;0:1–15. doi:10.1136/ard-2023-224762 15. Панафидина Т.А., Попкова Т.В., Асеева Е.А., Лила А.М. Современный подход в диагностике и лечении системной красной волчанки. Доктор.Ру. 2021; 20(7): 40–50. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-7-40-50 16. Секреты ревматологии. Под ред Стерлинга Дж.Уэста. Перевод с английского под ред проф. О.М.Лесняк. М.,2021. 17.Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Compressed MortalityFile1999–2016 on CDC WONDER Online Data-base. http://wonder.cdc.gov/cmf-icd10.html. Accessed June 1, 2018. 18. ИсаеваБГ, Асеева ЕА. Системная красная волчанка: диагностические критерии, оценка активности и рекомендации по лечению. – Алматы, 2020, С. 176. 19. Barbhaiya M, et al. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classifica-tion criteria. Ann Rheum Dis 2023;82:1258–1270. doi:10.1136/ard-2023-224609. 20.Johnson S.European League Against Rheumatism and American College of Rheuma-tology present new SLE classification criteria at the 2017 ACR/ARHP Аnnual meeting. Presentation at:ACR/ARHP 2017 Annual Meeting; November 3-8, 2017;San Diego. 21.Hejazi EZ, Werth VP, Cutaneous lupus erythematosus: an update on pathogenesis, di-agnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2016;17(2):135–146. 22. Rijnink EC, Teng YKO, Wilhelmus S, et al. Clinical and histopathologic characteris-tics associated with renal outcomes in lupus nephritis. Clin J AmSocNephrol. 2017;12(5):734-43. 23. Duarte-Garcia A, Barr E, Magder LS, et al. Predictors of incident proteinuria among patients with SLE. Lupus Sci Med. 2017;4(1). 24.Guillermo Ruiz-Irastorza and George Bertsias. Treating systemic lupus erythematosus in the 21st century: new drugs and new perspectives on old drugs. Rheumatology, Vol-ume 59, Issue Supplement_5, December 2020, Pages v69–v81, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keaa403 25.Parodis I, Houssiau FA. From sequential to combination and personalised therapy in lupus nephritis: moving towards a paradigm shift Ann Rheum Dis 2022;81:15–9. 26.Kostopoulou M, Fanouriakis A, Bertsias G, et al. Treatment of lupus: more options af-ter a long wait. Ann Rheum Dis 2022;81:753–6. 27.Jung J-H, Soh M-S, Ahn Y-H, et al. Thrombocytopenia in systemic lupus erythemato-sus: clinical manifestations, treatment, and prognosis in 230 patients. Medicine (Balti-more). 2016;95(6). 28.Chaturvedi S, Arnold DM, McCrae KR. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood. 2018;131(11):1172-82. 29.СоловьевСК, АсееваЕА,ПопковаТВ и др.Системная красная волчанка: новые го-ризонты диагностики и терапии. Научно-практическая ревматология.2020;58(1):5-14. 30.Gatto M, Zen M, Iaccarino L, Doria A. New therapeutic strategiesin systemic lupus erythematosus management. Nat RevRheumatol. 2019;15(1):30-48. doi: 10.1038/s41584-018-0133-2 31.Mosca M, Boumpas D, Bruce IN, et al. Treat-to-target in systemic lupus erythemato-sus: where are we today? ClinExp.Rheumatol. 2012;30(suppl.73): S112-115. 32.Клюквина НГ. Алгоритм лечения системной красной волчанки. Современное со-стояние проблемы. Медицинский совет. 2016;(8):99-105 33.Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for wom-en's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syn-drome. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):476-85. 34. Boumpas DT, Bertsias GK, Fanouriakis A.2008–2018: a decade of recommendations for systemic lupus erythematosus. Ann.Rheum Dis.2018;77(11):1547-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214014. 35.Van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international Task Force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017;76(3):554-61. doi: 10.1136/annrheumdis-2016- 209519. 36. Jorge AM, Mancini C, Zhou B, et al. Hydroxychloroquine dose per ophthalmology guidelines and the risk of systemic lupus erythematosus flares. JAMA 2022;328:1458–60. 37. Garg S, Unnithan R, Hansen KE, et al. Clinical significance of monitoring hydroxychloroquine levels in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2021;73:707–16. 38.СоловьевСК,АсееваЕА,ПопковаТВ и др.Стратегия лечения системной красной-волчанки ≪до достижения цели≫ (Treat-to-TargetSLE). Рекомендации международ-ной рабочей группы и комментарии российских экспертов.Научно-практическая ревматология. 2015;53(1): 9-16 39.Medina-QuinonesCV, Ramos-MerinoL, Ruiz-SadaP, etal. Analysis of complete remis-sion in systemic lupus erythematosus patients over a 32-year period. Arthritis Care Res (Hoboken).2016;68(7):981-7. doi: 10.1002/acr.22774 40.Steiman AJ, Urowitz MB, Ibanez D, et al. Prolonged clinical remission in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol.2014;41(9):1808-16. doi: 10.3899/jrheum.131137 41.Ugarte-Gil MF, Wojdyla D, Pons-Estel GJ, et al. Remission and low disease activity status (LDAS) protect lupus patients from damage occurrence: data from a multiethnic, multinational Latin American lupus cohort (GLADEL). Ann Rheum Dis.2017;76(12):2071-4. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211814 42.Tsang-A-Sjoe MWP, Bultink IEM, Heslinga M, et al. Both prolonged remission and lupus low disease activity state are associated with reduced damage accrual in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford).2017;56(1):121-8. doi: 10.1093/rheumatology/ kew377 43.Zen M, Iaccarino L, Gatto M, et al. Lupus low disease activity state is associated with a decrease in damage progression in Caucasian patients with SLE, but overlaps with remis-sion. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):104-10. doi: 10.1136/annrheumdis-2017- 211613 44.Polachek A, Gladman DD, Su J, et al. Defining low disease activity in systemic lupus erythematosus.ArthritisCareRes(Hoboken).2017;69(7):997-1003.doi: 10.1002/acr.23109 45.Tselios K, Gladman DD, Touma Z, et al. Clinical remission and low disease activity have comparable outcomes over 10 years in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken).2019;71(6):822-8. doi: 10.1002/acr.23720 46.IudiciM, PantanoI, FasanoS, et.al. Health status and concomitant prescription of immu-nosuppressants are risk factors for hydroxychloroquine non-adherence in systemic lupus patients with prolonged inactive disease. Lupus. 2018;27(2):265-72. doi: 10.1177/0961203317717631. 47.Mok CC, Penn HJ, Chan KL, et al. Hydroxychloroquine serum concentrations and flares of systemic lupus erythematosus: a longitudinal cohort analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(9):1295-302. doi: 10.1002/acr.22837. 48.Kim J-W, Kim YY, Lee H, et al. Risk of retinal toxicity in longterm users of hy-droxychloroquine. J Rheumatol. 2017;44(11):1674-9. 49.Mackay M, Dall'Era M, Fishbein J, et al. Establishing surrogate kidney endpoints for lupus nephritis clinical trials: development and validation of a novel approach to predict future kidney outcomes. Arthritis Rheum. 2019;71(3):411-9. doi: 10.1002/art.40724 50.Franklyn K, Lau CS, Navarra SV, et al. Definition and initial validation of a lupus low disease activity state (LLDAS). AnnRheum. Dis. 2016;75(9):1615-21. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207726. 51.СоловьевСК, АсееваЕА, ЗоткинЕГидр. Проблемы низкой активности и ремиссии при системной красной волчанке. Научно-практическая ревматология. 2019;57(2):218-21. 52. Keeling SO, Alabdurubalnabi Z, Avina-Zubieta A, et al. Canadian Rheumatology As-sociation Recommendations for the Assessment and Monitoring of Systemic Lupus Ery-thematosus. J Rheumatol. 2018;45(10):1426-39. 53.Bruce IN, O'Keeffe AG, Farewell V, et al. Factors associated with damage accrual in patients with systemic lupus erythematosus: results from the systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) inception cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(9):1706-13. 54.Chen H-L, Shen L-J, Hsu P-N, et al. Cumulative burden of Glucocorticoid-related ad-verse events in patients with systemic lupus erythematosus: findings from a 12-year longi-tudinal study. J Rheumatol. 2018;45(1):83-89. 55. Al Sawah S, Zhang X, Zhu B, et al. Effect of corticosteroid use by dose on the risk of developing organ damage over time in systemic lupus erythematosus – the Hopkins Lupus Cohort. Lupus Sci Med. 2015 Mar;2(1):e000066. 56. Ruiz-Arruza I, Barbosa C, Ugarte A, et al. Comparison of high versus low-medium prednisone doses for the treatment of systemic lupus erythematosus patients with high ac-tivity at diagnosis. Autoimmun Rev. 2015;14(10):875-9. 57. Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Saint-Pastou Terrier C, et al. Repeated pulses of methylprednisolone with reduced doses of prednisone improve the outcome of class III, IV and V lupus nephritis: an observational comparative study of the Lupus- Cruces and lupus-Bordeaux cohorts. Autoimmun Rev. 2017;16(8):826-32. 58. Pego-Reigosa JM, Cobo-Ibanez T, Calvo-Alen J, et al. Efficacy and safety of nonbio-logic immunosuppressants in the treatment of nonrenal systemic lupus erythematosus: a systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(11):1775-85. 59. Tamirou F, Husson SN, Gruson D, et al. Brief report: The Euro Lupus low-dose intra-venous cyclophosphamide regimen does not impact the ovarian reserve, as measured by serum levels of antimullerian hormone. Arthritis Rheum. 2017;69(6):1267-71. 60. Gupta N, Ganpati A, Mandal S, et al. Mycophenolate mofetil and deflazacort combina-tion in neuropsychiatric lupus: a decade of experience from a tertiary care teaching hospi-tal in southern India. Clin Rheumatol. 2017;36(10):2273-9. 61. Tselios K, Gladman DD, Su J, et al. Mycophenolate mofetil in nonrenal manifestations of systemic lupus erythematosus: an observational cohort study. J Rheumatol. 2016;43(3):552-8. 62. Ordi-Ros J, Saez-Comet L, Perez-Conesa M, et al. Enteric-coated mycophenolate so-dium versus azathioprine in patients with active systemic lupus erythematosus: a random-ised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1575-82.

Информация

Организационные аспекты клинического протокола

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Тогизбаев Галымжан Асылбекович – доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, президент «Казахская коллегия ревматологов Казахстана», Евразийской лиги ревматологов.

2) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, ревматолог высшей категории, терапевт высшей категории, профессор кафедры ревматологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».

3) Омарбекова Жазира Есенгельдиевна – кандидат медицинских наук, ревматолог высшей категории, врач-ревматолог ТОО «Нейролаб» города Алматы.

4) Сапарбаева Майра Максутовна – ревматолог первой категории, терапевт высшей категории, ассистент кафедры ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».

5) Ахметова Жаркынай Сметовна – ревматолог высшей категории, ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управление общественного здравоохранения город Алматы, заместитель директора.

6) Туртаева Айгуль Елубаевна – кандидат медицинских наук, и.о. профессора кафедры терапии и кардиологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».

7) Тримова Гульжан Шакрафовна – PhD, и.о. доцента НАО «Казахский национальный университет имени Аль-Фараби», ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управление общественного здравоохранения город Алматы врач-ревматолог.

8) Узденбаева Бота Болатовна – врач ревматолог высшей категории, главный врач –ТОО «JANUIA medical center» г. Тараз.

9) Ишигов Руслан Турсунович – магистр медицинских наук, ГКП на ПХВ «Областная клиническая больница» Управление здравоохранения Карагандинской области заведующий ревматологическим отделением, врач-ревматолог высшей категории, главный внештатный ревматолог Карагандинской области.

10) Медеуов Даулет Ислмайлбекович – ГКП на ПХВ «Областная клиническая больница» Управление здравоохранения Туркестанской области, заведующий ревматологическим центром, врач-ревматолог первой категории, главный внештатный ревматолог Туркестанской области.

11) Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», главный внештатный клинический фармаколог Управление общественного здравоохранения города Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1) Абишева Сауле Тлеубаевна – врач-ревматолог, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой «Семейная медицина №1» НАО «Медицинский университет Астана».

2) Соловьев Сергей Константинович – врач-ревматолог, доктор медицинских наук, профессор, научный консультант ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой (г. Москва, Россия).

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	артериальная гипертензия
АД	артериальное давление
АНА, АНФ	антинуклеарные антитела, антинуклеарный фактор
АФМ	анифролумаб
АТ	аутоантитела
анти-дсДНК	аутоантитела, направленные против собственной двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоты. Синонимы: анти-ДНК, антитела к нативной ДНК, антитела к двуспиральной ДНК
аКЛ	антитела к кардиолипину
Анти-РНП	антитела к ядерным рибонуклеопротеидам
Анти-Sm	антитела к антигену Sm (Smith)
Анти-Ro/SSA	антитела к антигену Ro/SSA, Ro по фамилии больного Robair /SS-A - Sjogren’s syndrome A antigen. Синонимы: антитела к SS-A антигену молекулярной массы 52 и 60 кДа, анти-Ro
АНГБ	асептический некроз головки бедренных костей
АНЦА	антинейтрофильные цитоплазматические антитела
aβ2-ГП I	антитела к β2-гликопротеину-1
АПФ	ангиотензин-превращающий фермент
АЛТ	аланинаминотрансфеpаза
АВК	антагонисты витамина К
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АФС	антифосфолипидный синдром
АФА	антифосфолипидные антитела
АСК	ацетилсалициловая кислота
АЦЦП	антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БХАК	биохимический анализ крови
БПВП, тс БПВП	базисные противовоспалительные препараты, таргетные БПВП
БРА	блокаторы рецепторов ангиотензина II
в/в, в/м	внутривенное, внутримышечное введение
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ВН	волчаночный нефрит
ВА	волчаночный антикоагулянт
ВВИГ	внутривенный человеческий иммуноглобулин
ГВ	грудное вскармливание
ГГТП	гамма-глютамилтранспептидазы
ГИБП	генно-инженерный биологический препарат
ГИБТ	генно-инженерная биологическая терапия
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИАПФ	ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИП	индекс повреждения
ИФА	иммуноферментный анализ
иНГТ-2	ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2-го типа
ИСТ	иммуносупрессивная терапия
ИФН	интерферон
КЖСЗ	качества жизни связанного со здоровьем
КТ	компьютерная томография
КФК	креатинфосфокиназа
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
ЛС	лекарственные средства
МДГ	мультидисциплинарная группа
МРТ	магнитно-резонансная томография
MHO	международное нормализованное отношение
НМГ	низкомолекулярные гепарины
НФГ	нефракционированный гепарин
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
нРИФ	непрямая реакция иммунофлуоресценции
ндАСК	низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОГК	обзорная рентгенография грудной клетки
ОДА	опорно-двигательный аппарат
ОНМК	острое нарушение мозгового кровообращения
ОП	образовательная программа
ОПН	острая почечная недостаточность
ПЗШ	предварительно заполненный шприц
ПЗ	преднизолон
ПТ	пульс-терапия
РА	ревматоидный артрит
РТМ	ритуксимаб
р/сут,р/нед,р/мес	раз в сутки, раз в неделю, раз в месяц
РФ	ревматоидный фактор
СЗП	свежезамороженная плазма
СД	сахарный диабет
СКВ	системная красная волчанка
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
СО	средний уровень согласия
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СРБ	С-реактивный белок
ССЗ	сердечно-сосудистые заболевания
ССД	системная склеродермия
ТАС	такролимус
ТЭЛА	тромбоэмболия легочной артерии
УД	уровень доказательности
УЗИ ОБП	ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗДГ	ультразвуковая допплерография сосудов
ФНИ	факторы неблагоприятного исхода
ФПН	фетоплацентарной недостаточности
ХПН	хроническая почечная недостаточность
ЦНС	центральная нервная система
ЦОГ-2	циклооксигеназа-2
ЧМН	черепно-мозговые нервы
ЭЗФГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиография
ЭМГ	электромиография
ЭХО-КГ	эхокардиография
ACR	Американская коллегия ревматологов (от анг. American College of Rheumatology)
ACOG	Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (от анг. American College of Obstetricians and Gynecologists Guidelines)
EULAR	Европейская Лига против Ревматизма (от анг. European League against Rheumatism)
HELLP-синдром	гемолиз, повышение активности ферментов печени, тромбоцитопения (от анг. hemolysis, elеvated liver enzymes, lоw рlаtelet соunt)
HЕp-2	перевиваемая линия эпителиальных клеток аденокарциномы гортани человека, являются очень удобным субстратом для лабораторного исследования, так как обладают крупными ядрами и на стеклах растут в один слой. АНА выявляются при связывании с внутриклеточными антигенами клеток НЕр-2 ( от анг. Human epithelial type 2 сells)
ISN / RPS	Международное общество нефрологии / Общество патологии почки (от анг.International Society of Nephrology /Renal Pathology So-ciety)
PGA	общая оценка врача (Physician’s Global Assessment (PGA)
SLICC/ ACR	индекс повреждения, разработанный Международной организацией сотрудничества клиник СКВ при содействии АCR (от анг. Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
SLEDAI –2K	валидированный индекс активности СКВ, модифицированный во время проведения исследования SELENA ( от анг. Systemic lupus erythematosus disease activity index)

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Системная_красная_волчанка_у_взрослых.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.