Войти

Синдром хронической абдоминальной ишемии

Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты (I77.4), Хронические сосудистые болезни (K55.1)
Болезни органов пищеварения, Болезни системы кровообращения, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол №18  
 
Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарнымвисцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].
 
 Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.
 
 Код протокола:
 
 Код МКБ:
I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1         Хронические сосудистые болезни кишечника
 
 Сокращения, используемые в протоколе:

АДартериальное давление
АлТаланинаминотрансфераза
АсТаспартатаминотрансфераза
ВИЧвирус иммунодефицита человека
КТкомпьютерная томография
МРТмагнитно-резонансная томография
СОЭскорость оседания эритроцитов
СХАИсиндром хронической абдоминальной ишемии
УЗАСультразвуковое ангиосканирование
ФГДСфиброгастродуоденоскопия
ЭКГэлектрокардиография
ЭМГэлектромиография
ЭхоКГэхокардиография
 
 Дата разработки протокола: 2015 год.
 
 Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: ангиохирурги.
 

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
·     атеросклероз;
·     артериит;
·     фиброзно-мышечная дисплазия.
 
2. Экстравазальная:
·     срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
·     гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
·     фиброзная ткань;
·     сдавление опухолью;
·     смешанная.
 
 II. Стадии:
·     относительная компенсация;
·     субкомпенсация;
·     декомпенсация.
 
III. Степень поражения артерий:
·     стеноз до 50 %.
·     стеноз более 51 %.
·     окклюзия.
 
IV. Распространенность:
·     сегментарная (до 1,5 см).
·     диффузная.
 
V. Локализация:
·     чревный ствол;
·     верхняя брыжеечная артерия;
·     нижняя брыжеечная артерия;
·     множественная.
 
VI. Клиническая форма.
·     болевая;
·     тонкокишечная (энтеропатия);
·     толстокишечная (колопатия);
·     смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.

Диагностика



Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     УЗАС висцеральных сосудов.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     КТА;
·     УЗИ брюшной полости;
·     ФГДС.
 
 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     группа крови и резус фактор;
·     УЗАС висцеральных сосудов.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
·     болевой абдоминальный синдром
·     дисфункция желудочно-кишечного тракта
·     прогрессирующее снижение веса
·     депрессивный астеноипохондрический синдром.
 
 Жалобы:
• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
• тяжесть в животе;
• чувство распирания в животе;
• тошнота;
• отрыжка;
• запор;
•жидкий стул.
Анамнез:
·     выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.
 
Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненностьлевых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.
 
Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.
 
Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.
 
 Показания для консультации специалистов:
• консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.
 

Лечение


Цели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.
 
Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
·     условно-реконструктивные  (декомпрессивные);
·     прямая реконструкция;
·     непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).
 
 Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
·     Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
·     Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).
 
Медикаментозное лечение:
 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     при атеросклеротическом генезе заболевания.
 
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.
 
Вазодилатация(УД-С) [8]
·     папаверин 20-40мг парентерально.
 
Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
·        Цефазолин 1-2 г
·        Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
·        Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
·        Ампициллин/сульбактам 1,5 г
·        Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).
 
Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:
• НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.
 
Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
 
 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите  клинический протокол «Эмболия, тромбоз».
 
 Другие виды лечения: нет.
 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·     иглорефлексотерапия;
·     физиолечение.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
 Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Открытая» хирургия:
Декомпрессивные:
·          рассечение серповидной связки диафрагмы;
·          пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
·          удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;
·          освобождение артерии от фиброзного футляра;
·          ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).
 
Реконструктивные:
·          эндартерэктомия;
·          реимплантация;
·          протезирование;
·          шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
·          чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
·          стентирование.
 
Показания к оперативному лечению:

Виды операций Показания
Декомпрессивные экстравазальная компрессия
Реконструктивные операции:
 
Атеросклероз,
неспецифический аортоартериит
фиброзно-мышечная дисплазия
Эндоваскулярная хирургия Множественные сопутствующие заболевания,
высокая степень риска открытых операций.
Атеросклеротическое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии,
экстравазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой и ножками диафрагмы,
дегенеративные изменения висцеральных артерий (неспецифическийаортоартериит, фибромускулярная дисплазия)
 
Противопоказания к оперативному лечению:
Наличие прочей тяжелой патологии в состоянии субкомпенсации или декомпенсации.
 
 Дальнейшее ведение:
·     наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
·     наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;
·     осмотр хирурга в динамике.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     прекращение или уменьшение болевого абдоминального синдрома;
·     повышение качества жизни.

Госпитализация


Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
·     прогрессирующее истощение и похудание.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·     симптом «острого живота».

Профилактика


 Профилактические мероприятия:
·     строгая диета;
·     режим отдыха;
·     антикоагулянты для профилактики тромбоза (при наличии показаний).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. — 2000. — 169 с. 2. Клиническая ангиология / Под ред. академика РАМН А.В. Покровского. — Т. 2. — М.: Медицина, 2004. — 887 с. 3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — 2003. — 136 с. 4. Кохан Е.П., Белякин С.А., Иванов В.А и др. Диагностика и хирургические методы лечения больных хронической абдоминальной ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 4. — С. 135-138. 5. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Анналы хирургии. — 2003. — № 3. — С. 10-14. 6. Libicher M., Reichert V., Fleksic M. et al. Balloon Occlusion of the Celiac Artery: A Test for Evaluation of Collateral Circulation Prior Endovascular Coverage // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2008. — V. 36, № 3. — P. 303-305. 7. Mensink P.B., Moons L.M., Kuipers E.J. Chronic gastrointestinal ischaemia: shifting paradigms // Gut. — 2010 Nov 29 [Epub ahead of print]. 8. Hohenwalter, E. J. (2009). Chronic Mesenteric Ischemia: Diagnosis and Treatment. SeminarsinInterventionalRadiology, 26(4), 345–351. http://doi.org/10.1055/s-0029-1242198 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013

Информация



Список разработчиков протокола:

1)      Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ  и СР РК.
2)           Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3)           СагандыковИрланНигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии
4)           Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии»,    рентгенхирург.
5)           Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх