Войти

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

синдром WPW, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (Wolff, Parkinson, White), синдромом LGL (Лауна-Ганонга-Левине), синдром CLC (Клерка-Леви-Кристеско)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Синдром преждевременного возбуждения (I45.6)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» мая 2019 года
Протокол №66

Синдром преждевременного возбуждения – под преждевременным возбуждением понимают ситуацию, в которой мышечная масса желудочков активизируется раньше, чем это бы произошло под влиянием синусового импульса, который проводится по нормальной проводящей системе.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
I45.6 Синдром преждевременного возбуждения (аномалии атриовентрикулярного возбуждения)
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр в 2018 г.)
 

Категория пациентов: дети, взрослые (детский возраст от 20 кг)

 
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, терапевты, кардиологи,детские кардиологи, кардиохирурги, детские кардиохирурги, аритмологи.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация

Важно знать, что укорочение PQ не является проявлением синдрома WPW или другой аритмическойпатологии.
 

WPW-опосредованные тахикардии:

  • Ортодромная атриовентрикулярная риентри тахикардия(99%);
  • Антидромная атриовентрикулярная риентри тахикардия(1%).

 

Классификация синдрома WPW


Синдром WPW:

  • Манифестирующий;
  • Преходящий;
  • Скрытый;
  • Латентный;
Феномен WPW

– отсутствие ортодромной атриовентрикулярной риентри тахикардии.
 
Электрокардиографическая классификация:
Тип  А   синдрома  WPW.     В   грудных  отведениях   V1-V6  комплекс   QRS   с морфологией блокады правой ножки пучкаГиса.
Тип   В   синдрома  WPW.   В   грудных  отведениях   V1-V6   комплекс   QRS   с морфологией блокады левой ножки пучкаГиса.
 
Классификация по расположению ДПЖС относительно фиброзных колец митрального или трикуспидального клапанов:


Анатомическая классификация локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) при синдроме WPW по F.Cosio, 1999 год. В правой части рисунка представлено схематичное расположение трехстворчатого и митрального клапанов (вид со стороны желудочков) и их соотношение с областью локализации ДПЖС.
Сокращения: ТК — трикуспидальный клапан, МК — митральный клапан.

Клиническая классификация синдрома WPW:

  • Манифестирующий синдром WPW устанавливается пациентам при наличии сочетания синдрома предвозбуждения желудочков (дельта волна на ЭКГ) и тахиаритмии. Среди пациентов с синдромом WPW самая распространенная аритмия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). Термин «реципрокная» является синонимом термина «re-entry» – механизма данной тахикардии.
  • Скрытый синдром WPW устанавливается, если на фоне синусового ритма у пациента отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков (интервал PQ имеет нормальное значение, нет признаков ∆-волны), тем не менее имеется тахикардия (АВРТ с ретроградным проведением по ДПЖС).
  • Множественный синдром WPW устанавливается, если верифицируются 2 и более ДПЖС, которые участвуют в поддержании re-entry при АВРТ.
  • Интермиттирующий синдром WPW характеризуется преходящими признаками предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма и верифицированной АВРТ.
  • Латентный синдром WPW – верифицируется при электрофизиологическом исследование.
  • Феномен WPW. Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов возможно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз феномен WPW (а не синдром WPW).

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы на:

  • приступы сердцебиения;
  • слабость;
  • потеря сознания;
  • головокружение до предобморочного состояния;
  • чувство нехватки воздуха;
  • одышка.


Физик​альное обследование

Синдром WPW не имеет характерных физикальных признаков, кроме симптомов, связанных с тахиаритмиями. У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой частоте сокращений сердца. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лѐгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца – врождѐнных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.

 

Лабораторные исследования:

  • Биохимический анализ крови: калий, натрий, креатинин, мочевина, глюкоза крови, АЛТ, АСТ);
  • Коагулограмма:
  • ВСЭФИ;
  • Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, новокаин, антибиотики);
  • Липидный спектр крови, лицам с высоким риском развития ССЗ, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.

 

Инструментальные исследования:

  • ЭКГ-диагностика. Диагностическими электрокардиографическими критериями синдрома WPW являются:

а) укороченный интервал P—R (менее 120 мс);
б) наличие признаков проведения по ДПЖС на фоне синусового ритма (наличие ∆-волны);
в) сливной характер и уширение (более 110—120 мс) комплекса QRS;
г) дискордантные по отношению к направленности комплекса QRS изменения сегмента ST и зубца T.

  • ЭхоКГ. ТрансторакальнуюЭхоКГ выполняют у пациентов с синдромом WPW с целью исключения врожденных аномалий и пороков развития сердца (синдром соединительнотканной дисплазии, пролапс митрального клапана, дефект меж- предсердной и межжелудочковой перегородки, тетрадаФалло), наличия тромбов в камерахсердца.
  • Инвазивное ЭФИ. Целями проведение инвазивного ЭФИ у пациентов с синдромом WPW являются:
  • верификация клинической АВРТ;
  • определение режимов ее индукции икупирования;
  • проведение дифференциального диагноза с АВУРТ, предсердной и внутри- предсердной тахикардией, ФП, ТП. В случаях антидромной тахикардии или АВРТ с аберрацией проведения по ножкам ПГ дифференциальный диагноз
  • проводят и с желудочковой тахикардией;
  • получение информации об электрофизиологических свойствах ДАВС и определение его локализации;
  • определение тактики дальнейшего лечения; 
  • эндокардиальное картирование ДПЖС и его радиочастотную абляцию (РЧА).


Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования
Класс I

  1. Пациенты, которым показана катетерная или хирургическая абляция дополнительных путей.
  2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, выжившие после остановки кровообращения или перенесшие необъяснимые обмороки
  3. Пациенты, имеющие клиническую симптоматику, у которых определение механизма развития аритмии или знание электрофизиологических свойств дополнительных путей и нормальной проводящей системы должно помочь в выборе оптимальной терапии.

Класс II

  1. Асимптомные пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти или с предвозбуждением желудочков, но без спонтанных аритмий, чья работа связана с повышенным риском, и у которых знание электрофизиологических характеристик дополнительных путей или индуцируемой тахикардии может способствовать определению рекомендаций по дальнейшему образу жизни илитерапии.
  2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, которые подвергаются кардиохирургическому вмешательству по другимпричинам

Класс III

Не имеющие симптомов пациенты с предвозбуждением желудочков, за исключением описанных выше в классе II.
 
Другие катетерные методы интервенционного лечения:
Фокальная криоаблация может быть более безопасной при аблациипарагиссиальных ДПЖС

Показания для консультации специалистов: при необходимости по решению лечащего врача.
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
 

Основные дифференциально -диагностические критерии различных форм наджелудочковых тахикардий
Атриовентрикулярная узловая   риентри тахикардия 1) Вазывается и прекращается ПЭКС. 2) Наличие двойных (узловых) кривых рефрактерности. 3) Возникновение НЖТ зависит от критического значения интервала А-Н во время функционирования медленного пути. 4) Ретроградный зубец Р сливается с комплексом QRS и отмечается удлинение интервала
R-P. 5) Ретроградная предсердная проводимость имеет центробежное распространение.6)Участиепредсердияилижелудочканеобязательно.7) Вагусные пробы замедляют , а затем внезапно обрывают НЖТ.
Синусно-предсердная тахикардия 1) Вызывается и прекращается ПЭКС и не зависит от задержки внутрипредсердного и внутриузлового проведения. 2) Зубец Р идентичен тому, который наблюдается при синусовом ритме и по морфологии, и по времени активации.
3) Интервал Р-Rсвязан с частотой НЖТ. 4) Возможна атриовентрикулярная
блокада, не влияющая на частоту тахикардии. 5) Вагусные пробы замедляют, а затем внезапно обрывают НЖТ.
 
Предсердная тахикардия 1) Вызывается ПЭКС предсердий. 2) Время активации предсердий при НЖТ отличается от времени активации на синусовом ритме. 3) Значение интервала P-R зависит от частоты НЖТ. 4) Атриовентрикулярная блокада не отражается на частоте НЖТ. 5) Вагусные пробы обычно не прекращают НЖТ, но могут
вызватьатриовентрикулярнуюблокаду.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амиодарон (Amiodarone)
Бисопролол (Bisoprolol)
Верапамил (Verapamil)
Дилтиазем (Diltiazem)
Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)
Соталол (Sotalol)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(C01BC) Антиаритмические препараты Ic класса

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Купирование и профилактика пароксизмов различных видов наджелудочковых тахикардий.
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) дополнительного предсердно-желудочкого соединения ДПЖС.
 

Немедикаментозное лечение:

  • Вагусные пробы. Вагусные пробы или вагусные маневры — это стимуляция блуждающего нерва, который замедляет сердечный ритм. Например: массаж каротидного синуса (рецепторной точки на сонной артерии), погружение лица в холодную воду, натуживание и т.д.)
  • Электрическая кардиоверсия — применяют при нестабильном состоянии пациента - снижение АД < 80 мм. рт. ст., которая сопровождается потерей сознания, ишемией миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью.
 

Медикаментозное лечение


Рекомендации по неотложной терапии:
1. Неотложная терапия тахикардий. Для купирования тахикардии при отсутствии нарушений гемодинамики можно использовать медикаментозное лечение — антиаритмические препараты.

Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность):

Лекарственное средство Фармакотерапевтическая группа Дозы Класс рекомендаций УД Примечание
Амиодарон Антиаритмический препарат III класса 150-450 мг в/в медленно (за 10 - 30 мин.) IIа C  
особенно полезен при неэффективности других препаратов.
Пропафенона гидрохлорид Антиаримический препарат IС класса доза 150 мг перорально IIа С возможны брадикардия, замедление синоатриальной, AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%):

Препарат Фармакотерапевтическая группа Суточные дозы УД
Бисопролол Антиаритмический препарат III класса От 5 до 15 мг/сут
перорально
 
Карбэтоксиамино-
диэтиламинопропионил- фенотиазин
Антиаритмический препарат IС класса Доза от 50 мг до до 50 мг, суточная 200 мг/сут или
или до 100 мг 3 раза в сутки (300 мг/сут)
 
Верапамил Блокаторы кальциевых каналов. Антиаримтический препарат IVкласса 5 - 10 мг в/в со
скоростью 1 мг в мин.
 
Дилтиазем Блокаторы кальциевых каналов. Антиаримтический препарат IVкласса 90 мг 2 раза/сут  
Соталол   80 мг 2 раза в
сутки
 

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
 
Хирургическое вмешательство:

  • Катетерная абляция больных с синдромом WPW.

Перед катетерной абляцией ДПЖС выполняется ЭФИ, целью которого является подтверждение наличия дополнительного пути, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации дополнительного пути выполняется РЧА ДПЖС с использованием управляемого абляционного катетера.


Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции ДПЖС.
Класс I

  • Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.
  • Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антеградным проведениемимпульсаподополнительномупути,если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II

  • Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой при проведении электрофизиологического исследования по поводу изучения механизмов.
  • Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий.
  • Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути.
  • Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

Класс III

  • Пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими путями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко переносятся, в том числе если пациент предпочитает медикаментозную терапию проведению абляции.

 

Дальнейшее ведение:

  • Наблюдение у кардиолога по месту жительства.
  • Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в течение месяца после радиочастотной катетерной аблации

 

Индикаторы эффективности лечения:

  • устранение тахикардии, нормализация гемодинамики

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • частые, симптомные пароксизмы тахикардии;
  • нежелание пациентов принимать антиаритмические препараты.

Показания для экстренной госпитализации:
  • непрерывно рецидивирующие или затянувшиеся пароксизмы тахикардии.
  • гемодинамически значимый пароксизм тахикардии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Hanninen M, Yeung-Lai-Wah N, Massel D, et al. Cryoablation versus RF ablation for AVNRT: a meta-analysis and systematic review. J CardiovascElectrophysiol2014;24:1354–1360. 2) Friedman PL, Dubuc M, Green MS, et al. Catheter cryoablation of supraventricular tachycardia: results of the multicenter prospective “frosty” trial. Heart Rhythm;1:129–138. 3) Rodriguez-Entem FJ, Expó sito V, Gonzalez-Enriquez S, et al. Cryoablation versus radiofrequency ablation for the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: results of a prospective randomized study. J Interv Card Electrophysiol2013;36:41–45

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:

ААП антиаритмические препараты
ААТ антиаритмическая терапия
А-В атриовентрикулярный
АВУРТ атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
АСС Американский кардиологический колледж
АТС антитахикардитическая стимуляция
БЖТ быстрая желудочковая тахикардия
ВСС внезапная сердечная смерть
ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия
ГКС гиперчувствительность каротидного синуса
ДКМП дилятационнаякардиомиопатия
ДПЖС дополнительное предсердно-желудочковое соединение
ЖТ желудочковая тахикардия
ЖЭ желудочковаяэкстрасистолия
ЗСН застойная сердечная недостаточность
ИБС ишемическая болезньсердца
ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ЛЖ левый желудочек
МЖП межжелудочковая перегородка
НЖТ наджелудочковая тахикардия
ОИМ острый инфаркт миокарда
ПЖУ предсердно-желудочковый узел
ПОРТ пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия
ПАРТ пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия
ПТ предсердная тахикардия
ПЭКС постоянная электрокардиостимуляция
РЧА радиочастотная абляция
САРТ синоатриальная реципрокная тахикардия
СН сердечная недостаточность
СПУ синусно-предсердный узел
СРТ сердечная ресинхронизационная терапия
СР синусовый ритм
СССУ синдром слабости синусно-предсердного узла
ТП трепетание предсердий
ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка
ФЖ фибрилляция желудочков
ФК функциональный класс
ФП фибрилляция предсердий
ФГДС фиброгастродуаденоскопия
ХМ-ЭКГ холтеровскоемониторирование электрокардиографии
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиограмма
ЭКС электрокардиостимулятор
ЭФИ электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ эхокардиография
NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца
WPW синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
RP рефрактерный период
 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА


Список разработчиков протокола:
  1. Нуралинов Омирбек Муздарович – аритмолог, отделение интервенционной аритмологииАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  2. Абильдинова Гульжайна Саулетовна – кандидат медицинских наук, аритмолог, отделение интервенционной аритмологииАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  3. Нурпеисова Алтын Алданышевна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента РК».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензент:

1)Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

 

Указание условий пересмотра протокола:

пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх