Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Классификация

Важно знать, что укорочение PQ не является проявлением синдрома WPW или другой аритмическойпатологии.
 

WPW-опосредованные тахикардии:

• Ортодромная атриовентрикулярная риентри тахикардия(99%);
• Антидромная атриовентрикулярная риентри тахикардия(1%).

Классификация синдрома WPW

Синдром WPW:

• Манифестирующий;
• Преходящий;
• Скрытый;
• Латентный;

– отсутствие ортодромной атриовентрикулярной риентри тахикардии.
 
Электрокардиографическая классификация:
Тип  А   синдрома  WPW.     В   грудных  отведениях   V1-V6  комплекс   QRS   с морфологией блокады правой ножки пучкаГиса.
Тип   В   синдрома  WPW.   В   грудных  отведениях   V1-V6   комплекс   QRS   с морфологией блокады левой ножки пучкаГиса.
 
Классификация по расположению ДПЖС относительно фиброзных колец митрального или трикуспидального клапанов:


Анатомическая классификация локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) при синдроме WPW по F.Cosio, 1999 год. В правой части рисунка представлено схематичное расположение трехстворчатого и митрального клапанов (вид со стороны желудочков) и их соотношение с областью локализации ДПЖС.
Сокращения: ТК — трикуспидальный клапан, МК — митральный клапан.

Клиническая классификация синдрома WPW:

• Манифестирующий синдром WPW устанавливается пациентам при наличии сочетания синдрома предвозбуждения желудочков (дельта волна на ЭКГ) и тахиаритмии. Среди пациентов с синдромом WPW самая распространенная аритмия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). Термин «реципрокная» является синонимом термина «re-entry» – механизма данной тахикардии.
• Скрытый синдром WPW устанавливается, если на фоне синусового ритма у пациента отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков (интервал PQ имеет нормальное значение, нет признаков ∆-волны), тем не менее имеется тахикардия (АВРТ с ретроградным проведением по ДПЖС).
• Множественный синдром WPW устанавливается, если верифицируются 2 и более ДПЖС, которые участвуют в поддержании re-entry при АВРТ.
• Интермиттирующий синдром WPW характеризуется преходящими признаками предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма и верифицированной АВРТ.
• Латентный синдром WPW – верифицируется при электрофизиологическом исследование.
• Феномен WPW. Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов возможно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз феномен WPW (а не синдром WPW).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы на:

• приступы сердцебиения;
• слабость;
• потеря сознания;
• головокружение до предобморочного состояния;
• чувство нехватки воздуха;
• одышка.

Физик​альное обследование

Синдром WPW не имеет характерных физикальных признаков, кроме симптомов, связанных с тахиаритмиями. У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой частоте сокращений сердца. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лѐгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца – врождѐнных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.

Лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови: калий, натрий, креатинин, мочевина, глюкоза крови, АЛТ, АСТ);
• Коагулограмма:
• ВСЭФИ;
• Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, новокаин, антибиотики);
• Липидный спектр крови, лицам с высоким риском развития ССЗ, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ-диагностика. Диагностическими электрокардиографическими критериями синдрома WPW являются:

а) укороченный интервал P—R (менее 120 мс);
б) наличие признаков проведения по ДПЖС на фоне синусового ритма (наличие ∆-волны);
в) сливной характер и уширение (более 110—120 мс) комплекса QRS;
г) дискордантные по отношению к направленности комплекса QRS изменения сегмента ST и зубца T.

• ЭхоКГ. ТрансторакальнуюЭхоКГ выполняют у пациентов с синдромом WPW с целью исключения врожденных аномалий и пороков развития сердца (синдром соединительнотканной дисплазии, пролапс митрального клапана, дефект меж- предсердной и межжелудочковой перегородки, тетрадаФалло), наличия тромбов в камерахсердца.
• Инвазивное ЭФИ. Целями проведение инвазивного ЭФИ у пациентов с синдромом WPW являются:

• верификация клинической АВРТ;
• определение режимов ее индукции икупирования;
• проведение дифференциального диагноза с АВУРТ, предсердной и внутри- предсердной тахикардией, ФП, ТП. В случаях антидромной тахикардии или АВРТ с аберрацией проведения по ножкам ПГ дифференциальный диагноз
• проводят и с желудочковой тахикардией;
• получение информации об электрофизиологических свойствах ДАВС и определение его локализации;
• определение тактики дальнейшего лечения; 
• эндокардиальное картирование ДПЖС и его радиочастотную абляцию (РЧА).

Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования
Класс I

1. Пациенты, которым показана катетерная или хирургическая абляция дополнительных путей.
2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, выжившие после остановки кровообращения или перенесшие необъяснимые обмороки
3. Пациенты, имеющие клиническую симптоматику, у которых определение механизма развития аритмии или знание электрофизиологических свойств дополнительных путей и нормальной проводящей системы должно помочь в выборе оптимальной терапии.

Класс II

1. Асимптомные пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти или с предвозбуждением желудочков, но без спонтанных аритмий, чья работа связана с повышенным риском, и у которых знание электрофизиологических характеристик дополнительных путей или индуцируемой тахикардии может способствовать определению рекомендаций по дальнейшему образу жизни илитерапии.
2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, которые подвергаются кардиохирургическому вмешательству по другимпричинам

Класс III

Не имеющие симптомов пациенты с предвозбуждением желудочков, за исключением описанных выше в классе II.
 
Другие катетерные методы интервенционного лечения:
Фокальная криоаблация может быть более безопасной при аблациипарагиссиальных ДПЖС

Показания для консультации специалистов: при необходимости по решению лечащего врача.
 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

• Вагусные пробы. Вагусные пробы или вагусные маневры — это стимуляция блуждающего нерва, который замедляет сердечный ритм. Например: массаж каротидного синуса (рецепторной точки на сонной артерии), погружение лица в холодную воду, натуживание и т.д.)
• Электрическая кардиоверсия — применяют при нестабильном состоянии пациента - снижение АД < 80 мм. рт. ст., которая сопровождается потерей сознания, ишемией миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью.

Медикаментозное лечение

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
 
Хирургическое вмешательство:

• Катетерная абляция больных с синдромом WPW.

Перед катетерной абляцией ДПЖС выполняется ЭФИ, целью которого является подтверждение наличия дополнительного пути, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации дополнительного пути выполняется РЧА ДПЖС с использованием управляемого абляционного катетера.

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции ДПЖС.
Класс I

• Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.
• Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антеградным проведениемимпульсаподополнительномупути,если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II

• Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой при проведении электрофизиологического исследования по поводу изучения механизмов.
• Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий.
• Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути.
• Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

Класс III

• Пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими путями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко переносятся, в том числе если пациент предпочитает медикаментозную терапию проведению абляции.

Дальнейшее ведение:

• Наблюдение у кардиолога по месту жительства.
• Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в течение месяца после радиочастотной катетерной аблации

Индикаторы эффективности лечения:

• устранение тахикардии, нормализация гемодинамики

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• частые, симптомные пароксизмы тахикардии;
• нежелание пациентов принимать антиаритмические препараты.

• непрерывно рецидивирующие или затянувшиеся пароксизмы тахикардии.
• гемодинамически значимый пароксизм тахикардии.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.