Войти

Сибирская язва

Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Сибирская язва (A22)
Инфекционные и паразитарные болезни, Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11

Сибирская язва (Antrax) – острое, инфекционное особо опасное, зоонозное заболевание, преимущественно с антропогенной очаговостью, вызываемое Bacillus anthracis, протекающее чаще в кожной (95-97%),  реже – в легочной, кишечной, орофарингеальной, генерализованной формах  в зависимости от пути заражения [1].


Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Наименование Код Наименование
А 22 Сибирская язва - -
А 22.0 Кожная форма сибирской язвы - -
А 22.1 Легочная форма сибирской язвы - -
А 22.2 Желудочно-кишечная форма сибирской язвы - -
А22.7 Сибиреязвенная септицемия - -
А22.8 Другие формы сибирской язвы (сибиреязвенный менингит) - -
А 22.9 Сибирская язва неуточненная - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, фельдшеры.
 
Категория пациентов: взрослые, беременные, дети
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация [2]: единой общепринятой классификации сибирской язвы не существует.  В практических целях наиболее приемлемой является классификация клинических форм, основанная на клинико-патогенетическом принципе. Развитие клинической формы зависит от дозы возбудителя, пути заражения и силы иммунного ответа микроорганизма.
 
Клиническая форма:
·          Кожная (язвенная)
·          Пневмоническая (легочная, медиастинальная)
·          Кишечная (абдоминальная, желудочно-кишечная)
·          Ангинозная (ротоглоточная, орофарингеальная)
·          Генерализованная (септическая):
           - Первично-генерализованная
           - Вторично-генерализованная
 
Тяжесть заболевания:
·        легкая;
·        среднетяжелая;
·        тяжелая.
 
По развитию осложнений:
·          неосложненная;
·          осложненная.
     - ИТШ
     - ДВС-синдром
     - Отек легких
     -другие

Примеры формулировки диагноза:
При формулировке клинического диагноза необходимо указывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнения, метод и  результат подтверждения заболевания.
Сибирская язва,  кожная форма, среднетяжелое течение (в мазке из ПКА B.anthracis).
Сибирская язва,  первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 ст (Гемокультура B.anthracis).
Сибирская язва, вторично-генерализованная форма, тяжелое течение. Менингит. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 3 ст. ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции. Отек –набухание головного мозга (ПЦР  ликвора ДНК B.anthracis полож.). 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,4]

Диагностические критерии кожной формы (95-97%) [4]:
Инкубационный период при кожной форме сибирской язвы – в среднем 5 до 7 дней (1-12 дней).

Жалобы и анамнез:
·          инкубационный период от 1 до 14 дней (в среднем 5-7 дней)
·          острое начало заболевания
·          повышение температуры тела
·          головная боль
·          общая слабость
·        появление кожных поражений (первичных кожных аффектов).
 
Физикальное обследование:
- локализация ПКА: на открытых, незащищенных участках тела, в основном на руках и запястьях, лице, шее.
-количество: одиночные, но иногда могут быть два или более ПКА (в литературе описано одновременное появление 32 ПКА, развившихся на месте укусов мух-жигалок);
- метаморфоз ПКА: пятно (1 день) →папула (2-3-й дни) →везикула (3-4-й дни)→пустула с геморрагическим содержимым→язва (5-7-й дни)→корка (8-10 дни).
Рассасывание струпа занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и не зависит от лечения.

Характерные признаки кожной формы:
·          отек вокруг ПКА распространенный (выходит за одну анатомическую область);
·          симптом Стефанского (при перкуссии отека отмечается студневидное дрожание);
·          ПКА безболезненный (при отсутствии присоединения вторичной инфекции);
·          региональный лимфаденит;
·          лимфангоит не характерен.
 
Диагностические критерии легочной (пневмонической, медиастинальной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
Инкубационный период для легочной формы сибирской язвы  колеблется в пределах от 1-40 дней ( возможен до 60 дней).

Жалобы и анамнез:

1 вариант течения:
Начальный период (1-4 дня):
·          острое начало заболевания;
·          повышение температуры тела;
·          головная боль;
·          общая слабость;
·          боль в мышцах;
·          кашель непродуктивный;
·          боль в грудной клетке.
Период разгара (24 часа)
·          приступ боли при дыхании;
·          обильное потоотделение;
·          повышение или понижение температуры тела.
Физикальное обследование:
·          цианоз;
·          влажность кожных покровов;
·          увеличение медиастинальных лимфатических узлов;
·          при аускультации легких шум трения плевры;
·          рентгенографически - обнаруживается характерное расширение средостения.

2-й вариант течения:
·          внезапное начало;
·          потрясающий озноб;
·          резкое повышение температуры тела до высоких цифр (40С и выше);
·          слезотечение, светобоязнь;
·          чихание, насморк;
·          охриплость голоса;
·          кашель;
·          колющие боли в груди;
·          одышка;
·          учащенное сердцебиение (до 120-140 уд/мин).
Физикальное обследование:
·          гиперемия конъюнктив;
·          цианоз;
·          влажность кожных покровов;
·          одышка;
·           цианоз;
·          тахикардия (до 120-140 уд/мин);
·          снижение АД;
·          увеличение медиастинальных лимфатических узлов;
·          примесь крови в мокроте;
·          над легкими притупление перкуторного звука;
·          при аускультации - участки сухих и влажных хрипов;
·          при аускультации - шум трения плевры;
·          рентгенографически - обнаруживается характерное расширение средостения;
·        летальность - 85% в течение 2-3 дней.
 
Диагностические критерии кишечной (абдоминальной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
·          встречается редко и трудно распознается;
·          развивается при употреблении недостаточно термически обработанного  зараженного мяса больных  животных;
·          инкубационный период - 1-6 дней.

Жалобы и анамнез:
·          повышение температуры;
·          головная боль;
·          тошнота;
·          рвота (с кровью);
·          отсутствие аппетита;
·          слабость;
·          боль в животе;
·          жидкий стул (с кровью).

Физикальное обследование:
·          гипертермия;
·          рвота с кровью;
·          диарея с кровью;
·          выраженный  асцит;
·          боли по ходу кишечника (больше в правой половине живота);
·          признаки  острого живота (симптомы раздражения брюшины);
·          ИТШ;
·          летальность 40% в течение 2-5 дней (12-15).
 
Диагностические критерии ангинозной (ротоглоточной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
·          редкая форма сибирской язвы (12).

Жалобы и анамнез:
·          боль в горле;
·          нарушение глотания;
·          боль в увеличенных лимфузлах с пораженной стороны шеи.

Физикальное обследование:
·          ПКА на слизистой оболочке рта, языка, миндалин или задней стенке глотки;
·          диаметр ПКА 2-3 см;
·          ПКА покрыт серым налетом;
·          ПКА  окружен обширным отеком;
·          отек пораженной миндалины;
·          увеличение и болезненность лимфузлов с пораженной стороны;
·          обструкция дыхательных путей;
·          осложнение: ОРДС;
·          высокая летальность  (15).
 
Диагностические критерии генерализованной (септической) формы сибирской язвы:
·          высокая температура;
·          выраженная интоксикация;
·          признаки инфекционно-токсического шока, токсемия и шок с последующей смертью через непродолжительное время (17);
·          менингит (геморагический);
·          летальность достигает 100%(12, 17).
 
СТРАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ (на амбулаторном уровне – определение предположительного и вероятного случая, на стационарном уровне - определение предположительного,  вероятного и подтвержденного случая).
 
Предположительный случай кожной формы сибирской язвы (А22.0) ставится при остром заболевании, сопровождающемся острой лихорадкой и интоксикацией и безболезненным первичным кожным аффектом, перифокальным или распространенным отеком, на одном из следующих этапов развития:
·          Папула;
·          Пустула (геморрагическая);
·          Язва (плоская, сухая с черным плотным струпом на дне, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии);
·          Черный плотный струп.
 
Предположительный случай легочной (пневмонической/медиастинальной) формы сибирской язвы (А22.1) ставится при остром тяжелом заболевании без ринореи и боли в горле, сопровождающемся как минимум двумя из следующих признаков:
·          высокая лихорадка;
·          мышечные боли;
·          признаки ИТШ;
·          признаки ДВС и быстро развивающейся тяжелой геморрагической пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, характеризующейся как минимум тремя из следующих признаков:
·          отек легких;
·          боль в груди (плевритная);
·          легочные инфильтраты (клинические признаки и/или изменения на рентгенограмме);
·          плевральный выпот;
·          мокрота с кровью;
·          увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения на рентгенограмме).

Предположительный случай кишечной (абдоминальной) формы сибирской язвы (А22.2) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой, признаками ИТШ и ДВС и не менее чем тремя из следующих признаков:
·          сильные боли в животе;
·          кровавая рвота;
·          кровавая диарея;
·          асцит.
 
Предположительный случай ротоглоточной (орофарингиальной. ангинозной) формы сибирской язвы (А22.8) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой и развитием признаков ИТШ и тяжелого язвенно-некротического процесса (первичного аффекта) в ротоглотке, обычно одностороннего и как минимум одним из следующего:
·          выраженный односторонний или двусторонний отек шеи;
·          шейный лимфаденит.
 
Вероятный случай для всех форм сибирской язвы ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии одного из следующего:  
1)      Пребывание или проживание больного в течение 2-х недель до заболевания на территории неблагополучной по сибирской язве (где регистрируются случаи заболевания сибирской язвой людей или животных) и одно из следующего:
·          контакт с животными или участие в разделке больного животного;
·          приготовление и употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса,
Участие в закупе, транспортировке и переработке продуктов животноводства:
·          участие в уборке помещений или территории на которой содержатся (содержались) сельскохозяйственные животные;
·          укусы крупных кровососущих насекомых.
Участие в земляных работах, или иных работах связанных с почвой,
2)      Контакт с мясом, шкурами животных, привезенных с территории, неблагополучной по сибирской язве:
·          эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем сибирской язвы;
·          положительный результат кожной аллергической пробы у не вакцинированных лиц;
·          обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка.

Подтвержденный случай для всех клинических форм сибирской язвы ставится при исследовании соответствующего клинического материала (содержимое пустул, тканевой материал из под струпа, кожный или эндоскопический биоптат, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, мокрота, кровь, рвотные массы или испражнения) с получением как минимум одного из следующих результатов:
·          выделение Bacillus anthracis;
·          положительный результат ПЦР;
·          положительный результат серологических исследований (ИФА). 

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА  И  ЛЕЧЕНИЕ  НА ЭТАПЕ  СКОРОЙ  НЕОТЛОЖНОЙ  ПОМОЩИ
·          проводится определение предположительного и вероятного случая сибирской язвы;
·          транспортировка больного с предположительным или вероятным случаем сибирской язвы в инфекционный стационар (инфекционное отделение многопрофильного стационара).
 
Требования к транспортировке больного с ООИ (сибирской язвой):
·          транспортировку больного ООИ осуществить эвакуационными бригадами на специальном санитарном транспорте, формируемом на основе линейных бригад скорой медицинской помощи;
·          действия бригады  при транспортировке больного ООИ должны осуществляться с соблюдением строгого противоэпидемического режима и санитарно- эпидемиологического режима скорой помощи на случай выявления больного с ООИ;
·          транспортировка должна осуществляться по строго разработанному маршруту движения спецтранспорта по доставке больного в инфекционный стационар;
·          на территории инфекционного стационара  выделить специально оборудованную площадку для обработки и дезинфекции специального санитарного транспорта.

Алгоритм действий врача при госпитализации больного с подозрением на сибирскую язву



Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА  СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Применить стандартное определение случая
 
Схема оповещения при сибирской язве при выявлении врачом стационара



Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови;
·          бактериоскопический;
·          бактериологический;
·            ИФА;
·           ПЦР
 
Метод Показания Уровень
доказа-
тельности
Бактериоскопический Пациенты с клиническими
 Симптомами  для определения нозологии в день поступления
А
Бактериологический Пациенты с клиническими
 симптомами для определения нозологии в первые 3 суток
А
Серологический ( ИФА)
 
Пациенты с клиническими
 симптомами для определения нозологии
А
Молекулярно-генетический
метод (ПЦР)
Пациенты с клиническими
симптомами для определения нозологии 
А
Биохимический Пациенты с клиническими
симптомами для
определения степени тяжести.
А
Общеклинический (гематологический) Пациенты с клиническими
 симптомами  для
определения степени тяжести
С
 
 Взятие проб в зависимости от формы сибирской язвы [13]:

·          Кожная форма – кровь (серология, ПЦР), содержимое ПКА (везикулы/пустулы, мазок  со дня язвы или  из-под струпа, пункционная биопсия) (окрашивание по Граму, культура, ПЦР.
·          Легочная форма – кровь (серология, ПЦР), мокрота (мазок из зева), бронхиальная или плевральная жидкость, биопсийные и аутопсийные ткани: корень легкого с региональными лимфатическими узлами, бронхи и трахея, периферийная легочная паренхима обоих легких (окрашивание по Граму, культура, ПЦР).
·          Кишечная форма – кровь (серология, ПЦР), кал, ректальный мазок,  асцитическая жидкость (перитонеальная/брюшная жидкость)(окрашивание по Граму, культура, ПЦР).
·          Ангинозная форма – кровь (серология, ПЦР), мазок из зева, языка, гланд или задней стенки глотки (культура, ПЦР).
·          Первично-генерализованная форма - кровь (серология, ПЦР).
·          Вторично-генерализованная форма - кровь (серология, ПЦР). (менингеальная форма) – спинно-мозговая жидкость (культура, окрашивание по Граму, ПЦР).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном   уровне:

Инструментальные исследования при подозрении на генерализованную форму  [10 ]:
·          рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на легочную форму или пневмонию  [УД – В];
·          ЭКГ - пациентам с любой формой СЯ для уточнения степени нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и решения вопроса тактики терапии. – [УД – В];
·           УЗИ органов брюшной полости - пациентам с генерализованной, септической формой СЯ для уточнения степени поражений органов и решения вопроса тактики терапии [УД – В];
·          люмбальная пункция, плевральная пункция, - пациентам с генерализованной формой СЯ и признаками поражения ЦНС для уточнения диагноза и решения вопроса тактики терапии [УД – В].
 
Специальные  методы исследования проводятся по показаниям:
·          рентгенография брюшной полости - при выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в  брюшной полости  [УВ – С];
·          компьютерная томография брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными, противоречивыми  данными изменений в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ  [УД – В];
·          магнитно-ядерная томография брюшной полости, головного мозга – пациентам  с неясными очаговыми или неопределенными, противоречивыми
данными изменений в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ [УД – В].
 
 Лабораторные исследования:
·          ОАК – нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз,  ускоренная СОЭ;
·          анализ спинно-мозговой жидкости:  цитоз нейтрофильный, белок повышен,Реакция Панди + + + +;
·          бактериоскопия обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай);
·           бактериологический метод: выявление B.anthracis из крови, мокроты, рвотных масс и др. биологического материала больного (подтвержденный случай);
·          ПЦР: положительный результат (подтвержденный случай);
·          ИФА: выявление в крови специфических антител класса IgM, IgG (подтвержденный случай), класса IgG (поздний период болезни, ретроспективная диагностика, в случае подтвержденного перенесенного заболевания в анамнезе или вакцинации указывает на наличие иммунитета к сибирской язве (постинфекционного или поствакцинального);
·          рентгенография грудной клетки: наличие легочных инфильтратов, плеврального выпота, увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения);
·          ЭКГ: нарушение ритма и проводимости сердечной деятельности.
 
 Показания для консультации специалистов:
·          консультация невропатолога – при явлениях менингита;
·          консультация пульмонолога – при наличии признаков плеврита, пневмонии;
·          консультация хирурга – при выраженных болях в животе, асците, гемоколите желудочно-кишечном кровотечении;
   
Диагностический алгоритм  сибирской язвы (схема)



Алгоритм ведения больных с первичным кожным аффектом



Противоэпидемические мероприятия:
·          обязательная изоляция больного;
·          влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина; 
·          в медицинских организациях при обслуживании больного  с легочной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий  одноразовый халат, маску, очки, защитный экран,  резиновые перчатки, шапочку  в медицинских организациях при обслуживании больного  с кожной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску,    резиновые перчатки,  шапочку
Да, их нет на ПМСП. 
 

Дифференциальный диагноз


 Критерии дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного аффекта [5]:
 

Признаки Сибирская
язва
лейшманиоз пастереллез листериоз гнойно-
бактериальная инфекция
Возбудитель Bacillus
anthracis
Leishmania
 tropica
Pastertlla
multocida
Listeria
monocytogenes
Staphilococcus
 aureus
Инкубационный
период
1-12 дней 3-8 мес.до
1 года
1-7 дней 3-45 дней 1-2 дня
Начало острое постепенное острое острое острое
Эпид.анамнез Контакт с с/х животными,
Вынужденный
 убой скота
укусы москитов, проживание
в природном
 очаге
контакт с
с/х
животными,
разделка
мяса
разделка мяса,
рыбы
травмати-зация
кожи
Локализация ПКА верхние
конечности
по всему телу кисти рук по всему телу верхние и
нижние
 конечности
Выраженность
 интоксикации
выраженная отсутствует слабая или умеренная выраженная умеренная или выраженная
Длительность
 интоксикации
5-12 сут отсутствует 3-5 сут 3-5 сут 2-7 сут
морфологическая характеристика
ПКА
язва сухая
плоская
язва с зернистым
дном, симптом
 «рыбьей икры»
папула+
пустула
пятно-папула гнойная пустула
микроскопия грам + лейшмании грам - грам+ грам +
болезненность отсутствует отсутствует умеренная умеренная выраженная
отек кожи Выраженный
желеообразный
отсутствует умеренный умеренный выраженный
гнойный экссудат в
ПКА
отсутствует отсутствует умеренный умеренный или выраженный выраженный
наличие дочерних
везикул
возможно отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует
флюктуация отсутствует отсутствует может быть отсутствует выраженный
Увеличение
 лимфатических
узлов
умеренное или выраженное отсутствует отсутствует умеренное умеренное
Лимфанго
ит
возможно отсутствует возможно редко часто
поражение других
органов
 возможно отсутствует возможно возможно отсутствует
 
  

Диагноз Обоснование для
 дифференциальной диагностики
Обследования
Рожа Общие симптомы: острое начало,  выраженные
симптомы интоксикации, лихорадка,
эритема с четкими границами, отеком,
изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ)
Консультация
инфекциониста
Флегмона Общие симптомы: острое начало,  выраженные
симптомы интоксикации, лихорадка, эритема
с отеком, флюктуацией,  изменения в общем
анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ)
Консультация хирурга
Эризипелоид
(рожа свиней)
 
 
 
Эритема
 
 
 
 
Консультация
инфекциониста
 или  дерматолога
 
 

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА  СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Лечения сибирской язвы на амбулаторном уровне не проводится

Лечение всех больных сибирской язвой проводится только в условиях стационара.

Цели лечения:
·          элиминация возбудителя;
·          борьба с  интоксикацией;
·          профилактика и лечение осложнений;
·          санация первичного кожного аффекта.
 
Немедикаментозное лечение:
·          охранительный  режим;
·          обильное питье;
·          легкоусвояемая  диета.
 
Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия кожной формы сибирской язвы (легкое, среднетяжелое течение):
Препарат выбора per os:
·          ципрофлоксацин 500 мг  каждые  12 часов
Альтернативные препараты per os:
·          доксициклин 100 мг per os каждые  12 часов;
·           амоксициллин 500 мг каждые 8 часов;
·          кларитромицин 500 мг per os каждые  12 часов;
·          ампициллин 500 мг каждые 4–6 часов
Курс лечения – 7 дней.
 
Этиотропная терапия кожной формы сибирской язвы (тяжелое течение):
Препарат выбора:
·          ципрофлоксацин per os 500 мг  каждые  12 часов или 200 мг (до 400мг)  в\в каждые 12 часов.
 В сочетании с одним из:
·          бензилпенициллин 1 млн  каждые  4 часа в\м;
·          ампициллин 2,0 г  каждые 6 часов в\м;
·          гентамицин 0,8 г каждые 8 часов в\м, в,в;
·          амикацин 0,5 г каждые 12 часов в\м или в\в;
·          цефалоспорины III-IV поколения  - 1-2 г каждые 12 часов в\м или в\в;
Курс лечения – 10-14 дней.
 
Этиотропное лечение других форм сибирской язвы (курс лечения 10-14 дней):
·          ципрофлоксацин 200 мг внутривенно каждые 12 часов.
Др. фторхинолоны в/в
В сочетании с антибиотиками,  эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, клиндамицин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы)
 
·          доксициклин.
200 мг вначале, затем 100 мг  каждые 12 часов per os.
В сочетании с антибиотиками,  эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы, при развитии менингита – рифампицин, хлорамфеникол).
 
Этиотропная терапия детей:
·          ципрофлоксацин 10-15 мг/кг х 2 раза в день в/в (до 1000 мг) детям;
·          доксициклин 5 мг/кг в день х 2 раза в день (детям до 8 лет);
·          амоксициллин 80 мг/кг (до 1500 мг в день) детям.
 
После получения клинического эффекта (нормализация температуры, регресс клинических проявлений) переход на пероральные среднетерапевтические дозы антибактериальных препаратов (при тяжелых формах и развитии осложнений отмена антибиотиков проводится  не ранее 10 дня со дня нормализации температуры) [10].
 
Другие виды лечения

Применение сибиреязвенного глобулина не рекомендуется.

Для профилактики кандидоза после нормализации температуры и исчезновениинтоксикации назначаются противогрибковые препараты: Флуканозол суточная доза составляет 50-400 мг, кратность применения - 1 раз/сут. Для детей доза составляет 3-12 мг/кг/сут, кратность применения - 1 раз/сут.
−         Хирургическая обработка ПКА не проводится.
 
Патогенетическое и симптоматическое лечение: по показаниям:
·          в/в солевые  сбалансированные растворы (трисоль, хлосоль, квартосоль);
·          коллоидные растворы (полиглюкин, рефортан, реополиглюкин) в соотношении 2-3:1, объем до 50-70 мл/кг;
·          при шоке 2-3 степ. глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом 1-2 дня, не менее 3 мг/кг;
·          при геморрагическом синдроме - гемостатическая терапия (викасол, дицинон, аминокапроновая кислота);
·          ИВЛ (по показаниям);
·          дренаж плеврального выпота (по показаниям);
·          люмбальная пункция   (по показаниям). 
 
 
Схема применения антибактериальных препаратов при лечении сибирской язвы.

Наименование
 
антибиотика
Дозировка и метод применения для
 
 
взрослых
 
 
penicillin V 500 mg, перорально,  4 раза в день  
penicillin g, procaine 0.6–1.2 mU в/м каждые 12–24 часа  
penicillin g, sodium or potassium 4 mU в/в  каждые  4–6 часов  
     
Ampicillin 1–2 g в/в  каждые  4–6часов  
Amoxicillin 500 mg перорально  каждые  8  часов  
     
Ciprofloxacina
 
 
500 mg перорально  каждые  12часов
 
 
 
   
400 mg в/в каждые 12 часов
 
clarithromycinb 500 mg перорально или в/в каждые 12 часов  
clindamycinb 150–300 mg перорально каждые  6 часов  
   
600–900 mg в/в каждые  6–8 часов
 
doxycycline 00 m1g каждые 12 часов  
     
     
erythromycin 500 mg перорально  каждые  6 часов  
Rifampicinc 0.6–1.2 g в сутки в/в или перорально, разделив
на
 
  на 2–4 дозы  
streptomycind 1 g/в день в/м  
tetracycline 500 mg перорально каждые  6 часов  
Vancomycinc 1 g в/в  каждые  12 часов  
 
Для лечения в угрожающих жизни случаях у пациентов с аллергией на пенициллин, рекомендуется сочетание фторхинолонов с двумя дополнительными агентами, которые хорошо проникают в спинномозговую  жидкость.
·          сочетание пенициллина  с клиндамицином или кларитромицина  предлагается для лечения легочной формы сибирской язвы.
·          сочетание пенициллина   с рифампицином или ванкомицином предлагается для лечения сибиреязвенного  менингоэнцефалита.
·          сочетание пенициллина   с стрептомицином или другим аминогликозидами  предлагается для лечения желудочно-кишечного сибирской язвы (15).

Таблица сравнения препаратов:
 

Класс МНН Преимущества Недостатки
Антибиотик,
биосинтетические пенициллины
Бензилпеницилл
натриевая соль
Активен в отношении
Аэробных
Спорообразующих
 бактерий –
 Bacillus anthracis; грам «+», грам «-» м/о.
Неустойчив к бета-лактамазам.
Низкая активность в отношении большинства грам
 «-» м/о.
Антибиотик, комбинированный пенициллин амоксициллин/
клавуланат
Обладает широким
спектром
 антибактериального
действия. Активен в
отношении грам «+»,
 грам «-» м/о.
Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница)
Левомицетин хлорамфеникол Активен в отношении
грам «+», грам «-» м/о.
При применении  больших доз может может оказывать токсическое (повреждающее) влияние на кроветворную систему(ретикулоцитопению, гранулоци-топению )
Цефалоспорины
III поколения
 
 
цефотаксим Антибиотик широкого
спектра действия.
Оказывает бактерицидное действие.,  Высокоактивен в  отношении грам «+», грам
«-» м/о.
Устойчив к большинству
бета-лактамаз грам «+»,
грам «-» м/о, пенициллиназе стафиллококов.
Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов
Гиперчувствительность (в т.ч. к пенициллинам, др. цефалоспоринам, карбапенемам).
У детей до 2,5 лет нельзя использовать внутримышечное введение препарата.
цефтриаксон Активен в отношении
 грам «+», грам «-» м/о.
Устойчив к бета-лактамазным ферментам.
Хорошо проникает в ткани и жидкости.
Период полувыведения 8-24ч.
Низкая активность к анаэробным патогенам.
Противовоказан при беременности (1 триместр), кормлении грудью; выраженной печёночно-почечной недостаточности;
индивидуальная непереносимость препарата.
Фторхинолоны (II поколение) ципрофлоксацин Активен в отношении
 грам «+», грам «-» м/о.
 
низкая активность к анаэробным патогенам.
Тетрациклины доксициклин Активен в отношении аэробных спорообразующих бактерий - Bacillus anthracis; грам «+», грам «-» м/о. Противопоказан детям до 8 лет
Антибиотик,
аминогликозид
гентамицина сульфат Потенцирует действие b-лактамных антибиотиков Низкая активность к анаэробным патогенам. Ото-нефротоксическое действие
НПВС      
нимесулид Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие. При передозировке могут развиться опасные для жизни состояния: падение давления, сбои сердечного ритма, дыхания, острая почечная недостаточность.
Ибупрофен Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие Повышенный риск возникновения токсической амблиопии.
Парацетамол Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)
Глюкокортико-иды
 
 
 
Преднизолон
Дексаметазон
Гидрокортизон
При тяжелой форме СЯ с противоотечной, противовоспалительной и
десенсибилизирующей целью
 
Кровезаменители и
препараты плазмы
крови (B05AA)
 
Альбумин человека При признаках нарушения
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеке.
 
  Свежезамороженная
плазма
При признаках нарушения
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеках
 
Группа гепарина
(B01AВ)
 
Гепарин натрия При признаках нарушения  гемостаза, профилактика ДВС-синдрома  
       
  
Перечень основных лекарственных средств

Антибактериальные препараты:
·          ципрофлоксацин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
·          доксициклин 100 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
·          амоксициллин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В].

Солевые сбалансированные растворы:
·          дисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
·          ацесоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
·          трисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
·          квартосоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В].

Коллоидные растворы:
·          полиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
·          реополиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
·          рефортан 400 мл флаконы [УД – В].

Нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке:
·          парацетамол 200 мг, 500 мг, таблетка [УД – В];
·          нимесулид 100 мг, порошок, таблетка [УД – В].

Витамины:
·          аскорбиновая кислота 5% 1 мл. [УД –С];
·          менадиона натрия бисульфит (витамин К, викасол) - по 1 мл 1% раствора в ампулах [УД – С].
Глюкортикостероиды:
·          преднизолон –ампулы, раствор для внутривенного и внутримышечного введения для инъекции 30 мг,мл [УД – В]

Гемостатические препараты:
·          этамзилат (дицинон) – в 1 мл (125 мг), ампулы 250 мг[УД – В];
·          аминокапроновая кислота – флаконы 5% – 100 мл [УД – С].

Противогрибковые препараты:
·          флуканозол – капс.50, 100, 150 мг;  флакон, раствор для инфузий 200 мг/100 мл.
  
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
·          гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки  5-7 дней [УД – А];
·          или варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь;
·          или эноксапарин натрия 20-40  мг 1 раз/сутки п/к. 
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
При осложнениях (сепсис, пневмония, менингит):
·          амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл; [УД – В];
·          амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; [УД – В];
·          цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; [УД – В];
·          цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; 2,0 г;
·          имипинем + Циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
·          цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
·          цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг; [УД – В];
·          ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг. [УД – В];
·          хлорамфеникол – (левомицетин сукцинат натрия) порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 1 г: фл. 1 шт. в компл. с растворителем [УД – В].
 
 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: тяжелое течение кожной формы.
·          генерализованные формы;
·          развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, угнетение сознания, нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, сознания.  
 
 Индикаторы эффективности и лечения:  
·          санация организма от возбудителя (отрицательные результаты бактериологического исследования и негативация ПЦР);
·          нормализация температуры;
·          регресс клинических проявлений (в зависимости от клинической формы);
·          регресс местных воспалительных проявлений первичного кожного аффекта (отека, гиперемии;  струп может сохраняться длительное время, хирургическое удаление струпа противопоказано);
·          нормализация показателей ОАК, БАК, ликворограммы.
 
Критерии выздоровления:
·          отсутствие клинических проявлений;
·          эпителизация и рубцевание ПКА (язвы);
·          получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования;
·          восстановление всех жизненных функций организма.
 
Выписка пациентов из стационара  проводится:
·          при кожной форме после эпителизации язв, отторжения  струпа и формирования рубца, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней;
·          при генерализованных формах после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических анализов (мокроты, крови, мочи, кала) с 5-ти дневным интервалом.
 
Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении.
Реконвалесценты  сибирской язвы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев в медицинской организации по месту прикрепления (КИЗ).
 
Профилактические мероприятия:
·          Экстренная профилактика проводится в ранние сроки после возможного инфицирования (до 5 дней) выше указанными антибактериальными препаратами.
·          Плановая вакцинация  вакциной против сибирской язвы,  рекомендованной  в Республике Казахстан проводится лицам по показаниям:
1) работающим с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем;
2)профессионально занятым предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур на мясокомбинатах и убойных пунктах, рынках;
3) занятым сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения.

Медицинское наблюдение за лицами, подвергшимся риску заражения сибирской язвой (соприкасавшиеся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, принимавшие участие в убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов, лицам, приготовлявшим пищу из мяса больного животного и употреблявшим ее.),  в течение 14 дней с ежедневным осмотром кожных покровов и двухкратным измерением температуры тела и назначение им ципрофлоксацина,  тетрациклина по 0.5 мг - 2 раза в сутки в течение пяти дней. Допускается использование ампициллина по 1.0 г - 3 раза в сутки, оксациллина - по 0.2 г - 1 раз в сутки, рифампицина по 0.3 г - 2 раза в сутки.
 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет
 
Показания  для экстренной госпитализации: в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильного стационара (вероятный случай) независимо от  формы и тяжести болезни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) П.Н.Бургасов. Г.И.Рожков Сибиреязвенная инфекция.-Москва, изд-во Медицина, 1984.- 212 с. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 3) Б.П.Богомолов. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. - Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 4) Ю.П.Финогеев, Ю.В.Лобзин, В.М. Волжанин и др. Инфекционные болезни с поражением кожи.-СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2003.-240 с. 5) Г.А.Утепбергенова Г.А. Клинико-эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта.//автореферат на соиск.уч.ст.д.м.н.- Алматы.- 2010г.- 47с. 6) А.М.Дмитровский, М.Б.Шарапов, В.В.Земан, И.В.Ивасив и др.Стандартные определения случаев особо опасных инфекционных заболеваний (учебное пособие).- часть 1. - Шымкент, 2013г.- 471 с. 7) Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть1. Изд-во МЕДИА СФЕРА. М., 2003. 8) Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практикующих врачей. геотар мед, 2002. 9) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным сибирской язвой. - фгбу нииди фмба россии, 2015г. – 33 с. 10) Приказ № 501/306 от 10.10.1997г. МЗ РК и Минсельхоз. РК«Об усилении мер профилактики сибирской язвы в Республике Казахстан». 11) WHO Model Formulary, 2008. 12) Control of Communicable Diseases Manual. 20th Edition. David L.Heymann, MD, Editor. 13) Laboratory Documents: Development and Control; Approved Guideline-Fifth edition. Clinical and Laboratory Standards Institute 2006. 14) «Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК № 623 от 15 декабря 2006 года. 15) Anthrax in human and animals. Fourth edition WHO.2008. http://www.who.int/csr/resourses/publications/AnthraxGuidelines2008/en/index.html. 16) Volume 20, Number 2—February 2014, CME ACTIVITY - Online Report Peer Reviewed Report Available Online Only, Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel Meetings on Prevention and Treatment of Anthrax in Adults17.Лобанова Т.П., Кихтенко Н.В. Сибирская язва. 2013 /http://www.studfiles.ru/preview/1564509/ 17) Практические рекомендации. “Сибирская язва. Организация эпиднадзора и меры профилактики. Москва. 2014г. 18) Лобанова Т.П., Кихтенко Н.В. Сибирская язва.013/http://www.studfiles.ru/preview/1564509/ 3.

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна -  главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК,  доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский  государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе  и непрерывному профессиональному развитию.
2)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна - Заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней,  доктор медицинскихнаук, профессор РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
3)      Утепбергенова Гульмира Алкеновна – д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии МКТУ им. Х.А.Ясави.
4)       Сатбаева Эльмира Маратовна - заведующая кафедрой фармакологии, кандидат медицинских наук  РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет  имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1.  Кулжанова Шолпан Адылгазыевна  – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский  университет «Астана», зав.кафедрой инфекционных болезней
2. Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе КазМУНО.
 
 
Указание  условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх