Войти

Сердечно-лёгочная реанимация у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Сердечно-лёгочная реанимация – комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию систем жизнеобеспечения больного, вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других причин, комплекс приёмов и мер по выведению больного из критического состояния [1].
СЛР у беременных – это комплекс мер по восстановлению жизненно важных функций с учётом специфических факторов, характерных для беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении стандартной СЛР. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10: нет.
 
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

СЛР сердечно-лёгочная реанимация
КС кесарево сечение
АКК аорто-кавальная компрессия
ОЦК объём циркулирующей крови
 
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средние медицинские работники.
 
Категория  пациентов: беременные женщины.

Классификация


Клиническая классификация [2,3]:

·               базовые реанимационные мероприятия;
·               расширенные реанимационные мероприятия. 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:

·               оценка уровня сознания;
·               оценка кровообращения.

Дополнительные диагностические мероприятия:
·               визуальная оценка срока беременности. 

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
·               восстановление жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения);
 
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
·               терминальные состояния (предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть).

Причины возникновения терминальных состояний во время беременности:
·               акушерские (кровотечение, гестационная артериальная гипертензия, анестезиологические осложнения, катастрофы со стороны дыхательных путей, передозировка или токсическое действие лекарственных средств, эмболия околоплодными водами);
·               не акушерские (ТЭЛА, сепсис, инсульт, инфаркт миокарда, болезни сердца, травмы) [4-6].
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·               СЛР нецелесообразна при несомненных признаках биологической смерти, отсутствии кровообращения в условиях нормотермии в течение 10 минут, клинической смерти, наступившей в результате тяжёлого, неизлечимого заболевания, травме, несовместимой с жизнью [2,3,7].

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

При проведении СЛР у беременных следует учитывать следующее:
·               в реанимации нуждаются два пациента-мать и плод;
·               во время беременности присутствуют специфические факторы, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно-легочной реанимации.

Специфические факторы:
·               анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи (жировая складка на шее, смещение трахеи кпереди, большой язык, рыхлые, васкуляризированные слизистые, отек надгортанника, ларингеальный отек);
·               возрастающее потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза;
·               повышение потребности в кислороде на 20-30%, сниженная функциональная остаточная емкость легких на 10-15% ведет к быстрому развитию гипоксии;
·               высокий риск аспирации желудочного содержимого вследствие замедления пассажа содержимого ЖКТ, расслабления кардиального сфинктера, повышенного внутрибрюшного давления.
NB! Для беременных характерно снижение рН желудочного сока, что усиливает его повреждающее действие на лёгкие, формируя синдром Мендельсона;
·               уменьшение площади грудины и комплайенса грудной клетки, вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы, увеличение внутрибрюшного давления повышает риск отёка лёгких;
·               увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки.

Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии.
В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аортокавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца. Для устранения АКК необходимо сместить беременную матку влево с помощью рук или, подложив под правое бедро беременной валик, повернуть её на 30 градусов влево. Улучшает венозный возврат возвышенное положение ног пациентки [4,8,9].

Немедленно начать реанимационные мероприятия.

Принять решение об экстренном кесаревом сечении.


Принятие решения об экстренном КС зависит от эффективности реанимационных мероприятий [4,8,]. Если в течение 3-4 минут после начала реанимационных мероприятий отмечается положительный эффект (см. п.2.6), то экстренное КС не показано. Если после 4 минут реанимационных мероприятий нет положительного эффекта, рекомендуется начать перимортальное КС. При невозможности начать КС после 4 минут безуспешной реанимации, его можно выполнить в любое время, пока продолжается СЛР, но как можно раньше [9].

При выполнении КС рекомендуется:
·                     операцию выполняют на месте проведения СЛР;
·                     не перемещать пациентку, в операционную переводят после родоразрешения;
·                     стерильные условия не требуются;
·                     протекция дыхательных путей – интубация трахеи;
·                     СЛР без перерывов до, во время и после извлечения плода;
·                     подготовиться к реанимации новорожденного (персонал и оборудование);
·                     применяют нижнесрединный лапаротомический доступ;
·                     высокая вероятность гипотонии матки и массивного акушерского кровотечения;
·                     гемостаз (ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий в связи с атонией матки) [4,10].


Таблица -1. Проведение базовой СЛР у беременных женщин
Этапы Последовательность действий (шаги)
Менее 20 недель Более 20 недель
1 Подготовка пациента к СЛР 1.   Раннее выявление проблемы (угроза остановки кровообращения или уже случившаяся остановка кровообращения) и запрос помощи (необходимо дать указание сообщить в службу неотложной помощи) [8]. Убедиться в собственной безопасности и безопасности беременной 1.        Раннее выявление проблемы (угроза остановки кровообращения или уже случившаяся остановка кровообращения) и запрос помощи (необходимо дать указание сообщить в службу неотложной помощи) [8].  Убедиться в собственной безопасности и безопасности беременной.
2.   Оценить состояние пациентки – окрикнуть, похлопать по плечу, проверить пульс на обеих сонных артериях. 2.        Оценить состояние пациентки – окрикнуть, похлопать по плечу, проверить пульс на обеих сонных артериях.
3.   Дать команду принести дефибриллятор. 3.        Дать команду принести дефибриллятор.
4.   Положить пациентку на спину на ровную твёрдую поверхность 4.        Положить пациентку на спину на твёрдую поверхность, сместить беременную матку влево или повернуть беременную влево на 30 градусов, подложив под правую половину крестца клин. При этом поверхность, на которой располагается пациентка, должна оставаться твёрдой, а сам поворот не должен снижать эффективность компрессий грудной клетки [4,5,6,8]
5.   Освободить грудную клетку от одежды 5.        Освободить грудную клетку от одежды
2 Непрямой массаж сердца: правильная постановка рук 1. Руки располагаются на нижней трети грудины, на два пальца выше мечевидного отростка; 1. Руки располагаются на средней трети грудины (на 5-6 см выше, чем обычно)
2. Одна кисть накладывается основанием ладони на грудину, другая поверх неё. Угол между грудиной и плечевыми суставами составляет 90 градусов; 2. Одна кисть накладывается основанием ладони на грудину, другая поверх неё. Угол между грудиной и плечевыми суставами составляет 90 градусов;
3. Для компрессий используется не сила рук, а сила мышц спины и масса тела; 3. Для компрессий используется не сила рук, а сила мышц спины и масса тела;
3 Непрямой массаж сердца (проведение компрессий) 1. Первое нажатие на грудную клетку проводится плавно, с целью определить её эластичность 1. Первое нажатие на грудную клетку проводится плавно, с целью определить её эластичность
NB! Следует учитывать, что эластичность грудной клетки обычно снижена [4-6,8]
2. Глубина прогиба составляет 5-6 см, частота 100-120 в минуту 2. Глубина прогиба составляет 5-6 см, частота 100-120 в минуту
3. После каждой компрессии грудная клетка должна полностью расправляться, для чего руки следует отпускать, но не отрывать от груди пациента 3. После каждой компрессии грудная клетка должна полностью расправляться, для чего руки следует отпускать, но не отрывать от груди пациента
4 Очистка верхних дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости 1. Повернуть голову пациента на себя, провести санацию ротовой полости пальцем, обёрнутым марлей. Санация производится одним круговым движением 1. Повернуть голову пациента на себя, провести санацию ротовой полости пальцем, обернутым марлей. Санация производится одним круговым движением
2. Обеспечить проходимость и выпрямление верхних дыхательных путей с помощью тройного приёма Сафара:
А) встать у изголовья пациента, разогнуть голову в шейном отделе – одна рука под шеей пациента, вторая на лбу;
Б) выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх, установив мизинцы на углы нижней челюсти, не отрывая рук от головы пациента во избежание сгибания;
В) большими пальцами обеих рук открыть рот пациента.
2. Обеспечить проходимость и выпрямление верхних дыхательных путей с помощью тройного приема Сафара:
А) встать у изголовья пациента, разогнуть голову в шейном отделе – одна рука под шеей пациента, вторая на лбу;
Б) выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх, установив мизинцы на углы нижней челюсти, не отрывая рук от головы пациента во избежание сгибания;
В) большими пальцами обеих рук открыть рот пациента.
3. Рекомендовано производить приём Селлика (сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и 6-м шейным позвонком для предупреждения регургитации). Риск регургитации повышен в связи с увеличенным интраабдоминальным давлением, более высоким стоянием диафрагмы, снижением пассажа ЖКТ, слабостью кардиального сфинктера и повышенной кислотностью желудочного содержимого.
4.Обязательное наличие вакуум-аспиратора
5 Проведение ИВЛ методом «рот-в-рот» 1. Не отрывая одной руки от головы пациента, второй положить на его рот марлевую салфетку и затем зажать пациенту нос 1. Не отрывая одной руки от головы пациента, второй положить на его рот марлевую салфетку и затем зажать пациенту нос
2. Вдувание производить резко, в течение 1-2 секунд так, чтобы грудная клетка пациента заметно поднялась 2. Вдувание производить резко, в течение 1-2 секунд так, чтобы грудная клетка пациента заметно поднялась
3. Выдох у пациента должен быть пассивным и полным 3. Выдох у пациента должен быть пассивным и полным
4. Объём вдыхаемого воздуха приблизительно составляет 300-500 мл 4. Объём вдыхаемого воздуха приблизительно составляет 300-500 мл
5. Перед каждой новой серией вдохов приём Сафара следует повторять 5. Перед каждой новой серией вдохов приём Сафара следует повторять
6. Соотношение при одновременном проведении ИВЛ и непрямого массажа сердца составляет 2:30 как для одного, так и для двух реаниматоров 6. Соотношение при одновременном проведении ИВЛ и непрямого массажа сердца составляет 2:30 как для одного, так и для двух реаниматоров
7. Произведя 2 вдувания воздуха и 30 компрессий, реаниматор совершает 1 цикл СЛМР. После каждых 5-ти циклов следует оценивать состояние пациента, как описано в пункте 1.1, т.е. 1 период (5 циклов), занимает приблизительно 2 минуты 7. Произведя 2 вдувания воздуха и 30 компрессий, реаниматор совершает 1 цикл СЛМР. После каждых 5-ти циклов следует оценивать состояние пациента, как описано в пункте 1.1, т.е. 1 период (5 циклов), занимает приблизительно 2 минуты
6 Результат реанимационных мероприятий 1. СЛР продолжают до появления признаков жизни или в течение 30 минут после остановки дыхания и кровообращения, в том числе повторных 1. СЛР продолжают до появления признаков жизни или в течение 30 минут после остановки дыхания и кровообращения, в том числе повторных

Особенности расширенной СЛР у беременных женщин.
Медикаментозная реанимация, электроимпульсная терапия у беременных стандартные. Особенностями расширенных реанимационных мероприятий у беременных являются [4-6,8,11-14]:
·                обеспечение венозного доступа над диафрагмой;
·                оценка наличия гиповолемии, при необходимости – внутривенное болюсное введение инфузионных растворов. При этом учитывать, что во время беременности ОЦК увеличивается на 50%, сердечный выброс на 35-40%;
·                желательная протекция дыхательных путей с помощью интубации трахеи для обеспечения адекватной оксигенации и предотвращения аспирации желудочного содержимого. Интубация трахеи у беременных может быть трудной в связи с анатомо-физиологическими особенностями, поэтому для её выполнения необходимо пригласить наиболее опытного врача анестезиолога-реаниматолога;
·                высокое стояние желудка во время беременности требует быстрой последовательной интубации трахеи с применением давления на перстневидный хрящ и интубационной эндотрахеальной трубки с раздуваемой манжетой. Желательно наличие эндотрахеальных трубок различного размера, ларингеальных масок, фиброскопа;
·                если пациентка до остановки сердца получала внутривенную инфузию сульфата магния, следует ее прекратить, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 30 мл 10% кальция глюконата;
·                при проведении электродефибрилляции убрать руки производящего ручное смещение матки, удалить любое устройство контроля жизнедеятельности плода, которое могло бы подвести к нему электричество;
·                продолжать все мероприятия по поддержанию жизни матери (сердечно-легочная реанимация, правильное положение, лекарственные препараты, инфузионная терапия) как во время кесарева сечения, так и после него.
 
Критерии эффективности СЛР:
·               появление пульса на центральных артериях;
·               появление спонтанного дыхания;
·               восстановление сознания;
·               исчезновение цианоза;
·               сужение зрачков и появление их реакции на свет;
·               стабилизация гемодинамических показателей;
·               SpO2 выше 90%, появление кривой плетизмограммы;
·               появление кривой капнометрии;
·               появление на ЭКГ синусового ритма.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Приказ МЗ РК № 763 от 16 октября 2017г. «Об утверждении Стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан». 2) Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации. Пересмотр 2015 года. Обзор основных изменений. Под редакцией члена-корреспондента РАН В.В. Мороза. 3-е издание, переработанное и дополненное. Москва: НИИОР (Научно-исследовательский Институт Общей Реанимации РАМН) , НСР (Национальный совет по реанимации), 2016 г. 192 с. 3) Обзор обновлённых рекомендаций American Heart Association по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2015 г. Коллектив авторов, 2015 AHA Guidelines for CPR & ECC published in Circulation on October 15, 2015. 4) Lapinsky SE. Acute respiratory failure in pregnancy. Obstet. Med. 2015; 8(3); 126-32. 5) Hession PM, Millward CJ, Gottesfeld JE, Rehring TF et al. Amniotic Fluid Embolism Using the Medical Stuff Process to Facilitate Streamline Care. Perm J. 2016; 20(4); 97-101. 6) Е.М. Шифман, А.В.Куликов. Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у беременных женщин. Клинические рекомендации. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, М.: 2016 г. 7) Jeejeebhoy F.M. et al. Management of cardiac arrest in pregnancy. A systematic review. 8) Особенности проведения сердечно-лёгочной и церебральной реанимации в возрастном аспекте и особых клинических ситуациях. Практические рекомендации. Усенко Л.В., Царёв А.В., Кобеляцкий Ю.Ю. Медицина неотложных состояний, №6 (53), 2013. 9) Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From the American Heart Association Farida M. Jeejeebhoy, MD, Chair; Carolyn M. Zelop, MD; Steve Lipman, MD etc. AHA, Circulation. 2015;132:00-00. 10) Акушерство глазами анестезиолога. Зильбер А.П., Шифман Е.М., М.: 1997. 11) Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактики и оказанию первой помощи. Вестник аритмологии, Санкт-Петербургское кардиологическое общество им. Г.Ф.Ланга, СПб, 2017 г. 12) Jeejeebhoy F.M., Zelop C.M., Lipmman S. et al. Cardiac Arrest in pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association 2015; 132: 1747-1774. 13) Sarah B., Dubbs Semhar Z. Tewelde Cardiovascular Catastrophes in the Obstetric population //Emergency Medicine Clinics of North America. 2015. №33. рр. 463-500. 14) Эмболия амниотической жидкостью. Интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации. Адамян Л.В., Баринов С.В., Шифман Е.М.и соавт. М.: 2017. 15) Vaught AJ. Critical Care for the Obstetrician and Gynecologist Obstetric Hemorrhage and Disseminated Intravascular Coagulopathy. Obstet Gynecol Clin North. Am. 2016; 43(4); 611-22.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Миербеков Ергали Маматович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», Президент РОО «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
2)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой скорой и неотложной помощи и анестезиологии и реаниматологии АО «Медицинский университет Астана», инструктор BLS, ACLS AHA.
3)           Кокошко Алексей Иванович – доцент кафедры скорой и неотложной помощи и анестезиологии и реаниматологии АО «Медицинский университет Астана», инструктор BLS, ACLS AHA.
4)           Булатова Екатерина Юрьевна – ассистент кафедры скорой и неотложной помощи и анестезиологии и реаниматологии АО «Медицинский университет Астана».
5)           Кожахметов Али Нурбатырович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
6)           Мустафинова Гульнар Толеухановна – заведующая отделением анестезиологии и реанимации акушерского блока АО «Национальный научный центр материнства и детства».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Лысенков Сергей Петрович –  доктор медицинских наук, профессор кафедры морфологических дисциплин медицинского института МГТУ, Почетный работник высшего профессионального образования РФ.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх