Сахарный диабет 2 типа у взрослых
Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.
Год утверждения: 2022
ID:290
Дата размещения:12.07.2022
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [1–3].
Классификация
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 г. с дополнениями (табл. 1)
Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями) [1, 2, 8].
1Кроме манифестного СД
В отличие от классификации МКБ-10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).
В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД [9]. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10.
Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.
В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (см. в разделе 3.1 Терапевтические цели).
---------------------------------------------------------
* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ "МЕДЭЛЕМЕНТ"
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/e936bae7f566af90e076066acc84f8b2.png)
- Разовая доза - 50 мг, суточная доза - 100 мг (по 50 мг 2 раза/сут).1
- Улучшение функции поджелудочной железы, способствует естественному контролю уровня глюкозы.2,3
Реклама. ООО "Изварино Фарма". ИНН 5003022562
Этиология и патогенез
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.
Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается [4]:
- Нарушение секреции инсулина;
- Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткань);
- Сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочнокишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);
- Нарушение секреции глюкагона - гормона, синтезируемого в α-клетках поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;
- Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).
В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/ хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов [5].
Эпидемиология
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Во всем мире происходит увеличение распространенности СД. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на конец 2021 г. превысила 537 млн [6]. В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального регистра СД на 01.01.2022 г. состояло на диспансерном учете 4,9 млн. человек (3,34% населения), из них 9,3% (4,5 млн.) – СД 2, 5,6% (272 тыс.) – СД 1 и 2,1% (102 тыс.) - другие типы СД, в том числе 9729 человек с гестационным СД [3].
Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга [7]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 10 млн. человек (около 7% населения).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела.
Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2: ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников. При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7-9 лет от начала заболевания.
Факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2.
Таблица 2. Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа [3, 10]
Абдоминальное ожирение служит основным фактором риска СД 2 и во многом причиной, наблюдаемой инсулинорезистентности. Однако клиническая манифестация СД 2 возникает тогда, когда к существующей инсулинорезистентности присоединяется дисфункция β-клеток. Аутоантитела к β-клетке при СД 2 отсутствуют. Инсулинорезистентность при СД 2 проявляется как в отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина. Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в нормальном или повышенном количестве. Обычно этого хватает для предотвращения диабетического кетоацидоза и пациенты с СД 2 не подвержены ему, за исключением случаев острых состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в инсулине (острые воспалительные состояния, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.). Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).
Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления так называемого метаболического синдрома: АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови.
У 20–30% пациентов первым проявлением СД 2 могут быть ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения.
Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений.
Основная причина смерти пациентов с СД 2 — это ССЗ, распространенность которых среди пациентов СД 2 в 2–4 раза превышает таковую среди лиц без СД [4]
Диагностика
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Таблица 3. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013)
![](https://diseases.medelement.com/upload/a4e211c6d581343ec0a2b2725ce2d408.png)
Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
ПГТТ не проводится:
- на фоне острого заболевания;
- на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды (АТХ-классификация S01BA), тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики (АТХ-классификация С03АА), бета-адреноблокаторы (АТХ-классификация С07) и др.).
Транзиторная гипергликемия
2.1 Жалобы и анамнез
Заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, очень часто имеется отягощенная наследственность по СД 2. Факторы риска СД 2, которые следует учитывать при сборе анамнеза, перечислены в табл. 2.
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
- Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c - всем лицам с жалобами на жажду (до 3–5 л/сут); кожный зуд; никтурию; полиурию; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела для уточнения наличия заболевания [2].
- Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы - всем лицам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска с целью исключить наличие СД 2 или предиабета [3, 10]
- Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы - всем лицам старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета [3, 10].
- Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы - всем лицам с подозрением на СД 2 с целью уточнения диагноза [2, 3, 8, 11, 12]:
- Рекомендуется использование уровня HbA1c в крови ≥6,5% (≥48 ммоль/ммоль) у лиц с подозрением на СД 2 для установления диагноза СД [3, 12, 13].
Нормальным считается уровень HbA1c ≤6,0 % (≤42 ммоль/моль).
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.
Ограничения в использовании HbA1c:
Повышают уровень HbA1c: анемии (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия.
Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия.
- Рекомендуется определение кетоновых тел в крови или моче пациентам с диагностированным СД 2 при наличии признаков метаболической декомпенсации для оценки ее выраженности [14, 15].
2.4 Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным с СД 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].
2.5 Иные диагностические исследования
- Рекомендуется рассмотреть необходимость определения уровня С-пептида в крови пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях) [16, 17].
- Рекомендуется рассмотреть необходимость определения содержания аутоантител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях) [17–19].
- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения молекулярно-генетического исследования мутаций для пациентов с нетипичной картиной СД 2 для исключения моногенных типов СД (в редких случаях) [20, 21].
- Рекомендуется скрининг осложнений СД и уточнение сопутствующей патологии сразу при установлении диагноза всем пациентам СД 2 с целью своевременного назначения необходимого лечения [22]:
Лечение
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей АД; липидного обмена; использовать препараты, влияющие на снижение сердечно-сосудистого риска; модифицировать образ жизни (включая физическую активность, снижение массы тела при необходимости, отказ от курения и др.). Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2 [36].
Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем его протяжении
3.1 Терапевтические цели
3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
- Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии пациенгтам с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [3, 37–44].
- Рекомендуется осуществлять оценку избранных индивидуальных целей гликемического контроля 1-2 раза в год с целью обеспечить надлежащую безопасность сахароснижающей терапии в зависимости от актуальной клинической ситуации СД [3, 46].
![](https://diseases.medelement.com/upload/aae6e015c789f34ff0bdb9bc946b7a92.png)
1 Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.
Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
Таблица 5. Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1
![](https://diseases.medelement.com/upload/8f28959d189c317be00d48be088af7fc.png)
В табл. 6 представлено соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.
Таблица 6. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.
![](https://diseases.medelement.com/upload/73201556e331513941032eeb119d18bf.png)
ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы
- Рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля и стандартизированных показателей при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) у пациентов с СД 2 для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [48–52].
Таблица 7. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
![](https://diseases.medelement.com/upload/0e3217c9b596956c3b000a7e60116388.png)
- Рекомендуется определять целевые уровни ХЛНП пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [53–59].
![](https://diseases.medelement.com/upload/9d4ab2e0a4165821fe013e3a772313f8.png)
Примечание: ХЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности.
3.1.3 Целевые уровни показателей артериального давления
- Рекомендуется выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического АД пациентам с СД 2 с учетом возраста и переносимости для снижения риска сердечно-сосудистых событий [60–63].
Таблица 9. Выбор целевых уровней артериального давления (при условии хорошей переносимости)
![](https://diseases.medelement.com/upload/34ea0f33e9e04a15ff74d14ce05b0afd.png)
В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные).
Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.
Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:
2) НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для дистанционного наблюдения;
3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.
С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазоне.
- Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров всем пациентам с СД 2 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения [3, 38, 72–79, 46, 65–71]
- в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью);
-
в дальнейшем (при достижении целевых уровней гликемического контроля) в зависимости от вида сахароснижающей терапии:
- на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз в сутки (перед едой через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью); дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами);
- на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты самоконтроля гликемии при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии;
- на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- на диетотерапии: не менее 1 раза в неделю в разное время суток.
- Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 2 в условиях лечебно-профилактических учреждений для контроля гликемии [80–84].
- Рекомендуется исследование уровня HbA1c 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [3, 38, 46, 65, 85–90].
- Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме пациентам с СД 2 для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях [48, 82, 91].
- выявления ночной гипо- и гипергликемии;
- оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе: время в целевом диапазоне / гипогликемии / гипергликемии, вариабельность гликемии и др.
- Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ пациентам с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни [48, 91–94].
- Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ пациентам с СД 2 для оценки точности данных мониторирования и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения [91, 95].
3.3 Немедикаментозные методы лечения
- Рекомендуется рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей [96, 97].
- Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела [98–101].
- Не рекомендуется определение процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов у пациентов с СД 2 ввиду отсутствия значимых преимуществ для снижения массы тела и улучшения гликемического контроля [96, 98, 102, 103].
- Рекомендуется максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) пациентам с СД 2 для снижения массы тела [104–111].
- Рекомендуется учет потребления углеводов пациентам с СД 2 для достижения хорошего гликемического контроля [115–119].
- Рекомендуется проводить обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» пациентам с СД 2, получающим инсулин короткого действия (ИКД) или ультракороткого действия (ИУКД) или сверхбыстрого действия (ИСБД), для определения дозы инсулина [96, 98, 117, 120–123].
- Рекомендуется потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий, пациентам с СД 2 для поддержания общего здоровья [124, 125, 134, 126–133].
- Не рекомендуется употребление алкогольных напитков в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки у пациентов СД 2 для предупреждения гипогликемии [96, 135–138].
- Рекомендуется регулярная физическая активность пациентам с СД 2 для улучшения гликемического контроля, снижения и поддержания массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения, улучшения дислипидемии, повышения сердечно-сосудистой тренированности [139–143].
- Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю пациентам с СД 2 для получения стойкого эффекта [144–148].
3.4 Медикаментозная терапия
3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии
Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания.
Таблица 10. Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
![](https://diseases.medelement.com/upload/1a39b79de52d786f2deff4e7df0bbecb.png)
---------------------------------------------------------
* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ "МЕДЭЛЕМЕНТ"
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/14be1a0a9f8f0df10197c2c53d2eed47.png)
- Уменьшение риска гипогликемии: Ситагликс помогает поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови, минимизируя риск опасно низких уровней.1
Реклама. ООО "Изварино Фарма". ИНН 5003022562
На любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента (особенно указания на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение, высокий риск гипогликемий) и выделять доминирующую клиническую проблему пациента (табл. 12 «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента», Приложение Б Алгоритмы действий врача «Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы»).
При назначении сахароснижающих препаратов необходимо учитывать противопоказания и использовать актуальные действующие инструкции по медицинскому применению.
Длительность действия, кратность применения и дозы сахароснижающих препаратов отражены в Приложении А3.
Тактика медикаментозной терапии определяется в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента и с учетом исходного уровня гликемического контроля (Приложение Б Алгоритмы действий врача «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте», «Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы»).
В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение, составной частью которого в определенных клинических ситуациях будут являться иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с подтвержденными преимуществами при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП (см. «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» в Приложении Б «Алгоритмы действий врача»).
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позднее, чем через 3 мес.).
Оценку соответствия проводимой сахароснижающей терапии, прежних индивидуальных целевых значений гликемического контроля и текущего состояния здоровья пациента целесообразно осуществлять 1 раз в 6-12 мес. (с подтверждением прежних целей лечения или их изменением, определением наличия факторов риска АССЗ или АССЗ, ХБП, ХСН, ожирения и риска гипогликемий, наличия или отсутствия противопоказаний к проводимой терапии и т.д.).
Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0%, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом для большинства пациентов является метформин** при отсутствии противопоказаний). При непереносимости метформина** или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за 6 мес. наблюдения.
У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).
Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за 6 мес. наблюдения.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с другими сахароснижающими препаратами), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.
При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают значимый сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.
Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов приведены в табл. 11.
![](https://diseases.medelement.com/upload/6c405a04d16b4bf56dacdb9d3caa5835.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/682d87968f66e442d272e21d7cfcaf10.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/cfeeed4303893d25a6236874087b559e.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/48a1d318fbe2ee503088d8dc758ec65f.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/1dd53341fd0ebc472c37e80d6cc41155.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/d9b542b2323c4ffbc7e8f0c41b87593a.png)
Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие указаний на АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (табл. 12).
Таблица 12. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента
![](https://diseases.medelement.com/upload/2b889c1fcaf70ff84e63ffa670cbda4b.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/1b3f187a67ee8668fc40929579417a3e.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/e9c8af736cc80e5ff4d622398504d24b.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/0f6262f5118667ae381eb38cbabf9c1f.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/0f32bd63dfd7eda4735cd2adaa7866b8.png)
- Дулаглутид** в исследовании REWIND (69% участников с указаниями на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12 % по сравнению с плацебо [149];
- Дапаглифлозин** в исследовании DECLARE-TIMI 58, в котором у 60% участников имелись множественные факторы риска АССЗ показал снижение комбинированной конечной точки (снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу ХСН) на 17% [150]
- Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38% [151];
- Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33% [152];
- Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3Р-МАСЕ, не достигшая статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16% [150].
- Эртуглифлозин** в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30% [153].
При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (табл. 13).
![](https://diseases.medelement.com/upload/098a1ed3a2f4a3f79e633c2e2bae685b.png)
Комментарии: В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.
В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.
При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (табл. 12).
Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.
Большинство пероральных сахароснижающих средств имеют комбинированные формы выпуска, инъекционные сахароснижающие препараты доступны в виде фиксированных комбинаций арГПП-1 и базального инсулина.
К нерациональным комбинациям сахароснижающих препаратов относятся:
- ПСМ + Глинид;
- арГПП-1 + иДПП-4;
- Два ПСМ;
- ТЗД + инсулин (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности);
- ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ.
Таблица 14. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хронической болезни почек
![](https://diseases.medelement.com/upload/8bb9e3264564365d11adbd9cb4aa50ca.png)
- Рекомендуется использование метформина** в качестве приоритетного препарата у большинства пациентов с СД 2 для инициации сахароснижающей терапии [37, 65, 154].
- Рекомендуется использовать метформин** в составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов у пациентов с СД 2 при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости для достижения целевых показателей гликемического контроля [65, 154].
- Рекомендуется использовать раннюю комбинированную терапию у части пациентов с СД 2 для достижения стабильных целевых показателей гликемического контроля и получения дополнительных преимуществ [155–160].
- Рекомендуется использование иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, у пациентов СД 2 c АССЗ с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков [149–152, 161–165].
В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:
- Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38% [151];
- Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33% [152];
- Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшая статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16% [150].
- Эртуглифлозин** в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30% [153].
В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, несколько препаратов группы арГПП-1 продемонстрировали снижение сердечно-сосудистого риска:
- Лираглутид в исследовании LEADER (у 85% участников имелись АССЗ) терапия лираглутидом снижала сердечно-сосудистый риск (снижение 3P-MACE на 13%), риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 22%, риск общей смертности на 15% [161].
- Семаглутид** в исследовании SUSTAIN-6 (83% участников с установленными АССЗ) показал снижение на 26% событий комбинированной первичной конечной точки по сравнению с плацебо. Статистически значимых различий в смерти от сердечно-сосудистых причин, как вторичной точки, выявлено не было [162].
- Дулаглутид** (31% участников с АССЗ) в исследовании REWIND показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12 % по сравнению с плацебо [149].
- Рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН с целью снижения риска смерти и прогрессирования ХСН [150–152, 163, 167].
- Рекомендуется применение иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами, у пациентов с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий [150, 152, 162, 166, 168–170].
- Рекомендуется рассмотреть включение в состав терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 у пациентов с СД 2 с сердечно-сосудистыми факторами риска с целью получения дополнительных преимуществ [149, 150, 163].
- Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ [171–177].
3.4.2 Инсулинотерапия
Характеристики препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 2 в РФ, указаны в табл. 15.
![](https://diseases.medelement.com/upload/75b7fbb8ee15e75777809ed4cf92ea8f.png)
- Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
- Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).
- Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина. При доказанной биоэквивалентности все показания, противопоказания, нежелательные реакции у особых групп пациентов экстраполируются на биосимиляр из инструкции по медицинскому применению референтного препарата.
- Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.
- Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации, для улучшения гликемического контроля [3, 38, 65, 97, 179, 180].
- Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций для улучшения гликемического контроля [3, 38, 97, 179, 181, 182].
Инициация инсулинотерапии возможна с базального инсулина, готовых смесей инсулина, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина (табл. 16).
Перед плановой инициацией инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций).
Инсулин может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, за исключением нерациональных комбинаций (табл. 13).
![](https://diseases.medelement.com/upload/bfb53eebfbeed429d871c6bdf0d57895.png)
- Рекомендуется назначение базального инсулина [3, 38, 179, 180, 183, 184], либо фиксированной комбинации базального инсулина и арГПП-1 [185–187] пациентам с СД 2 при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой менее чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.
Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1c без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела [185–187].
- Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела, а также получения дополнительных преимуществ [171–177].
- Рекомендуется назначение в качестве базального инсулина аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 2 для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [180, 190, 199–202, 191–198].
- Рекомендуется назначение готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3, 204, 205], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [185–187] пациентам с СД 2, не ведущим активный образ жизни, при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.
- Рекомендуется назначение интенсифицированной инсулинотерапии пациентам с СД 2, ведущим активный образ жизни и способным справляться с требованиями к такому режиму лечения, при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более, чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для достижения целевого уровня гликемического контроля [3, 206, 207].
- Рекомендуется использование аналогов ИУКД (ИСБД) пациентам с СД 2, нуждающимся в назначении инсулинотерапии в виде готовых смесей (комбинаций) либо в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [3, 207, 208].
- Рекомендуется интенсификация терапии пациентам с СД 2, получающим базальный инсулин, при недостижении целевых уровней гликемического контроля, путем добавления ИКД (ИУКД, ИСБД) один раз в день [209], назначения готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3, 204, 205], комбинаций базального инсулина и арГПП-1, вводимых раздельно [210–212], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [213, 214], назначения интенсифицированной инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для улучшения гликемического контроля [3, 181, 206, 207, 215].
Таблица 17. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
![](https://diseases.medelement.com/upload/ac88d1f6bc9bc39c32eceb5230923719.png)
Общая схема рекомендаций по инсулинотерапии при СД 2 типа представлена в Приложении Б Алгоритмы действий врача «Инициация, оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».
- Рекомендуется обучение пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии, направленное на определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы крови перед едой и ожидаемой физической активности, для достижения целевого уровня гликемии натощак, перед едой, через 2 часа после еды [216–218].
Рекомендованные устройства для введения инсулина:
- инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на инсулиновом шприце);
- инсулиновые шприц-ручки (готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами);
- инсулиновые помпы*** (носимые дозаторы инсулина), в том числе с непрерывным мониторированием глюкозы
Техника инъекций инсулина:
При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи.
Рекомендуемыми местами п/к инъекций являются:
- Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.
- Передне-наружная часть верхней трети бедер.
- Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.
- Средняя наружная (задняя) треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).
ИУКД (ИСБД), аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.
- Рекомендуется использовать 4-5 мм иглы для инсулиновых шприц-ручек / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, в целях минимизации риска внутримышечного введения [219, 220, 229–231, 221–228].
- Рекомендуется однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий [219, 220, 240–243, 232–239].
- Рекомендуется визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина у пациентов с СД 2 не реже 1 раза в 6 месяцев для выявления липодистрофий [219, 220, 244–246].
3.5 Хирургическое лечение
- Рекомендуется метаболическая (бариатрическая) хирургия пациентам с СД 2 с ИМТ ≥35 кг/м2 (≥ 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигающим целевого гликемического контроля на фоне оптимальной сахароснижающей терапии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) для лечения заболевания [247–250].
- Рекомендуется выполнение метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 квалифицированными врачами-хирургами, имеющим большой опыт в выполнении таких операций, основывая решение о проведении операции на мнении мультидисциплинарной команды (включая врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости - других специалистов) с целью улучшения исходов [247].
- Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в раннем послеоперационном периоде проводить частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки, при возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенное снижение дозы или отмена препаратов для оптимизации гликемического контроля [256].
- Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в послеоперационном периоде длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов, при необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов / нутриентов с целью улучшения исходов [256, 257].
Таблица 18. Мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка.
![](https://diseases.medelement.com/upload/827934d6803224a5ca9ec54bffd5e79a.png)
- Рекомендуется проведение обучающих мероприятий со всеми пациентами с СД 2 от момента выявления заболевания и на всем его протяжении не реже 1 раза в 3 года в целях повышения осведомленности пациентов и улучшения распознавания гипогликемии, снижения рисков развития тяжелой гипогликемии, для достижения целевых показателей гликемического контроля и улучшения самостоятельного управления заболеванием [216–218, 259–261].
- Рекомендуется использовать для обучения специально разработанные структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов (СД 2 на диете и пероральных сахароснижающих препаратах, СД 2 на инсулинотерапии, беременных женщин с СД 2) для достижения целевых показателей гликемического контроля, профилактики развития и прогрессирования осложнений, экономии ресурсов [262–271].
Обязательные разделы обучающих программ:
- общие сведения о СД;
- питание;
- физическая активность;
- самоконтроль гликемии;
- сахароснижающие препараты;
- инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих инсулин);
- гипогликемия;
- поздние осложнения СД;
- контрольные обследования при СД.
Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.
- Рекомендуется проведение обучения специально подготовленными медицинскими работниками (врачом-эндокринологом, медицинской сестрой; с возможным участием медицинского психолога и врача-диетолога) пациентам с СД 2 для улучшения качества обучения [3, 258, 272–276].
3.6.2 Обезболивание
- Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой диабетической нейропатии для купирования ее симптомов [277–283].
3.7 Гипогликемия
Уровень 1: значения уровня глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Уровень 2: значения уровня глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.
Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.
Клиническая картина гипогликемии:
Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы [3, 284, 285].
- Рекомендуется начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД 2 при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии [286–288].
Провоцирующие факторы:
- передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
- изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;
- повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;
- пропуск приема или недостаточное количество углеводов, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;
- беременность (первый триместр) и кормление грудью.
- Рекомендуется прием 10-20 г быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, уровень глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД 2 для профилактики развития тяжелой гипогликемии [287–289].
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то следует дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
- Рекомендуется в/в струйно ввести 40 – 100 мл 40% раствора декстрозы** при развитии тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 2 для восстановления сознания [288, 289].
- пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;
- при потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);
- если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы – начать в/в капельное введение 5–10% раствора декстрозы и госпитализировать;
- если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10% раствора декстрозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма;
- консультация врача-невролога.
- Рекомендуется введение 1 мг глюкагона** (АТХ-классификация Н04АА01 Средство для лечения гипогликемии) п/к или в/м или 3 мг глюкагона интраназально# при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозы** у пациентов с СД 2 для восстановления сознания [46, 288–291]. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S83–S96. doi: 10.2337/dc22-S006
7.1. Острые осложнения (неотложные состояния)
7.2 Диабетическая нефропатия
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья [307].
ДН развивается у 20-40% пациентов с СД 2 [308], возможна диагностика осложнения одновременно с заболеванием. Развитие ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения [309].
Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине рСКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 20). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (табл. 21) [23].
Таблица 20. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации [23]
![](https://diseases.medelement.com/upload/dc699e0705ddf492fc6c1348fd1fe214.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/d2852c1ed2e838eb0682b6e6209687d3.png)
Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:
- ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А2
- ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3
- ДН, ХБП С3 (4 или 5) А1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии);
- ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией);
- в случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 - диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии.
Специфические симптомы ДН на стадии ХБП С1-3 А1-2 отсутствуют у пациентов с СД 2. На стадии ХБП С4-5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП С3-5 А3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.
Диагностика
- Рекомендуется оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или определение концентрации альбумина в разовой порции мочи и рСКФ всем пациентам с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, для выявления ДН [307].
- Рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП пациентам с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (АГ, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения) для своевременной инициации терапии [302]
- Рекомендуется незамедлительное обращение пациентов с СД 2 к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии для определения этиологии и терапии [302]
Лечение
- Рекомендуется потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 2 и ХБП 3-5 для замедления прогрессирования ДН [311]
- Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 2 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [313, 314]
- Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [315]
- Рекомендуется физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ДН [316].
- Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [37, 41, 317]
- Рекомендуется применение иНГЛТ-2 у пациентов с СД 2 и ХБП с рСКФ≥30 мл/мин/1,73 м2 для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [149, 161, 319–322, 162–164, 166–170].
- Рекомендуется применение арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид**, семаглутид**) у пациентов с СД 2 и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [149, 161, 162, 327, 328].
- Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [329, 330].
- Рекомендуется прием ингибиторов ангитензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) для небеременных пациентов с СД 2 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче ≥ 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления прогрессирования ХБП [331–333].
- Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 2, получающим иАПФ или БРА и диуретики (АТХ-классификация С03) для оценки безопасности терапии [315, 334].
- Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин мочи пациентам с СД 2 с альбуминурией, получающим иАПФ или БРА для оценки эффективности лечения и прогрессирования ХБП [335].
- Не рекомендуется прием иАПФ или БРА пациентам с СД 2 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль, нормальной рСКФ для первичной профилактики ХБП [3, 302, 307, 336].
- Не рекомендуется комбинированная терапия иАПФ и БРА пациентам с СД 2 и ХБП во избежание гиперкалиемии или острого почечного повреждения [60, 337]
- Рекомендуется терапия потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования [23].
- Рекомендуется определить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 2 и рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 для ее плановой инициации [341].
Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (табл. 22).
Таблица 22. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии
![](https://diseases.medelement.com/upload/0ae590c4a319a41a8a2e4e2da7bae1aa.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9176f162f274fc7794184642b5014b12.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/1678eb12555f99f914ccce3ff7e28145.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/7f714e1912191006377727536674d13e.png)
7.3 Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.
Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции. ДМО может развиться при любой стадии ДР.
Частота развития ДР определяется длительностью СД. Учитывая, что СД 2 может длительное время оставаться не диагностированным, ДР у пациентов с СД 2 часто выявляется на момент постановки диагноза. По данным Федерального регистра СД в РФ на 01.01.2021 г. ДР регистрировалась у 13,5% пациентов с СД 2 [3, 344].
Клинические изменения, характерные для каждой стадии ДР, представлены в табл. 23.
Таблица 23. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях диабетической ретинопатии
![](https://diseases.medelement.com/upload/610f2f43c69c2bd4f9025a6ddf08644c.png)
Диагностика
- Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с СД 2 с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [347–350].
- Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов c СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [24, 27–30].
Регулярные ежегодные осмотры всех пациентов с СД 2 имеют принципиально важное значение для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, даже при наличии пролиферативной ДР и ДМО.
Лечение
- Рекомендуется достижение целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 2 с целью предотвращения развития и прогрессирования ДР [3, 351–358].
- Не рекомендуется консервативное лечение пациентов с СД 2 с ДР и/или ДМО [3, 24, 347, 349, 359, 360].
- Рекомендуется проведение всех необходимых лечебных офтальмологических манипуляций пациентам с СД 2 на любой стадии ДР и при ДМО для предотвращения потери зрения вне зависимости от достижения целевых уровней гликемического контроля, АД и липидного обмена [3].
- Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) в условиях медикаментозного мидриаза пациентам с СД 2 на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [24, 346, 351, 359, 361–365].
- Рекомендуется проведение панретинальной ЛКС в условиях медикаментозного мидриаза, возможно, в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов (ранибизумаба**), пациентам с СД 2 на стадии пролиферативной ДР с целью подавления неоваскуляризации, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [3, 346, 370, 351, 359, 364–369].
- Рекомендуется проведение фокальной ЛКС в условиях медикаментозного мидриаза, в том числе в сочетании с интравитреальными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов, или глюкокортикостероидов для местного применения пациентам с СД 2 при наличии клинически значимого ДМО с целью стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [347, 361–363].
- Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной) средств, препятствующих новообразованию сосудов – препаратов ранибизумаб** [234, 371] или глюкокортикостероидов (дексаметазон** в виде имплантата для интравитреального введения) [372], возможно в сочетании с ЛКС [370] пациентам с СД 2 при наличии клинически значимого ДМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.
- Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной и медикаментозного мидриаза, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, эндолазеркоагуляцию, круговое или локальное эписклеральное пломбирование пациентам с СД 2 с пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки с захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчаткой и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [3, 347, 351, 364, 379–381].
Профилактика и диспансерное наблюдение
- Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО – достижение целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 2 с целью профилактики диабетических поражений глаз [3, 351–358].
- Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД 2, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания, с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [351, 363, 364, 382, 383].
Таблица 24. Частота офтальмологических осмотров пациентов с сахарным диабетом 2 типа
![](https://diseases.medelement.com/upload/303385e8f883da31716d6409eb4969a9.png)
7.4 Диабетическая нейропатия
Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.
Основными патогенетическими механизмами ДНП признаны активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, ангиопатия vasa nervorum, оксидативный стресс, дефицит миоинозитола, а также недостаточность оксида азота. При СД 2 значима роль и нарушений липидного обмена. Все это ведет к снижению скорости проведения возбуждения по нервному волокну.
- С преимущественным поражением тонких нервных волокон
- С преимущественным поражением толстых нервных волокон
- Смешанная (наиболее распространенная)
- Снижение вариабельности сердечного ритма
- Тахикардия покоя
- Ортостатическая гипотензия
- Внезапная смерть (злокачественная аритмия)
- Диабетический гастропарез (гастропатия)
- Диабетическая энтеропатия (диарея)
- Снижение моторики толстого кишечника (констипация)
- Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)
- Эректильная дисфункция
- Женская сексуальная дисфункция
- Дистальный гипогидроз/ангидроз
В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):
Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:
Комментарии: В современной медицинской литературе и в рекомендациях по диагностике и лечению поражений нервной системы у пациентов с СД, предлагаемых различными медицинскими сообществами, нет единой классификации ДНП. Термин «диффузная», использованный в приведенной выше классификации, отражает, в первую очередь, выраженность и распространенность поражения нервного волокна.
Согласно современным данным связь автономной нейропатии и нераспознавания гипогликемий не является очевидной.
Стадии нейропатии
Для подавляющего числа пациентов с СД 2 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная деформация).
Диагностика
- Рекомендуется проводить оценку клинических признаков нейропатии (жалоб, состояния периферической чувствительности и сухожильных рефлексов) у всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [3, 31, 32, 385–389].
- Рекомендуется проводить исследование чувствительности периферической нервной системы у всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, для выявления ДПН [3, 31–33, 385–387].
- Рекомендуется проводить исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 2 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации [31, 400–404].
- Рекомендуется выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с СД 2 и диабетическими микроангиопатиями для обеспечения надлежащей терапии [31].
- Рекомендуется проведение электроннейромиографии периферических нервов пациентам с СД 2 при неэффективности стандартной терапии ДНП в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [3, 384, 385, 406, 407].
Лечение
- Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 2 для успешного лечения ДНП [3, 31, 38, 385, 386, 406, 408, 409].
- Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов [3, 31, 277–283, 386].
Таблица 25. Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии
![](https://diseases.medelement.com/upload/22eb6f32f7eee132537cb40578cc11cc.png)
- Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния, уход за ногами пациентам с СД 2 и болевой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [3, 384, 386, 410].
7.5 Диабетическая остеоартропатия
Различные исследования ДОАП выявили высокую частоту ее развития у пациентов с длительностью СД более 12 лет, независимо от возраста и пола. У большинства обследованных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9-25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией СД, независимо от его типа и методов лечения. Отмечено, что у 73% пациентов предшествующие деформации, травмы не регистрировались [385].
Таблица 26. Классификация диабетической остеоартропатии на основании клинической картины, МРТ/МСКТ признаков [412]
![](https://diseases.medelement.com/upload/2f479e1bbf0a6d21e2633d96e18f131e.png)
- Рекомендуется проведение клинического (осмотр, пальпация) и инструментального (инфракрасная термометрия, оценка периферической чувствительности, МРТ, рентгенография, МСКТ) обследования пациентам с СД 2 для диагностики ДОАП [3, 385, 413, 414].
- Рекомендуется проводить инфракрасную термометрию кожи пораженной и не пораженной конечности всем пациентам с СД 2 с подозрением на острую стадию ДОАП для диагностики данного осложнения [3, 385, 413, 414].
- Рекомендуется проведение МРТ стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 2 для верификации острой стадии ДОАП [3, 385, 412, 415].
- Рекомендуется проведение МРТ пораженной стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики ДОАП и остеомиелита [385, 416–419]
- Рекомендуется проведение фистулографии, МСКТ стопы и голеностопного сустава для дифференциальной диагностики острой стадии ДОАП и остеомиелита у пациентов с хронической раной стопы и н/3 голени [385, 418, 419].
Лечение
- Рекомендуется разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или ортеза у всех пациентов с СД 2 с острой стадией ДОАП для предотвращения прогрессирования деструктивных процессов в костно-суставном аппарате стопы [3, 31, 385, 413, 420, 421]
- Рекомендуется использовать ИРП в течение 4-8 мес. пациентам с СД 2 до перехода острой стадии ДОАП в хроническую для предотвращения возможной деформации сустава [3, 385, 413].
- Рекомендуется постоянное ношение сложной ортопедической обуви пациентам с СД 2 с хронической стадией ДОАП для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов [3, 31]
- Рекомедуется проведение консультации врача-травматолога-ортопеда пациентам с выраженной деформацией стопы или деформацией по типу «стопы-качалки» для решения вопроса об изготовление сложной ортопедической обуви [422, 423].
- Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда пациентам с СД 2 с выраженной деформацией конечности вследствие ДОАП для решения вопроса о возможности выполнения оперативного корригирующего вмешательства [3, 424].
Реабилитация
- Рекомендуется проводить регулярные консультации врача-травматолога-ортопеда пациентов с СД 2 и с хронической стадией ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической обуви) [422, 423].
Профилактика и диспансерное наблюдение
7.6 Особенности сердечно-сосудистых заболеваниий при сахарном диабете 2 типа
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которых лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.
7.6.1 Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа
Повышение офисного систолического АД ≥140 и/или офисного диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии АГ (табл. 27).
Таблица 27. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления (EHS/ESC 2018) [426]
![](https://diseases.medelement.com/upload/645f8f28c6eb5561d6179d9d8a1e3b3a.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/0cae38f28f6ef8744103c8995db48dd0.png)
- Рекомендуется измерение АД каждому пациенту с СД 2 при любом рутинном посещении врача для диагностики АГ [426–429].
- Рекомендуется контролировать АД в домашних условиях всем пациентам с СД 2 и АГ для оценки эффективности проводимой терапии [430–432].
Лечение
- Рекомендуется антигипертензивная терапия пациентам с АГ и СД 2 с достижением целевых показателей АД для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и осложнений [61, 433–435].
- Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с АГ и СД 2 для достижения целевых уровней АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий [436].
- Рекомендуется назначение медикаментозной антигипертензивной терапии (иАПФ, БРА, дигидропиридиновые производные селективных блокаторов кальциевых каналов (АТХ-классификация C08CA производные дигидропиридина), тиазидные диуретики) всем пациентам с АГ и СД 2 для достижения целевого АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [443–446].
- Рекомендуется назначение иАПФ или БРА для небеременных пациентов с СД 2 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче ≥ 3 мг/ммоль для замедления прогрессирования ХБП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [331–333].
- Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, рСКФ не реже 1 раза в год у пациентов с СД 2, получающих иАПФ или БРА, диуретики для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии [303, 334, 430].
- Рекомендуется назначение моксонидина пациентам с СД 2 и ожирением при недостаточной эффективности классических комбинаций с иАПФ, БРА, дигидропиридиновыми производными селективных блокаторов кальциевых каналов и диуретиками для лечения АГ [447, 448].
Диагностика
- семейный анамнез по ИБС (<65 лет женщина и <55 лет мужчина родственник);
- масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение ≥30 кг/м2) и окружность талии (абдоминальное ожирение > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин);
- физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом;
- дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ХЛНП);
- артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст.);
- табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность;
- альбуминурия и уровень креатинина сыворотки крови с рСКФ;
- возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, критическая ишемия нижних конечностей, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий), уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.
- Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 2 при подозрении на ИБС для уточнения наличия изменений в миокарде, нарушений ритма и проводимости [449].
- пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия;
- однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой;
- эхокардиография с нагрузкой, с добутамином;
- МСКТ коронарных артерий;
- коронарография.
- Рекомендуется проведение эхокардиографии с физической или фармакологической нагрузкой или сцинтиграфию миокарда с функциональными пробами у пациентов с СД 2 и подозрением на ИБС с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [450, 451].
- Не рекомендуется проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов с СД 2 без клинических проявлений ИБС [449, 451, 452].
- Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 2 для профилактики сердечно-сосудистых событий [453–456]
- отказ от курения;
- уменьшение содержания жиров в питании <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности;
- умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю;
- аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.
- Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [60–63, 434].
- Рекомендуется назначение иАПФ и БРА пациентам с ИБС и СД 2 с систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [451].
- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 2 и перенесенным ИМ с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [451, 457, 458].
- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 2 и стабильной стенокардией с целью уменьшения функционального класса ИБС [451, 457, 458].
- Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [53–56, 459].
- Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (АТХ-классификация С10АА) (статинами) всем пациентам с СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий [53–56, 459].
Таблица 29. Рекомендации по липидснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом
![](https://diseases.medelement.com/upload/69327e5b027e3e77a0f767a1213fe5ed.png)
- Рекомендуется назначение назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [460].
- Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба** и алирокумаба** всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы и эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [461–463].
- Рекомендуется рассмотреть назначение фибратов (АТХ-классиификация С10АВ) пациентам с СД 2 с сохраняющейся гипертриглицеридемией (>2,3 ммоль/л), несмотря на достижение целевого уровня ХЛНП на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), для снижения риска сердечно-сосудистых событий [462, 464].
- Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75-150 мг всем пациентам с СД 2 и ИБС с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [465, 466].
- Рекомендуется назначение второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y12 (АТХ-классификация B01AC антиагреганты, кроме гепарина) или ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки) в добавление к ацетилсалициловой кислоте** у пациентов с СД 2 с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [469, 470].
- Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 2 c острыми формами ИБС или с сохраняющийся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии c целью устранения миокардиальной ишемии [471, 472].
Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 2 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [449].
Диагностика
- Рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови) у пациентов с СД 2 при подозрении на наличие ХСН с целью ее диагностики [451].
- Рекомендуется проведение ЭХО-КГ пациентам с СД 2 (как в общей популяции) при подозрении на ХСН для ее диагностики [451, 480, 481].
Лечение
Вмешательства, которые применяются при лечении пациентов с ХСН для снижения заболеваемости и смертности, имеют такой же эффект при наличии или отсутствии СД.
Особенности сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 и ХСН
- Рекомендуется терапия иНГЛТ-2 пациентам с СД 2 с целью снижения риска госпитализации по поводу ХСН [150–152, 163, 167].
- Рекомендуется терапия метформином** у пациентов с СД 2 и ХСН (в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка) для снижения прогрессирования ХСН [486].
- Не рекомендуется терапия саксаглиптином** у пациентов с СД 2 и ХСН, поскольку может способствовать увеличению частоты госпитализации по поводу ХСН [492].
- Не рекомендуется применение ТЗД у пациентов с СД 2 и ХСН ввиду возможного увеличения риска прогрессирования ХСН [478, 479].
Диагностика
- Рекомендуется проводить cбор жалоб и анамнеза, пальпаторную оценку пульсации артерий стопы и голени ежегодно всем пациентам с СД 2 для первичной диагностики ЗАНК [34, 35, 498].
- Рекомендуется использовать расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) пациентам с СД 2 с клиническими проявлениями ЗАНК для скрининга заболевания [501, 502].
Лечение
- Рекомендуется отказ от курения всем курящим пациентам с СД 2 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [503, 504].
- Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей гликемии пациентам с СД 2 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [3, 41, 505, 506].
- Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей ХЛНП пациентам СД 2 с ЗАНК для профилактики прогрессирования ЗАНК [451].
- Рекомендуется постоянный прием антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота** 75 - 100 мг в день) пациентам СД 2 с ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [451].
- Рекомендуется поддержание целевого уровня АД пациентам с СД 2 и ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [3].
- Рекомендуется гипокалорийное питание и, по возможности, интенсификация физических нагрузок пациентам с СД 2 и ЗАНК и избыточной массой тела для снижения массы тела [3, 507, 508].
Реабилитация
Профилактика и диспансерное наблюдение
7.6.5 Особенности критической ишемии нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.
Классификация
Диагностика
- постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;
- наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм.рт.ст. [503, 507].
- Рекомендуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, определения парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрии), а при принятии решения об оперативном лечении – ангиографии артерий нижней конечности или магнитно-резонансной ангиографии, пациентам с СД 2 и клинической картиной КИНК для верификация уровня поражения [507, 511].
Лечение
- Рекомендуется срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии многопрофильного стационара пациентов с СД 2 и КИНК для проведения реваксуляризации конечности [503, 507, 512, 513].
Реабилитация
- Рекомендуется активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга с контролем ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел** + ацетилсалициловая кислота**) в течение не менее 6 месяцев пациентам с СД 2 после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла [514, 515].
- Рекомендуется назначение трехкомпонентной терапии с применением непрямых антикоагулянтов (АТХ-классификация В01АА Антагонисты витамина К) пациентам с СД 2 и высоким риском рестеноза/ретромбоза в раннем послеоперационном периоде после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза и раннего ретромбоза артериального русла [31, 516–518].
7.7 Синдром диабетической стопы
СДС – мультидисциплинарная проблема, решением которой занимаются врачи различных специальностей (эндокринологи, хирурги, ангиохирурги, ортопеды-травматологи). Пациенты, как правило, госпитализируются в отделения гнойной и/или сосудистой хирургии, а в их лечении должны принимать участие все перечисленные выше специалисты.
Формированием групп риска и организацией динамического наблюдения за пациентами занимается эндокринолог и/или специалист кабинета диабетической стопы [3].
Классификации синдрома диабетической стопы
Классификация WIFi (Wound, Ischemia, Foot infection), предложенная в 2015 г. и представленная в Приложении А3, учитывает размеры раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса, что позволяет наиболее полно оценить тяжесть поражения и построить терапевтический прогноз [522].
Международные эксперты предлагают отказаться от классификации СДС по клиническим формам и пользоваться только классификацией WIFi как наиболее информативной для адекватной оценки тяжести поражения и разработки тактики лечения [521].
Диагностика
- Рекомендуется при сборе анамнеза обратить внимание на длительность течения сахарного диабета, наличие других поздних осложнений этого заболевания (нефропатии и заболевания периферических и коронарных артерий) у пациентов с СДС для выбора средств и методов лечения СДС, включая антибактериальную и антитромботическую терапию [520].
- Рекомендуется: оценка клинических проявлений (воспалительная реакция) и лабораторных данных у пациентов с СДС для диагностики раневой инфекции [524–527].
- Рекомендуется проводить бактериологическое исследование (по номенклатуре медицинских услуг A26.01.004 Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого диабетических язв на анаэробные микроорганизмы и A26.01.001 Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) всем пациентам с трофическими язвами при СДС для назначения адекватной антибактериальной терапии [528–531].
- Рекомендуется проводить рентгенографию пораженной конечности в нескольких проекциях у пациентов с СДС для планирования лечения и оценки его эффективности [536–540].
- Рекомендуется проводить МРТ пациентам с СДС для уточнения локализации и размеров остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства [418, 541, 542].
Лечение
- Рекомендуется обеспечение максимальной разгрузки пораженной области всем пациентам с трофическими язвами при СДС для заживления раневого дефекта [422, 543, 544].
- Рекомендуется использование индивидуальной разгрузочной повязки (в зарубежной литературе Total Contact Cast) у пациентов с СДС для разгрузки пораженной зоны стопы [545, 546].
- Рекомендуется проведение разгрузки пораженной конечности весь период лечения пациентов с СДС для заживления раневого дефекта [545, 547].
- Рекомендуется проведение первичной хирургической обработки раны всем пациентам с СДС для подготовки раневого ложа к заживлению [548, 549].
- Рекомендуется выбирать средство закрытия раны (повязку) у пациентов с СДС с учетом состояния локальной гемодинамики и фазы раневого процесса, для заживления раневого дефекта [551, 552].
Важнейшим аспектом лечения трофических язв у пациентов с СДС служит контроль раневой инфекции.
- Рекомендуется проводить полное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим методом пациентам с СДС для предотвращения генерализации раневой инфекции [548, 553].
- Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры при активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) пациентам с СДС для предупреждения развития сепсиса [554].
- Рекомендуется проведение реваскуляризации при выявлении стенотических и окклюзионных поражений артерий нижней конечности, создающих препятствие для прямого магистрального кровотока к раневой зоне на стопе у пациентов с СДС с критической ишемией для восстановления кровотока [555–558].
- Рекомендуется провести профилактику контрастиндуцированной нефропатии при планировании реваскуляризации у пациентов с СДС для снижения риска ее развития [3].
- Рекомендуется назначение антикоагулянтной и антитромботической терапии пациентам с СДС после проведения реваскуляризации нижней конечности для профилактики рестеноза [559].
- Рекомендуется проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, выявление снижения СКФ) параллельно с лечением трофической язвы стопы у пациентов с СДС для улучшения метаболического контроля и терапевтического прогноза [3].
- Рекомендуется проводить коррекцию возможной дислипидемии у пациентов с для улучшения метаболического контроля и терапевтического прогноза [560].
При отсутствии заживления на фоне стандартной терапии можно использовать адъювантные методы (препараты факторы роста (АТХ-классификация D03AX Другие препараты, способствующие нормальному рубцеванию), локальное отрицательное давление).
- Рекомендуется введение препарата фактора роста эпидермального** в ткани раны пациентам с СДС с сохраненным или адекватно восстановленным артериальным кровотоком с глубокими дефектами после проведения хирургической обработки и купирования активного инфекционного процесса для ускорения заживления и профилактики рецидивов [561, 562].
- Рекомендуется использование отрицательного давления (NPWT) у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой СДС для ускорения заживления [563, 564].
Профилактика
- Рекомендуется индивидуальное обучение пациентов с СДС с уже имеющимися раневыми дефектами и/или высоким риском их развития, а также (при необходимости) их родных и близких, правилам ухода за ногами для формирования правильного поведения пациента по ежедневному уходу за ногами и повышения приверженности к назначаемой врачом терапии [566].
- Рекомендуется постоянное ношение профилактической обуви для пациентов с СД 2 пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп в анамнезе, грубый гиперкератоз), а лицам, перенесшим ампутацию в пределах стопы или имеющим деформацию стопы и голеностопного сустава вследствие ДОАП сложной ортопедической обуви для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования язвенных дефектов [567].
7.8 Особенности лечения сахарного диабета 2 типа при беременности
- Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 2 для профилактики развития пороков плода и неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода [569, 571, 572].
- Рекомендуется достижение компенсации углеводного обмена за 3-4 месяца до зачатия пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для снижения риска развития пороков у плода и профилактики неблагоприятных исходов беременности [573, 574].
- Рекомендуется перевод на инсулинотерапию пациенток с СД 2, планирующих беременность, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена [575, 576].
- Рекомендуется отменить прием иАПФ пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияние данных препаратов [581].
- Рекомендуется отменить прием ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [582].
- Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности ДР [583].
- Рекомендуется оценка стадии ХБП, консультация врача-нефролога пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности патологии почек [584–587].
- Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч или 2 ч после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы базального инсулина) – в 3 и 6 ч пациенткам с СД 2 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и своевременной коррекции терапии в целях снижения риска преэклампсии, неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [3].
- Рекомендуется применение НМГ у пациенток с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии во время беременности в качестве дополнительного средства контроля гликемии для улучшения показателей гликемического контроля [48].
![](https://diseases.medelement.com/upload/7ae0333b31f4b88145d3f4684cae002e.png)
- Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина пациенткам с СД 2, планирующим беременность и во время беременности, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена [588, 589].
- Рекомендуется поддержание целевых значений гликемического контроля (уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л; HbA1c < 6,0 %) пациенткам с СД 2 во время беременности для снижения рисков неблагоприятных исходов беременности для матери и плода [590–594].
- Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению беременности у пациенток с СД 2: наблюдение врача-акушера-гинеколога, врача-эндокринолога и врача-терапевта или врача общей практики для обеспечения комплексного ведения беременности и профилактики неблагоприятных исходов беременности [595, 596].
7.9 Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте
Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет [597, 598].
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел 2 Диагностика). Однако следует учитывать, что у части пожилых пациентов показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов [10].
-
Клинические:
- часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту);
- нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД;
- множественная коморбидная патология.
-
- Лабораторные:
- отсутствие гипергликемии натощак у ряда пациентов;
- частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии;
- повышение почечного порога для глюкозы с возрастом.
-
- Психосоциальные:
- течение заболевания в условиях социальной изоляции и недостаточной материальной обеспеченности;
- нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.).
У пожилых пациентов с СД 2 необходимо проводить регулярный скрининг когнитивных нарушений, депрессии и основных гериатрических синдромов (подробно представлены в соответствующих клинических рекомендациях) [599, 600].
Лечение
Выбор идивидуальных целей лечения у пожилых пациентов с СД 2 зависит от многих факторов: ожидаемой продолжительности жизни пациента; коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы; риска гипогликемических состояний; сохранности когнитивных функций; категории функциональной активности [597, 601].
- Категория пациентов: функционально независимые
Пациенты, которые могут проживать независимо, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности (либо в минимальном объеме).
- Категория пациентов: функционально зависимые
Пациенты, которые имеют нарушения в выполнении обычных мероприятий повседневной активности (например, одевание, процедуры личной гигиены), что увеличивает потребность в дополнительной медицинской и социальной поддержке и риск госпитализаций.
Среди этих пациентов со сниженной функциональной активностью две группы требуют особого рассмотрения (с синдромом старческой астении и с деменцией).
Подкатегория А:
Подкатегория В:
- Категория пациентов: завершающий этап жизни
Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.
Алгоритм выбора индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов пожилого возраста по HbA1c представлен в табл. 31.
Таблица 31. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c1 [3]
![](https://diseases.medelement.com/upload/dc691380c62ac38b1400c4ceb98dda8f.png)
Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым пациентам с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище
Особенности физической активности
Медикаментозная терапия
- минимальный риск гипогликемии;
- отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;
- минимальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами;
- удобство применения.
Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведена деинтенсификация (депрескрайбинг, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Деинтенсификация лечения может быть осуществлена посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.
- Рекомендуется использовать метформин** у пациентов с СД 2 пожилого возраста для инициации сахароснижающей терапии (при условии его применения с учетом противопоказаний) [3, 597, 598, 603].
- Рекомендуется использование сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий пациентам СД 2 пожилого возраста для осуществления безопасной терапии СД [3, 597, 598, 603].
- Рекомендуется соблюдать большую осторожность при использовании препаратов сульфонилмочевины у пожилых пациентов с СД 2 в связи с риском развития гипогликемий [597, 598, 603].
- Не рекомендуется применение ТЗД пациентам с СД 2 пожилого возраста в связи с возможными нежелательными побочными эффектами [3, 597, 598, 603].
- Рекомендуется начинать инсулинотерапию с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ-инсулин, инсулин гларгин**, инсулин детемир**, инсулин деглудек**) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина) пациентам с СД 2 пожилого возраста в случае клинической необходимости для улучшения гликемического контроля [3, 597, 598, 603].
7.10 Вакцинация
- Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию пациентов с СД 2 в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания гриппом [616, 617, 626, 618–625].
- Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию пациентов с СД 2 в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания пневмококковой инфекцией [616, 617, 627–634].
- Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию пациентов с СД 2 в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания гепатитом В [616, 617, 635–640].
- Рекомендуется обеспечить вакцинацию пациентов с СД 2 для профилактики заболевания новой коронавирусной инфекцией [641, 642, 651, 643–650]
Дополнительные противопоказания к вакцинации пациентов с СД 2:
Осторожность при проведении вакцинации:
7.11 Гипогонадизм
- Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона, не реже 1 раза в год с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования [653–657].
Медицинская реабилитация
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.
- Рекомендуется рассмотреть возможность санаторно-курортного лечения пациенту с СД 2 в отсутствие значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений (синдром диабетической стопы, ХБП С5, пролиферативная диабетическая ретинопатия) для улучшения общего состояния здоровья [292–294].
Госпитализация
6. Организация оказания медицинской помощи
-
Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:
- необходимость назначения и коррекции инсулинотерапии при выраженной декомпенсации заболевания;
- инициация помповой инсулинотерапии;
- инициация терапии антиконвульсантами (АТХ-классификация N03A противоэпилептические препараты) при болевой форме диабетической периферической нейропатии;
- наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы;
- критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы;
- развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек;
- клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.
-
Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар:
- диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярное гипергликемическое состояние (прекома, кома), лактатацидоз, гипогликемическая кома;
- гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;
- любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 2.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
- стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях;
- при необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения;
- грубое нарушение режима;
- по письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача медицинского учреждения или его заместителя по лечебной работе.
Профилактика
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1 Профилактика сахарного диабета 2 типа
Принципы профилактики СД 2:
Предиабет – это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: НГН и НТГ).
Критерии диагностики предиабета см. в табл. 3 в разделе 2 Диагностика заболевания.
Необходимая частота скрининга СД 2 и предиабета отражена в табл. 19.
Таблица 19. Частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета
![](https://diseases.medelement.com/upload/1a990c9955162e5e3a674890ca2b42d6.png)
- Рекомендуется ежегодный скрининг развития СД 2 у лиц с предиабетом с целью своевременного выявления заболевания [3, 10].
- глюкоза плазмы натощак
- ПГТТ с 75 г глюкозы (критерии диагностики и правила проведения ПГТТ - см. раздел 2 Диагностика заболевания)
- HbA1c >6,0 и <6,4% (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением уровня глюкозы плазмы натощак).
При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них.
ПГТТ является единственным способом выявления НТГ. Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование: является время- и трудозатратным (требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях (см. «Правила проведения ПГТТ»). Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность.
HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами: не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации). Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.).
- Рекомендуется проводить скрининг СД 2 не реже 1 раза в 3 года лицам, имеющим нормальные значения уровня глюкозы плазмы или HbA1c, но имеющим избыточную массу тела и дополнительные факторы риска, либо высокий риск СД 2 при проведении анкетирования, а также лицам старше 45 лет даже при отсутствии факторов риска для своевременного выявления заболевания [3, 10].
- Рекомендуется проводить оценку и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с предиабетом для снижения риска сердечно-сосудистых событий [3].
- Рекомендуется снижение массы тела на 5–7 % от исходной, увеличение физической активности до 150 мин в неделю лицам с предиабетом для снижения риска развития СД 2 [297, 298].
- Рекомендуется применение метформина** лицам с предиабетом (особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥ 35 кг/м2 и у женщин с гестационным СД в анамнезе), если мероприятия по изменению образа жизни неэффективны или имеется очень высокий риск заболевания с целью профилактики развития СД 2 [298–300]
5.2 Диспансерное наблюдение пациентов без осложнений
- Рекомендуется исследование уровня HbA1c в крови 1 раз в 3 месяца всем пациентам с СД 2 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля [3, 13, 38, 301].
- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для исключения или подтверждения наличия анемии [3, 22].
- Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций общий, общий белок, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин общий) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 22, 23].
- Рекомендуется оценка рСКФ всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [23, 302].
- Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3, 22].
- Рекомендуется исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [3, 23, 303].
- Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов c СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [24, 26–30].
- Рекомендуется проведение комплексного обследования стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки периферической чувствительности и состояния периферических артерий [31–34].
- Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].
- Рекомендуется дистанционное наблюдение врача-эндокринолога с применением телемедицинских технологий пациентам с СД 2 с целью динамического наблюдения и достижения целевых показателей гликемии [304–306].
5.3 Профилактика и диспансерное наблюдение пациентов с осложнениями
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
- Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов - World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF consultation. Geneva, 2006 [2] World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 1999 [3] Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ, и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск. Сахарный диабет. 2021;24(S1). doi: 10.14341/DM12802 [4] Дедов ИИ, Шестакова МВ. Сахарный диабет типа 2: от теории к практике. МИА, 2016 [5] Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell–Centric Classification Schema. Diabetes Care. 2016;39(2):179–186. doi: 10.2337/dc15-1585 [6] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. 2021 [7] Дедов ИИ, Шестакова МВ, Галстян ГР. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016;19(2):104–112. doi: 10.14341/DM2004116-17 [8] World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva, 2013 [9] World Health Organization. Classification of diabetes mellitus. World Health Organization. 2019 [10] American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S17–S38. doi: 10.2337/dc22-S002 [11] World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Geneva, http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html (2006) [12] World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. Geneva, 2011 [13] International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1327–1334. doi: 10.2337/dc09-9033 [14] Дедов ИИ, Шестакова МВ. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. Москва: МИА, 2011 [15] Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222–232. doi: 10.1038/nrendo.2016.15 [16] González-Lao E, Corte Z, Simón M, et al. Systematic review of the biological variation data for diabetes related analytes. Clin Chim Acta. 2019;48861–67. doi: 10.1016/j.cca.2018.10.031 [17] Leighton E, Sainsbury CA, Jones GC. A Practical Review of C-Peptide Testing in Diabetes. Diabetes Ther. 2017;8(3):475–487. doi: 10.1007/s13300-017-0265-4 [18] Силко ЮВ, Никонова ТВ, Иванова ОН, и др. Латентный аутоиммунный диабет взрослых: информативность аутоантител. Терапевтический архив (архив до 2018 г). 2016;88(10):42–45. doi: 10.17116/terarkh2016881042-45 [19] Sosenko JM, Skyler JS, Palmer JP, et al. The prediction of type 1 diabetes by multiple autoantibody levels and their incorporation into an autoantibody risk score in relatives of type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2013;36(9):2615–2620. doi: 10.2337/dc13-0425 [20] Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, et al. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia. 2010;53(12):2504–2508. doi: 10.1007/s00125-010-1799-4 [21] Shepherd M, Sparkes AC, Hattersley AT. Genetic testing in maturity onset diabetes of the young (MODY): a new challenge for the diabetic clinic. Pract Diabetes Int. 2001;18(1):16–21. doi: 10.1002/pdi.108 [22] American Diabetes Association. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S46–S59. doi: 10.2337/dc22-S004 [23] National Kidney Foundation. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150. [24] International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. San Francisco, http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf (2017) [25] Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(3):412–418. doi: 10.2337/dc16-2641 [26] Canadian Ophthalmological Society Diabetic Retinopathy Clinical Practice Guideline Expert Committee, Hooper P, Boucher MC, et al. Canadian Ophthalmological Society Evidence-based Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy - executive summary. Can J Ophthalmol. 2012;47(2):91–101. doi: 10.1016/j.jcjo.2012.01.022 [27] Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. VII. Diabetic nonproliferative retinal lesions. Ophthalmology. 1987;94(11):1389–1400. doi: 10.1016/s0161-6420(87)33275-0 [28] Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. X. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 years or more. Arch Ophthalmol. 1989;107(2):244–249. doi: 10.1001/archopht.1989.01070010250031 [29] Public Health England. NHS diabetic eye screening (DES) programme, https://www.gov.uk/topic/population-screening-programmes/diabetic-eye [30] NHS Scotland National Diabetes Retinopathy Screening, https://www.ndrs.scot.nhs.uk/Links/index.htm/ [31] American Diabetes Association. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S185–S194. doi: 10.2337/dc22-S012 [32] Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care. 2004;27(6):1458–1486. doi: 10.2337/diacare.27.6.1458 [33] England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: A definition for clinical research: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2005;64(2):199–207. doi: 10.1212/01.WNL.0000149522.32823.EA [34] Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003 [35] Hart T, Milner R, Cifu A. Management of a Diabetic Foot. JAMA. 2017;318(14):1387–1388. doi: 10.1001/jama.2017.11700 [36] Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016;59(11):2298–2307. doi: 10.1007/s00125-016-4065-6 [37] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):854–865. [38] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837–853. [39] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545–2559. doi: 10.1056/NEJMoa0802743 [40] Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2009;360(2):129–139. doi: 10.1056/NEJMoa0808431 [41] ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560–2572. doi: 10.1056/NEJMoa0802987 [42] Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology. Diabetes Care. 2009;32(1):187–192. doi: 10.2337/dc08-9026 [43] Дедов ИИ, Шестакова МВ, Аметов АС, и др. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2011;14(4):6–17. doi: 10.14341/2072-0351-5810 [44] Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012;55(6):1577–1596. doi: 10.1007/s00125-012-2534-0 [45] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group. Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study. Diabetes Care. 2016;39(7):1089–1100. doi: 10.2337/dc16-0024 [46] American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S83–S96. doi: 10.2337/dc22-S006 [47] Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care. 2008;31(8):1473–1478. doi: 10.2337/dc08-0545 [48] Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593–1603. doi: 10.2337/dci19-0028 [49] Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2019;42(3):400–405. doi: 10.2337/dc18-1444 [50] Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al. The Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbA1c. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(4):614–626. doi: 10.1177/1932296818822496 [51] Vigersky RA, McMahon C. The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019;21(2):81–85. doi: 10.1089/dia.2018.0310 [52] American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S1–S2. doi: 10.2337/dc22-Sint [53] Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9435):685–696. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16895-5 [54] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371(9607):117–125. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60104-X [55] Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366(9493):1267–1278. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67394-1 [56] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285–e350. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.003 [57] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015;385(9976):1397–1405. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4 [58] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5 [59] Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455 [60] ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559. doi: 10.1056/NEJMoa0801317 [61] Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension. J Hypertens. 2017;35(5):922–944. doi: 10.1097/HJH.0000000000001276
Информация
Список сокращений
Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии
Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами
Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии
Диабетическая ретинопатия – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани
Диабетический макулярный отек – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии
Инкретины – гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина
Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин
Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого (сверхбыстрого) действия посредством инсулиновой помпы***
Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности
Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина
Предиабет – это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе)
Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра или устройства для непрерывного мониторирования глюкозы
Сахарный диабет 1 типа – это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря массы тела, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения - возраст-ассоциированная мышечная атрофия
Терапевтическое обучение пациентов – комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием
Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций
Функционально независимые пациенты пожилого возраста – лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции)
Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья
Целевой уровень глюкозы плазмы – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью
Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
3P–MACE – комбинированная трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт)
![](https://diseases.medelement.com/upload/210654ca4bdc7db017b83eae1bd7a176.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/4d89c909a2e1837ed7e9fe810aaabca0.png)
Таблица 33. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа
2. Шестакова Марина Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор; директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный ученый секретарь и член Президиума Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA); сопредседатель секции сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета при Российском кардиологическом обществе; член экспертного совета ВАК по терапевтическим наукам. shestakova.mv@gmail.com
3. Майоров Александр Юрьевич - д.м.н., профессор, заведующий отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; президент ОООИ «Российская Диабетическая Ассоциация»; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA); член Европейской научной группы по обучению пациентов с диабетом (DESG). education@endocrincentr.ru
4. Шамхалова Минара Шамхаловна – д.м.н., профессор, заведующая отделением диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Американской диабетической ассоциации (ADA). shamkhalova@mail.ru
5. Сухарева Ольга Юрьевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). olgasukhareva@mail.ru
6. Галстян Гагик Радикович - д.м.н., профессор, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения Московской области; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA). galstyangagik964@gmail.com
7. Токмакова Алла Юрьевна – д.м.н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). alla-tokmakova@yandex.ru
8. Никонова Татьяна Васильевна – д.м.н., руководитель отдела по вопросам лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Координационного совета «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). tatiana_nikonova@mail.ru
9. Суркова Елена Викторовна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения терапии диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской научной группы по обучению пациентов с диабетом (DESG). elenasurkova@mail.ru
10. Кононенко Ирина Владимировна - к.м.н., руководитель отдела по вопросам исследований и разработок Координационного совета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). shakhtarina@bk.ru
11. Егорова Дарья Никитична – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). egorovadasha@yandex.ru
12. Ибрагимова Людмила Ибрагимовна - к.м.н., ведущий научный сотрудник центра «Диабет и беременность» ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейского общества молодых эндокринологов (EYES). ibragimovaliudmila@gmail.com
13. Шестакова Екатерина Алексевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). katiashestakova@mail.ru
14. Клефортова Инна Игоревна – к.м.н., заведующая отделом координации оказания стационарной помощи, врач-эндокринолог отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). iklefort@mail.ru
15. Скляник Игорь Александрович – к.м.н., научный сотрудник отдела прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). sklyanik.igor@gmail.com
16. Ярек-Мартынова Ивона Яновна – к.м.н., заместитель главного врача, ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации кардиоваскулярной профилактики и реабилитации (EACPR). iwonamj@mail.ru
17. Северина Анастасия Сергеевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). ansev1@mail.ru
18. Мартынов Сергей Андреевич – д.м.н., заведующий кабинетом экстракорпоральных методов лечения почечной патологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российского диализного общества (РДО); член Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA – EDTA). smartynov@inbox.ru
19. Викулова Ольга Константиновна – д.м.н., заведующая отделом эпидемиологии эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). olga-vikulova-1973@yandex.ru
20. Калашников Виктор Юрьевич – член-корр. РАН, д.м.н., профессор, руководитель Координационного совета - заместитель директора ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России по координации эндокринологической службы, заведующий отделом кардиологии и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. victor9368@gmail.com
21. Бондаренко Ирина Зиятовна – д.м.н., главный научный сотрудник отдела кардиологии и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. iz_bondarenko@mail.ru
23. Роживанов Роман Викторович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения андрологии и урологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. rrozhivanov@mail.ru
24. Старостина Елена Георгиевна – д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). elena.starostina59@yandex.ru
25. Аметов Александр Сергеевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA). alexander.ametov@gmail.com
26. Анциферов Михаил Борисович – д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). antsiferov@rambler.ru
27. Бардымова Татьяна Прокопьевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист-эндокринолог Министерства здравоохранения Иркутской области; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). tpbardymova@mail.ru
28. Бондарь Ирина Аркадьевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Сибирском федеральном округе; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). ibondar2008@gmail.com
30. Демидова Татьяна Юльевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). t.y.demidova@gmail.com
31. Киселева Татьяна Петровна – д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации», главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Уральском федеральном округе; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); председатель РОО «Свердловская ассоциация эндокринологов. kistapet@mail.ru
32. Климонтов Вадим Валерьевич – д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя филиала по научной работе, заведующий лабораторией эндокринологии НИИ клинической и экспериментальной лимфологии - филиал ФИЦ «Институт цитологии и генетики СО РАН; член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). klimontov@mail.ru
33. Мкртумян Ашот Мусаелович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.Е. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; руководитель научного отдела эндокринных и метаболических нарушений МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA). vagrashot@mail.ru
34. Петунина Нина Александровна – член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Центральном федеральном округе; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA). napetunina@mail.ru
35. Руяткина Людмила Александровна – д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD); председатель Новосибирской ассоциации эндокринологов. larut@list.ru
36. Суплотова Людмила Александровна – д.м.н., профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института непрерывного профессионального развития ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения Тюменской области; вице-президент Российской ассоциации эндокринологов. suplotovala@mail.ru
37. Ушакова Ольга Вячеславовна - д.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края; главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерациив Дальневосточном федеральном округе; главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Хабаровского края; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). oluschk@mail.ru
38. Халимов Юрий Шавкатович – д.м.н., профессор, начальник кафедры и клиники военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»; главный эндокринолог Министерства обороны Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). yushkha@gmail.com
Конфликт интересов:
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9ba7a68a30172f2994f2fa5070b1204f.png)
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
![](https://diseases.medelement.com/upload/4121cde4655a90734705aea51a986ccd.png)
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
![](https://diseases.medelement.com/upload/67290d053df26f2612d302ae464c06fd.png)
2) Характеристики сахароснижающих препаратов.
![](https://diseases.medelement.com/upload/5c9851692ea80ac01f594700c7027140.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/26561010a08cb6d558f65bc6802d93a4.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/309266ee37f737cac4221f3b093184c4.png)
3) Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии по ETDRS (1991)
![](https://diseases.medelement.com/upload/a68b08290fa05ac5ff18705cd39bdfc7.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/6ef78b4e47114c687da943b34fe59979.png)
Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте
![](https://diseases.medelement.com/upload/d101df30fd04c1f889415f0a23b1f528.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/8279da5897117bc26085a23f36e81e92.png)
1 См. раздел 3.4.1.
![](https://diseases.medelement.com/upload/0f4a5f85f1ed79f6b52fb947ff042284.png)
Начало, оптимизация и интенсификация инсулинотерапии (ИТ) при сахарном диабете 2 типа
![](https://diseases.medelement.com/upload/407afd5ced0c19858470716e0654d53b.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/811ffc34c750c40c90fc43991535abbd.png)
* Количественными методами
Сахарный диабет 2 типа с диабетической ретинопатией
![](https://diseases.medelement.com/upload/e7261569cacf39ad72806ba78531b729.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/81ce886cfceb918e73d72c101c73489c.png)
Сахарный диабет 2 типа с болевой диабетической нейропатией
![](https://diseases.medelement.com/upload/17fc58b071c7a7000005f12690e06988.png)
Приложение В. Информация для пациента
![](https://diseases.medelement.com/upload/bbe28c72925aa486fdadc3c6ee85ca9a.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/19e9af48f91b3783ba9708468153faa0.png)
- капуста (все виды)
- огурцы
- салат листовой
- зелень
- помидоры
- перец
- кабачки
- баклажаны
- свекла
- морковь
- стручковая фасоль
- редис, редька, репа
- зеленый горошек (молодой)
- шпинат, щавель
- грибы
- чай, кофе без сахара и сливок
- минеральная вода
-
напитки на сахарозаменителях
- Овощи можно употреблять в сыром, отварном, запеченном виде.
- Использование жиров (масла, майонеза, сметаны) в приготовлении овощных блюд должно быть минимальным.
Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве
- нежирное мясо (постная говядина, телятина)
- нежирная рыба (треска, судак, хек)
- молоко и кисломолочные продукты (нежирные)
- сыры менее 30% жирности
- творог менее 5% жирности
- картофель
- кукуруза
- зрелые зерна бобовых (горох, фасоль, чечевица)
- крупы
- макаронные изделия
- хлеб и хлебобулочные изделия (не сдобные)
- фрукты
-
яйца
- «Умеренное количество» означает половину от Вашей привычной порции.
Продукты, которые необходимо исключить или максимально ограничить
- масло сливочное
- масло растительное*
- сало
- сметана, сливки
- сыры более 30% жирности
- творог более 5% жирности
- майонез
- жирное мясо, копчености
- колбасные изделия
- полуфабрикаты (изделия из фарша, пельмени, замороженная пицца и т. п.)
- пироги
- жирная рыба**
- кожа птицы
- консервы мясные, рыбные и растительные в масле
- орехи, семечки
- сахар, мед
- варенье, джемы, сухофрукты
- конфеты, шоколад
- пирожные, торты и др. кондитерские изделия
- печенье, изделия из сдобного теста
- мороженое
- сладкие напитки (лимонады, фруктовые соки)
-
алкогольные напитки
- Следует по возможности исключить такой способ приготовления пищи как жарение.
- Старайтесь использовать посуду, позволяющую готовить пищу без добавления жира.
** в жирных сортах рыбы содержатся полезные вещества, поэтому ограничение на нее менее строгое, чем на жирное мясо
1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов.
![](https://diseases.medelement.com/upload/029313c009a75498596876bd957a74cd.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/0e94f75aaa4a30128163184bd867071a.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/6f0219079e3761b408e5f04442c95217.png)
- Животные белки содержатся в мясе, рыбе, птице, молочных и морских продуктах, яйцах.
- Животные белки наиболее ценные и должны составлять около 0,8 г/кг массы тела/сут. Более полную информацию Вам даст Ваш лечащий врач.
Содержание белка в продуктах животного происхождения
![](https://diseases.medelement.com/upload/428f08ac4817bbdbf84a5eb28a22f1cf.png)
Содержание белка в крахмалистых продуктах
![](https://diseases.medelement.com/upload/6c5aa7c4178d3aa69ba55c8ae57c966e.png)
- Ограничение продуктов, богатых калием, таких, как: орехи, горох желтый, капуста брюссельская, краснокочанная, картофель, ревень, редька, шпинат, щавель, изюм, курага чернослив, персики, абрикосы, ананас, бананы, кизил, финики, шелковица, смородина черная.
- Ограничение поваренной соли! Общее количество соли на день – не более 5 г, то есть неполная чайная ложка.
Приложение Г1. Есть ли у вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?
Опросник для пациентов FINDRISC.
Тип: опросник
Назначение: выявление риска предиабета и сахарного диабета 2 типа
Оригинальное название: The Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC)
Источник: русскоязычная версия валидирована [295]
Тип: шкала оценки
Содержание (шаблон):
- Ответьте на все 8 вопросов опросника.
- Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его в соответствующем квадратике.
- Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы
- Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета 2 типа или предиабета.
- Передайте заполненный опросник Вашему врачу/медсестре и попросите их объяснить Вам результаты опросника.
1. Возраст
2. Индекс массы тела
Мужчины Женщины
4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?
5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?
6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?
7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы
8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?
двоюродные братья/сестры 3 балла
собственный ребенок 5 баллов
□ РЕЗУЛЬТАТЫ:
Ваш риск развития сахарного диабета в течение 10 лет составит:
![](https://diseases.medelement.com/upload/a1c66adbfb8b14eaa98f96c4507dec7b.png)
- Если Вы набрали менее 12 баллов: у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать вести здоровый образ жизни.
- Если Вы набрали 12 – 14 баллов: возможно, у вас предиабет. Вы должны посоветоваться со своим врачом, как Вам следует изменить образ жизни.
- Если Вы набрали 15 – 20 баллов: возможно, у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа. Вам желательно проверить уровень глюкозы (сахара) в крови. Вы должны изменить свой образ жизни. Не исключено, что Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови.
- Если Вы набрали более 20 баллов: по всей вероятности, у Вас есть сахарный диабет 2 типа. Вы должны проверить уровень глюкозы (сахара) в крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля за уровнем глюкозы (сахара) в крови.
Снижение риска возникновения предиабета или сахарного диабета 2 типа
Вы можете снизить массу тела, стать более активным физически и потреблять более здоровую пищу. Эти изменения образа жизни особенно необходимы по мере увеличения возраста или при наличии у Вас наследственной отягощенности по сахарному диабету.
Здоровый образ жизни необходим и в том случае, если у Вас уже диагностировали предиабет или сахарный диабет 2 типа.
Для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови, массы тела и уменьшения неблагоприятного прогноза заболевания может понадобиться лекарственная терапия.
Оригинальное название: Symptom scoring systems to diagnose distal polyneuropathy in diabetes: the Diabetic Neuropathy Symptom score
Источник [393]
Тип: шкала оценки
Назначение: верификация тяжести диабетической нейропатии
Содержание (шаблон):
![](https://diseases.medelement.com/upload/cbf29bfe50f1f48c88ed73a0514c53b4.png)
Оригинальное название: The Michigan Neuropathy Screening Instrument
Источник [397]
Тип: опросник
Назначение: верификация диабетической нейропатии
Содержание (шаблон):
![](https://diseases.medelement.com/upload/9438ba705b9bf14c8b8aa1a13498208c.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/fa8dd0f80eb00914956468c3a4f2cf8b.png)
Оригинальное название: Douleur Neuropathique en 4 Questions
Источник [399]
Тип: опросник
Назначение: верификация болевой диабетической нейропатии
Содержание (шаблон):
![](https://diseases.medelement.com/upload/b560ce7b90342df0027a984913e697e7.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/e92183a1d8030699b288a9f55df2b7f0.png)
Источник [602]
Тип: опросник
Назначение: скрининг синдрома старческой астении
Содержание (шаблон):
![](https://diseases.medelement.com/upload/ceca02d31e0e3538127a44eb359e725b.png)
*Имеется ввиду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно – за счет специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается
Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл.
2 балла и менее – нет старческой астении,
3-4 балла – вероятная преастения,
5-7 баллов – вероятная старческая астения.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.