Сахарный диабет 2 типа

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» марта 2022 года
Протокол №158

Клинический протокол диагностики и лечения
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код Название
Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год (пересмотр 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

арГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1типа
АД – артериальное давление
АССЗ - атеросклеротческое сердечно-сосудистое заболевание
иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа
иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МАУ – Микроальбуминурия
МФ – Метформин
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМ – препараты сульфонилмочевины
СМГ – суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТЗД – Тиазолидиндионы
УЗИ – ультразвуковое исследование
УКИ – ультракороткие инсулины
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЕ – хлебные единицы
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ – Электрокардиограмма
ЭНГ – Электронейромиография
ЭхоКГ – Эхокардиография
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
Zn T8-Ak - аутоантитела против Транспортера-Цинка 8 бета-клеток

 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация  [1]


Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД
  • генетические дефекты функции β-клеток;
  • генетические дефекты действия инсулина;
  • заболевания экзокринной части поджелудочной
железы;
  • индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или
после трансплантации органов);
  • эндокринопатии;
  • инфекции;
  • другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии

Жалобы*
  • слабость;
  • недомогание;
  • снижение работоспособности;
  • апатия;
  • кожный и влагалищный зуд.
  • полиурия;
  • полидипсия;
  • жалобы на периодическую нечеткость зрения;
  • ощущение жара в стопах;
  • судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
  • дистрофические изменения кожи и ногтей на стопах.
* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].

 
Анамнез:
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:

  • признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ, черный акантоз;
  • увеличение размеров печени;
  • признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи, гипотония, гипотермия);
  • признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника);
  • признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

 Лабораторные исследования:
  • Определение глюкозы крови
  • Определение HbA1c

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии,рисунок 1[1, 3].
Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
НОРМА
Натощак
и через 2  часа после  ПГТТ		 < 5,6 < 6,1
< 7,8 < 7,8
Сахарный диабет
Натощак **
или через 2 часа после ПГТТ
или случайное определение***		 ≥ 6,1
≥ 11,1
                ≥ 11,1		 ≥ 7,0
≥ 11,1
≥ 11,1
       
* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.

 
HbA1c как диагностический критерий СД [3, 6]:
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль).
Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Controland Complications Trial (DCCT).
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + как минимум однократное определение уровня глюкозы.


Рисунок 1. Диагностические критерии СД

Инструментальные исследования (по показаниям):
·          ЭКГ – для выявления нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
·          ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, зон ишемии, снижения показателей фракции изгнания, дилатации полостей сердца, гипертрофии миокарда;
·          УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
·          УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
·          Холтеровское мониторирование - для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
·          система СМГ- метод суточного непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечения;
·          рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
·          микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
·          электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии;
·офтальмоскопия с немидриатическим фотографированием глазного дна - для ранней диагностики диабетической ретинопатии.
 
Показания для консультации узких специалистов

Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

Специалист Цели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз– по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

 
Диагностический алгоритм СД 2 типа:

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4.  Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа
СД 1 типа СД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в  моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток
Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам, Zn T8-Ak Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам, Zn T8-Ak

 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:

Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:

  • достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
  • нормализация АД;
  • нормализация липидного обмена;
  • профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc*[2, 3]
 
Критерии		 ВОЗРАСТ
молодой средний Пожилой возраст
Без деменции Старческая деменция
Нет атеросклеротических срдечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% <7,0%  
 
 
<8%		  
 
 
<8,5%
Есть атеросклеротические срдечно-сосудистые тяжелые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0% <7,5%
*При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

 
Таблица 6. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2, 3]

HbAlc** Глюкоза  плазмы
натощак/ перед  едой, ммоль/л		 Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6,5 < 6,5 < 8,0
< 7,0 < 7,0 < 9,0
< 7,5 < 7,5 < 10,0
< 8,0 < 8,0 < 11,0

Таблица 7. Целевые показатели липидного обмена больных СД [2, 3]
Группы риска Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л
С умеренным сердечно-сосудистым риском < 2,6
С высоким сердечно-сосудистым риском <1,8
С очень высоким сердечно-сосудистым риском <1,4, или снижение на 50%

 
Таблица 8. Целевые показатели АД у больных СД [2, 3]

Возраст Систолическое АД, мм рт. ст. * Диастолическое АД мм рт. ст. *
18-65 лет ≥ 120 и < 130 ≥ 70 и < 80
> 65 лет ≥ 130 и < 140
* На фоне антигипертензивной терапии

 
Тактика лечения СД 2 типа [2, 3, 7, 11]:

  • Диетотерапия;
  • Физическая активность;
  • Обучение и самоконтроль;
  • Сахароснижающие препараты.

                         
Немедикаментозное лечение:

  • Диета №9
  • Физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы
  • Обучение в Школе диабета
  • Самоконтроль и СМГ

 
Медикаментозное лечение:
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ):

  • при выборе тактики лечения приоритетным является индивидуальный подход к каждому пациенту (целевые значения гликемии, артериального давления, липидов);
  • основной частью лечения на протяжении всего заболевания является модификация образа жизни и обучение принципам управления заболеванием;
  • стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа и состояния пациента;
  • при старте терапии и далее на любом этапе лечения, независимо от исходного уровня НbА1с, необходимо оценивать индивидуальные риски развития атеросклеротческого сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ) или наличие АССЗ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП), риск гипогликемий, влияние на массу тела;
  • мониторинг эффективности ССТ по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес;
  • изменение (интенсификация) ССТ при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 3- 6 мес.

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа

Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ
применения		 Уровень доказательности
Препараты СМ Гликлазид Перорально А
Глимепирид А
Глибенкламид А
Глиниды Репаглинид Перорально А
Бигуаниды Метформин Перорально А
ТЗД (глитазоны) Пиоглитазон Перорально А
Ингибиторы
α-глюкозидаз		 Акарбоза Перорально А
арГПП-1
 		 Дулаглутид Подкожно А
Лираглутид А
Ликсисенатид А
Эксенатид А
Семаглутид А
Семаглутид Перорально А
иДПП-4
 		 Ситаглиптин Перорально А
Алоглиптин А
Вилдаглиптин А
Линаглиптин А
иНГЛТ-2 Эмпаглифлозин Перорально А
Дапаглифлозин А
Канаглифлозин А
Комбинированные препарты Ситаглиптин+Метформин  
 
 
Перорально		 А
Алоглиптин+Метформин
Вилдаглиптин+Метформин
Линаглиптин+Метформин
Дапаглифлозин+Метформин
Эмпаглифлозин+Метформин
Канаглифлозин+Метформин
Линаглиптин+Эмпаглифлозин
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Инсулин лизпро  
Подкожно или внутривенно
 		 А
Инсулин аспарт А
Инсулин глулизин А
Инсулины короткого действия Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный Подкожно или внутривенно
 		 А
Инсулины средней продолжительности действия Изофан-инсулин
человеческий генно-инженерный		 Подкожно
 		 А
Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин гларгин
100 ЕД/мл		 Подкожно
 		 А
Инсулин детемир
100 ЕД/мл		 Подкожно
 		 А
Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин деглудек Подкожно
 		 А
Инсулин гларгин 300 ЕД/мл А
Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов Инсулин двухфазный
человеческий генно-инженерный		 Подкожно А
Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и
протаминированных
аналогов инсулина ультракороткого действия		 Инсулин лизпро двухфазный 25/75 Подкожно А
Инсулин лизпро двухфазный 50/50 А
Инсулин аспарт двухфазный А
Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия Инсулиндеглудек +
инсулин аспарт в соотношении 70/30		 Подкожно А
Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и арГПП-1 Инсулин гларгин  + ликсисенатид Подкожно А
Инсулин деглудек + лираглутид А

 
Таблица 10. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов:

Группа препаратов
 
 		 Снижение
HbA1c
на моноте-
рапии, %		 Преимущества Недостатки Примечания
 
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
МФ 1,0 – 2,0
 		 – низкий риск гипогликемии
– не влияет на массу тела
– улучшает липидный профиль
– доступен в фиксированных
комбинациях (с СМ, ИДПП-4)
– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– низкая цена		 – желудочно-кишечный дискомфорт
– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в
комбинации с СМ)
– риск развития ЛА (редко)
  • Возможен дефицит вит В12
 Противопоказан при сниженном СКФ≤30мл/мин,  при печеночной недостаточности; заболеваниях, сопровождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур.
ТЗД (глитазоны)
– пиоглитазон
 		 0,5 – 1,4
 		 – снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон)
– низкий риск гипогликемии
– улучшение липидного спектра крови
– потенциальный протективный эффект в отношениииβ-клеток
– снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ		 – прибавка массы тела
– периферические отеки
– увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин
– медленное начало действия
– высокая цена
 		 Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации
 
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
Препараты СМ
– гликлазид
– глимепирид
-глибенкламид
 		 1,0 – 2,0 – быстрое достижение эффекта
– опосредованно снижают риск
микрососудистых осложнений
– нефро- и кардиопротекция
(гликлазид)
– низкая цена
 		 – риск гипогликемии
– быстрое развитие резистентности
– прибавка массы тела
– нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с
МФ		 Противопоказаны при почечной (кроме,
гликлазида, глимепирида и гликвидона) и
печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
 
Глиниды
– репаглинид
 		 0,5 – 1,5 – контроль постпрандиальной
гипергликемии
– быстрое начало действия
– могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания
 		 – риск гипогликемии (сравним с СМ)
– прибавка массы тела
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– применение кратно количеству приемов пищи
– высокая цена		 Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременностии лактации.
 
Средства с инкретиновой активностью
иДПП-4
– ситаглиптин
– вилдаглиптин
– линаглиптин
– алоглиптин
 		 0,5 – 1,0 – низкий риск гипогликемий
– не влияют на массу тела
– доступны в фиксированных
комбинациях с МФ
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
 		 – потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден)
– высокая цена
 		 Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без
снижения дозы). Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности (кроме
линаглиптина); кетоацидозе;
беременности и лактации
арГПП-1
– эксенатид
– лираглутид
- ликсисенатид
- дулаглутид
- семаглутид
 		 0,8 – 1,8 – низкий риск гипогликемии
– снижение массы тела
– снижение АД
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
 		 – желудочно-кишечный дискомфорт
– формирование антител (преимущественно на эксенатиде)
– потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)
– инъекционная форма введения (кроме таблетированной формы семаглутида)
– высокая цена		 Противопоказаны при тяжелой почечной
и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации,
у детей и подростков в возрасте до 18 лет (кроме лираглутида)
 
Средства, блокирующие всасывание глюкозы
Ингибитор альфа-
глюкозидаз –
акарбоза
 		 0,5 – 0,8 – не влияет на массу тела
– низкий риск гипогликемии
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ		 – желудочно-кишечный диском-
форт
– низкая эффективность
– прием 3 раза в сутки		 Противопоказан при заболеваниях ЖКТ;
почечной и печеночной недостаточности;
кетоацидозе; беременности и лактации.
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
 
Ингибиторы
НГЛТ-2
– дапаглифлозин
– эмпаглифлозин
– канаглифлозин		 0,8-0,9 – низкий риск гипо гликемии
– снижение массы тела
– эффект не зависит от наличия
инсулина в крови
– умеренное снижение АД
– снижение общей и сердечно-
сосудистой смертности, часто-
ты госпитализаций по поводу
ХСН у лиц с подтвержденными
ССЗ		 –риск урогениталь
ных инфекций
–риск гиповолемии
–риск кетоацидоза
–высокая цена
 
 		 - Противопоказаны при кетоацидозе, беременности,
лактации
- Требуется коррекция дозы при
 снижении СКФ:
прекратить прием эмпаглифлозина и дапаглифлозина при устойчивом рСКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2, канаглифлозина менее 30 мл/мин/1,73 м2
- Требуется
осторожность при назначении:
– в пожилом возрасте
(см. инструкцию к применению)
– при хронических уроге-
нитальных инфекциях
– при приеме мочегонных средств
- Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения
рентгеноконтрастных
процедур, больших оперативных вмешательств.
ИНСУЛИНЫ
Инсулины 1,5 – 3,5 – высокая эффективность
– снижает риск микро- и макрососудистых осложнений
 		 – высокий риск гипогликемии
– прибавка массы тела
– требует частого контроля гликемии
– инъекционная форма
 		 Нет противопоказаний и ограничений в
дозе.
Инсулины являются биологическими продуктами и они не взаимозаменяемы. При смене инсулинов необходимо учитывать вопросы взаимозаменяемости и вести непрерывную оценку «польза-риск» [3], [26].

 
Таблица 11. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов [3].




При выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма [5]:

 

  • метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа, при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний;
  • пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков;
  • у пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий;
  • у пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2;
  • у больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

нет.

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:

Таблица 12. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа:

Лабораторный показатель Частота обследования
Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день.
В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ:
- на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно;
- на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток;
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,) 1 раз в год (при отсутствии изменений)
ОАК 1 раз в год
ОАМ 1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина и креатинина 1 раз в год
Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям
Определение ИРИ По показаниям
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

 
Таблица 13.  Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3, 7]

Метод инструментального обследования Частота обследования
СМГ По показаниям, не реже 4-х раз в год
Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
ЭНГ нижних конечностей 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами) 1 раз в год
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год
Фотосъемка глазного дна (фундус-камера) 1 раз в год, по показаниям - чаще
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

 
Индикаторы эффективности лечения:

  • достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
  • достижение целевых показателей липидного обмена;
  • достижение целевых уровней АД;
  • развитие мотивации к самоконтролю.


Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
 
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
 
Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с СД 2 типа и ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST

  • Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.
  • Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда, приводить к гемореологическим нарушениям и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.
  • Целевой уровень гликемии у больных с ОКС рекомендуется поддерживать в следующем диапазоне:

- глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л
- при наличии медицинских показаний, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее повышение до 10,0 ммоль/л
- необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.

  • Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован с учетом рекомендаций Консенсуса ADA/EASD (2018), ADA (2021), ESC/EASD (2019), Казахстанского консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета (2019).

  
Cахароснижающая терапия при ОКС:

  • тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены (УД 1A). Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности;
  • метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС;
  • перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств/исследований следует отменить иНГЛТ-2 и метформин;
  • наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС (УД 1С);
  • при назначении инсулинотерапии наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная в/в инфузия инсулина короткого (ультракороткого) действия.

Рекомендации по сахароснижающей терапии у больных СД 2 и ХСН

• Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН (УД 1А);
•Предпочтение должно отдаваться средствам с доказанной способностью снижать риск сердечно-сосудистых событий и/или кардиоваскулярную смертность, сердечную недостаточность, частоту гипогликемий, набора веса;
• Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН (сохраненной фракцией выброса), однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза и ОПП (УДД 2, УУР А);
• Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН (УД 3B);
• Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью (УД 1А);
• Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН (УД 2А);
• Ингибиторы ДПП-4 не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН (УД 1А);
• Агонисты рецепторов ГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД (УД 1А);
• Ингибиторы НГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость (УД 1А).

Хирургическое вмешательство:

Метаболическая (бариатрическая) хирургия
Метаболическая хирургия у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии и показателей липидного обмена).
1. Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ ˃ 35 кг/м2, не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) (УД 1А).
2. Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (УД 1А).
3. Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам (УД 4 С).
4. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей рекомендуется постепенная отмена препаратов (УД 3В).
5. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов (УД 3В).

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
  • состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
  • часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
  • прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
  • беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

 
Показания для экстренной госпитализации:
комы -гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
    1. 1) AmericanDiabetesAssociation. Standards of medical care in diabetes - 2021. DiabetesCare, 2021, Sep;44(9):2182. doi: 10.2337/dc21-ad09. Epub 2021 Jun 16. 2) Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DiabetesCare 2018 Dec; 41(12): 2669-2701. 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова,10-й выпуск. Москва, 2021. 4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) Базарбекова Р.Б., Досанова А.К., Нурбекова А.А., Раисова А.М., Даньярова Л.Б., Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, издание 5-ое.Алматы, 2019. 6) 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00, 1-69 7) Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, An Z, Li S. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21. 8) RaskinP.Sodium-glucose cotransporter inhibition: therapeutic potential for the treatment of type 2 diabetes mellitus.Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul;29(5):347-56. 9) Grempler R, Thomas L, EckhardtM,et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor:characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors. Diabetes ObesMetab 2012; 14: 83-90. 10) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes:a 24-week, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 11) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, a new sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, in the treatment of diabetes.//Am J Health Syst Pharm. – 2013. - 70(4). – Р. 311–319. 12) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013;9(6):763–75. 13) White NH, Chase HP, Arslanian S, Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A.Improved treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes treated with insulin glargine 100U/mL versus NPH insulin: An exploration of key predictors from two randomized controlled trials.J Diabetes Complications. 2017 Mar;31(3):562-568. 14) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulinglargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016. 15) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8. 16) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences.Commentary.Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3. 17) BeckerRHetal. New insulin glargine 300 Units provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units.DiabetesCare. 2015;38:637-43. 18) Riddle MC et al. New InsulinGlargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 2 Diabetes Using Basal and Mealtime Insulin: Glucose Control and Hypoglycemia in a 6-Month Randomized Controlled Trial (EDITION 1).Diabetes Care. 2014;37:2755-62. 19) Bolli GB et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3). Diabetes ObesMetab. 2015;17: 386-94. 20) Overview of Clinical Trial Program and Applicability of Insulin Degludec/Insulin Aspart in Diabetes Management Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 21) Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Two IDegAsp (One Explorative) Preparations and Two Insulin Degludec (One Explorative) Preparations in Japanese Subjects. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01868555. 22) Aroda VR et al; LixiLan-L Trial Investigators.Erratum. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:1972-1980.Diabetes Care.2017 Apr 20. 23) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain, and Vincent C Woo. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) for the treatment of type 2 diabetes. 24) Dual Action of Liraglutide and Insulin Degludec in Type 2 Diabetes: A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide, Insulin Degludecand Liraglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (DUAL™ I) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01336023. 25) Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) Treatment to Improve Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus NDA 208583 Briefing Document. 26) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP). 27) Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial. IldikoLingvayet all. Lancet Diabetes Endocrinol 2019 https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30311-0 28) Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Bernard Zinmanet all. Lancet Diabetes Endocrinol2019; 7: 356–67 29) Comparing once-weekly semaglutide to incretin-based therapies in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Mishriky B.M et al. Diabetes & Metabolism 45 (2019) 102–109 30) Evaluation of the long-term cost-effectiveness of once-weekly semaglutide versus dulaglutide for treatment of type 2 diabetes mellitus in the UK. Adie Viljoen et al. Diabetes ObesMetab. 2018;1–11. 31) Management of Patients with Type 2 Diabetes with Once-Weekly SemaglutideVersusDulaglutide, Exenatide ER, Liraglutide and Lixisenatide: A Cost-Effectiveness Analysis in the Danish Setting. Peter Gæde et al. Diabetes Ther (2019) 10:1297–1317. https://doi.org/10.1007/s13300-019-0630-6 32) Once-weekly semaglutide for patients with type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis in the Netherlands. Barnaby Hunt et all. BMJ Open Diab Res Care 2019;7:e000705. doi:10.1136/bmjdrc-2019-000705 33) Стандарты Международного Совета по Офтальмологии по диабетической ретинопатииhttp://www.icoph.org/downloads/ICODRGuideline-Russian.pdf 34) Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association https://care.diabetesjournals.org/content/40/3/412 35) Diabetic retinopathy screening: a short guide (2020) https://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/diabetic-retinopathy-screening-a-short-guide-2020

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
  1. Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»;
  2. Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
  3. Даньярова Лаура Бахытжановна – кандидат медицинских наук, заведующая курсом эндокринологии АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
  4. Танирберген Ажар Танирбергенкызы – клинический фармаколог отдела клинических испытаний лекарственных препаратов АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты:

  1. Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней НАО «Медицинский университет Астана».
  2. Дурманова Айгуль Калыбаевна – доктор медицинских наук, заведующая программой общей терапии Департамента внутренней медицины КФ «University Medical Center».

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет 2 типа, проводится скрининг. Скрининг СД 2 типа начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

ПГТТ не проводится:

  • на фоне острого заболевания;
  • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет

Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м2 и нижеперечисленные факторы риска:

  • малоподвижный образ жизни;
  • родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
  • этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
  •  женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
  • гипертензия (≥140/90 мм рт. ст или на антигипертензивной терапии);
  • уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
  • наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
  • кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
  • другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, черный акантоз);
  • синдром поликистозных яичников.

Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.

Прикреплённые файлы

1. ( Сахарный_диабет_2_типа_2022.pdf )
Отправить файл себе на почту

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх