Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)

 
2. Сахарный диабет 2 типа развивается постепенно, без выраженной клинической симптоматики, у детей и взрослых после 35 лет (положительный семейный анамнез, отсутствие признаков абсолютного дефицита инсулина). Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном определении гликемии. Часто на момент постановки диагноза выявляются хронические гнойничковые процессы, липоидный некробиоз, слизисто-кожный кандидоз, фурункулез, хронические инфекции мочевых путей, хронический конъюнктивит, катаракта, влагалищный зуд, неспецифические хронические заболевания половых органов, нарушения менструального цикла. В большинстве случаев пациенты имеют избыточную массу тела или ожирение.
Утренняя гликемия при СД 2 типа является поздним диагностическим критерием, поэтому у данной категории пациентов, за счет постпрандиальной (после приема пищи) гликемии формируются хронические сосудистые осложнения, приводящие к острым сосудистым катастрофам.

3. Диагностика СД 2 типа у взрослых и детей основана на оценке клинических данных, анамнеза (семейный и индивидуальный), на определении уровней гликемии (в случайном образце крови и (или) в ходе проведения перорального теста толерантности к глюкозе (далее-ПТТГ). Ведущим критерием является уровень гликемии натощак выше 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение) в капиллярной крови (плазмо-венозной – выше 7,0 ммоль/л), а также гликемия в течение суток в капиллярной крови и в плазме более 11,1 ммоль/л. Уровень глюкозурии является косвенным диагностическим критерием СД 2 типа, зависит от почечного порога прохождения глюкозы.
При наличии факторов риска развития СД 2 типа, отсутствии клинических симптомов и уровне гликемии менее 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение) выполняется ПТТГ.
В диагностически неясных случаях показано определение уровней С-пептида, инсулина, антител к тирозинфосфатазе, к островковым клеткам, к глутаматдекарбоксилазе.
Для выявления поздних осложнений СД 2 типа проводится комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемый для каждого пациента индивидуально: офтальмологическое обследование; оценка состояния периферических видов чувствительности (температурная, вибрационная, тактильная, болевая), проведение кардиальных диагностических тестов, обследование у врача-хирурга, сонографическое исследование сосудов нижних конечностей, ЭХО-кардиография; определение микроальбуминурии (МАУ), сонографическое исследование почек, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина при различных условиях оказания медицинской помощи в амбулаторных (далее-АУ) и стационарных условиях (далее–СУ) районных, областных и республиканских организаций здравоохранения (таблица)
 
Таблица

Диагностика сахарного диабета 2 типа

 
4. Цель лечения СД 2 типа:
4.1. достижение и поддержание нормальной компенсации углеводного обмена;
4.2. изменение образа жизни;
4.2.1. рациональное питание:
4.2.1.1. исключение рафинированных (легкоусвояемых) углеводов;
4.2.1.2. повышенное содержание грубоволокнистой клетчатки        (20-30 г в сутки – каши, овощи, фрукты, хлеб грубого помола);
4.2.1.3. при ожирении и гиперхолестеринемии – ограничить употребление жиров животного происхождения до 300 мг в сутки;
4.2.1.4. при уровне креатинина более 0,1 ммоль/л уменьшить содержание белка животного происхождения до 0,6-1 г/кг массы тела в сутки;
4.2.2. двигательная активность:
4.2.2.1. ежедневная ходьба – 30 минут в сутки;
4.2.2.2. расширение двигательной активности под контролем уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений;
4.3. лекарственная терапия:
4.3.1. для взрослых (таблетированные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия, инсулинотерапия):
4.3.1.1 монотерапия – назначение одного таблетированного лекарственного средства;
4.3.1.2 комбинированная сахароснижающая терапия – комбинация лекарственных средств различных групп;
4.3.1.3. интенсивный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии;
4.3.2. для детей (таблетированные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия, инсулинотерапия):
4.3.2.1. монотерапия – назначение препарата группы бигуанидов (метформин). Начальная доза метформина 500 мг/сутки. Назначается в режиме титрации (по 500 мг), максимальная доза 2,5 г/сутки (в 2-3 приема);
4.3.3. комбинированная сахароснижающая терапия (метформин и инсулин базального действия);
4.3.4. интенсивный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии.

5. При отсутствии достижения целевых уровней гликемии:
5.1. увеличение дозы лекарственных средств;
5.2. переход на новые режимы сахароснижающей терапии.

6. Действие врача-эндокринолога при лечении СД 2 типа:
6.1. контролировать при каждом визите:
6.1.1. режим питания с подсчетом хлебных единиц (ХЕ);
6.1.2. двигательную активность (30-45 минут ежедневной ходьбы), при необходимости – повторное обучение в «Школе диабета»;
6.2. определять гликированные белки (гликированный гемоглобин НbА1с или фруктозамин):
6.2.1. НbА1с каждые 3 месяца до снижения уровня менее 7% (фруктозамин – каждые 3 недели до снижения менее 320 мкмоль/л);
6.2.2. при снижении НbА1с менее 6,5% - контроль 1 раз в 6-12 месяцев (фруктозамин – каждые 3-6 месяцев до снижения менее 300 мкмоль/л);
6.3. контролировать массу тела:
6.3.1. определять массу тела пациента при каждом визите;
6.3.2. рассчитывать индекс массы тела (ИМТ) при каждом визите;
6.3.3. измерять окружность талии каждые 6 месяцев;
6.4. измерять уровень артериального давления (далее-АД);
6.4.1. при уровне АД более 130/80 мм ртутного столба - назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (патогенетическая терапия при сахарном диабете);
6.4.2. при отсутствии достижения целевых значений уровня АД (менее 130/80 мм ртутного столба) назначается комбинированная гипотензивная терапия;
6.5. определять уровень белка в моче:
6.5.1 однократное определение белка в суточной моче (у взрослых); однократное определение микроальбуминурии в разовой порции (у детей);
6.5.2. при отсутствии белка в суточной моче у взрослых определение микроальбуминурии;
6.5.3. наличие микроальбуминурии при нормальной функции почек – необходимо назначение препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (патогенетическая терапия при сахарном диабете):
6.5.3.1 каждые 3 месяца контролируется содержание альбумина (белка) в ранней утренней порции мочи;
6.5.3.2. при уровне альбумина (белка) в ранней утренней порции мочи менее 300 мг/л – данное исследование проводится 1 раз в 6 месяцев;
6.5.4. при протеинурии более 1 г/сут – консультация врача-нефролога для уточнения тактики лечения;
6.6. определять уровень общего холестерина и триацилглицеринов в крови:
6.6.1. при уровне общего холестерина более 4,5 ммоль/л, триацилглицеринов более 1,7 ммоль/л – необходимо пересмотреть режим питания пациента;
6.6.2. при уровне общего холестерина более 6,1 ммоль/л назначаются гиполипидемические препараты – статины.

7. Сахароснижающая лекарственная терапия у взрослых СД 2 типа включает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапию, комбинированную терапию.
Основные классы таблетированных сахароснижающих препаратов: а) препараты группы бигуанидов: метформин; б) препараты группы сульфанилмочевины 2-го поколения (глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид); в) регуляторы постпрандиальной гликемии: производные карбамилметил-бензойной кислоты (репаглинид); производные аминокислот (натеглинид); г) препараты, снижающие всасывание глюкозы: блокаторы кишечной α-глюкозидазы (акарбоза); алластные вещества; д) производные тиазолидиндионов: пиоглитазон, розиглитазон; ж) комбинированные препараты: метформин/глибенкламид.
Монотерапия препаратами метформина: начальная доза – 500 мг 1 раз в сутки после ужина. При необходимости дозу повышают на 500-1000 мг/сут с интервалом 1-2 недели. Среднетерапевтическая доза – от 500 до 2500 мг/сут в 2-3 приема, во время или после приема пищи, запивается стаканом воды. Максимальная суточная доза 3000 мг, дальнейшее увеличение дозировки не приводит к усилению действия препарата.
Через 3 месяца определяется уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), при HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л) дополнительно назначаются: а) препараты группы сульфанилмочевины; б) при выраженной инсулинорезистентности на фоне ожирения – препараты группы тиазолидиндионов; в) при гликемии натощак больше 9,5 ммоль/л – инсулин пролонгированного действия (инсулин НПХ).
Через 3 месяца определяется HbA1c, при  HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 7,8 ммоль/л) при уровне гликемии в дневное время (постпрандиальная) более 10 ммоль/л – добавляется вторая инъекция инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ).
Через 3 месяца определяется HbA1c, при  HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 7,8 ммоль/л) при уровне гликемии в дневное время (постпрандиальная) более 10 ммоль/л – пациент переводится на базис-болюсный режим инсулинотерапии (три инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и две – три инъекции инсулина пролонгированного действия) с отменой таблетированных сахароснижающих лекарственных средств, кроме метформина.

8. Сахароснижающая лекарственная терапия у детей СД 2 типа включает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, комбинированную терапию и  инсулинотерапию.
В лечении детей с СД 2 типа из таблетированных сахароснижающих препаратов используются только лекарственные средства группы бигуанидов – метформин.
У детей начальная доза метформина 500 мг в сутки 1 раз в сутки после ужина. Назначение препарата проводится в режиме титрации (по 500 мг). Максимальная доза 2000 мг в сутки (в 2–3 приема).
Через 3 месяца определяется уровень HbA1c, при  HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л) дополнительно назначается инсулин пролонгированного действия (инсулин НПХ) или аналоги инсулина пролонгированного действия.
Через 3 месяца определяется уровень HbA1c, при HbA1c больше 7 и при отсутствии целевых уровней (базальная гликемия: цельная капиллярная кровь – 3,5 – 6,1 ммоль/л или плазма – 3,89 – 7,22 ммоль/л, постпрандиальная гликемия до 8,9 ммоль/л, гликемия перед сном до 6,1 ммоль/л) – пациент переводится на базис-болюсный режим инсулинотерапии (три инъекции инсулина короткого (аналог инсулина ультракороткого действия) действия перед основными приемами пищи и две инъекции инсулина пролонгированного действия или аналоги инсулина пролонгированного действия) с отменой метформина.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.