Сахарный диабет 1 и 2 типа при беременности, в родах и послеродовом периоде

Версия: Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11), Сахарный диабет при беременности (O24), Сахарный диабет при беременности неуточненный (O24.9), Сахарный диабет при беременности. Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый (O24.0), Сахарный диабет при беременности. Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый (O24.1), Сахарный диабет при беременности. Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный (O24.3), Сахарный диабет, развившийся во время беременности (O24.4)
Акушерство и гинекология, Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Приложение 2 
к приказу МЗКР №606
от 10.06.2025 г.
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
КЫРГЫЗСКО – РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ И ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КЫРГЫЗСТАНА
 
Клинический протокол «Сахарный диабет 1 и 2 типа при беременности, в родах и послеродовом периоде»
 
Клиническая проблема
Сахарный диабет 1 и 2 типа и беременность

Название документа
Клинический протокол «Сахарный диабет 1 и 2 типа при беременности, в родах и послеродовом периоде»
 
Цель создания клинического протокола
Создание единой системы по ведению сахарного диабета 1 и 2 типа при беременности, в родах и послеродовом периоде
 
Целевые группы
Семейные врачи, эндокринологи, акушер-гинекологи, а также врачи всех других специальностей, принимающие участие в ведении беременных сахарным диабетом.

Клиническое руководство применимо беременным с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Дата создания:
создано в 2024 г.
 
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2026 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются.
 
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Сахарный диабет является глобальной проблемой здравоохранения XXI века. По оценкам Международной федерации диабета (10-е издание), в 2021 г. в мире зарегистрировано 537 млн больных сахарным диабетом, к 2030 г. их число достигнет 643 млн, а к 2045 г. — 783 млн человек [1].

В течение последних десятилетий наблюдается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) среди женщин репродуктивного возраста [2].

По данным IDF в 2021 г. 21,1 млн беременных (16,7%) имели ту или иную форму гипергликемии во время беременности. Из них 80,3% составили женщины с гестационным сахарным диабетом, 10,6% — женщины с сахарным диабетом, обнаруженным до беременности, и 9,1% имели сахарный диабет (включая сахарный диабет 1-го и 2-го типа), впервые обнаруженный при беременности. В настоящее время каждый седьмой ребенок рождается от матери с гипергликемией.

Важнейшее значение имеет увеличение длительности течения СД, что ведет к развитию макро- и микрососудистых осложнений с сопутствующим риском формирования плацентарной недостаточности [3]. Прегестационные типы диабета связаны с высокой перинатальной заболеваемостью, включая врожденные аномалии развития, макросомию плода, респираторный дистресс- синдром (РДС) и неонатальную гипогликемию [4].

С целью улучшения исходов беременности с 2023 г. в Кыргызстане подготовлены клиническое руководство и протокол гестационного сахарного диабета, приняты новые критерии диагностики и лечения данного заболевания.

Прегестационный диабет (СД1 и СД2, имеющийся у женщины до беременности) или впервые выявленный во время беременности СД1 и СД2 оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности на всем ее протяжении. СД 1 типа у матери оказывает наиболее неблагоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и адаптационные возможности новорожденного. Частота внутриутробного страдания плода (92,2%) при СД 1 типа у матери выявляется в 1,5 раза чаще, чем при СД 2 типа (69,6%) и почти в 2 раза чаще, чем при ГСД (54,6%). У 75-85% женщин, страдающих СД, беременность протекает с осложнениями.

В настоящее время в Кыргызстане ведение беременности у пациенток с такими видами диабета представляет собой сложную задачу для практического врача. Поэтому даный протокол поможет врачам разных специальностей объединить усилия в достижении благополучных исходов беременности и родов при сахарном диабете 1 и 2 типов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация


Таблица 1.
Классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)
СД 1 типа
  • Иммуноопосредованный
  • Идиопатический
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа
С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секрецией инсулина с инсулинорезистентностью иди без нее
Другие специфические типы СД
Генетические дефекты функции β-клеток Генетические дефекты действия инсулина Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами Инфекции
Необычные формы иммуноологически опосредованного СД
Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный диабет
Возникает вовремя беременности*
*кроме манифестного

ВОЗ в 2013 году впервые классифицировала гипергликемию при беременности следующим образом:
  1. Прегестационный диабет или диабет, имеющийся у женщины до беременности.
  2. СД, впервые выявленный во время беременности
  3. ГСД
 
В 2019 г. ВОЗ предложила новую пересмотренную классификацию СД, в котором выделен особый пункт, касающийся гипергликемии во время беременности.

Таблица №2.
Гипергликемия, впервые обнаруженная во время беременности (ВОЗ,2019)
Гипергликемия, впервые обнаруженная во время беременности
Сахарный диабет при беременности
Сахарный диабет 1-го или 2-го типа впервые диагностированный во время беременности (манифестный диабет).
Гестационный сахарный диабет
Гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но пороговые значения глюкозы, ниже чем при СД 1 типа и СД 2 типа (не соответствуют критериям манифестного диабета)
 
Согласно этиологической классификации СД в прегестационный диабет входят СД типа 1, СД типа 2 и другие типы СД, выявленные до наступления беременности (таблица №1) или СД 1-го или 2-го типа впервые диагностированный во время беременности (манифестный диабет).

У беременных преимущественно встречается СД 1 типа, при котором уже имеются, в той или иной степени, выраженные сосудистые осложнения диабета – ретинопатия, нефропатия, полинейропатия. СД 2 типа у беременных встречается реже, поскольку он манифестирует обычно после 35 лет.

Большинство случаев диабета, диагностированного в первом триместре, отражают предгестационный диабет, поскольку гестационный диабет (ГСД) возникает, когда резистентность к инсулину увеличивается в более поздних триместрах, он составляет большинство случаев диабета во время беременности.

Факторы и группы риска


РИСКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ
Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода.
 
Таблица №6.
Риски для здоровья матери и плода
Риск для матери с СД Риск для плода/ребенка
1. Развитие или прогрессирование сосудистых осложнений.
2. Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза
3. Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие, выкидыши, преждевременные роды)
4. Материнская смертность
1. Перинатальная смертность
2. Врожденные пороки развития
3. Неонатальные осложнения
4. Родовой травматизм
5. Риск развития СД 1 типа в течение жизни:
  • около 2 % – при СД 1 типа у матери
  • около 6 % – при СД 1 типа у отца
  • 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей
 
А) Беременность утяжеляет течение сахарного диабета (особенно СД1 типа) и способствует раннему развитию или прогрессированию осложнений - нефропатии, ретинопатии, нейропатии.

Б) При любой форме СД при беременности повышен риск диабетического кетоацидоза (ДКА). Поскольку уровень кетоновых тел в плазме натощак значительно возрастает даже в отсутствии выраженной гипергликемии, при любой форме СД повышен риск диабетического кетоацидоза (ДКА).

Факторы, провоцирующие диабетический кетоацидоз во время беременности:
  • ранний токсикоз с частой тошнотой и рвотой
  • дефицит инсулина
  • инфекции
  • гастропарез
  • введение глюкокортикостероидов
  • токолиз β-адреномиметиками
  • стресс
  • недостаточный самоконтроль гликемии и кетонурии.
 
Кетоацидоз при беременности может развиться в течение 6-12 часов при гликемии >11,0 ммоль/л
 
Лечение диабетического кетоацидоза у беременных
 
1.  Внутривенная инфузионная терапия
•  Общий дефицит жидкости при ДКА может доходить примерно до 6–10 л. Возмещение жидкости следует начинать с введения изотонического физиологического раствора (0,9%). Замена общей потери жидкости должна быть в течение первых 24-36 часов.
•  0,9% раствор NaCl либо 0,45% NaCl назначается исходя из уровня натрия в плазме крови (если его уровень нормальный или выше нормы, используется 0,45 % физ. раствор, если же уровень натрия в плазме ниже нормальных значений, то следует продолжить введение 0,9% раствора хлорида натрия).
•  Внутривенную инфузию следует начинать со скорости 15-20 мл/кг/ч в первый час, далее продолжить со скоростью 5-15 мл/кг/ч. Количество жидкости должна быть скорректирована в соответствии с гемодинамическим состоянием больной, контролем АД, диуреза и центрального венозного давления. Необходим тщательный мониторинг диуреза с помощью постоянного катетера. Он должен быть больше или равен 0,5 мл/кг/ч.
•  Если уровень глюкозы снижается ниже 11,1 ммоль/л необходимо начать введение 5% раствора глюкозы.
•  Необходимо проводить мониторинг гемодинамики, концентрации натрия в плазме крови (каждые 4 часа), ежечасный контроль уровня глюкозы в плазме или в капиллярной крови во время в/в введения инсулина.

2.  Инсулинотерапия
•  Используется инсулин короткого действия, на фоне ежечасного контроля глюкоза плазмы или капиллярной крови.
•  В/в терапию инсулином необходимо начинать у пациенток с уровнем калия в сыворотке выше или равно 3,3 ммоль/л. Однако если уровень калия в сыворотке низкий, введение инсулина следует отложить до тех пор, пока калий не будет скорректирован до значения более или равного 3,3 ммоль/л.
•  Начальная рекомендуемая доза 0,1-2,0 ЕД/кг в качестве в/в болюса (зависит от уровня глюкозы в плазме)
•  Регулярную инфузию инсулина следует начинать с фиксированной скорости 0,1 ед/кг/ч. Если уровень глюкозы плазмы или капиллярной крови не снижается на 2,7-3,8 ммоль/л в первый час в/в введения инсулина, необходимо дозу инсулина удвоить до достижения цели.
•  Если уровень глюкозы достиг 8,3-11,1 ммоль/л доза инсулина снижается до 0,05-0,1 ЕД/кг/час.
•  Если пациентка уже получает базальный инсулин, то его следует назначать и вводить одновременно с внутривенной инфузией болюсного инсулина.
•  В/в инфузию с фиксированной скоростью можно прекратить после разрешения ДКА и через 30–60 минут после введения первой дозы подкожного инсулина короткого действия, вводимого перед едой.

3.  Электролитная коррекция
•  Если уровень калия от 3,3 ммоль/л до 5,0 ммоль/л, необходимо добавить К⁺ (20-40 ммоль) на каждый литр в/в инфузии. Отсутствие восполнения калия может привести к гипокалиемии с опасными для жизни сердечной аритмией.
•  Если уровень калия в сыворотке превышает 5,5 ммоль/л, калий не следует добавлять в инфузию.
•  Несмотря на то, что содержание фосфатов в организме снижено, замена их не рекомендуется, за исключением случаев, когда уровень в сыворотке менее 0,32 ммоль/л (1 мг/дл) или у пациента развивается сердечная недостаточность или угнетение дыхания.

Оценка необходимости введения бикарбоната
Применение бикарбоната у пациентов с ДКА является спорным, так как увеличивается риск гипоксемии, гипокалиемии, внутриклеточного ацидоза и отека головного мозга. Лечение бикарбонатом не рекомендуется, если у пациента нет тяжелого метаболический ацидоз с pH <7,0.
 
В) Беременность увеличивает риск материнской гипогликемии у лиц с прегестационным диабетом.
Риск развития гипогликемических состояний увеличивается:
•  В I триместре беременности с 7-8 по 12-13 недели беременности.
•  После 36 недели беременности.
•  В послеродовом периоде
 
Во время беременности чаще фиксируются бессимптомные гипогликемические состояния. При более выраженных гипогликемиях появляются вегетативные симптомы (сердцебиение, тремор, бледность, нервозность, тревожность, ночные кошмары, повышенное потоотделение, парестезии), а при тяжелых -нейрогликопенические симптомы (нарушение сознания, слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, головокружение, зрительные и речевые нарушения, изменение поведения, судороги). Кожные покровы влажные, мышечный тонус нормальный или повышен, АД повышено, пульс учащен, реакция зрачков на свет сохранена.

Профилактика гипогликемий сводится к более частому измерению уровня глюкозы в крови (не менее 7–8 раз в сутки).
 
Лечение гипогликемии у беременных с сахарным диабетом
Гипогликемия у беременных лечится также, как и у небеременных лиц, но помнить, что гипогликемия сменяется рикошетной гипергликемией.
•  При легкой гипогликемии необходимо дать 10-20 грамм (1-2 ХЕ) быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед/варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение. Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
•  При тяжелой гипогликемии (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) необходимо: пациентку уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (при потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы, опасность асфиксии); в/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания или как альтернатива – 1 мг глюкагона п/к или в/м.
Обучение пациенток с СД и их семей методам распознавания и лечения гипогликемии имеет жизненно важное значение. Больная должна записывать определение глюкозы в крови т ведения о потреблении пищи в дневник. Набор глюкагона должен быть предоставлен на ранних сроках беременности, родственники должны уметь вводить глюкагон п/к.
 
Г) При сахарном диабете акушерские и другие осложнения у беременных встречаются чаще. Потенциальные осложнения, связанные с беременностью, включают преждевременные роды, многоводие, инфекции.
 
Д) Риск развития артериальная гипертензии (АГ) и преэклампсия (ПЭ) у беременных сахарным диабетом выше. При беременности как хроническая, так и гестационная гипертензия повышает риск развития преэклампсии, эклампсии, других причин материнской смертности или заболеваемости (например, гипертоническая энцефалопатия, инсульт, почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, HELLP-синдром), а также маточно-плацентарной недостаточности. Диагностика и лечение АГ и ПЭ проводится по соответствующим протоколам.

 
РИСКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ДЛЯ ПЛОДА
А) Пороки развития - самое частое осложнение беременности и самая частая причина перинатальной смертности. Врожденные пороки развития (ВПР) плода, связанные с СД, могут поражать сразу несколько различных органов и систем: ЦНС, сердце, скелет, ЖКТ и мочевые пути. Риск ВПР особенно велик при гипергликемии у матери в первые недели беременности, поэтому перед зачатием необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови.

Б) Самопроизвольные аборты – выраженная гипергликемия на ранних сроках беременности может быть причиной данного осложнения.

В) Антенатальная гибель плода – может быть при СД на любом сроке беременности. Недостаточный гликемический контроль является основной причиной гибели плода.

Г) Макросомия и фетопатия. Для макросомии характерен вес при рождении доношенного ребенка >4000 г. Преобладающей причиной является длительная материнская гипергликемия, которая приводит к гипергликемии плода, повышению активности β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая у него выраженную гиперинсулинемию. Диабетическая фетопатия (ДФ) представляет собой формирующиеся у плода и новорожденного анатомические и функциональные нарушения, формирующиеся на фоне гипергликемии матери, приводящей к эндокринным и метаболическим нарушениям. Для ДФ характерны: макросомия, диспластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, заплывшие глаза, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах, пояснице, непропорционально выраженный плечевой пояс, длинное туловище, короткие конечности, кардиомиопатия, гепатомегалия, спленомегалия.

Из-за макросомии вагинальные роды могут быть затруднены, иногда приводят к родовым травмам матери и плода, включая дистоцию плечиков, перелом ключицы или конечностей, внутричерепные кровоизлияния, асфиксию в родах и даже гибель плода.
 
Д) Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - связана с тяжелыми микроангиопатиями беременных при СД или с хронической гипогликемией при передозировке инсулина.

Е) Другие осложнения у новорожденных: гипогликемия, репираторный дистресс синдром (РДС), гипокальциемия, гипербилирубинемия, полицитемия

Клиническая картина

Cимптомы, течение


ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Энергетические потребности плаценты и плода обеспечиваются главным образом за счет глюкозы, которая поступает в фетоплацентарную систему из организма матери. Беременность сопровождается существенными сдвигами в метаболизме глюкозы и прочих источников энергии, а также изменениями секреции инсулина и других гормонов, участвующих в регуляции обмена веществ.
 
I триместр физиологической беременности
Уровень глюкозы в плазме натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Гликемия натощак у матери снижается на 0,5–1,0 ммоль/л и составляет 3,8–4,2 ммоль/л. Материнский инсулин не проникает через плаценту. К 10-12 неделе беременности в поджелудочной железе плода появляются дифференцированные бета-клетки, способные секретировать инсулин.
 
II - III триместр физиологической беременности
Во второй половине физиологической беременности значительно возрастает активность гормонов фетоплацентарного комплекса. Поэтому у беременных глюкоза в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. В этой половине беременности возникает физиологическая инсулинорезитентность (ИР). Для беременных характерна склонность к гипергликемии после приема пищи. Однако подъем уровня глюкозы в крови через 1 ч после приема пищи никогда не превышает 7,70 ммоль/л.
 
I триместр беременности при СД
В период физиологического снижения потребности в инсулине вероятность гипогликемических состояний значительно увеличивается. На ранних сроках беременности могут возникать тяжелые гипогликемии, а потребность в инсулине может снижаться более чем на 10–20% в сравнении с таковой до беременности в связи с повышенной утилизацией глюкозы плодом.

Во время беременности у пациенток с СД 1-го типа также возрастает риск диабетического кетоацидоза (ДКА) вследствие феномена «ускоренного голодания», возрастающего липолиза и неадекватной коррекции доз инсулина в периоды резкого изменения инсулинопотребности. Токсикоз первой половины беременности может также явиться причиной ДКА.
 
II - III триместр во время беременности при СД
Во II и III триместрах беременности в связи с нарастанием ИР требуется изменение дозы экзогенного инсулина, которая может увеличиваться в 2–3 раза по сравнению с таковой до беременности. Повышение потребности в инсулине отмечается с 20-й недели беременности и идет параллельно с возрастанием концентрации плацентарных гормонов.
 
36 неделя III триместра беременности при СД
Функциональная активность фетоплацентарного комплекса достигает своего плато и даже несколько снижается примерно с 36-й недели беременности, поэтому у лиц с диабетом потребность в инсулине начинает снижаться. Значительное уменьшение идет за 2 недели до родов.

Роды и ранний послеродовый период при СД
  • За 2 недели до родов дозы инсулина начинают уменьшаться, особенно резкое снижение идет в родах (в 1,5–2,5 раза), более выраженно при родоразрешении путем кесарева сечения. В раннем послеродовом периоде и в первые 24–48 ч часто отпадает необходимость в ведении экзогенного инсулина.
  • С 3-го дня послеродового периода отмечается постепенное увеличение доз инсулина. К 7–8-му дню суточные дозы инсулина соответствуют исходным до беременности. В период грудного вскармливания потребность в инсулине меньше исходной на 15–20%.

Диагностика


Диагностика сахарного диабета у беременных:

Диагностика сахарного диабета при беременности включает следующие этапы:
Выяснение жалоб и сбор анамнеза.
Жалобы: при компенсации СД отсутствуют; при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.
При сборе анамнеза выясняют: длительность СД; наследственную отягощенность по СД; наличие сосудистых поздних осложнений СД; ИМТ на момент наступления беременности; патологическую прибавку в весе (более 15 кг в течение беременности); отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).
 
Физикальное обследование.
СД 2 типа и ГСД протекают бессимптомно. В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов проводится активный скрининг на выявление ГСД с проведением ПГТТ с 75 г глюкозы. Данное исследование проводится всем женщинам в сроке 24-28 недель беременности.
 
СД 1 типа: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени; могут быть признаки кетоацидоза.
 
Лабораторно-инструментальные методы исследования:
Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится следующим образом:
  1. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак.
  2. При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c.
  3. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности).
 
Таблица №3
Диагностические критерии глюкозы крови в норме у беременных
Время определения
Концентрация глюкозы в плазме венозной крови, ммоль/л
Норма у беременных
Натощак
<5,1
Через 1 час после ПГТТ
<10,0
Через 2 часа после ПГГТ
≥ 7,8 ммоль и < 8,5

Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы.
 
Таблица№4.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
ГСД при первичном обращении
Глюкоза венозной плазмы*
ммоль/л
Натощак
> 5,1 < 7,0
ГСД, в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы на 24 – 28 неделе беременности
Глюкоза венозной плазмы *
ммоль/л
Натощак
> 5,1 < 7,0
Через 1 час после ПГТТ
>10,0
Через 2 часа после ПГГТ
>8,5 < 11,1
* Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.
 
Таблица№5.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных
Глюкоза венозной плазмы натощак
> 7,0 ммоль/л
Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе ПГТТ с 75г глюкозы
≥ 11,1 ммоль/л
HbA1С
≥ 6,5 %
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии
≥ 11,1 ммоль/л

Если аномальные значения гликемии были получены у беременных впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
 
Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) CД 2-го типа:
  • ожирение: индекс массы тела (ИМТ) > 25 кr/м2;
  • наличие родственников первой степени родства с СД;
  • кардиоваскулярные заболевания;
  • артериальная гипертензия (>140/|90мм рт.ст или антигипертензивная терапия
  • уровень липопопротеинов высокой плотности (JIIIВП) <З5 мг/дл (0,9 ммоль/л) и/или триrлицеридов (ТГ) >250 мг/дл (2,82 ммоль/л);
  • низкая физическая активность;
  • инсулинорезистентность (например, acanthosis nigricans, СПКЯ);
  • женщины с предиабетом (с гликированным rемоглобином (HbAlc) > 5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, ГСД в анамнезе.

Признаки риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) CД 1-го типа:
  • молодой возраст
  • низкий ИМТ
  • наличие кетонов в моче или крови
  • другое аутоиммунное заболевание (тиреоидит, болезнь Грейвса)

Лечение


ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
 
Ключевые рекомендации с уровнем доказательности по планированию беременности при СД с уровнем доказательности
Рекомендации
Уровни
Начиная с периода полового созревания и у всех женщин репродуктивного возраста с диабетом консультирование перед зачатием должно быть включено в рутинную помощь при диабете
А
Эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будут проведены обследование и подготовка к беременности.
А
Пациенток с ранее существовавшим диабетом и планирующих беременность рекомендуется обучение в «школе диабета» и информирование о возможном риске для матери и плода.
В
Для снижения риска врожденных аномалий, преэклампсии, макросомии, преждевременных родов и других осложнений необходимо достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия:
  • глюкоза плазмы натощак/перед едой до 6,1 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы через 2 ч после еды до 7,8 ммоль/л;
  • уровень   гликозилированного  гемоглобина (HbA1c) <6,5%
А
Рекомендуется отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности и немедленный перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена.
В
Для достижения целевых показателей гликемии, необходим надлежащий мониторинга гликемии в течении суток, включая непрерывный мониторинг уровня глюкозы.
В
Рекомендуется контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности, для предупреждения тератогенного влияние данных препаратов и перевод на разрешенные при беременности антигипертензивные препараты).
В
В дополнение к сосредоточению внимания на достижении целей гликемии стандартная помощь до зачатия должна быть дополнена дополнительным вниманием к скринингу сопутствующих заболеваний и осложнений диабета.
В
Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом, для оценки наличия и выраженности ДР.
В
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком в идеале должен проводиться до беременности или в первом триместре, а затем беременным следует наблюдаться каждый триместр и в течение 1 года после родов в зависимости от степени ретинопатии и в соответствии с рекомендациями офтальмолога.
В
Рекомендуется оценка стадии ХБП, консультация врача-нефролога при необходимости, для оценки наличия и выраженности патологии почек.
В
Рекомендуется отменить прием статинов, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов.
В
Перед зачатием рекомендуется назначение пренатальных витаминов, содержащих не менее 400-800 мкг фолиевой кислоты и 150 мкг йодида калия в сутки, использование йодированной соли.
В
Рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) + антитела к тиреопероксидазе (ТПО). У пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы). Явный гипотиреоз следует лечить до зачатия, учитывая, что раннее развитие мозга плода зависит от материнского тироксина
В
Рекомендуется отказ от курения.
В
 
Зачатие нежелательно при:
  • уровне HbA1c > 7,0 %;
  • уровне креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
  • пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС;
  • ИБС (у беременных с сахарным диабетом и ИБС смертность достигает 50%).
  • неконтролируемой артериальной гипертензии (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешенной во время беременности антигипертезивной терапии);
  • тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможна только при условии использования помповой инсулинотерапии;
  • наличии острых и обострении хронических инфекционно- воспалительных заболеваний.


ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
 
Если лечение правильное и беременная выполняет все указания врача, вероятность рождения здорового ребенка составляет 97-98%.
 
Ключевые рекомендации с уровнем доказательности
Рекомендация
Уровни
Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению беременности: наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или врача общей практики (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии)
А
 
Таблица 7.
Цели гликемического контроля сахарного диабета при беременности
Цели гликемического контроля СД при беременности (В):
Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью
3,9 - 5,3 ммоль/л
Глюкоза плазмы через 1 час после еды
6,1 - 7,8 ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды
5,6 - 6,7 ммоль/л
HbA1c
<6%
 
Лечение сахарного диабета у беременных
Диетотерапия- краеугольный камень успешного лечения беременных с СД. Калорийность и состав диеты должны быть рассчитаны так, чтобы у беременной не было ни потери, ни чрезмерной прибавки веса. Необходимо исключение легко усваиваемых углеводов и трансжиров. В среднем необходимо 175 г медленно усваиваемых углеводов в сутки. Перед сном или в ночное время при появлении кетонурии рекомендуется дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г). Суточный объем пищи равномерно делится на 4–6 приемов, чтобы не было гипогликемии, количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г. Беременным с СД противопоказаны разгрузочные дни.
 
Ключевые рекомендации с уровнем доказательности
Рекомендации
Уровни
Рациональное питание во время беременности — это физиологически полноценное и сбалансированное употребление белков, жиров, углеводов и микронутриентов (включение богатых питательными веществами фруктов, овощей, бобовых, цельных  злаков и полезных омега-3-жирных кислот, в составе орехов, семян, рыбы).
D
Тщательный подсчет углеводов является предпочтительным диетическим подходом к гликемическому контролю
В

Физическая активность. Рекомендуются дозированные физические нагрузки не менее l50 мин в неделю: ежедневная ходьба после еды по 10-15 мин для улучшения постпрандиальной гликемии, и З0 мин перед сном для улучшения гликемии натощак при отсутствии противопоказаний. Рекомендуемые виды физической активности: аэробная – ходьба, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, беговые лыжи, велотренажер. Йога или пилатес в модифицированной форме (с исключением упражнений, затрудняющих венозный возврат к сердцу). Противопоказаны травмоопасные виды активности (катание на горных лыжах, сноуборде, роликовых коньках, водные лыжи, серфинг, езда на велосипеде по бездорожью, гимнастика и катание на лошадях), контактные и игровые виды спорта (хоккей, бокс, единоборства, футбол и баскетбол, теннис), прыжки, подводное плавание с аквалангом.

Рекомендуемый объем активности: 150-270 мин в неделю. Предпочтительно, чтобы эта деятельность была равномерно распределена по дням недели (т.е. ежедневно не менее 25-35 минут).

Рекомендуемая интенсивность: 65- 75% от ЧСС максимальной, которая рассчитывается следующим образом: ЧСС-макс.= 220 – возраст. Также интенсивность может быть оценена "разговорным" тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, она не перенапрягает себя. Прекращение физической активности при: появлении кровянистых выделений из половых путей; болезненных сокращениях матки; подтекании околоплодных вод; головокружении; головной боли; чувстве сильного утомления; одышке.

Абсолютные противопоказания к физической активности во время беременности: гемодинамически значимые заболевания сердца (сердечная недостаточность 2 ФК и выше); легочная гипертензия; истмико-цервикальная недостаточность или швы на матке; многоплодная беременность с риском преждевременных родов; эпизоды кровянистых выделений во втором или третьем триместре.
 
Обучение пациентов и самоконтроль. Обучение проводится в «школах диабета» для обеспечения знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.

Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения.
 
Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности
Инсулин является традиционным препаратом выбора при лечении беременных с СД, он не переходит плацентарный барьер и обеспечивает более предсказуемое снижение уровня глюкозы.

Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого (аспарт, имеющий в составе вспомогательные вещества никотинамид и аргинин) и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл, деглудек) действия. Обязательное условие успешного ведения беременности на инсулинотерапии - ежедневный самостоятельный контроль глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра.
 
Инсулинотерапия впервые выявленного манифестного сахарного диабета 1 типа
Беременным с манифестным СД 1 типа рекомендуется назначение интенсифицированной (базис-болюсной) инсулинотерапии (ИТ) путем многократных инъекций инсулина короткого действия (ИКД) или инсулина ультракороткого действия (ИУКД) и базального инсулина, или путем постоянной  подкожной  инфузии инсулина  (ППИИ) пациентам для достижения целевых показателей гликемического контроля. При интенсифицированной инсулинотерапии идет разделение инсулина на:
  • фоновый или базальный (используются препараты инсулина средней продолжительности, длительного или сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – ИУКД);
  • пищевой или прандиальный (используются ИКД или ИУКД).
 
Расчет доз при инсулинотерапии СД 1 типа
При проведении интенсифицированной терапии (ИТ) вычисляют:
  • углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 хлебную единицу (ХЕ); одна ХЕ принимается за 10 граммов чистых углеводов или 12 граммов с учетом пищевых волокон (см. приложение).
  • коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются ИКД, ИУКД).
  • фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) – на сколько ммоль/л повышенного уровня глюкозы снижает 1 ЕД инсулина. Чаще всего ФЧИ при СД 1 типа составляет около 2, это значит, что 1 ЕД инсулина снижает глюкозу крови примерно на 2 ммоль/л.

Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении). Ориентировочно базальная доза инсулина составляет 40-50% суточной дозы инсулина. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 если пациентке назначен инсулин пролонгированного  действия,  если  назначен инсулин средней продолжительности – вводится два раза в день: 2/3 – утром, 1/3 в 22.00-24.00 часа. Оценивать дозу вечернего базального инсулина необходимо по уровню глюкозы крови ночью и утром. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения.

Для определения дозы болюсного инсулина пациентам с СД 1 типа рекомендуется количественная оценка усваиваемых углеводов по системе ХЕ. Стартовая доза ИУКД (ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД - за 40-60 минут до еды.

При гликемии перед едой, превышающей целевую, к рассчитанной болюсной дозе добавляется «корригирующая» доза (КД) для понижения гликемии. Чтобы убедиться, хватает ли инсулина на еду (болюса), необходимо проверять сахар крови перед едой и через 1 и 2 часа после еды. Показатели гликемии должны быть в пределах указанных целевых значений при беременности: глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью -3,9-5,3 ммоль/л, через час после еды 6,12-7,8 ммоль/л, через 2 часа после еды 5,6-6,7 ммоль/л.
 
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, а также различных физиологических состояний беременной. Правилам расчета дозы инсулина пациентов с СД необходимо обучить в «школе диабета».

Рекомендованные устройства для введения инсулина:
  1. инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце);
  2. инсулиновые шприц- ручки:
    • с шагом дозы 1 или 0,5 ЕД;
    • готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами;
  3. инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина), в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы.

Техника инъекций инсулина
ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. ИУКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи. При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи. Рекомендуемыми местами подкожных (п/к) инъекций являются:




 
Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи). При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Предпочтительное место введения человеческого ИКД - это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое. НПХ- инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания. ИУКД, аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.

Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и в/м инъекций, а также шрамов и участков липодистрофии. В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40– 50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл.
 
Инсулинотерапия прегестационного сахарного диабета 1 типа 
Если на этапе зачатия состояние углеводного обмена у больных CД 1 типа компенсировано с отработанными дозами интенсифицированной инсулинотерапии, то на раннем сроке беременности существенных изменений потребности в инсулине не происходит. Рекомендуется интенсифицированная ИТ, принципы указаны выше.

Беременные с СД 1 типа имеют повышенный риск гипогликемии в первом триместре, с 7–8 до 12–13 недели гестации за счет увеличения утилизации глюкозы фетоплацентарным комплексом, суточная потребность в инсулине снижается на 5–20%.

Во второй половине беременности (более значимо с 22-23 недель гестации) отмечается увеличение потребности в инсулине в среднем на 30%. Максимальная потребность в инсулине возникает между 31–35 неделями беременности.

В конце беременности (с 37-38 недель), несмотря на усиление глюконеогенеза и снижение потребления глюкозы организмом матери вследствие инсулинорезистентности, могут быть гипогликемические состояния, связанные с физиологическим снижением продукции плацентарных гормонов.

Таблица №8.
Особенности инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа.
Срок беременности
Особенности углевдоного обмена
Изменения в инсулинотерапии
I триместр
Повышена утилизация глюкозы плодом.
Происходит торможение глюконеогенеза печенью.
Активный перенос аминокислот от матери к плоду.
Потребность в инсулине снижается на 10-20% с таковой до беременности.
Повышен риск гипогликемических состояний.
Из-за неадекватной коррекции доз инсулина и токсикоза повышен риск ДКА. Рекомендуется более частое измерение уровня глюкозы в крови с целью своевременной коррекции инсулинотерапии
II триместр
Повышена активность фетоплацентарного комплекса: плацентарый лактоген, прогестерон, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери.
Максиматльная инсулинорезистентность в сроке 28-34 недель беременности.
С 20 недели отмечается повышение потребности в инсулине приблизительно на 30%. Максимальная потребность отмечается в сроке 28-34 недель на 50%.
III триместр и ранний послеродовый период
Функциональная активность фетоплацентарного комплекса достигает своего плато и несколько снижается примерно с 36-й недели беременности.
Роды - период устранения важного источника контринсулиновых гормонов – плаценты.
Период полувыведения плацентарного лактогена составляет 20–30 мин, а через 3 ч он уже не обнаруживается в крови родильницы.
Гипофизарный гормон роста и гонадотропины пока остаются подавленными, несмотря на резкое снижение плацентарных гормонов.
Поэтому ранний послеродовый период характеризуется состоянием относительного “пангипопитуитаризма” и повышением чувствительности к инсулину.
С 36 недель потребность в инсулине начинает постепенно снижаться. Если происходит быстрое и значительное снижение суточной дозы инсулина более чем на 20-30% в течение 5-7 дней, это может быть признаком плацентарной недостаточности.
Особенно резкое снижение идет в родах (в 1,5–2,5 раза), более выраженно при родоразрешении путем кесарева сечения.
В раннем послеродовом периоде и в первые 24–48 ч часто отпадает необходимость в ведении экзогенного инсулина.
С 3-го дня послеродового периода отмечается постепенное увеличение доз инсулина. К 7–8-му дню суточные дозы инсулина соответствуют исходным до беременности.
В период грудного вскармливания потребность в инсулине меньше исходной на 15–20%.
 
Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа
  • Инсулин является предпочтительным средством для лечения сахарного диабета 2 типа во время беременности. Цель инсулинотерапии у больных CД 2 типа, в первую очередь, направлена на преодоление барьера инсулинорезистентности (ИР) и компенсацию повышенной потребности в инсулине при беременности. Для профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с СД 2 типа принципиальное значение имеет своевременное начало инсулинотерапии.
  • ИР у всех беременных СД 2 типа выражена в разной степени, поэтому потребность в инсулине у них разная, и стартовые суточные дозы инсулина у женщин с СД 2 типа составляют от 0,4 ЕД/кг массы тела до 0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении (очень редко до 2 ЕД/кг массы тела).
  • Стартовая суточная доза инсулина распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины.
  • При повышении уровня глюкозы в крови натощак необходима базальная инсулинотерапия. Начальная стартовая доза базального инсулина составляет 0,1 ЕД/кг массы тела у женщин с нормальной массой тела и 0,16-0,2 ЕД/кг у пациенток, имеющих избыточную массу тела или ожирение до беременности. Инсулин длительного действия вводят один раз перед сном, между 22:00 и 00:00, если используется инсулин средней продолжительности –два раза в день: 2/3 – утром, 1/3 в 22.00-24.00 часа. Утреннюю дозу инсулина рекомендуется делать перед завтраком, вечернюю дозу в идеале перед сном, поскольку инъекция во время ужина увеличивает риск ночной гипогликемии.
  • Титрование дозы проводят каждые 2-3 дня с увеличением на 2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак.
  • Болюсная инсулинотерапия необходима при повышении уровня глюкозы в капиллярной цельной крови через час и через 2 часа после начала приема пищи у женщин с СД 2 типа, ранее получавших диетотерапию.
  • Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня. Обычно начальная доза ультракороткого/короткого инсулина составляет 4-6 МЕ, вводят до еды, сопровождающейся постпрандиальной гипергликемией.
  • Титрование дозы инсулина проводят каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии.
  • Как и при диабете 1 типа, потребность в инсулине при СД2 резко снижается после родов.
  • Пациенткам, у которых до беременности был диагностирован НТГ или НГН, следует во время беременности проводить самоконтроль 4 раза в день, соблюдать диету, так как прогрессирование ИР вследствие беременности может привести к необходимости введения инсулина.
  • Пациентки должны пройти обучение инсулинотерапии и психологическую адаптацию. При СД 2-го типа, по данным ряда авторов, 50-90% пациенток требуется перевод на инсулинотерапию на этапе планирования беременности.
 
Помповая инсулинотерапия
Применение помповой инсулинотерапии во время беременности возможно только после обучения пациентки, назначать не позднее 12-13 недели беременности. При помповой инсулинотерапии используется ИУКД.
 
Ключевые рекомендации с уровнем доказательности
Рекомендации
Уровни
Инсулин следует использовать для лечения сахарного диабета 1 типа во время беременности
А
Инсулин является предпочтительным средством для лечения сахарного диабета 2 типа во время беременности
В
Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций инсулина или помповая инсулинотерапия пациенткам с СД 1, планирующим беременность и во время беременности для поддержания целевых показателей гликемического контроля.
В
 
Мониторинг гликемии. Ключевые рекомендации с уровнем доказательности
Рекомендации
Уровни
Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.
В
Рекомендуется применение НМГ у беременных с СД 1 в качестве дополнительного средства контроля гликемии для улучшения показателей гликемического контроля и достижения целевого уровня гликогемоглобина.
В

Также необходимо проводить контроль кетоновых тел в моче (в суточной моче 1 раз в 2 недели или в утренней порции мочи, по показаниям более часто с помощью тест-полосок 2-3 раза в неделю) для выявления кетонурии и коррекции питания.

Мониторинг АД
 
Ключевые рекомендации по АГ у беременных с СД с уровнем доказательности
Рекомендации
Уровни
Беременной пациентке с АГ рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности.
В
Целевой уровень АД при беременности независимо от формы АГ определяется по диастолическому АД и составляет 85 мм рт. ст. Аналогичный целевой уровень АД рассматривается для женщин с ПЭ.
А
Антигипертензивная терапия рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности или в послеродовом периоде под тщательным наблюдением.
А
Целевой уровень АД при СД и беременности составляет 110– 135/85 мм рт.ст.
А
Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД препаратом первой линии рекомендуется назначение метилдопы и ретардной формы нифедипина.
А
Резервными препаратами для плановой АГТ у беременных женщин с АГ являются амлодипин, бета-адреноблокаторы (бисопролол и метопролол, но не атенолол), клонидин и доксазозин.
В
Не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ 1- подтип), прямые ингибиторы ренина, АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор), спиронолактон, блокаторы «медленных» кальциевых каналов: дилтиазем и фелодипин.
А
Антигипертензивные средства, включая нифедипин, можно применять одновременно с сульфатом магния (для профилактики или лечения эклампсии).
В
При проведении АГТ пациентке рекомендован самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно.
В
Беременным с диабетом 1 или 2 типа рекомендуется назначение аспирина в дозе 100–150 мг/день, начиная с 12 до 16 недель беременности для снижения риска преэклампсии и его отмена к 36 неделе. Оптимальная польза наблюдается при начале приема аспирина до 16 недель.
B
 
Другие рекомендации по ведению беременных с СД
Рекомендации
Уровни
Продолжать прием фолиевой кислоты согласно акушерским показаниям, продолжать прием 150 мкг йодида калия в сутки
А
Беременные с СД l-го и 2-го типов во II и III триместрах осматриваются акушером-гинекологом не реже 1 раза в 3 недели до 32 недели, после 32 недель не реже l раза в 2 недели
А
Консультация и наблюдение эндокринолога для достижения компенсации СД до 34 недель беременности каждые 2 недели, после 34 недели- еженедельно; по показаниям чаще
А
Осмотр офтальмологом – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция
В
Консультация нефролога для диагностики и лечения нефропатии – по показаниям. Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр
А
Консультация врача общей практики, терапевта для выявления экстрагенитальной патологии - каждый триместр
А
При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследовании разными специалистами решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар
В
Беременные женщины должны еженедельно проверять свой вес дома утром натощак и без одежды и записывать
А
 
Таблица №9.
Рекомендуемый диапазон прибавки веса во время беременности.
ИМТ до зачатия (кг/м2 /ВОЗ)
Общая прибавка веса за беременность (кг)
Прибавка веса в неделю во 2 и 3 триместре (кг)
18,5
12,5-18
0,5-0,6
18,5-24,9
11,5-16
0,4-0,5
25,0-29,9
7-11,5
0,2-0,3
30
5-9
0,2-0,3
 
Таблица №10.
Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных
Вид инсулина
Международное название, уровень доказательности
Действие
начало
пик
длительность
Сверхбыстрого действия (аналоги)* ИСБД
Инсулин аспарт (А)
через 1-
10 мин
через 45-90 мин
3-5 ч
Ультракороткого действия (аналоги) (ИУКД)
Инсулин лизпро (В)
через 5–15
мин
через 1–2 ч
4–5 ч
Инсулин глулизин (С)
Короткого Действия (ИКД)
Инсулин растворимый человеческий
генноинженерный (А)
через 20–30
мин
через 2–4 ч
5–6 ч
Cредней продолжительности действия
Инсулин изофан человеческий генноинженерный (А)
через 2 ч
через 6–10 ч
12–16 ч
Длительного действия (аналоги)
Инсулин гларгин (В)
через 1–2 ч
не выражен
до 29 ч
Инсулин детемир (А)
до 24 ч
Инсулин деглудек (С)
через
1–2 ч
не выражен
до 42 ч
* - препараты не зарегистрированы в Кыргызстане

В настоящее время FDA (Food and Drug Administration) требует, чтобы вместо сведений о категориях безопасности, маркировка содержала информацию о влиянии на беременность, лактацию и репродуктивный потенциал PLLR (The Pregnancy and Lactation Labeling Rule).
 
Таблица №11.
Некоторые лекарства при СД и их маркировка по PLLR
Лекарства
Степень безопасности при
беременности (FDA)
Лактация
Воздействие на плод
Инсулин лизпро
В
Безопасный
Маловероятно
Инсулин аспарт
В
Безопасный
Маловероятно
Инсулин глулизин
С
Вероятно
безопасный
Маловероятно
Инсулин регуляр
В
Безопасный
Маловероятно
Нейтральный протамин Хагедорна
В
Безопасный
Маловероятно
Инсулин детемир
В
Безопасный
Маловероятно
Инсулин гларгин
С
Вероятно
безопасный
Маловероятно
Метформин
В
Небезопасно, но не
противопоказано
Проникает через плаценту
Метилдопа
В
Вероятно безопасный
Проникает через плаценту, но имеет приемлемый профиль безопасности.
Фолиевая кислота
А
Безопасный
 
Низкие дозы аспирина
Не классифицировано
 
 
Ингибиторы АПФ
Не рекомендуется
 
 
Сартаны
Не рекомендуется
 
 
Препараты сульфонилмоче-вины
Не рекомендуется
 
Проникают через плаценту, усиливают неонатальную гипогликемию, макросомию
Статины
Не рекомендуются
 
 
 
Таким образом, во время беременности противопоказаны:
•  Любые пероральные сахароснижающие препараты и арГПП-1
•  ингибиторы АПФ и БРА;
•  антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
•  статины.

Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности.
 
Контроль состояния плода у беременных СД
 
Таблица №12.
Этапы и методы оценки состояния плода при сахарном диабете у матери
Методика
Срок
беременности
Цели
Трансвагинальное УЗИ
I триместр
Установление  срока беременности до 13 нед с точностью 4-7 дней, подтверждение развивающейся беременности, исключение ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности
Измерение копчико- теменного размера плода, регистрация сердечной активности плода, цервикометрия
До 12 нед
Исключение маркеров хромосомной патологии у плода и ранняя диагностика наиболее характерных грубых ВПР (скелетные аномалии, пороки ЦНС,  аномалии  конечностей,
пороки сердца, диафрагмальные грыжи и др.)
Первый скрининг: Трансабдоминальное, трансвагинальное УЗИ, доплерометрия; биохимический скрининг
11-13 нед и 6 дней
Возможность расчета индивидуального риска развития макросомии плода и преэклампсии (https://www.fetalmedicine.org)
Второй скрининг
II триместр
 
Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, биометрия плода, исследование анатомии плода, цервикометрия
18-22 нед
Исключение маркеров хромосомной патологии и ВПР у плода
Биометрия плода, эхокардиография, доплерометрия
22-24 нед
Оценка темпов роста плода, раннее исследование маточно- плацентарного и плодового кровотока, дополнительное исключение врожденного порока сердца плода
Динамическое трансабдоминальное УЗИ плода: биометрия, определение амниотического индекса, измерение толщины подкожно- жировой клетчатки, эхокардиография, плацентография, оценка состояния миокарда и изменение толщины межжелудочковой перегородки сердца. Доплерометрия артериального и венозного кровотока плода, кровотока в маточных артериях. КТГ-мониторинг 20-60 мин, нестрессовый тест, компьютерный анализ данных КТГ, оценка кратковременной вариабельности (STV)
III триместр
Оценка темпов роста плода, исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, оценка количества околоплодных вод, плацентометрия, исключение ультразвуковых признаков диабетической кардиопатии и макросомии. Оценка двигательной активности плода, изменений ЧСС и вариабельности сердечного ритма плода. При гемодинамических нарушениях, гипертензии, васкулопатии, нефропатии, задержке роста плода, недостаточном гликемическом контроле интервал между исследованиями может быть 1-14 дней в зависимости от степени тяжести данных осложнений
 
Диагностика диабетической фетопатии
Ультразвуковое исследование плода у беременных с СД рекомендуется проводить в 28-29 недель для выявления ДФ, многоводия и нарушений состояния плода. В дальнейшем УЗИ плода проводится не реже l раза в 4 недели при отсутствии ДФ по данным УЗИ в 28-29 нед, а при ее наличии – не реже 1 раза в 3 нед или чаще по показаниям для своевременной корректировки тактики ведения акушером-гинекологом и эндокринологом.

Фенотипические признаки диабетической фетопатии:
–  Двойной контур головки
–  Увеличение буккального индекса более 0.9
–  Толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см
–  Толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см.

Висцеральные признаки диабетической фетопатии:
–  Гепатомегалия
–  Кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса более 25%)
 
Наличие диабетической фетопатии само по себе не является показанием к досрочному родоразрешению при удовлетворительном состоянии матери и плода.

Антенатальная диагностика проводится с 32 недели; она начинает выполняться еще раньше у женщин с выраженной гипертензией или нарушением функции почек, а также при подозрении на задержку роста плода. Для своевременной диагностики дистресса плода рекомендуется проведение кардиотокографии с 32 недели не реже 1 раза в 7-10 дней, с З7 недели - не реже1 раза в 7 дней или чаще по показаниям.

Амниоцентез с целью определения степени зрелости легких плода часто необходим в следующих случаях:
  • акушерские осложнения при предыдущих беременностях
  • ненадлежащее пренатальное наблюдение
  • неточная дата родоразрешения
  • плохая контролируемость уровня глюкозы в крови
  • слабая приверженность терапии.

 
СРОКИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПРЕГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
 
При принятии решения о сроках родоразрешения следует учитывать ряд факторов со стороны матери и плода:
  • плохой гликемический контроль
  • прогрессирование микрососудистых осложнений СД у матери
  • аномалии роста плода

Несмотря на различия, многие ассоциации акушеров-гинекологов согласны со следующим:
  • Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности).
  • При диабетических осложнениях рекомендуются роды между 36+0 нед. и 38+6 нед; при хорошо контролируемом СД: выжидательная тактика до 39-й недели;
  • индукция родов или оперативное родоразрешение должны быть обусловлены акушерскими осложнениями, при их отсутствии целесообразна выжидательная тактика;
  • следует отдавать приоритет вагинальным родам;
  • индукция родов в сроке гестации 38-39 недель снижает риск дистоции плечиков плода у женщин с СД;
  • не рекомендуется дальнейшая выжидательная тактика при гестационном сроке более 40 недель;
  • для снижения перинатальной заболеваемости и смертности женщинам с СД и предполагаемой массой плода более 4500 г показано плановое кесарево сечение.
  • прегестационные типы СД не являются изолированными показаниями к плановому кесареву сечению; прегестационные типы СД не являются противопоказанием к вагинальным родам у женщин с рубцами на матке после кесарева сечения.

Для оптимизации алгоритма, тактики ведения беременности и родоразрешения у пациенток с различными типами СД разработаны наглядная шкала и таблица оценки риска развития осложнений:
 
Таблица № 13.
Оценка риска акушерских и перинатальных осложнений при прегестационном сахарном диабете
Факторы
0
1
2
Возраст, лет
<25
26-34
>35
ИМТ, кг/м2
<25
26-30
>30
Артериальное давление в первом триместре, мм рт. ст.
<130/80
130/80-140/90
>140/90
Гестационная прибавка массы тела, кг
<10
10-15
>15
Масса тела плода, г
2700-3999
4000-4250
<2700
>4250
Диабетическая фетопатия (по данным УЗИ)
-
подозрение
есть
Стаж СД, лет
<10
10-15
>15
HbA1C, %
<6,5
6,5-7,0
>7,0
Диабетическая ретинопатия
-
непролиферативная
пролиферативная
Диабетическая нефропатия
-
А1-2
А3
Диабетическая нейропатия
-
бессимптомная
симптомная
Риск: относительно низкий ≤5 баллов, средний 6-10 баллов, высокий ≥11 баллов.
 
Таблица № 14.
Стратегия родоразрешения женщин с СД
Роды
Относительно низкий риск
Умеренный риск
Высокий риск
Крайне
высокий риск
Срок
родоразрешения
39-40 нед.
38-39 нед.
38 нед.
37-38 нед.
Способ родоразрешения
Вагинальные роды
С учетом акушерской ситуации (оценка осложнений со стороны как матери, так и плода
Кесарево сечение
Кесарево сечение
 
Рекомендация ACOG [46]
Уровни
Срок и метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями, зависят от состояния плода и состояния глазного дна. Для обеспечения комплексного подхода к родоразрешению и послеродовому ведению рекомендуется родоразрешение в специализированном роддоме.
А


ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ПРЕГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
 
Обезболивание родов при СД, рекомендуется проводить согласно действующим протоколам для профилактики осложнений в родах.
 
Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути.
  • Перед сном накануне родов: вводится обычная доза инсулина промежуточного или длительного действия.
  • Утром, при запланированном родоразрешении через естественные родовые пути, больная не должна принимать пищу, продленный инсулин не вводится либо вводится его половинная доза.
  • При уровне глюкозы плазмы < 4,5 ммоль/л: в I периоде родов прием 12 г углеводов, во II и III периоде родов в/в введение 5% или 10% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида со скоростью 125 мл/час с помощью инфузионной помпы.
  • Контроль гликемии в родах проводится каждые 1-2 часа с целью профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов.
  • Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,0 ммоль/л (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода).
  • При гипергликемии более 7,9 ммоль/л необходимо введение коррекционного болюса под контролем гликемии:
    • При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л - 3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л – 4 ед.; контроль гликемии каждые 2 часа; при симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора; у беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется [119].
    • Или
    • Внутривенное введения короткого инсулина 2 - 4 ЕД ежечасно (с учетом показателей гликемии, инфузаматом или болюсно) до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет 4,5 – 7,0 ммоль/л [120 ].
  • При уровне глюкозы плазмы > 11,0 ммоль/л и признаках кетоацидоза начать в/в инфузию инсулина (инфузомат) из расчета 0,1-0,13 ЕД/кг/ч.
 
Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения
  • При плановом оперативном родоразрешении и использовании режима многократных инъекций инсулина дозу инсулина продленного действия накануне операции уменьшить на 50%. При целевом уровне гликемии перед операцией инсулин не вводить.
  • После извлечения новорожденного начать в/в введение 5% раствора глюкозы в течение 6-12 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза.
  • При использовании инсулинотерапии в режиме непрерывной подкожной инфузии накануне операции с 21.00 скорость введения инсулина уменьшить на 50%, за 1-2 часа перед операцией на 70% от ранее водимой базальной скорости (под контролем гликемии).
  • в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
  • на второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед. перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.
 
Инсулинотерапия при экстренном родоразрешении
  • При использовании режима многократных инъекций инсулина начать в/в введение 5-10% раствора глюкозы в течение 12-24 часов.
  • При использовании режима непрерывной подкожной инфузии инсулина снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа).

 
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
 
Новорожденные дети, матери которых больны СД, составляют группу высокого риска развития патологических состояний в период постнатальной адаптации, что определяет не только высокую заболеваемость и летальность, но и частоту неврологических нарушений и соматических заболеваний в последующие годы жизни. В связи с этим огромное значение имеет правильная организация помощи новорожденным от матерей с СД. В связи с возможными нарушениями процессов адаптации детей, родившихся у матерей с СД, необходимо придерживаться следующей схемы обследования:
1. Проводить оценку по шкале Апгар.
2. Выявлять признаки ДФ.
3. Выявлять видимые врожденные пороки развития (аномалии развития конечностей, атрезия ануса и др.).
4. Проводить оценку тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса, у недоношенных — по шкале Сильверман; мониторинг частоты дыхания, АД, пульсоксиметрию, термометрию.
5. Исследовать клинический анализ крови, гематокрит.
6. Определять уровень глюкозы крови в течение 1, 2,3, 6, 12, 24 и 48-го часа жизни. Даже при нормальных показателях глюкозы в 1-2 сутки жизни необходимо исследование гликемии до конца раннего неонатального периода, учитывая высокий риск развития гипогликемии позднее 2-х суток, далее контроль один раз в день до 6 суток. Глюкометр, которым пользуется мать, использовать для определения уровняю глюкозы крови у ее ребенка нельзя, в связи с высоким Ht крови новорожденных. Необходимо лабораторное определение гликемии или использование портативного биохимического анализатора для определения уровня глюкозы крови у новорожденных.
7. Исследовать парциальное напряжение газов крови, рН (КОС).
8. Проводить клинический анализ крови, гематокрит, биохимический анализ крови (определение уровня белка, билирубина, электролитов сыворотки крови).
9. Проводить бактериологическое исследование, по показаниям — вирусологическое исследование.
10. Проводить нейросонографию, эхокардиографию, УЗИ почек, органов брюшной полости.
11. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
 
Лечебно-профилактические мероприятия новорожденным
  • Создание оптимальных условий окружающей среды c целью поддержания температуры тела ребенка в пределах 36,5-37,50С.
  • Предупреждение и лечение гипогликемии. Для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии, концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л.
  • Предупреждение гипогликемии. Показано раннее (через 1 ч после рождения) начало грудного кормления, выпаивание 5% раствора глюкозы. Если по состоянию ребенка кормление грудью невозможно, то осуществляют интрагастральное введение молока через зонд. Если на фоне кормления и выпаивания 5% глюкозы через 2 ч после рождения гликемия составляет 1,7—2,2 ммоль/л, то внутривенно вводят 10% глюкозу, даже в отсутствие клинических проявлений гипогликемии, скорость в\в введения глюкозы составляет 6—8 мг/кг в минуту. Необходимо проводить динамический контроль гликемии.
  • Гипогликемию, рефрактерную к введению глюкозы высокими темпами, можно лечить введением гидрокортизона по 12,5 мг/м2 каждые 6 ч. или глюкагон (0,1-0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки).
  • Лечение и профилактика дыхательной недостаточности проводится путем проведения адекватной оксигенотерапии: при легком и среднетяжелом РДС (оценка по шкале Даунса, Сильверман), кислородотерапия. При тяжелом РДС применяется искусственная вентиляция легких. Специальное лечение РДС состоит в интратрахеальной сурфактантной терапии.
  • Проводится коррекция нарушений гомеостаза, гипопротеинемии, электролитного состава крови, лечение гипербилирубинемии.


ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА РОДИЛЬНИЦЫ
 
  • После родоразрешения удаление плаценты, которая на протяжении всей беременности синтезировала огромное количество гормонов-антагонистов инсулина, приводит к снижению потребности в инсулине.
  • У пациенток с СД 2 типа инсулин следует отменить при достижении целевых значений гликемии на фоне диеты. В течение первых 6 недель после родов необходим строгий контроль за уровнем глюкозы. Уровень глюкозы измеряют перед приемом пищи и перед сном.
  • У женщин с диабетом 1 типа потребность в инсулине сначала сильно снижается, но затем постепенно увеличивается в течение примерно 72 часов.
  • Необходим контроль гликемии каждые 2-4 часа. Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л.
  • Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ЕД ИУКД (ИКД) на 10-12 г углеводов (1 ХЕ).
 
Грудное вскармливание
  • СД не является противопоказанием для лактации. Однако лактация может увеличивают риск ночных гипогликемий, так как снижается потребность в инсулине.
  • Учитывая непосредственное питание и иммунологические преимущества грудного вскармливания для ребенка, больным СД рекомендуется поддерживать кормление грудью.
  • При СД 2 типа приеме пероральных гипогликемических препаратов может привести к гипогликемии у новорожденных.
  • При необходимости проведения терапии ингибиторами АПФ или БРА II лактация противопоказана (для прерывания лактации каберголин 0,5 мг, 1 таб. в день, в течение 2 дней).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. IDF Diabetes Atlas 2021 – 10th edition | www.diabetesatlas.org. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: pregestational diabetes mellitus // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 132, N 6. P. e228–e248. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002960. 3. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO Guideline. 2013. 4. Classification of diabetes mellitus/ World Health Organization, 2019. ISBN 978- 92-4-151570-2). 5. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 S3 (2015) S173– S211. 6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. 7. Айламазян Э.К., Абашова Е.И., Коган И.Ю., Аржанова О.Н. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины: руководство для врачей / под ред. Э.К. Айламазяна. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 432 с. 8. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy: standards of medical care in Diabetes-2023 // Diabetes Care. 2023. Vol. 46. Suppl. 1. P. S254–S266. https://doi.org/10.2337/dc23-S015. 9. Balsells M., García-Patterson A., Gich I., Corcoy R. Maternal and fetal outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: A systematic review and metaanalysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94(11): 4284–91. DOI: 10.1210/jc.2009-1231]. 10. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period (NG3). NICE; 2015. [cited 2019 December 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3. 11. Шилова Е.С., Боровик Н.В., Ярмолинская М.И. Диабетическая нефропатия у беременных с сахарным диабетом 1 типа, современный взгляд на проблему // Сахарный диабет. — 2020. — Т. 23. — №4. — С. 340–348. doi: https://doi.org/10.14341/DM12228 . 12. Klemetti MM, Laivuori H, Tikkanen M, et al. Obstetric and perinatal outcome in type 1 diabetes patients with diabetic nephropathy during 1988–2011. Diabetologia. 2015;58(4):678–686.doi: https://doi.org/10.1007/s00125-014- 3488-1. 13. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2016. Diabetes Care 2016; 39(suppl 1):S1–S109. 14. Mohan M, Baagar KAM, Lindow S. Management of diabetic ketoacidosis in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2017;19: 55–62. 15. Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy:An Overview of Pathophysiology, Management, and Pregnancy Outcomes EMJ Diabet. 2022; DOI/10.33590 /emjdiabet/10194487. https://doi.org/10.33590/emjdiabet/10194487. 16. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists ) Guidance on Perinatal Management of Pregestational Diabetes/ https://www.obgproject.com/2023/01/30/updated-acog-guidance-on-perinatal- management-of-pregestational-diabetes/ 17. Коган И.Ю., Алексеенкова Е.Н., Абашова Е.И. Беременность и сахарный диабет /Издательство ГОЭТАР-Медиа, 2023. - 272 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-7468-6-BSD ... 18. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. 55. – № 1. – С. 12−16. 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88 20. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020. 21. Гипертензивные состояния при беременности. Клинический протокол/Полупанов А.Г., Ческидова Н.Б., Кибец Е.А., Шоонаева Н.Д.- Бишкек. –2023. –38 с. 22. Шабалов Н.П. Неонатология // Санкт- Петербург, 2009, «МЕДпресс- информ», том 1, 735 стр. 23. Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных. /Клинические рекомендации Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины. – Санкт-Петербург, 2015, 58 с. 24. Неонатология: Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Володина. М.ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 752 с. 25. ACOG Committee Opinion No. 762: Prepregnancy counseling. Obstet Gynecol 2019;133:e78–e89 26. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»/ Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», 2021, 225 с. 27. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых»/ Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», 2019, 167 с. 28. NICE guideline. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Management. Am J Obs Gynecol. 2019; 77(1): S1 – s22. 29. FDA/CDER SBIA Chronicles. Drugs in Pregnancy and Lactation: Improved Benefit-Risk Information. January 22, 2015. Accessed April 25, 2017 at http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Development Approval Process /SmallBusinessAssistance/UCM431132.pdf 30. Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде /Клинический протокол МЗ РК -2017. – Казахстан. 31. Беременность при сахарном диабете. /Пособие для врачей. – Москва, 2021. – 34 с. 32. NICE guidance for neonatal care after diabetes in pregnancy. Infant. 2008. Volume, ISSUE 5, 154-158.

Информация


Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, д.м.н., профессор, зав. профессорским курсом эндокринологии КГМИиПК, профессор кафедры терапии КРСУ, вице-президент Диабетической и Эндокринологической Ассоциации Кыргызстана
Султаналиева Р.Б.,
Тел.: 0772350754
e-mail: sultanalieva_r@mail.ru
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, преподаватель профессорского курса эндокринологии КГМИиПК, ассистент кафедры пропедтерапии МВШМ
Жунусова Б.З.
Тел.: 0555167007
e-mail: bermetdaniyar@mail.ru
Национальный центр охраны материнства и детства, ЦПС «Брак и семья», к.м.н.
Максутова Э.М.
Тел.: 0312313848
e-mail: maksutovaelmira@mail.ru
 

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 1 и 2 типа, беременность, дородовый уход, послеродовый период, предоставление услуг по антенатальному уходу, первичная медико-санитарная помощь.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АД
Артериальное давление
АГ
Артериальная гипертензия
АНУ
Антенатальный уход
АПФ
Ангиотензинпревращающий фермент
БРА
Блокаторы рецпторов к ангиотензину
ВДМ
Высота дна матки
ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения
ВПР
Врожденные пороки развития
ГВ
Грудное вскармливание
ГИ
Гликемический индекс
ГНБ
Гипертензивные нарушения беременности
ГСВ
Группа семейных врачей
ГСД
Гестационный сахарный диабет
ДКА
Диабетический кетоацидоз
ДКБ
Диабетический кетоацидоз беременных
ДРП
Дородовая помощь
ДФ
Диабетическая фетопатия
ДН
Диабетическая нефропатия
ЗВУР
Задержка внутриутробного развития
ИМП
Ирфекция мочевыводящих путей
ИМТ
Индекс массы тела
ИКД
Инсулин короткого действия
ИР
Инсулинорезистентность
ИУКД
Инсулин ультракороткого действия
КГМИПиПК
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им.С.Б.Даниярова
КРСУ
Кыргызско-Российский Славянский университет
КП
Клинический протокол
КТГ
Кардиотокография
МЗ
Министерство здравоохранения
МКБ
Международная классификация болезней
НЦОМиД
Национальный центр охраны материнства и детства
НМГ
Непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ
Непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ОЗ
Организация здравоохранения
ОМС
Обязательное медицинское страхование
ПГ
Прогестерон
ПГТТ
Пероральный глюкозотолерантный тест
ПГСД
Прегестационный сахарный диабет
ПЛ
Плацентарный лактоген
ПР
Преждевременные роды
ПМСП
Первичная медико-санитарная помощь
ППИИ
Постоянная подкожная инфузия инсулина
ПЭ
Преэклампсия
РДС
Респираторный дистресс синдром
СД
Сахарный диабет
СКФ
Скорость клубочковой фильтрации
ССП
Сахароснижающие препараты
УЗИ
Ультразвуковое исследование
ХЕ
Хлебные единицы
ХАГ
Хроническая артериальная гипертензия
ФАП
Фельдшерско-акушерский пункт
ФОМС
Фонд обязательного медицинского страхования
ФЧИ
Фактор чувствительности к инсулину
ЦГСЭН
Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора
HbA1c
Гликированный гемоглобин
ХЕ
Хлебная единица
ХБП
Хроническая болезнь почек
ХГЧ
Хорионический гормон человека
AGOG
American College of Obstetricians and Gynecologists
ADA
American Diabetes Association
 
Рецензенты
Кибец Е. А.
К. м. н., доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГМИиПК
Князева В. Г.
К. м. н., доцент кафедры терапии МВШМ

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
 
Наблюдение и ведение беременных с манифестным СД и СД 1 и 2 типа на уровне ПМСП.
МЕРОПРИЯТИЯ
Опрос, согласно КР «Дородовая и послеродовая помощь»:
  • Выяснение жалоб, симптомов осложнений данной беременности
  • Оценка факторов риска, семейного анамнеза
  • Выяснение соблюдения рекомендаций, данных ранее
  • Анализ факторов образа жизни - тенденции увеличения веса, диету, физические упражнения
  • Опрос всех беременных об употреблении ПАВ в настоящем и прошлом
  • Оценка психического здоровья (исключить симптомы депрессии)
  • Выявление случаев жестокого обращения со стороны полового партнера (ЖСПП).
  • Скрининг туберкулеза
 
При СД
  • Анализ записей в дневнике самоконтроля беременной женщины уровней глюкозы крови по глюкометру отражение их в дневнике посещений
  • Контроль инсулинотерпии
Осмотр, согласно КР «Дородовая и послеродовая помощь»:
  • Осмотр по органам и системам, важно обратить внимание на наличие признаков насилия (ссадины, гематомы, рубцы и др.)
  • Измерение АД при каждом посещении
  • Определение ИМТ (не позже 12 недель)
  • Пальпация живота (определение положения и предлежания плода) с 36 недель
  • Измерение высоты дна матки и заполнение гравидограммы с 25 недель
  • Аускультация сердца плода с 30 недель
 
При СД
  • Составление/пересмотр индивидуальный план посещений в период антенатального наблюдения
  • Осмотр акушера-гинеколога не реже 1 раза в 3 нед до 32 недели, после 32 недель не реже l раза в 2 недели; по показаниям чаще.
  • Осмотр эндокринолога для достижения компенсации СД до 34 недель беременности каждые 2 недели, после 34 недели- еженедельно; по показаниям чаще.
  • Осмотр офтальмолога 1 раз в триместр
  • Консультация врача общей практики, терапевта для выявления экстрагенитальной патологии - каждый триместр.
  • Контрольное взвешивание при каждом посещении
Обследования, при первой явке согласно КР «Дородовая и послеродовая помощь»:
  • ОАК развернутый при I явке, в 28 недель (При выявлении анемии следует руководствоваться КР “Железодефицитная анемия: скрининг, профилактика и лечение” (приказ МЗ КР № 121 от 21.01.2021г.)
  • Определение глюкозы венозной плазмы при взятии на учет
  • Группа крови, резус фактор (при отсутствии документального подтверждения)
  • Обследование на сифилис и ВИЧ в при I явке, в третьем триместре беременности
  • Обследование партнера на ВИЧ при взятии на учет
  • Обследование на гепатит В (HbsAg) и С (анти-НСV) при I явке
  • Общий анализ мочи при I явке, моча на белок при каждом посещении
  • Обследование на бессимптомную бактериурию до 12 недель беременности
  • УЗИ – 1) от 10 недель 0 дней до 13 недель 6 дней, 2) от 18 недель 0 дней до 20 недель 6 дней для диагностики аномалий развития.  

Дополнительные обследования при первой явке при СД:
  • ОАК развернутый при I явке (При выявлении анемии следует руководствоваться КР “Железодефицитная анемия: скрининг, профилактика и лечение” (приказ МЗ КР № 121 от 21.01.2021г.)
  • Определение уровня гликогемоглобина
  • Базовая оценка почек по уровню креатинина
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Всем беременным, согласно КР «Дородовая и послеродовая помощь»:
  • Фолиевая кислота 400 мкг в сутки, в теч. всей беременности и 3-х месяцев после родов
  • 60 мг элементарного железа в сутки, в теч. всей беременности и 3-х месяцев после родов
  • Калия йодид 200 мг в сутки, в теч. всей беременности и в период кормления грудью
  • Альбендазол 400 мг или Мебендазол 500 мг однократно во II – III триместрах беременности с учетом эпидемиологической ситуации по распространенности гельминтов в месте проживания беременной (по данным ЦГСЭН)
 
Для СД
  • Ацетилсалициловая кислота по 100-150мг с 12 до 36 недель беременности.
ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
  • Определение глюкозы венозной плазмы не реже -1 раз в месяц
  • Мониторинг уровня глюкозы в крови, ежедневный самоконтроль гликемии до родов
  • Контроль кетонурии 1 раз в 2 недели
  • Общий анализ мочи при каждом посещении
  • Анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр.
  • Контроль за внутриутробным состоянием плода, диагностика фетопатии: УЗИ в 28-29 недель для выявления диабетической фетопатии, при отсутствии - не реже 1 раза в 4 недели, при наличии фетопатии – не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям. Допплерометрия и эхокардиография в 22-24 недели и в 3 триместре беременности.
  • КТГ плода с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель – не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям у беременных с СД для своевременной диагностики дистресса плода.
  • Изменение образа жизни и поведения
  • Диетотерапия, составление индивидуального плана питания для оптимизации гликемического контроля с учетом ИМТ до беременности, физической активности, привычек, личных и культурных предпочтений для женщин с ГСД
  • Индивидуальная адаптированная физическая активность
  • Контроль за набором веса
  • ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
Срок и метод родоразрешения беременных определяется индивидуально для каждой и зависит от материнских и плодовых факторов риска:
  • Плохой гликемический контроль
  • Прогрессирование микрососудистых осложнений СД у матери (нарушение функции почек, усугубление АГ, прогрессирование ретинопатии);
  • Аномалии роста плода (макросомия или синдром задержки роста плода)
  • Другие акушерские осложнения течения беременности
Рекомендовано:
  1. Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности).
  2. При диабетических осложнениях (васкулопатиях, нефропатии, плохом гликемическом контроле) рекомендуется роды между 36+0 нед. и 38+6 нед; при хорошо контролируемом СД: выжидательная тактика до 39-й недели; требуется обнадеживающее дородовое тестирование;
  3. Индукция родов или оперативное родоразрешение должны быть обусловлены акушерскими осложнениями, при их отсутствии целесообразна выжидательная тактика;
  4. Следует отдавать приоритет вагинальным родам;
  5. Индукция родов в сроке гестации 38-39 недель снижает риск дистоции плечиков плода у женщин с СД;
  6. Не рекомендуется дальнейшая выжидательная тактика при гестационном сроке более 40 недель;
  7. Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности женщинам с СД и предполагаемой массой плода более 4500 г показано плановое кесарево сечение.
  8. Прегестационные типы СД не являются изолированными показаниями к плановому кесареву сечению;
  9. Прегестационные типы СД не являются противопоказанием к вагинальным родам у женщин с рубцами на матке после кесарева сечения.

Прикреплённые файлы

1. ( КП_СД_1_и_2_типа_при_беременности,_в_родах_и_послеродовом_периоде.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх