Саркомы мягких тканей

Рабочая, утвержденная в 2010г. (AJCC, 7thed 2010) TNM-классификация построена на основании размеров и глубины расположения опухоли относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а – поверхностно расположенные; b – прорастающие фасцию и все опухоли брюшной полости, полости таза, грудной клетки и забрюшинного пространства):
T - Первичная опухоль:
T1- Опухоль менее 5 см в диаметре
T1a -Поверхностная опухоль
T1b- Глубокая опухоль
T2 - Опухоль более 5 см в диаметре
T2a - Поверхностная опухоль
T2b- Глубокая опухоль

N-поражение регионарных лимфатических узлов:
N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов
N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы

M- Отдаленные метастазы:
M0- Нет отдаленных метастазов
M1- Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I
T1a, bN0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе)
T2a, bN0 M0, G1-2 (G1 3-ступенчатой системе)

Стадия II
T1a, 1bN0 M0,G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)
T2aN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

Стадия III
T2b N0 M0, G3-4 (G3-3-ступенчатой системе)
T любая N1 M0 (G любая)

Стадия IV
T любая N любая M1, Любая G

В настоящее время готова 8-ая редакция классификации. Изменения коснулись размерам первичной опухоли в зависимости от локализации.

Ниже приводится 8-ая версия 2017г. (AJCC, 8thed 2017) классификация сарком мягких тканей (за исключением GIST). [182]

Саркомы мягких тканей туловища и конечностей, забрюшинного пространства

T – Первичная опухоль
Tx Размеры первичной опухоли невозможно определить
T0- Первичная опухоль не определяется
T1 -<5см в наибольшем измерении
T2- >5 см до 10 см в наибольшем измерении
T3 - Опухоль более 10см но меньше 15 см в наибольшем измерении
T4- опухоль более 15 см в наибольшем измерении
N-поражение регионарных лимфатических узлов:
N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов
N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы
M- Отдаленные метастазы:
M0- Нет отдаленных метастазов
M1- Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I
T1 N0 M0 G1, Gx

Стадия IB
T2 N0 M0 G1, Gx
T3 N0 M0, G1, Gx
T4 N0 M0 G1,Gx

СтадияII
T1 N0 M0, G2, G3

Стадия IIIA
T2 N0 M0 G2,G3

Стадия IIIB
T3 N0 M0 G2,G3
T4 N0 M0 G2,G3

СтадияIV
Любой TN1 M0 ЛюбойG
Любой T Любой NM1 ЛюбойG

Саркомы мягких тканей брюшной полости, грудной полости и висцеральных органов
T – Первичная опухоль
T-x Размеры первичной опухоли невозможно определить
T1 – ограничено органом
T2- опухоль выходит за пределы органа
T2a - прорастает серозу или висцеральную брюшину
T2b - распространяется за серозу
T3 – переходит на соседний орган
T4- мультифокальный рост
T4a – 2 зоны поражения
T4b – 3-5 зон поражения
T4c - -более 5 зон поражения
N-поражение регионарных лимфатических узлов:
N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов
N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы
M- Отдаленные метастазы:
M0- Нет отдаленных метастазов
M1- Есть отдаленные метастазы

Стадия
В настоящее время нет рекомендаций по распределению по стадиям
Саркомы мягких тканей головы и шеи
T – Первичная опухоль
Tx – Размеры первичной опухоли невозможно определить
T1 – <2см в наибольшем измерении
T2 – >2 см до 4 см в наибольшем измерении
T3 – Опухоль более 4см
T4 – опухоль с распространением на соседние органы/структуры
T4a – распространение на орбиту, основание черепа/дуру, лицевой скелет и т д
T4b – распространение на головной мозг, сонную артерию, превертебральные мышцы или периневральный рост в центральную нервную систему

N-поражение регионарных лимфатических узлов:
N0 - Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов
N1- Метастазы в регионарные лимфоузлы
M- Отдаленные метастазы:
M0- Нет отдаленных метастазов
M1- Есть отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Это новая классификация, требуется набор данных для правильного распределения по стадиям.
Комментарии- 8 TNM классификацию следует считать единственной и рабочей после утверждения ее русифицированной версии профессиональными сообществами и регуляторными органами.

1.5.2.1 Определение степени злокачественности.
Данный параметр наиболее точно характеризирует тот или иной подтип сарком мягких тканей. Имеет определяющую прогноз болезни роль. Естественно, данный фактор играет важнейшую роль в определении объема лечения.

Степень злокачественности является также одним из 3-х факторов, определяющих стадию заболевания. Наиболее широко представлена классификация AJCC, в которой гистопатологическая градация опухоли (G) включена в рамки традиционной системы стадирования «TNM» (tumor-node-metastases). Степени распространения первичной опухоли Т1 (<5 см) и Т2 (≥5 см) градуированы на «а» и «b» в зависимости от расположения новообразования относительно мышечной фасции («а» - опухоль располагается поверхностно, над фасцией; «b» - опухоль располагается глубоко под фасцией или вовлекает ее). Учтено состояние регионарных лимфатических узлов (N0 – интактные узлы, N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы). Выделены 4 степени дифференцировки опухоли: G1 – высокодифференцированные, G2 – умеренно дифференцированные, G3 и G4– низко- или недифференцированные саркомы. Однако в ряде научных исследований авторы рассматривают три - G1, G2, G3 (G3+G4) а нередко и две G HI (G3+G4) и Glow (G1+G2) гистопатологические градации, обозначая их как низко- и высокозлокачественные опухоли.

Единых морфологических критериев оценки степени злокачественности сарком мягких тканей в настоящее время нет. Наиболее распространены две системы гистопатологической градации опухолей:
1) NCI (Национальный Институт Рака США));
2) FNCLCC (FederationNationaledesCenterdeLutteContreleCancerSarcomaGroup) или, как её ещё обозначают в англоязычной литературе, FFCC (FrenchFederationofCancerCenteres – Французская федерация онкологических центров). [30]

Первая учитывает гистологический тип опухоли, её локализацию и количество некрозов; в определенных ситуациях во внимание принимается клеточность опухоли, ядерный плеоморфизм и митотический индекс. Вторая, в свою очередь, основана на расчете трех основных параметров сарком: дифференцировки опухоли, её митотической активности и количества некрозов. Ретроспективное сравнение этих двух систем показало, что система FNCLCCпозволяет более точно предсказать развитие отдаленных метастазов и смерть пациентов от проявлений заболевания. Степень злокачественности сарком мягких тканей по этому методу определяется по сумме следующих трех показателей:

1) дифференцировка опухоли:
1 балл-саркомы близкие по строению к нормальной ткани, например, высокодифференцированная липосаркома;
2 балла -саркомы, у которых возможно определение гистологического типа, например, бифазная синовиальная саркома;
3 балла -эмбриональные саркомы, недифференцированные саркомы и саркомы неопределенного типа;

2) количество митозов:
1 балл - 0-9 в 10 полях (поле 0,1734 мм2);
2 балла - 10-19 в 10 полях;
3 балла - более 20 в 10 полях;

3) количество некротизированных опухолевых клеток:
0 баллов - нет некрозов;
2 балла- некроз менее 50% опухолевых клеток
3 балла -некроз более 50% опухолевых клеток

Общая сумма всех трех показателей, составляющая 2-3 балла, соответствует G1, 4-5 баллов – G2, 6-8 баллов – G3.

Частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность, клеточная анаплазия или полиморфизм и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high-grade или low-grade. Крайне важную роль в дифференциальной диагностике СМТ играет иммуногистохимический метод, который должен выполняться во всех случаях, когда заподозрена мезенхимальная опухоль.

Не существует единого этиологического фактора для развития сарком мягких тканей. Генетическая предрасположенность играет роль в некоторых случаях.

Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек перифеических нервов - нейрофибросаркома (10–15%), злокачественная неврилемома (5%). [20]

Лимфостаз повышает риск развития некоторых форм сарком мягких тканей. В частности синдром Стьюарта Тревеса ангиосаркома на фоне постмастэктомического отека верхней конечности описан у женщин после лечения рака молочной железы. [21,22]

Воздействие известных канцерогенов на развитие сарком мягких тканей изучено недостаточно. Следует отметить возможность возникновения сарком мягких тканей после проведенной лучевой терапии. Радиоиндуцированные саркомы возникают через 6–30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирующие агенты (циклофосфамид** и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований. [23, 24]

Саркома Капоши возникшая на фоне вируса герпеса 8 типа у пациентов с ВИЧ инфекцией имеет агрессивное течение как при классическом, так и при африканском варианте проявления [25,26]

В 2018 г. в Российской Федерации саркомами мягких тканей заболело всего 3706 человек [27]. В 2018 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 2,52 на 100 000 населения (прирост за 10 лет 6,45%), стандартизованный – 1,75 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-2,35%». В структуре заболеваемости саркомы мягких тканей в 2018 г. составили 1,5 % у мужчин и 2 % у женщин. Чаще всего саркомы мягких тканей встречались в возрасте 45-70 лет независимо от пола. Кумулятивный риск развития сарком мягких тканей (период 2008–2018 гг.) составил 0,17%. [27]

В 2018 г. от сарком мягких тканей в России умерло 1600 мужчин и 1780 женщин, средний возраст умерших составил 63 года (оба пола). Грубый показатель смертности (оба пола) – 2,30 на 100 000 населения, стандартизованный – 1,41 на 100 000 населения (1,18 у женщин и 1,73 у мужчин). [27]

В 2018 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I II– 60,1 %, стадия III – 17,5 %, стадия IV – 15,2 %, стадия не установлена у 7,2 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 31,8 %. Летальность на 1-м году составила 18,4 % [28]. Под наблюдением на конец 2018 г. состояли 32676 пациентов (22,3 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 20925 пациентов. Индекс накопления контингентов составил 10%, а летальность – 4,6 %. [28]

Современная правильная визуализация опухоли в совокупности с гистологическим исследованием является важным фактором, определяющим стадирование и объем и тактику лечения первичных, рецидивных и метастатических сарком мягких тканей. Под визуализацией следует понимать целую плеяду параметров: определение размеров, топики, связи с окружающими структурами, сосудами, степени кровоснабжения, наличия зон некрозом, результат проведенной терапии, наличие картины лечебного некроза. Для получения ответов на все эти вопросы следует использовать весь арсенал современной диагностики в онкологии.

Критерии установления диагноза/состояния:
1. данные анамнеза
2. данные физикального обследования
3. данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.
 

• В случае подозрения на наличие саркомы мягких тканей настоятельно рекомендуется направить пациента в медицинскую организацию онкологического профиля, специализирующуюся на диагностике и лечения данного заболевания [173].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.1 Жалобы и анамнез
 

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [172].

Комментарии: чаще всего пациент обращается с жалобой на то, что появилась «припухлость», боль, отек в различных анатомических зонах, деформация мягких тканей, ограничение объемов движения в близлежащем суставе. При сборе анамнеза важна информация людей из близкого круга общения (семья, родственники), последние могут выявить рост опухоли в анатомических зонах, недоступных для визуального контроля пациентом. Уточняется начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни пациента. Фиксируется наличие иммуносупрессии, вирусной инфекции, радиотерапии в анамнезе. Фиксируются также возможные симптомы генетически обусловленной патологии в семье.

2.2 Физикальное обследование
 

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на СМТ оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы. [172,173]

Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности физикального обследования, частота ошибок при физикальном обследовании достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований необходимо также использовать другие методы диагностики.

• Рекомендуется включить в осмотр пальпацию регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование мягких тканей с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. [172,173]

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения ультразвукового исследования (УЗИ) лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

• Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения. [172,173] Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется проводить лабораторную диагностику до морфологического подтверждения диагноза. Если интеркуррентная патология или общее состояние пациента требует проведения лабораторных исследований для безопасного проведения биопсии, то необходимые исследования проводятся [172,173].

• Пациентам с подтвержденным диагнозом СМТ при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови, также изучение системы свертывания в целях оценки прогноза заболевания и планирования алгоритма лечения. [174,175,176,177,178,180]

Комментарии: также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить риски неблагоприятного ответа на лечения и противопоказания к различным видам терапии.

2.4 Инструментальные диагностические исследования
Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки и их сочетание дает полноценную картину визуализации.

При проведении МРТ вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов визуализируется в 80% случаев, при использовании КТ только в 60%. Диагностические возможности МРТ превосходят КТ, за исключением случаев поражения костных структур и ткани легкого. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, что позволяет избежать проведения агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении.
 

• Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на наличие образования в мягких тканях или при подозрении на СМТ выполнить УЗИ исследование зоны поражения, при наличии признаков новообразования выполнить пункционную биопсию. [172,173]

Комментарии: В диагностике доброкачественных новообразований чувствительность стандартного ультразвукового метода составляет 92,5%, специфичность 93,8% и точность 91,2%.

• Рекомендуется всем пациентам после гистологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитно-резонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи. [39- 44,98,172,173]

Комментарии: все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ:

— Компьютерная томография (для опухолей брюшной полости, малого таза, грудной клетки и забрюшинного пространства).
— Магнитно-резонансная томография (для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи, малого таза). Контрастное усиление.
— Динамическая МРТ, диффузно взвешенная МРТ, МР-спектроскопия – по показаниям, согласно решению консилиума.
— УЗИ (+ цветовое допплеровское картирование)
— Ангиография- по показаниям, согласно решению консилиума
— Радиоизотопное исследование костей скелета для миксоидных липосарком (наиболее часто из всех сарком метастазируют в кости). Сцинтиграфия с 201Tl-хлоридом, 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом
— МРТ головного мозга (при невозможности КТ) для альвеолярной саркомы мягких тканей и гемангиоперицитомы (наиболее часто выявляется поражение головного мозга).
— Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ и ПЭТ/КТ)- по показаниям. [39,40,41,42,43,44]
 

• Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йод содержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее -ПЭТ/КТ) в режиме «все тело» [39-43, 172,173].

• Рекомендуется для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с альвеолярной саркомой мягких тканей, гемангиоперицитомой/солитарной фиброзной опухолью выполнять МРТ головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, – в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастирование. [44, 173]

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. [45].

• Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) или ПЭТ-КТ после установления диагноза. [179]

• Рекомендуется после установления диагноза выполнить биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения. [172,173]

• Рекомендуется во всех случаях с подозрением на СМТ выполнение биопсии опухоли с целью верификации диагноза, на основании патолого-анатомического заключения определяется дальнейшая тактика лечения.[46,172,173]

Комментарии: биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного врача-онколога, врача-травматолога-ортопеда или хирурга. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в тех случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Возможно использование эндоскопической техники при локализациях процесса в полости малого таза, грудной клетке или в брюшной полости. Необходимо учитывать, что биопсийный тракт предпочтительно маркировать для удаления его при последующем хирургическом лечении с целью минимизации риска местного рецидива.

2.5 Иные диагностические исследования
Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки и их сочетание дает полноценную картину визуализации.

При проведении МРТ вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов визуализируется в 80% случаев, при использовании КТ только в 60%. Диагностические возможности МРТ превосходят КТ, за исключением случаев поражения костных структур и ткани легкого. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, что позволяет избежать проведения агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении.
 

• Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на наличие образования в мягких тканях или при подозрении на СМТ выполнить УЗИ исследование зоны поражения, при наличии признаков новообразования выполнить пункционную биопсию. [172,173]

Комментарии: В диагностике доброкачественных новообразований чувствительность стандартного ультразвукового метода составляет 92,5%, специфичность 93,8% и точность 91,2%.

• Рекомендуется всем пациентам после гистологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитно-резонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи. [39- 44,98,172,173]

Комментарии: все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ:

— Компьютерная томография (для опухолей брюшной полости, малого таза, грудной клетки и забрюшинного пространства).
— Магнитно-резонансная томография (для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи, малого таза). Контрастное усиление.
— Динамическая МРТ, диффузно взвешенная МРТ, МР-спектроскопия – по показаниям, согласно решению консилиума.
— УЗИ (+ цветовое допплеровское картирование)
— Ангиография- по показаниям, согласно решению консилиума
— Радиоизотопное исследование костей скелета для миксоидных липосарком (наиболее часто из всех сарком метастазируют в кости). Сцинтиграфия с 201Tl-хлоридом, 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом
— МРТ головного мозга (при невозможности КТ) для альвеолярной саркомы мягких тканей и гемангиоперицитомы (наиболее часто выявляется поражение головного мозга).
— Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ и ПЭТ/КТ)- по показаниям. [39,40,41,42,43,44]
 

• Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йод содержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее -ПЭТ/КТ) в режиме «все тело» [39-43, 172,173].

• Рекомендуется для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с альвеолярной саркомой мягких тканей, гемангиоперицитомой/солитарной фиброзной опухолью выполнять МРТ головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, – в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастирование. [44, 173]

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. [45].

• Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) или ПЭТ-КТ после установления диагноза. [179]

• Рекомендуется после установления диагноза выполнить биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения. [172,173]

• Рекомендуется во всех случаях с подозрением на СМТ выполнение биопсии опухоли с целью верификации диагноза, на основании патолого-анатомического заключения определяется дальнейшая тактика лечения.[46,172,173]

Комментарии: биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного врача-онколога, врача-травматолога-ортопеда или хирурга. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в тех случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Возможно использование эндоскопической техники при локализациях процесса в полости малого таза, грудной клетке или в брюшной полости. Необходимо учитывать, что биопсийный тракт предпочтительно маркировать для удаления его при последующем хирургическом лечении с целью минимизации риска местного рецидива.

• Рекомендуется определять тактику лечения в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, морфологии и степени дифференцировки опухоли и дальнейшее лечение пациентов с СМТ осуществлять междисциплинарной командой с привлечением ряда специалистов: врача-патологоанатома, врача-рентгенолога, и врачей-онкологов, специализирующихся на радиотерапии, хирургии и химиотерапии СМТ и, если необходимо, детского онколога, в крупных медицинских организациях, специализирующихся на данном заболевании, для обеспечения комплексного подхода [5,172,173].

• Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2-3 размером <5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком [5,43,95,99,105,225].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, с учетом принципов футлярности и зональности является стандартом хирургического вмешательства. Один сантиметр отступа от новообразования считается минимальным, удаление опухоли в мышечной фасции или муфте подразумевает край >1-5см. Край может быть минимальным в случае стойкого анатомического барьера, такого как мышечная фасция или надкостница, сухожильный конец мышцы. Краевое иссечение может рассматриваться, в исключительных случаях. Границы резекции – основной метод оценки качества хирургического пособия. Определяется совместно хирургом и гистологом. Зону и тракт биопсии необходимо включить в объем окончательной хирургии. [95]
 

• Рекомендуется обязательное изучение микроскопического края резекции согласно интраоперационной маркировки краев препарата. [3,43,95,99,225]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Наличие микроскопически положительного края является показанием для реиссечения и/или проведения послеоперационной лучевой терапии. Разметка ложа опухоли хирургом должна выполняться для определения полей последующей радиотерапии. Широкие органосохраняющие операции с пред- и/или послеоперационной лучевой терапией дают хорошие результаты при высокодифференцированных саркомах конечностей.
 

• Рекомендуется обсуждать целесообразность проведения интраоперационной лучевой терапии в отдельных клинических случаях [4,21,190]. Необходимость использования метода определяется на консилиуме. Лечение возможно в специализированных онкоортопедических клиниках.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно. [43,95]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется всем пациентам выполнять предоперационное планирование объема предстоящего хирургического вмешательства. В частности, границы удаляемых тканей, уровни резекции мышц, костей, сосудов, нервов. Это позволяет увеличить частоту радикальных вмешательств, запланировать объем пластического этапа реконструкции опорных, покровных тканей. [1,43,95]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур , обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д. Каждое вмешательство необходимо запланировать заранее с участием онкоортопеда, нейрохирурга, пластического хирурга, микрохирурга, абдоминального и торакального хирургов, радиолога, химиотерапевта. Весь объем онкоортопедичесого хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.
 

• Рекомендуется применение длительной антибактериальной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений (5-7 дней) после хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском инфекционных осложнений. [185,186,187]

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: удаление большого массива тканей требующего реконструктивно -пластического этапа, кровопотеря больше 1000мл, длительное стояние дренажной трубки, предшествующие курсы химиотерапии, радиотерапия являются факторами риска возникновения инфекционных осложнений >12-15%. По мнению различных авторов обязательное применение антибиотиков до 5-7 дней после хирургического вмешательства может уменьшить риск осложнений. [186,187]. Отдельной группой рассматриваются пациенты после имплантации металлических конструкций, синтетических материалов (пластика сосудов, сеткой или пластинами). В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений у пациентов, которым выполнены операции с установкой имплантов, рекомендовано проводить профилактическую антибактериальную терапию высокого риска[185]. Факторами риска являются высокозлокачественные опухоли, глубокое расположение опухоли, иммуносупрессия от неоадъювантной химиотерапии, предшествующая лучевая терапия, неадекватная антибиотикопрофилактика, прием кортикостероидов, большая раневая поверхность, продолжительное время операции (более 3х часов), массивная кровопотеря более 0,5 ОЦК, вторичное заживление раны, некрозы кожи, дополнительные хирургические манипуляции, сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет и т.д.)

3.2 Лучевая терапия

3.2.1 Различные варианты радиотерапии

3.2.1.1 Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)
 

• Рекомендуется применение IMRT как метода первого выбора во всех случаях когда планируется лучевая терапия как этап послеоперационного лечения пациентов с СМТ [48].

Комментарии: при сравнении результатов брахиотерапии и IMRT (Лучевая терапия с модулированной интенсивностью) на основании рандомизированного исследования показано снижение частоты локальных рецидивов при IMRT (8% и 17%) при схожих остальных результатах отдаленного контроля.

3.2.1.2 Брахиотерапия.
 

• Рекомендуется использовать брахиотерапию в тех случаях, когда получение уровня радикальности R0 сомнительно или есть положительный край при срочной микроскопии R1 [47].

Комментарии: метод возможен при наличии технических возможностей, рекомендован для использования в медицинских организациях, специализирующихся на оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями костно-мышечной системы при наличии в них необходимого оборудования и обученного персонала (врача-хирурга, врача-радиолога, медицинского физика).

3.2.1.3 Интраоперационная лучевая терапия
 

• Рекомендуется при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране использовать предоперационную лучевую терапию[207, 223,224,225].

Комментарии: использование интраоперационной внутритканевой лучевой терапии возможно в клиниках, укомплектованных необходимым оборудованием и при наличии специально обученного персонала. Показания для применения данного вида терапии требует решения в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта.

• Рекомендуется при отсутствии возможности использования предоперационной IMRT+IORT выполнение предоперационной дистанционной лучевой терапии со стандартным фракционированием пациентам с высокозлокачественными саркомами с целью уменьшения объема операции (органосохранной) с последующим продолжением в виде послеоперационной терапии.[48, 207]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)
 

• Рекомендуется пациентам с местно-распространенными СМТ применение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах в целях повышения эффективности лечения. [4,18,47,48,49, 172].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Целесообразность использования предоперационной радиотерапии необходимо определить в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием врачей-онкологов, специализирующихся на ортопедии, радиотерапии и химиотерапии сарком (онко-ортопед, радио-терапевт и химио-терапевт). Курсы индукционной химиотерапии следует начинать до лучевой терапии. Режим предоперационной лучевой терапии (фракции, интервалы, сроки, и т.д.) необходимо определить в условиях онкоортопедических клиник.

Использование послеоперационной дистанционной радиотеорапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленой опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки - отступ от краев 2- 3см РОД=1,8-2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.

Облучение ложа опухоли удаленной опухоли согласно интраоперационной маркировки (высокозлокачественные СМТ) - отступ от краев опухоли 5см РОД=1,8-2Гр, СОД=50Гр. Далее локально (буст) на ложе опухоли до 10-26 Гр в зависимости от статуса края резекции (отрицательный- 10-16 Гр, 16-18 Гр – минимальная остаточная опухоль, 20-26 Гр – положительный) [172].
 

• Рекомендуется для высокозлокачественных местно распространенных и/или метастатических сарком использование протонной терапии для повышения эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли и снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей [181].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Опубликованные данные об эффективности протонной терапии в лечении сарком мягких тканей основаны на малочисленных наблюдениях (серии 8 пациентов). Лечение может быть рекомендовано решением консилиума, при наличии технических возможностей для проведения терапии.

• Рекомендуется предоперационная терморадио– или терморадиохимиотерапия для высокозлокачественных, условно операбельных или неоперабельных сарком мягких тканей [4, 228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: схема проводимого лечения: Химиотерапия + локальная гипертермия + дистанционная лучевая терапия. Локальная гипертермия в режимах СВЧ–, УВЧ– и ВЧ– радиоволн, 2 раза в неделю, продолжительность 60 мин, температурный режим +41-45ºС. Гипертермия после химиотерапии и/или перед сеансом лучевой терапии (конформная и IMRT лучевая терапия, РОД=2Гр до СОД=50Гр) [227]. После 4–недельного перерыва и положительного эффекта – радикальное оперативное лечение. Возможно проведение 2ого этапа терапии до СОД=65-70Гр. Интервал между этапами лечения не должен превышать 4 недели.

Существуют разные вариации и комбинации современных методов терморадиотерапии и термохимиотерапии. Топометрические и дозиметрические параметры могут отличаться в зависимости от клинической картины (зона поражения, анатомическая локализация, проведенная ранее лучевая терапия, необходимость защиты жизненно важных структур и т.д.). Температурные параметры гипертермии также отличаются в зависимости от оборудования и зоны воздействия. Сложность методики подразумевает применение метода лечения исключительно в онкоортопедических отделениях федеральных медицинских учреждений и национальных медицинских центров.

3.3 Химиотерапия
Системное лечение диссеминированных сарком мягких тканей может включать цитотоксическую химиотерапию и/или таргетную терапию.

При лечении диссеминированных СМТ возможно применение как монохимиотерапии, так и комбинированной химиотерапии. Вопрос о выборе оптимального режима химиотерапии для начала (или продолжения) лечения в значительной степени зависит от спектра активности химиопрепаратов в отношении подтипа СМТ. В ходе лечения пациенты, как правило, успевают получить все доступные препараты, однако полные эффекты достигаются редко. Выбор терапии должен основываться на конечных целях, как показано ниже, при этом особое внимание следует уделять гистологическому подтипу и соматическому статусу пациента.

3.3.1 Неоадъювантная химиотерапия
 

• Рекомендуется проводить неоадъювантную химиотерапию пациентам с местно-распространенными саркомами мягких тканей G3 II-III стадии в тех случаях, когда запланировано органосохраняющее хирургическое лечение [2,6,10, 97].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии: Предоперационный этап лечения позволяет оценить ответ опухоли на полученное лечение и при необходимости сменить схему лечения. У пациентов с незначительным ответом на предоперационную ХТ менее благоприятный прогноз в отношении получения долгосрочной эффективности и увеличения выживаемости. Поэтому им необходимо проводить операцию на более ранних этапах лечения либо использовать альтернативные режимы системного лечения, основываясь на клинических данных. [85.] С помощью МРТ, ПЭТ/ КТ, стала возможна ранняя оценка ответов на неоадъювантную химиотерапию.
 

• Рекомендуется использовать для неоадъювантного режима комбинацию доксорубицин**+ифосфамид** в разных дозоинтервальных вариантах, доксорубицин** в монорежиме, комбинация VAC (Винкристин**+Доксорубицин**+Циклофосфамид**) или VAC/IE (Ифосфамид**+Этопозид**), комбинация GemTax(#Гемцитабин**+#Доцетаксел**), #паклитаксел** (в монорежиме, 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели) для пациентов высокого риска с высокозлокачественными, чувствительными к стандартной химиотерапии подтипами – (указанные комбинированые режимы – см. ниже) [2,5,6,10, 193].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3.2 Адъювантная химиотерапия
 

• Рекомендуется проводить адъювантную (профилактическую) химиотерапию высокозлокачественных сарком (G3) мягких тканей после этапа хирургического лечения (за исключением нечувствительных подтипов СМТ).Режим профилактической химиотерапии определяется на консилиуме. [54,84,85, 191, 192]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –2)

3.3.3 Изолированная перфузия/регионарная гипертермия с химиотерапией
 

• Рекомендуется при неоперабельных опухолях применение изолированной гипертермической перфузии мелфаланом** или регионарной гипертермии с химиотерапией, если опухоль ограничена конечностью. [97, 183,184]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: показания определяются на консилиуме. Лечение следует проводить в специализированных онкоортопедических клиниках.
 

• Рекомендуется при лечении местных рецидивов применять подходы аналогичные таковым при местно-распространенном процессе, использовать пред- и послеоперационную химиотерапию и лучевую. [16]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

3.3.4 Химиотерапия при распространенном опухолевом процессе
 

• Рекомендуется проведение химиотерапии, как основного метода лечения диссеминированного процесса при саркомах мягких тканей. [24,51,52,53,54,55,57,58,71,74,78,79].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: наиболее часто используются доксорубицин**, ифосфамид**, дакарбазин**. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режимдоксорубицин** + ифосфамид**. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли. Выбор терапии должен быть основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли. Необходимо учитывать локализацию процесса, возраст пациента, сроки и объемы ранее проведенного лечения. [6] Синовиальная саркома и миксоидная липосаркома являются наиболее чувствительными к химиотерапии: миксоидная липосаркома – к доксорубицину**, синовиальная саркома – к алкилирующим агентам, таким как ифосфамид**.

Лейомиосаркомы матки, эндометриальные стромальные саркомы, миксофибросаркомы, дедифференцированные липосаркомы, злокачественные опухоли оболочки периферических нервов имеют индивидуальную вариабельность чувствительности к химиотерапии. Объективные эффекты при этих опухолях возможны и при применении двухкомпонентных режимов антрациклин/ифосфамид**- и #гемцитабин**/#доцетаксел** [142].
 

• Рекомендуется использование хирургического пособия (видеоассистированная торакоскопическая хирургия VAT, торакотомия) при единичных и солитарных очагах в легких после эффективной химиотерапии. Такой подход увеличивает выживаемость пациентов. Также применяется хирургический этап при множественных метастазах после длительного положительного эффекта химиотерапии для дифференциальной диагностики остаточной опухоли и посттерапевтическоого фиброза [198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: отсутствуют данные о влиянии хирургического лечения в не легочных метастазов на отдаленные результаты. Целесообразность оперативных вмешательств требует обязательного обсуждения на консилиуме

3.3.5 Препараты и режимы
 

• Рекомендуется использовать комбинацию доксорубицин**+ифосфамид** – (AI) в разных дозоинтервальных режимах как терапию первой линии для первичных, рецидивных и метастатических сарком [70-72, 139,140,141,194,195,196, 217].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: режимы AI
- HD AI
#Доксорубицин**по 25 мг/м2 в 1-3-й день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии;(при показаниях возможно проведение редукции дозы #доксорубицина** до 60мг/м2в 1 день в/в)

Ифосфамид** по 2500 мг/м2 в 1-й – 4-й дни в/в на фоне #месны** по схеме 120% от дозы ифосфамида**;

Эмпэгфилграстим или пэгфилграстим в соотвествии с инструкцией в 5-й день или филграстим5 мкг/кг ** в соотвествии с инструкцией в 5-15 дни;

Длительность цикла – 3 недели [194, 209]

- AI

Доксорубицин** 60мг/м2в 1 день в/в

Ифосфамид** суммарная доза 7500 мг/м2, разовая доза -2500 мг/м2 в 1-3 дни в/в на фоне #месны**1000 мг/м² 3 раза в день в 1 – 3-й дни;

Длительность цикла – 3 недели [70, 209, 214, 215]

Преимущество комбинации доксорубицина** с ифосфамидом** над монотерапией доксорубицином** было продемонстрировано в рандомизированных исследованиях [70]. Увеличение доз препаратов: #доксорубицин** 75–90 мг/м² и ифосфамид** 10 мг/м² с поддержкой КСФ приводит к более высокой частоте полных регрессий (9%) и общих ответов (64%) [71]. Рандомизированное исследование 3-й фазы по сравнению эффективности доксорубицина** 75 мг/м² с комбинацией доксорубицина** 75 мг/м² и ифосфамида** 10 г/м² продемонстрировало статистически значимое увеличение выживаемости без прогрессирования (4,6 и 7,4 мес соответственно) [72].

Основываясь на этих данных пациенты с саркомами мягких тканей моложе 65 лет и ECOG 0-2 получают лечение комбинацией HD AIс последующим хирургическим лечением, если это возможно [194].
 

• Рекомендуется использовать комбинированные режимы с включением доксорубицина** при наличии противопоказаний для использования ифосфамида** или при прогрессировании после применения режимов, не содержащих доксорубицин**[7,9,139,140,197, 209].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: рекомендованные комбинированные режимы:
- ADICчаще используется для лейомиосарком
#Доксорубицин** 90 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в.
#Дакарбазин** 900 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином**
Филграстим** 5 мкг/кгв5-15-й дни или эмпэгфилграстим или пэгфилграстим в соотвествии с инструкцией в 5-й день
Длительность цикла – 4 недели[209].
 

• Рекомендуется использовать комбинацию #гемцитабин** + #доцетаксел** (GemTax)в разных дозоинтервальных режимах для лечения как терапии второй линии для первичных, рецидивных и метастатических сарком,что имеет доказанную эффективность при саркомах мягких тканей по данным рандомизированных исследований [6,54,56,57,75,76, 195, 196]. Режим GemTax:

#гемцитабин** 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни
#доцетаксел** 100 мг/м² в 8-й день
Филграстим**5 мкг/кг в 9-18-й дни (или эмпэгфилграстим или пэгфилграстим в 9 день);
Длительность цикла – 3 недели

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 2)
Коментарии: для пациентов, уже получавших химиотерапию с эпизодами гематологической токсичности 3-4 степени, после проведенное лучевой терапии на кости таза возможно проведение редукции доз #гемцитабина** до 675 мг/м2 в 1-й, 8-й дни и #доцетаксела** до 75 мг/м2, также на фоне колонистимулирующих факторов (КСФ) [231].
 

• Рекомендуется использовать монохимиотерапию при наличии противопоказаний к комбинированному режиму [7,9,209].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: рекомендованные схемы монохимиотерапии
Доксорубицин** 60-75 мг/м² в 1-й день; цикл 21 день [6,7,50, 210, 214, 215, 218, 219].

Существует корреляция дозы доксорубицина** и эффекта лечения: при доксорубицин** в дозах 25 мг/м² -позволяет достичь 12% эффектов, в дозах 60–75 мг/м² демонстрирует частоту ответов 25–27% [50].

#Ифосфамид** 1,6 г/м2/сут или 2 г/м2/сут- 2,5 г/м2/сут в течение 5 дней с #месной** из расчета 120 % от дозы ифосфамида** одновременно с ним [209]. Существует корреляция дозы и эффекта лечения (от 6 г/м² до 8 г/м² и 10 г/м²) [51]. Данные об эффективности высокодозного ифосфамида** были получены в двух последовательных проспективных исследованиях. 19% -45% эффектов в зависимости от дозы и скорости инфузии [6,52,204]. Монотерапия и фосфамидом** позволяет достичь тех же результатов в лечении СМТ, что и монотерапия доксорубицином**, с отсутствием статистически значимых отклонений во времени до прогрессирования (ВБП), общей выживаемости (ОВ) и частоты ответов. Высокодозный режим позволяет преодолеть резистентность, использовать ифосфамид** повторно, после стандартных доз [6,53, 55,204].
 

• Рекомендуется использовать пегилированную форму #доксорубицина** (активное вещество – доксорубицин гидрохлорид пегилированный липосомальный) 20 мг/м21 раз в 3 недели при распространенных формах саркомы Капоши [205,206, 218, 220, 233].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
 

• Рекомендуется #паклитаксел **при терапии местно распространенных ангиосарком, в частности ассоциированных с синдромом Стюарта-Тривса, где была показана высокая эффективность. [6, 54, 61,62,63]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: #Паклитаксел ** используется в лечении ангиосарком в дозе 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели [63]. Эффективность #паклитаксела** при лечении ангиосарком головы и шеи была подтверждена в исследованиях [63]. #Паклитаксел** активен в отношении кожных ангиосарком, ретроспективный обзор 117 пациентов с метастатической ангиосаркомой продемонстрировал 53% общей эффективности (стабилизация 29,5%) [63].
 

• Рекомендуется применение трабектедина в дозе 1,5 мг/м² в виде 24-часовой инфузии каждые 3 неделиво второй и более линии лечения липосарком, лейомиосарком, синовиальной и экстраоссальной формы саркомы Юинга [64,65]. Также во вторую и более линии для большинства гистологических подтипов, за исключением липосарком и GIST, может быть использован Пазопаниб** [83].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: трабектедин активен в отношении миксоидных липосарком и лейомиосарком. Имеются данные о эффективности препарата при синовиальной саркоме/семейства Юинга/ ПНЭТ. Контроль над ростом опухоли 62%, двухлетняя выживаемость 32% [64.65,66].
 

• Рекомендуется применение #эрибулина** по схеме 1,4мг/м2 в/в в 1,8 дни (интервал 21 день) во второй и более линии терапии липосарком [6,67,68,69]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: эрибулин **. Эффективность эрибулина** при СМТ подтверждена в ходе 2 исследований II фазы и одного рандомизированного исследования III фазы у пациентов с неоперабельными и/или метастатическими СМТ. [67,68,69] Показано увеличение общей выживаемости до 13.5 месяцев (9.6 контроль) при липосаркоме. Препарат рекомендован во второй/третьей линии лечения липосарком.
 

• Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии при лечении пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга/ПНЭТ, рабдомиосаркомой [192, 193, 211, 221, 226, 234]:

o HD VAI [209, 234]
¾ Винкристин** 2 мг в / в в 1-й день
¾ #Доксорубицин** - 25мг/м2 в 1-3 день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии (При показаниях возможно проведение редукции дозы #доксорубицина** до 60 мг/м2 в 1-й день в/в);
¾ Ифосфамид** 2500 мг/м2 в 1-й – 4-й дни в/в на фоне #месны** по схеме 120% от дозы ифосфамида**;
¾ Филграстим** 5мкг/кг п/к в 5-й – 15-й дни или эмпэгфилграстим или пэгфилграстим в соотвествии с инструкцией в 5-й день;
Длительность цикла – 3 недели
o Альтернирующий режим VAC-IE [193, 209, 211, 221,226, 232] (длительность цикла 21 дней)
VAC
¾ Винкристин** 2мг в/в в 1-й;
¾ Доксорубицин** 75 мг/м2 в/в в 1-й
¾ Циклофосфамид** 1200 мг/м2 в/в в 1-й;
¾ Филграстим** 5 мкг/кг п/к в 5-й – 12 й дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим или пэгфилграстим в соотвествии с инструкцией в 5-й день).
¾ Длительность цикла – 21 дней.
IE
¾ Ифосфамид** 1800 мг/м2 в/в 1-й – 5-й дни на фоне #месны**по схеме 120% от дозы ифосфамида**;
¾ Этопозид** 100 мг/м2 в 1-й – 5-й дни (СД 500мг мг/м2)
¾ Длительность цикла – 21 дней [77,78]
o #Темозоломид** 100 мг/м² в 1-5-й дни + #Иринотекан** 40 мг/м² (Суммарная доза 200 мг/м²) в 1-5-й дни по 40мг/м2 (при саркоме Юинга); Интервал – 28 день [200]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: как режим первой линии для терапии экстраоссальной саркомы Юинга/ПНЭТ целесообразно использовать режим VAC/IE- альтернирующие курсы комбинаций циклофосфамида*, доксорубицина**, винкристина** и ифосфамида**, этопозида**.

Ифосфамид** и этопозид**. Комбинация ифосфамида** с этопозидом** позволяет достичь 40% частоты ответов и медианы времени до прогрессирования 8 мес[77.] Данная комбинация демонстрирует высокую активность в лечении мелкоклеточных сарком. Комбинация ифосфамида** с этопозидом** применяется в лечении сарком Юинга как самостоятельный режим, так и в альтернирующем режиме с винкристином**, доксорубицином** и циклофосфамидом**[78.]

3.3.6 Таргетные препараты
 

• Рекомендуется для лечения дерматофибросарком и агрессивного фиброматоза применять #иматиниб** по 400 мг в день внутрь постоянно [201].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется назначать пазопаниб** 800 мг ежедневно внутрь в качестве второй линии в лечении СМТ за исключением липосарком и GIST, контроль эффективности после 2 месяцев приема [6,83,96].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется использовать #Сунитиниб** 37,5 мг ежедневно внутрь в качестве > 3 линии в лечении СМТ, контроль эффективности после 2 месяцев приема. [146, 212, 213]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется использовать #Сорафениб** 400 мг два раза в день ежедневно внутрь в качестве > третьей линии в лечении СМТ, контроль эффективности после 2 месяцев приема. [80, 167,168,169,170]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: данные об активности сорафениба** – мультитаргетного тирозинкиназного ингибитора, ингибирующего RAF-киназу и блокирующего внутриклеточную порцию рецепторов VEGF, позволяют рекомендовать препарат в качестве 4-5 линии терапии (при нечувствительных подтипах 2-3 линии) сарком
 

• Рекомендуется применение Иматиниба**, как стандартного лечения для пациентов с дерматофибросаркомой, которые не подлежат хирургическому лечению или имеют метастатическую форму болезни [201].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется применение пазопаниба** в качестве второй и более линий для лечения большинства гистологических подтипов, однако для химиорезистентных гистотипов (альвеолярная саркома мягких тканей, светлоклеточная саркома мягких тканей, солитарная фиброзная опухоль/гемангиоэндотелиома) должен применяться в первую линию лечения. [6,83,96]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Пазопаниб** относится к мультитирозинкиназным ингибиторам рецепторов VEGFR1, 2 и 3, PDGFRa и b, cKit. Рандомизированное многоцентровое двойное слепое исследование III фазы PALETTE доказало эффективность пазопаниба** по сравнению с плацебо у пациентов с распространенной СМТ (исключая GIST и липосаркомы), которые ранее получали химиотерапию. В группе пазопаниба** по сравнению с плацебо выявлено трехкратное увеличение выживаемости без прогрессирования (медиана ВБП 20 недvs 7 нед; p<0,0001), снижение риска развития прогрессирования на 65%. Эффективность пазопаниба** была более чем в два раза выше, чем в группе плацебо, и составила 73% (6% частичный ответ плюс 67% стабилизация) vs 38% (0% объективный ответ плюс 38% стабилизация) соответственно. В исследовании III было доказано, что пазопаниб** является эффективным препаратом для лечения сарком мягких тканей (исключая липосаркомы и GIST) в качестве 2-й и более линии терапии.

3.3.7 Особенности терапии редких гистологических подтипов сарком мягких тканей
К этой группе опухолей относятся: воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМФО), альвеолярная саркома мягких тканей АСМТ, солитарная фиброзная опухоль СФО, периваскулярная эндотелиоклеточная опухоль ПEKома и светлоклеточная саркома мягких тканей ССМТ. Данные опухоли являются самыми редкими из всех сарком, заболеваемость не превышает 1 случай на 1 000 000 населения в год, [41,147] и у всех имеются характерные генетические транслокации. Эти редкие гистологические подтипы характеризуются низкой чувствительностью к стандартной цитостатической химиотерапии, однако относительно понятный механизм онкогенеза открывает новые перспективы для таргетной терапии.
 

• Рекомендуется использовать #Кризотиниб** (250мг 2 раза в день внутрь) в терапии первой линии для лечения ALKпозитивной воспалительной миофибробластической опухоли. [149,150].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у большинства ВМФО выявляется повторяющаяся клональная аберрация с вовлечением локуса ALK на хромосоме 2р23. [148]. Относится к саркомам низкой степени злокачественности, локализующимся, как правило, в легком, брыжейке кишки, забрюшинно или в тазу у детей и подростков. Из препаратов таргетной терапии ингибитор ALK/MET кризотиниб** является единственной эффективной терапевтической опцией для ВМФО
 

• Рекомендуется использовать пазопаниб** 800 мг 1 раз в день в лечении метастатической альвеолярной саркомы. [203].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Альвеолярная саркома мягких тканей поражает в основном молодых пациентов, характеризуется типичной морфологической картиной и наличием транслокации t(X;17)(p11;q25). [46]. Отличается полной резистентностью к стандартной цитостатической терапии. Описаны случаи эффективности таких антиангиогенных препаратов, как интерферон-альфа**, бевацизумаб**, сунитиниб**, пазопаниб**.

Назначение интерферонов, бевацизумаба, сунитиниба** и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа.
 

• Рекомендуется использовать #пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 21 день в лечении метастатической альвеолярной саркомы в качестве второй или последующей линии терапии [255].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В ряде исследований описаны выраженные ответы АСМТ на иммунотерапию. Даже в небольшой выборке из четырех пациентов у половины был частичный ответ, граничащий с полным ответом. В двух других случаях - стабилизация заболевания [256]. Описана эффективность комбинации пембролизумаба** с аксинитинибом (ингибитор тирозинкиназ, 5 мг ежедневно внутрь два раза в день), 3 месячная выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 72,7%. Во всех случаях вывялена экспрессия PD-L1, которая, однако, не коррелировала с ВБП более 6 месяцев или достижением частичного ответа [257]
 

• Рекомендуется использовать комбинацию #темозоламида** 150 мг/м2 в 1-7 и 15-21 дни с #бевацизумабом** 5мг/кг в/в в 8 и 22 дни, длительность курса 28 дней, или пазопаниб** в лечении метастатической или неоперабельной форме СФО. [157-162]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: стандартом лечения СФО является радикальное хирургическое вмешательство. Использование стандартных режимов химиотерапии для диссеминированных форм не оправданно. использование антрациклин-содержащих схем ввиду низкой эффективности. [156]. В настоящее время описаны случаи эффективности комбинации #темозоламида** и #бевацизумаба**, #сорафениба**, #сунитиниба** и пазопаниба**[157- 162]. Назначение #бевацизумаба**, #сорафениба**, #сунитиниба** и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа
 

• Рекомендуется использование #Эверолимус** 10 мг в лечении неоперабельных форм злокачественных ПЕКом. [189]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: злокачественные ПЕКомы могут локализоваться в любых анатомических зонах. Стандартом лечения локализованных процессов является широкое иссечение, однако опухоли могут местно рецидивировать и метастазировать. Использование стандартной терапии нецелесообразно ввиду отсутствия эффективности [163].
 

• Рекомендуется использовать #сунитиниб** 37,5 мг ежедневно или #сорафениб** 400мг 2 раза в день в лечении диссеминированного или неоперабельного процесса при светлоклеточной саркоме мягких тканей (ССМТ) [164,165,166].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ССМТ относятся к редким саркомам мягких тканей, могут поражать любые анатомические зоны [46]. Стандартом лечения является широкое иссечение опухоли, ССМТ резистентна к стандартным дозам лучевой терапии.

Особенности терапии агрессивного фиброматоза
Агрессивный фиброматоз относится к редким формам поражения мягких тканей. Тактика лечения всегда требует обсуждения на консилиуме. Необходимо проводить завершающее обследование и выбрать терапию в специализированных онкоортопедических клиниках, онкологических учреждений федерального уровня, национальных медицинских центрах.
 

• Рекомендуется при локализации опухоли в мягких тканях передней брюшной стенки (абдоминальный десмоид) проведение хирургического лечения [235]

• Рекомендуется при локализациях в анатомических зонах, где рост опухоли не может привести к быстрому появлению угрожающих осложнений (боли, нарушение функции, распад, выраженная неврологическая симптоматика), начать лечение с периода динамического наблюдения с МРТ/КТ контролем [236]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Рекомендуется при медленном росте опухоли использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01AB производные уксусной кислоты и родственные соединения, оксикамы, производные пропионовой кислоты, коксибы) [238].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Рекомендуется применение локальных методов в лечения (хирургическое вмешательство, абляция, радиотерапия с локальной гипертермией) при локализации опухоли в неблагоприятной анатомической зоне, а также росте опухоли. Хирургическое вмешательство рекомендуется выполнять согласно принятым в онкоортопедии принципам [237].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Рекомендуется применение системного лекарственного лечения в случаях нерезектабельного опухолевого процесса, предполагаемого калечащего объема хирургического вмешательства, ранее проведенной лучевой терапии [238].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Рекомендуется применение #Иматиниба** 400 мг 1 раз в день внутрь в лечении мультицентричной формы агрессивного фиброматоза. [208].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
 

• Рекомендуется применение #пазопаниба** 800 мг 1 раз в день внутрь в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза [239-241]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2)
 

• Рекомендуется применение #сорафениба** 400 мг 1 раз в день внутрь в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза [242-243]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется применение #тамоксифена** 20-40 мг 1 раз в день внутрь в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза [244-245]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4)
 

• Рекомендуется применение #Винорелбина** 6-10 мг/м2 капсула еженедельно + метотрексат ** 30 мг в/в 1 раз в 7 дней в/в [246]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется применение #Винорелбина** 20 мг/м2 капсула еженедельно + метотрексат ** 50 мг в/в 1 раз в 7 дней [247]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется применение #Винорелбина** 20-90 мг/м2 капсула еженедельно [248-249]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Рекомендуется применение #Винбластина** 5-6 мг/м2 в/в + #метотрексат** 30 мг/м2 в/в 1 раз в 7 дней[250-251]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется применение #Доксорубицина** 20 мг/м2 1-4 день в/в + #дакарбазин**150мг/м2 в/в с 1 по4 день с интервалом в 28 день. Филграстим** 5 мкг/кг п/к в 5-й – 12 й дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим или пэгфилграстим** в соотвествии с инструкцией в 5-й день)[252]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется применение #Доксорубицина** 20 мг/м2 1-3 день в/в + #дакарбазин** 300мг/м2 в/в с 1 по 3 день с интервалом в 21 день. Филграстим** 5 мкг/кг п/к в 5-й – 12 й дни или до восстановления уровня нейтрофилов (или эмпэгфилграстим или пэгфилграстим** в соотвествии с инструкцией в 5-й день)[253]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.4 Обезболивание
Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

3.5 Сопроводительная терапия
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» [86]

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при ЗНО» [87]

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение КСФ» [88], Клиническим рекомендациям МЗ РФ «Приобретенные нейтропении».

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности » [89]

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» [90}

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов получающих противоопухолевую лекарственную терапию» [92]

Принципы нутритивной поддержки у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» [93].

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» [93].

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» [94]

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» [99].

3.6 Диетотерапия
Информация отсутствует
Комментраии: к настоящему моменту не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть СМТ или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом. 

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Дополнительная информация отсутствует.

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с саркомами мягких тканей. Для данной группы пациентов применимы общие принципы реабилитации в ортопедии/травматологии. Рекомендуется также использовать принципы реабилитации изложенные в клинических рекомендациях АОР «клинические рекомендации по реабилитации».

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе настоящих клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на СМТ у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении СМТ или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях). 

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

6.1 Показания для госпитализации
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:
1) наличие осложнений, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:
1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

6.2 Показания для выписки
Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:
1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6.3 Амбулаторные процедуры
Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врача-онколога:
1) трепан (толстоигольная) биопсия
2) получение мазков-отпечатков опухоли;
3) тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);
4) core-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);
5) курсы химиотерапии, не требующих длительных инфузий и/или введения вспомогательных препаратов спустя 1-4-6 часов после инфузии

6.4 Показания для направления в другую медицинскую организацию
Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:
— исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения биопсии с качественным патоморфологическим анализом), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;
— клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;
— выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Рекомендуется проводить динамический контроль – осмотры и обследования пациента раз в 3 месяца. Объем обследования (УЗИ зоны операции, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов; МРТ зоны операции, КТ органов грудной клетки) определяется после осмотра врача-онколога, специализирующегося на лечении сарком (в том числе онкоортопедии). Интервал между контрольными обследованиями следует увеличить после 3-х лет наблюдения без возврата заболевания. Пациенты наблюдаются в течение длительного времени 5-10 лет[254].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.