Рожа у взрослых

Классификация заболевания или состояния (по этиологии, стадиям, течению и другое)

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986) [2].

По кратности течения:

• первичная;

• повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);

• рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа – 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса). Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние – после 6 месяцев.

По распространённости местных проявлений:

• локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо);

• распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей); метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).

Осложнения рожи:

• местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);

• общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).

Последствия рожи:

• стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);

• вторичная слоновость (фибредема).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
 

Диагностические критерии [1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10].

Жалобы:

• повышение температуры тела до 38 - 40°С;

• озноб;

• головная боль;

• слабость, недомогание;

• мышечные боли;

• тошнота, рвота;

• парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.

Анамнез:

• острое начало болезни.
Провоцирующие факторы:

• нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы,

• уколы, потёртости, трещины и др.);

• ушибы;

Физикальное обследование:

На фоне интоксикационного синдрома в области пораженного участка кожных покровов появляются:

• местные проявления различного характера, локализации, распространенности и степени тяжести (см. выше);

• регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов);

• лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Эритематозная форма:

• эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышающаяся над интактной кожей;

• отек и болезненность в области пораженного участка.

Эритематозно-буллезная форма:

• пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:

• кровоизлияния в пораженные участки кожи на фоне эритемы.

Буллезно-геморрагическая форма:

• пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом, образующиеся на месте эритемы.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: На амбулаторном уровне проводится лечение пациентов с легким течением первичной рожи [1, 2, 4, 7, 8, 11, 12, 13].

1. Немедикаментозное лечение:
Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания. Диета - общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

2. Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия.
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3/раз в сутки 7-10 дней [УД – А]; или макролиды:
Азитромицин внутрь – в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней – по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней) [УД – А], или
Рокситромицин внутрь – по 0,15 г два раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или Фторхинолоны:
Левофлоксацин внутрь – по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А].

Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (противопоказаны при геморрагических формах рожи):
Диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В] или
Нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [УД – В] или
Ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Симптоматическая терапия при лихорадке, один из нижеперечисленных препаратов:
Ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В]; или
Парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
Мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД – С]; или
Хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД – С]; или
Хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С]; или
Цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B]; или
Лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

3. Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия.

Стандартная схема лечения среднетяжелых форм рожи:
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 10 дней
Препараты резерва:
цефтриаксон 1,0 - 2,0 г х 2 раза/сутки, в/м, в/в, 7-10 дней
или
цефазолин 2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней
или
цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в, 7-10 дней
или
цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м, 7-10 дней.

Стандартная схема лечения тяжелых форм рожи:
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сутки в/м, в/в в комбинации с: ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сутки в/в каельно (разовая доза может быть увеличена до 400 мг) 10 дней;
или
цефазолином по 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
или
цефтриаксоном 2,0 - 4,0 г/сутки, в/м, в/в, 10 дней;
или

цефуроксимом по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;
или
цефотаксимом по 1-2 г 2-4 раза в сутки в/в или в/м, 10 дней;
или
гентамицин сульфатом 80 мг х 3 раза в сутки в/м, 10 дней;
или

клиндамицином 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней.

При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифамицины).

Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи – карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Лечение рецидивирующей формы рожи.
Обязательное назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов.
Цефалоспорины:
цефазолин 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
или
цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в, 10 дней;
или
цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;
или
цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки, в/в, в/м, 10 дней.

При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения:
1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня,
2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическая терапия:
Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
При средней степени тяжести – обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
При тяжелой степени – парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):
диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В];
или
нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [УД – В];
или
ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД – С];
или
хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД – С];
или
хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
или
цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг) [УД – В].

Для 3-й группы:

✓ Врачебный осмотр через 1–4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

✓ Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).

✓ Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.

✓ Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.

7. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

Клинические индикаторы:

При первичной роже:

• купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);

• купирование местного воспалительного процесса;

• восстановление трудоспособности;

• предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества.

При рецидивирующей роже:

• купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела); ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;

• уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы:

Положительная динамика лабораторных показателей нормализация лейкоцитов, гемограммы, С-реактивного белка).

• сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;

• однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР:

• Среднетяжелое, тяжелое течение рожи.

• Локализация воспалительного процесса на лице.
• Рецидивы заболевания независимо от степени выраженности интоксикации, характера местного процесса.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Пожилой и старческий возраст пациентов.