Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Виды патологии пуповины [2]:
·               предлежание пуповины – ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины — при отсутствии плодного пузыря;
·               абсолютно короткой считают пуповину длиной менее 40 см (при доношенной беременности). Относительно короткую пуповину наблюдают в случае её обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме. Длинной принято считать пуповину более 70 см;
·               при обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов) оборота или более;
·               оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление, insertio velamentosa) - ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем;
·               предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) — вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом);
·               гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно;
·               единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну;
·               персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена;
·               гематома пуповины — кровоизлияние в вартонов студень.
 
По размерам пуповины

По длине:
·               норма - 40–70 см;
·               длинная пуповина - более 70 см;
·               короткая пуповина - менее 40 см.

По вариантам пространственного расположения сосудов:
·               взаиморасположение сосудов в поперечном сечении;
·               взаиморасположение сосудов на протяжении;
·               вектор закручивания;
·               левый (норма);
·               правый;
·               смешанный;
·               отсутствие закрута.

Индекс закручивания.
·               гипоизвитость.
·               нормальный спин [0,21±0,07/см].
·               гиперизвитость.
·               перекрут.
·               по расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода.

Обвитие пуповины вокруг шеи:
·               неполное;
·               полное (однократное и многократное);
·               вариант А (истинное закручивание);
·               вариант Б (неполное узлообразование).

Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей;

Предлежание и выпадение пуповины;

Истинный узел пуповины.

Патология вартонова студня:
·               мукоидная дегенерация (псевдокисты);
·               избыточное развитие (отёк);
·               недоразвитие.

Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля):
·               персистенция эмбриональных остатков.

Персистенция остатков у плода:
·               омфаломезентериальная киста;
·               аллантоисная киста (незаращение урахуса).

Персистенция остатков у новорождённых, младенцев и взрослых:
·               остатки желточного протока;
·               дивертикул Меккеля;
·               терминальная связка;
·               киста желточного протока (энтерокиста);
·               кишечно-пупочный свищ;
·               остатки аллантоиса;
·               незаращение урахуса (пупочно-пузырный свищ);
·               киста урахуса;
·               синус урахуса;
·               сосудистые аномалии;

Единственная пупочная артерия.

Гипоплазия 1 пупочной артерии.

Увеличение числа артерий более 2.

Персистенция правой или обеих пупочных вен.

Артериовенозный шунт.

Аневризма вены или артерии.
·               неоплазии;
·               гемангиома;
·               тератома;
·               омфалоцеле.

Варианты прикрепления к плаценте:
·               центральное или эксцентричное (норма);
·               краевое;
·               оболочечное;
·               предлежание сосудов пуповины (vasa praevia);
·               расщеплённое прикрепление;
·               ложные узлы;
·               артериальные узлы (nodi arteriosi);
·               венозные узлы (nodi varicosi) ;
·               узлы, содержащие Вартонов гель (nodi gelatinosi).

Изменения, обусловленные воспалением или травмой:
·               тромбоз сосудов;
·               гематома;
·               фунисит.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии (при предлежании пуповины):

Жалобы:
·               возможно на подтекание околоплодных вод.

Анамнез:
·               многоплодие, масса плода менее 2,5 кг, преждевременные роды, врожденные аномалии развития плода, ягодичное предлежание, поперечное, косое или неустойчивое положение плода, рождение второго плода при двойне, низкое расположение плаценты и другие аномалии плаценты, предлежащая часть не заполняет нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву [3] [УД А, В];
·               аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
·               СД или гестационный СД или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
·               любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].

Физикальное обследование:
·               неправильное положение плода или отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз [2];
·               при выслушивании сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек аномальные сердечные ритмы плода;

Лабораторные исследования:
·                определение кариотипа показано при сочетании синдрома единственной пупочной артериии или омфалоцеле с другими ВПР [2].

Инструментальные исследования:
·               УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
·               КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода [УД А, В].
При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.
 
 Диагностический алгоритм: 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·               осмотр наружных половых органов;
·               выслушивание сердцебиения плода. 

Медикаментозное лечение: нет

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
·               снижение шевеления плода;
·               подтекание околоплодных вод.

Анамнез:
·               аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
·               СД/гестационный СД/внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
·               любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].

Физикальное обследование:
·               неправильное положение плода/отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз;
·               при влагалищном исследовании в случае предлежания пуповины при целом плодном пузыре предлежащую петлю пуповины можно прощупать в виде извитого гладкого, скользкого канатика, толщиной приблизительно с мизинец, дающего ощущение пульсации.
·               при излившихся водах распознать выпавшую петлю ещё легче – она располагается во влагалище или вне его. При головке, находящейся высоко над входом в малый таз, указанное образование (пуповина) может легко «дрейфовать» и уходить от пальцев исследователя.
·               при влагалищном исследовании в случае выпадения пуповины следует определить раскрытие маточного зева и высоту стояния предлежащей части, так как от этого зависит дальнейшая тактика родоразрешения [2].
 
Лабораторные исследования: нет.
 
Инструментальные исследования:
·               УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
·               КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода;
·               При КТГ-мониторинге, особенно в конце II периода родов, можно своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации. При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.
 
Диагностический алгоритм: 



Перечень основных диагностических мероприятий:
·               общий осмотр;
·               осмотр наружных половых органов;
·               вагинальное исследование;
·               выслушивание сердцебиения плода;
·               УЗИ плаценты;
·               КТГ мониторинга ЧСС плода.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               допплерометрия.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

 

 

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показана экстренная госпитализация.
Во время транспортировки необходимо:
·               приподнять предлежащую часть либо вручную, либо наполнить мочевой пузырь (при диагностике выпадения петель пуповины) [УД-D];
·               заполнение мочевого пузыря путем установки катетера Фоллея, мочевой пузырь может быть заполнен до 500-750мл;
·               компрессия пуповины может быть уменьшена с помощью наклонения головного конца беременной (предпочтительно в левом боковом положении) [3].
 
Немедикаментозное лечение – нет
Медикаментозное лечение – нет.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:



Другие виды лечения: нет
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация генетика – при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР плода.
 
Профилактические мероприятия:
·               профилактика аномалий пуповины заключается в устранении влияния повреждающих факторов в период формирования фетоплацентарного комплекса (I триместр) [2].
·               в родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил: вскрывать эксцентрично, вскрывать вне схваток, перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод, женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмется плотно к входу в малый таз [2].
 
Мониторинг состояния пациента:
·               КТГ мониторинг ЧСС плода;
·               допплерометрия.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               рождение жизнеспособного плода.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показано экстренное родоразрешение.
 
Немедикаментозное лечение – нет.
Медикаментозное лечение – нет.

Хирургическое вмешательство:
·               оперативное родоразрешение/кесарево сечение (УД В).
 
Показания к оперативному вмешательству: угрожающее состояние плода.
·               сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную (УД В);
·               кесарево сечение должно быть выполнено не позднее, чем через 30 минут от момента установки диагноза – выпадение пуповины;
·               при выпадении пуповины возможны вагинальные роды, при условии, что роды произойдут не позднее, чем через 20-30 минут от момента постановки диагноза (УД В);
·               хирург должен выбрать подходящий инструментарий. Щипцы и вакуум, рассечение промежности имеют различные преимущества и риски [4] (УД С);
·               при не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких – либо других показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика ведения родов.
 
Другие виды лечения – нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·               при экстренном родоразрешении по поводу выпадения пуповины необходимо присутствие неонатолога и анестезиолога.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: после операции кесарево сечение, по поводу угрожающего состояния плода
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               рождение жизнеспособного плода.
 
Дальнейшее ведение: согласно листу наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде

Показания для плановой госпитализации:
·               выявленные или предполагаемые виды аномалии пуповины;
·               многократное обвитие пуповины вокруг шеи;
·               предлежание пуповины;
·               предлежание сосудов пуповины;
·               синдром единственной пупочной артерии особенно, в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               разрыв плодовых оболочек;
·               выпадение петель пуповины;
·               угрожающее состояние плода.

1. ( Роды_и_родоразрешение,_осложнившиеся_патологическим_состоянием_пуповины.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.