Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей

Классификация: [1]

I.По форме (степени) тяжести заболевания:

• Легкая

• Среднетяжелая

• Тяжелая

II. По характеру течения:

• гладкое (неосложненное)

• негладкое (осложненное)

III. По наличию симптомов:

• Типичная

• Атипичная (бессимптомная)

IV. По локализации поражения (топическим признакам):

• Острый ринит

• Острый фарингит

• Острый трахеит

• Острый ларингит

• Острый бронхит

• Острый бронхиолит

• Острая пневмония

• Сочетания анатомических локализаций (например, ларинготрахеобронхит)

Комментарии: Проявления РСВИ варьируют в широких пределах от бессимптомных и легких форм с быстро проходящими катаральными симптомами в носоглотке до развития тяжелых поражений нижних дыхательных с летальным исходом [1, 2, 3]

Этиология. Возбудитель инфекции – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Вирус обладает стабильным антигенным составом, а все известные варианты, патогенные для человека, относятся к одному серотипу, хотя имеются сведения о выделении двух подтипов возбудителя: А и В, отличающихся по поверхностному белку G, но не отличающиеся по степени тяжести [3, 4, 5].

Респираторно-синтициальный вирус (РСВ) был впервые выделен в США в 1956 году от обезьян G.Morris, в 1957 году R. Chanock и соавт, выделили 2 штамма вируса от больных детей с пневмонией и бронхиолитом. Штаммы были изолированы на клеточных культурах, где они образовывали синцитии, за счет чего вирус и получил свое название.

Патогенез РСВИ обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их проникновения в организм хозяина в том числе, и при взаимоотношении вируса с его защитными системами [4,5,6].

В процессе развития заболевания выделяют ряд этапов (стадий, фаз), следующих друг за другом или развивающихся одномоментно:

- Адсорбция и внедрение РСВ в эпителиальные клетки респираторного тракта: входными воротами инфекции являются эпителиальные клетки слизистой респираторного тракта, в том числе бронхов и альвеол. Внедрение вируса возможно при условии наличия на них специфических клеточных рецепторов, представленных для РСВ гепарансульфатом. Прикрепление РСВ происходит посредством G-белка, слияние с клеткой опосредовано F-белком [5]. Затем оболочка вируса встраивается в клеточную мембрану, и нуклеокапсид высвобождается в цитоплазму клетки-хозяина. Репродукция новых вирионов сопровождается цитопатическим (по отношению к эпителиальным клеткам дыхательных путей) эффектом, их разрушением и отторжением вместе с вновь образующимися вирусами.

- Проникновение патогенов в другие отделы организма: РСВ может проникать из клетки в клетку посредством слияния клеточных мембран с образованием синцития. В таких случаях он не выходит из клеток, скрываясь от антител. Возможна репродукция вируса в макрофагах, но гораздо медленнее, чем в эпителиоцитах. Полагают, что макрофаги участвуют в инвазивной инфекции, содействуя развитию интерстициальной пневмонии. Возможно гематогенное и/или бронхогенное распространение РСВ в нижние отделы респираторного тракта.

Наибольшие изменения наблюдаются в эпителии бронхов среднего и мелкого калибра, бронхиолах, альвеолах [7]. Характерным является своеобразное диффузное (в виде сосочков или выпячиваний) разрастание их эпителия. Вокруг крупных бронхов и в трахее определяются небольшие круглоклеточные и лимфоидные инфильтраты. Там же характерно обнаружение синцития, а также многоядерных псевдогигантских клеток В легких, увеличенных в объеме, отмечаются небольшие ателектазы и эмфизема, полнокровие. Просветы бронхов заполняются слущенным эпителием и воспалительным экссудатом, что приводит к нарушению бронхиальной проводимости. Развиваются типичные для РСВ-инфекции бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей. В альвеолах появляется густой экссудат, состоящий преимущественно из макрофагальных клеток с примесью нейтрофилов и мелкозернистых белковых масс. Клапанный механизм бронхиальной обструкции ведет к задержке воздуха в легких. В тех сегментах легких, где обструкция бронхиол или бронхов полная, образуются ателектазы.

Маленький калибр бронхов и бронхиол делает детей особенно уязвимыми в отношении развития ОБО. Отек слизистой оболочки мелких воздухоносных путей у ребенка всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50%. Возникающая неравномерность вентиляции лёгких приводит к возникновению альвеолярной гиповентиляции, повышается внутриальвеолярное давление, нарушается эластичность лёгких, ухудшается их растяжимость, затрудняется газообмен, вследствие чего развивается гипоксемия и гиперкапния. Происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону респираторного ацидоза.

- Формирование воспалительного очага, в том числе и в нижних отделах респираторного тракта: при РСВИ развиваются ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, а также их сочетания. Одними из самых тяжелых клинических вариантов является развитие бронхиолита и пневмонии с ОБО и отеком легкого, что нередко требует перевода в ОРИТ [8].   

Возможна генерализация процесса (особенно у детей первых месяцев жизни), что сопровождается развитием структурных изменений в других органах в виде специфических разрастаний эпителиальных и ретикулярных клеток, образующих сосочковидные выросты в кровеносных и лимфатических сосудах, печени и желчевыводящих путях, протоках поджелудочной железы, почечных канальцах и т. д. Возможны поражения кишечника в виде ограниченных участков вакуолизации эпителия и его сосочковых разрастаний.

- Исходом РСВИ наиболее часто является выздоровление, однако у детей первых месяцев жизни и у детей более старшего возраста при наличии факторов риска возможен летальный исход [10].

Вирус регистрируют повсеместно, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодная заболеваемость в мире составляет до 33 млн случаев подтвержденной РСВ-инфекции (РСВИ) с поражением нижних дыхательных путей (НДП) у детей первых 5 лет жизни [12]. Проведенный в допандемическом периоде анализ заболеваемости и смертности от РСВИ показал, что среди детей первых пяти лет жизни в 2017 году были госпитализированы 3 млн детей, причем 59 600 пациентов умерли [12]. Наиболее тяжело протекает заболевание у детей первого полугодия жизни, среди которых по результатам проведенного исследования 1,4 млн детей было госпитализировано, 27 300 умерло [12]. РСВ составляет до 63% от всех респираторных вирусных инфекций у детей первого года жизни [3].

Инфекция высоко контагиозна. Инкубационный период составляет 3-5 (до 8) дней. Дети первого года жизни вовлекаются в процесс практически в 100% случаев, более старшего возраста – в 70-80 % случаев. Иммунитет после перенесенной инфекции – нестойкий, ребенок может перенести РСВИ неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон. в случае реинфекции заболевание протекает менее тяжело. Путь передачи – воздушно капельный и контактный [3].

Источником инфекции при РСВИ являются больные в остром периоде заболевания, независимо от степени тяжести. Взрослые (персонал и члены семьи) вовлекаются, как правило, вторично, перенося инфекцию в легкой, иногда бессимптомной форме, поэтому часто служат источником внутрибольничных вспышек этой инфекции [13]. Длительность выделения вируса составляет в среднем 10-14 дней [3, 5].

Заболеваемость в РФ характеризовалась осенне-зимне-весенней сезонностью с максимальным подъемом в феврале-марте [3, 8, 9]. Наибольшее число случаев РСВИ в структуре респираторных инфекций среди всех возрастных контингентов населения России регистрируется в зимний период – 30-35% [3, 8, 9]. По обобщенным данным ВОЗ – 90% всех учтенных РСВИ зарегистрированы среди детей первых лет жизни [11].  В период пандемии COVID-19 (2020-2022 гг.) РСВИ утратила свой типичный сезонный характер и встречалась круглогодично с максимальным подъемом заболеваемости в осенне-зимний период [14, 15-19]. По данным ряда авторов и наблюдениям в РФ отмечался сдвиг сезонных пиков заболеваемости на 6-8 недель, а также выявление случаев РСВИ в нетипичные для нее летние месяцы [20]. Особую группу риска составляют недоношенные дети с массой тела ≤ 2,5кг, дети, страдающие бронхолегочной дисплазией (БЛД), врожденными пороками сердца (ВПС), пациенты после трансплантации органов, с системными и хроническими заболеваниями, у которых в большинстве случаев отмечают необходимость госпитализации в ОРИТ с переводом на ИВЛ [21]. РСВИ составляет в среднем 30-33% случаев госпитализации детей первого года жизни с ОРВИ, 22-30% случаев тяжелого поражения нижних дыхательных путей и 60-62% случаев внебольничных вирусных пневмоний среди госпитализированных детей с поражением нижних дыхательных путей [8]. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, ребенок может перенести РСВИ неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон, в случае реинфекции заболевание протекает менее тяжело [13].

Факторами риска развития острого бронхиолита и его тяжелого течения, требующего госпитализации и лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются следующие:

- мужской пол;

- недоношенность и малая масса тела при рождении (менее 2500 грамм);

- возраст менее 3-6 месяцев и масса тела менее 5 кг;

- фетальный алкогольный синдром;

- врожденная пневмония, синдром аспирации мекония и ИВЛ в неонатальном периоде;

- низкий социально-экономический уровень жизни и недостаточная образованность лиц, ухаживающих за ребенком;

- скученность (стесненные условия проживания);

- наличие в семье старших братьев и сестер, особенно посещающих детские коллективы;

- пассивное курение, в том числе электронных сигарет, и загрязнение окружающей среды;

- бронхолегочная дисплазия (БЛД), муковисцидоз, пороки развития дыхательных путей;

- тяжелые врожденные и перинатальные поражения ЦНС, синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания;

- аспирация пищи, в том числе связанная с ГЭР;

- врожденные пороки сердца (ВПС) с застойной сердечной недостаточностью и/или легочной гипертензией;

- врожденные или приобретенные иммунодефициты; [25, 27].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез

2. Физикальное обследование

3. Лабораторные диагностические исследования

4. Инструментальные диагностические исследования

5. Иные диагностические исследования

Лечение пациентов с РСВИ проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. При РСВИ легкой и среднетяжелой степени тяжести терапия осуществляется по общим принципам лечения ОРВИ. Больные с бронхиолитом, вирусной пневмонией, дыхательной недостаточностью, кардиальными осложнениями и наличием тяжелой фоновой патологии подлежат госпитализации в инфекционный стационар (отделение/койки), имеющий в структуре ОРИТ.

Питание детей организуется в зависимости от возраста ребенка и особенностей соматического статуса.

Специфической этиотропной терапии РСВ инфекции в настоящее время не существует. Лечение проводится в следующих целях:

• профилактика прогрессирования инфекционного процесса, для чего применяют иммуномодулирующие препараты широкого спектра действия с противовирусной активностью;

• купирование дыхательной недостаточности;

• купирование лихорадки;

• купирование катарального синдрома;

• предотвращение и/или купирование осложнений;

• нутритивная поддержка.

Лечение детей с РСВИ должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности.

1. Консервативное лечение

Проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. Госпитализации подлежат дети с поражением нижних дыхательных путей. Выбор терапевтической тактики зависит от степени тяжести, уровня поражения дыхательных путей, возраста ребенка, симптомов заболевания.

1.1 Этиопатогенетическая терапия иммуномодулирующими препаратами с широким противовирусным действием.

• Рекомендовано всем пациентам с РСВИ раннего возраста, в том числе первого года жизни, с рождения, при поражениях нижних дыхательных путей применение препаратов интерферона альфа 2b в качестве противовирусного, иммуномодулирующего и противовоспалительного средства [45-53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: наиболее эффективно применение интерферонов в первые 3-е суток от начала заболевания. Препараты интерферона альфа2b могут применяться в виде назального спрея и капель, геля и мази для местного применения. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. У детей с рождения возможно применение форм интерферонов в свечах для достижения системного эффекта. В лечении острого бронхиолита интерферонотерапия является вспомогательной: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных средств на течение бронхиолита.
 

• Не рекомендовано пациентам с РСВИ применять антибактериальную терапию при остром бронхиолите, не осложненном сопутствующей бактериальной инфекцией [1, 21, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальных препаратов системного действия доказана как в России, так и за рубежом.
 

• Рекомендовано обеспечить пациентам с РСВИ с признаками дегидратации при поражении нижних дыхательных путей, при наличии одышки, в том числе, с бронхиолитом, регидратационную терапию [1, 2, 25, 26, 54].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При наличии одышки имеет место патологическая потеря жидкости с перспирацией, что требует проведения регидратации. Основной путь регидратации – пероральный. В случае невозможности проведения оральной регидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд. При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать натрия хлорид** (0,9% раствор) (код АТХ: B05CB01) или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки.
 

• Не рекомендуется у пациентов с РСВИ бронхиолитом рутинное использование ингаляций бронходилятирующих средств (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства для ингаляционного введения) ввиду отсутствия убедительных данных об их эффективности [1, 25, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
 

• Не рекомендуется у пациентов с РСВИ бронхиолитом рутинно использовать глюкокортикоиды для местного применения (будесонид**) ввиду отсутствия убедительных данных об их эффективности [7, 25, 26, 27]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
 

• Не рекомендуется у пациентов с РСВИ бронхиолитом рутинно применять кортикостероиды системного действия для инъекций при бронхиолите ввиду отсутствия   убедительных данных об их эффективности [7, 25, 26, 55].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2).
 

Симптоматическая терапия

• Рекомендовано пациентам при фебрильной температуре тела (выше 38,5ºС) применение препаратов с жаропонижающей целью: парацетамол**, ибупрофен** [1, 57, 65].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение температуры тела выше 37,5-38,5ºС). Препараты применяются в соответствии с инструкцией к применению. 
 

• Рекомендовано детям первого года жизни при субфебрильном повышении температуры тела (37,5-38,5ºС), нарушении самочувствия, сна, применение многокомпонентного гомеопатического препарата Вибуркол (ректальные суппозитории) [61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: У детей первых месяцев жизни возможно применение свечей вибуркол с жаропонижающей и противовоспалительной целью. Препараты применяются в соответствии с инструкцией к применению. 
 

2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не показано.
 

3. Иное лечение
 

• Рекомендовано проведение оксигенотерапии пациентам с бронхиолитом или при респираторной недостаточности [25, 26, 27, 68]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Оксигенотерапия проводится увлажненным кислородом интраназально или через маску при показателях SаО2 крови ниже 92-94%. Большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95%. В случае тяжелой степени тяжести бронхиолита, наличия признаков выраженной гипоксии, эпизодов апноэ целесообразно использовать СРАР (Continuousositive Airway Pressure) – терапию постоянное положительное давление в дыхательных путях.

В амбулаторных условиях пациентам по назначению врача проводится посиндромная терапия (в зависимости от выявленной клинической симптоматики) местными средствами в виде полосканий, теплого питья или инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания, физиотерапевтические процедуры с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования слизистой  верхних дыхательных путей.

Специальные методы медицинской реабилитации для пациентов с РСВИ не разработаны. Пациенты, перенесшие РСВИ без поражения бронхов мелкого калибра и бронхиол, быстро и самостоятельно восстанавливаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.

Лечение пациентов с РСВИ проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. При РСВИ легкой и среднетяжелой степени тяжести терапия осуществляется по общим принципам лечения ОРВИ.

Больны с бронхиолитом, дыхательной недостаточностью, при развитии пневмонии или переносящие РСВИ в генерализованной форме подлежат госпитализации в инфекционный стационар, имеющий в структуре ОРИТ.

Показания к госпитализации:

• среднетяжелая и тяжелая степень тяжести РСВИ, особенно с негладким течением или с обострением сопутствующих заболеваний у детей первых 2 лет жизни, а также детей старшего возраста с обострением или угрозой обострения сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний;

• появление признаков острого бронхиолита или пневмонии с ОБО у новорожденных, особенно недоношенных с низкой массой тела (≤2,5 кг при рождении);

• гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы);

• отягощенный преморбидный фон: врожденные пороки развития легких и бронхов, в том числе бронхолегочная дисплазия (БЛД), пороки сердца и сосудов (ВПС и С), орфанные, системные (муковисцидоз, альвеолит и др.) аутоиммунные и хронические, в том числе бронхообструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, заболевания, состояние после трансплантации органов;

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

Пациенты выписываются из стационара при стабилизации состояния, купировании признаков дыхательной недостаточности и интоксикации.

Профилактика РСВИ осуществляется по тем же правилам, что и профилактика ОРВИ: ведение здорового образа жизни, ограничение контактов с инфекционными больными, соблюдение масочного режима, мытье рук и др.

В больницах профилактические мероприятия, главным образом, должны быть направлены на предотвращение внутрибольничного заражения и распространения инфекции. Лучшими способами профилактики внутрибольничной РСВ-инфекции являются ношение масок и частое мытье рук, причем дезинфекция рук должна производиться до и после контакта с пациентом, предметами в непосредственной близости от него, а также после снятия перчаток.

Оптимальным считается поддержанием грудного вскармливания на протяжении не менее 6 месяцев, так как одним из протективных факторов против РСВ-инфекции является грудное молоко, содержащее IgG, IgA, интерферон–α, олигосахариды и ряд других защитных факторов

На сегодняшний день одобренным средством специфической иммунопрофилактики РСВ-инфекции с высоким профилем эффективности и безопасности является препарат моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаб**. Препарат содержит гуманизированные моноклональные антитела IgG1, воздействующие на белок слияния F РСВ. Молекула паливизумаба** состоит из человеческих (95%) и мышиных (5%) аминокислотных последовательностей. Не являясь человеческим иммуноглобулином, паливизумаб** не несет риска заражения другими инфекциями.

В Российской Федерации паливизумаб** был зарегистрирован в 2010 г. Согласно инструкции по применению, паливизумаб** может применяться у детей в возрасте до 6 месяцев, рожденных на 35 неделе беременности или ранее; у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев, или имеющих гемодинамически значимый ВПС – показания и дозы соответствуют инструкции. Более чем 12-летний опыт иммунизации детей из групп риска в г Москве показал высокую эффективность иммунопрофилактики, что подтверждено снижением частоты заболевания ОРВИ и отсутствием тяжелых форм РСВИ в когорте иммунизированных детей [69].
 

• Рекомендуется детям из группы риска по тяжелому течению РСВИ проведение иммунопрофилактики паливизумабом** [7, 25, 26, 27, 32, 66, 69].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Иммунопрофилактика проводится в соответствии с инструкцией к применению препарата. Профилактика РСВИ проводится: детям в возрасте до 6 месяцев, рожденных на 35 неделе беременности или ранее; детям в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев; детям в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.