Войти

Ревматоидный артрит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие артриты (M13), Другие ревматоидные артриты (M06), Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)
Ревматология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №12

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]
Код МКБ-10 Код МКБ-9
М05.  Ревматоидный артрит 714 Ревматоидный артрит
М05.0 Синдром Фелти. 714.3 Ювенильный артрит
М05.1
М05.2.
М05.3.
 
М05.8.
М05.9.
 
Ревматоидная болезнь лёгких
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
Другие серопозитивные  ревматоидные артриты
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый
- -
М06
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9
Другие ревматоидные артриты
Серонегативный ревматоидный артрит
Болезнь Стилла у взрослых
Ревматоидный бурсит.
Ревматоидный узелок
Воспалительная полиартропатия
Другие неуточнённые ревматоидные артриты
Ревматоидный артрит неуточнённый
- -
M13.0
 
Недифференцированный артрит - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
 
Пользователи протокола: врачи общей практики,  терапевты, ревматологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация [1-3,5,7]:

Клинические варианты НА:
·          олигоартрит крупных суставов;
·          асимметричный артрит суставов кистей;
·          серонегативный олигоартрит суставов кистей;
·          мигрирующий нестойкий полиартрит.
 
Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:
·          Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
·          Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
·          Особые клинические формы ревматоидного артрита;
- синдром Фелти (М05.0);
- болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
·          Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
·          Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
·          Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год;
·          Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
·        Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
·          0 - ремиссия (DAS28<2,6);
·          I - низкая (DAS28 = 2,6-3,2);
·          II - средняя (DAS28=3,3-5,1);
·          III - высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
·          Ревматоидные узелки;
·          Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
·          Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
·          Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
·          Синдром Шегрена;
·          Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
 
Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)   

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): 

I - околосуставной остеопороз;

II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии                                                                                                                                      
III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;                                                                                                                                          
IV - признаки предыдущих стадии + костный анкилоз. 
                                                                               
Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП - присутствуют (+).
АЦЦП - отсутствуют (-).
 
Функциональный класс (ФК):
·          I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
·   II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
·          III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
·          IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
 
Осложнения:
·          Вторичный системный амилоидоз.
·          Вторичный остеоартроз
·          Остеопороз (системный)
·          Остеонекроз
·          Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
·          Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
·          Атеросклероз
 
В диагнозе необходимо отразить
·          Основной диагноз,
·          Клиническую стадию,
·          Активность болезни,
·          Внесуставные (системные) проявления,
·          Инструментальную характеристику,
·          Серопозитивность по АЦЦП,
·          Функциональный класс,
·          Осложнения.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-10]

Диагностические  критерии:

Жалобы:
·          боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
·          затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
·          быстрая утомляемость;
·          общее недомогание;
·          потеря в весе;
·          повышение температуры;
·          улучшение состояния при приеме НПВП.
 
Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
·          продолжительность симптомов артрита;
·          наличие и длительность утренней скованности;
·          наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
·          стойкость признаков симметричного поражения суставов;
·          сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
 
Физикальное обследование:
Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
·          Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
·          Снижение силы сжатия кисти.
·          Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
·          Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
·          Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
·          Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
·          Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
·          Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
·          Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
 
Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
·          Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
·          Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
·          Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
·          Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
·          Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
·          Мышцы: генерализованная амиотрофия.
·          Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
·          Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Лабораторные исследования:
·          ОАК;
·          Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
·          СРБ;
·          РФ;
·          АЦЦП.
 
Инструментальные исследования:
·          Рентгенологическое исследование суставов;
·          Ультразвуковое исследование суставов;
·          МРТ кистей;
·          ЭКГ;
·          Эхокардиография;
·          Рентгенография легких в двух проекциях.

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
·          определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
·          положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
·          утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита  (таблица 1).
 
Таблица 1. Классификационные критерии:
  Баллы
A.   Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов 
- 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
- 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
- >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
 
 
0
1
2
3
5
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
- Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
- Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
 
0
 
2
 
3
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
-         Нормальные значения СОЭ и СРБ
-         Повышение СОЭ или СРБ
 
0
1
D. Длительность синовита (0-1 балл)
< 6 недель
  ≥6 недель
 
0
1
 

Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)

 

Таблица 2. Категории суставов в критериях:

Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

 

 


Диагностический алгоритм: (схема)
 
 
 

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Диагностические  критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
·     Общий анализ крови, микрореакция;
·     Общий анализ мочи;
·     Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
·     Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
·     Определение СРБ, РФ;
·     АЦЦП (давностью не более 1 года)

Инструментальные исследования:
·     Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
·     Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
·     Анализ кала на скрытую кровь;
·     Билирубин, холестерин;
·     ИФА на ЗППП (хламидии);
·     Маркёры вируса гепатитов В, С;
·     Реакция Райта-Хаддлсона;
·     Анализ на ВИЧ;
·     Проба Реберга;
·     Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
·     Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
·     Определение кальция, щелочной фосфатазы;
·     Анализ синовиальной жидкости.

Инструментальные исследования:
·     ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
·     Рентгенография костей таза, других суставов;
·     ЭФГДС;
·     УЗИ органов брюшной полости, почек;
·     Эхо-КГ;
·     Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
·     Определение суточной протеинурии;
·     Ультразвуковая допплерография артерий;
·     Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
·     Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
·     Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-7]:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
 Остеоартроз
 
 
Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов. ОАК,
АЦЦП,
рентген суставов
 
Отсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера,
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.
Системная красная волчанка.  Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей. ОАК,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов.
Артрит неэрозивный
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.
Подагра
 
При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах. ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставов
 
Отсутствует РФ и АЦЦП,
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусов
Спондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит). Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит, ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27,                                           тесты на хламидии, рентген суставов
 
Мутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27.
Системная склеродермия
 
  ОАК,
Иммунологические тесты
Феномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Нет эрозивного артрита.
Ревматическая полимиалгия Суставной синдром ОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставов Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет
Вирусные артриты
 
 
Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставов
 
Может выявляться вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед.
 
Фибромиалгия
 
Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставов
 
Множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18);
лабораторные исследования и исследование суставов - без патологии (нет артрита)
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-10]

Тактика лечения [1-10]
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:

·         Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
·         Отказ от курения и приёма алкоголя;
·        Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
·         Поддержание идеальной массы тела;
·       Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;
·          Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
·          Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
·          Физиотерапия:       тепловые    или   холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
·        Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
·          Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
 На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

 Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
·          Лечение должно быть персонифицированным;
·      Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
·         Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
·          В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза Кратность применения (кол-во раз в день)** Длительность применения (кол-во дней) Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [17 – 21]
Метотрексат антиметаболит п/к 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [22, 23]
Лефлуномид иммунодепрессант таблетки 20 мг
 
1
 
7 УД- А [24, 25]
Сульфасалазин сульфаниламиды внутрь 500-2000 мг 2-3 раза в сутки длительно УД- А [19,27]
Глюкокортикостероидная терапия
метилпреднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4-16мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
преднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 5-15мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 75-200 мг 1-3 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 30]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 31]
нимесулид НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 32]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 8-32мг в сутки 1-2 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак Производное фенилуксусной кислоты внутрь
 
100 мг в сутки 1 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб Коксибы внутрь
 
по 60-120 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В [18,19, 35–36]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты внутрь 50-150 мг 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В [18,19, 37]
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб
 
Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл
 
1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
этанерцепт Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину п/к
 
50 мг 1 раз в неделю
 
длительно УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб Рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 40 мг п/к 1 раз в 2 недели длительно УД – А [17, 20, 44]
голимумаб Рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 50 мг п/к 1 раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 45]
Препараты кальция и витамина D
Кальция  карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)   внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки На все время проведения глюкокортикоидной терапии УД – А

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик  в/м 50г-100мг 1-2 раз в сутки 1-5 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик Внутрь 50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки 5-10 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота витамин Внутрь 1 мкг 10-15 мкг в неделю длительно УД –А [65]

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).
 
Показания для назначения ГИБП:
·          больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
·       больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
·          больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).
 
Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
·          Общий анализ крови, микрореакция;
·          Общий анализ мочи;
·          АЛТ, АСТ;
·          Креатинин;
·          Общий белок;
·          Глюкоза;
·          Общий холестерин;
·          СРБ, РФ;
·          АЦЦП;
·          Маркёры вируса гепатитов В, С;
·          Реакция Райта-Хеддлсона;
·          Анализ на ВИЧ;
·          Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
·          Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
·          ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
·          Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.  
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация травматолога/ортопеда - для решения вопроса об оперативном вмешательстве;
·          консультация пульмонолога, кардиолога, нефролога, гематолога, офтальмолога – при РА с системными поражениями, тяжелом течении;
·          консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ.
 
Профилактические мероприятия [1-5]:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
·      отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
·      своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
·      распознавание осложнений лекарственной терапии;
·      профилактика побочного действия лекарственной терапии.
 
Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
·      несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
·      тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
·      посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
·      каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
·     Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.
Уменьшение DAS 28 >1,2 0,6-1,2 <0,6
Конечное значение
DAS 28
<3,2 Хороший эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
3,2-5,1 Удовлетворительный эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
>5,1 Удовлетворительный эффект Без эффекта Без эффекта
 

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
НПВП:
·          диклофенак 75 мг в/м;
·          кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
·          трамадол 50-100  мг  в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
·          метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Тактика лечения [1-5,7,9,10]: см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечениесм. амбулаторный уровень.
 
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза Кратность применения (кол-во раз в день)** Длительность применения (кол-во дней) Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [17 – 21]
Метотрексат антиметаболит п/к 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [22, 23]
             
Лефлуномид иммунодепрессант таблетки 20 мг
 
1 раз в сутки
 
длительно УД- А [24, 25]
Сульфасалазин сульфониламиды внутрь 500-2000 мг 2-3 раза в сутки длительно УД- А [19,27]
Циклофосфамид
 
Иммунодепрес-сант в/в
 
200 мг 400-1000мг раза в сутки 1-2 раза в месяц
курсами
УД- В [26]
Глюкокортикостероидная терапия
Метилпреднизо-лон Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат в/в 250-500-1000мг 1 раз в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
Метилпреднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4-16мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
преднизолон  Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат внутрь 5мг 1-2 раза в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
преднизолон  Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат в/в 30мг 1-2 раза в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты  в/м 75 мг 1 раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 30]
Диклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 75-200 мг 1-3 раз в сутки курсами УД – В [18,19,30]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 15 мг 1 раз в сутки 5 дней УД – В [2, 3, 31]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 31]
нимесулид НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 32]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м, в/в 8-16мг в сутки 1-2раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 33]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 8-32мг в сутки 1-2 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак Производное фенилуксусной кислоты внутрь
 
100 мг в сутки 1 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб Коксибы внутрь
 
по 60-90 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В [18,19, 35 – 36 ]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты в/м 2 мл 1 раз в сутки 5 дней
 
УД – В [18,19, 37]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты внутрь 50-150 мг 1-3 раза в сутки курсами УД – В [18,19, 37]
Препараты кальция и витамина D
Кальция  карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)   внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки На все время проведения глюкокортикоидной терапии УД – А
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 в/в флакон 80-400 мг 1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
Тоцилизумаб
 
Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл
 
1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
Ритуксимаб Иммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препарат в/в 1000-2000  мг По схеме длительно УД – А [17, 20, 40]
инфликсимаб Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело  к  ФНО-a в/в 5 мг/кг в/в 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель длительно УД – А [17, 20, 41, 42]
Биосимиляр инфликсимаба Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело  к  ФНО-a в/в 3-5 мг/кг в/в 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель длительно УД – А [69,70]
этанерцепт Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину п/к
 
50 мг 1 раз в неделю
 
длительно УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 40 мг п/к 1 раз в 2 недели длительно УД – А [17, 20, 44]
голимумаб Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 50 мг п/к 1 раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 45]

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик  в/м, в/в 50г-100мг 1-2 раз в сутки 1-5 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик Внутрь 50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки 5-10 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота витамин Внутрь 1 мкг 10-15 мкг в неделю длительно УД –А [65]

Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение [11,12]:
·          протезирование суставов;
·          синовэктомия;
·          артродез.
 
Показания к операции:
·      сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
·      угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
·      атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
·      деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
·      тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
·      наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
·      резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
·      значительное ограничение движений в суставе;
·      тяжёлая деформация суставов.
 
Противопоказания к операции:
·          свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
·          ОНМК (менее 3 месяцев);
·          терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]

Показания для плановой госпитализации [1,2,5]:
·     уточнение диагноза и оценка прогноза;
·     подбор и, при необходимости, - коррекция дозы БПВП;
·     решение вопроса о назначении ГИБТ;
·     высокая степень активности, системные проявления РА;
·     развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
·          высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
·          развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
·          осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические  осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
·          атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Клинические рекомендации «Ревматология», 2-е издание исправленное и до-полненное/ под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 738 с. 2) Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные кри-терии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагно-стике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 3) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Рекомендации по лечению РА АРР 2014 г. Научно-практическая ревматоло-гия. 2015;53(5, приложение), с. 1-18. 6) Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лече-нии ревматоидного артрита. Москва:ИМА-ПРЕСС; 2013. 549 с. 7) Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ, Сатыбалдыев АМ. Общероссийский регистр паци-ентов с ревматоидным артритом: настоящее и будущее. Современная ревматоло-гия. 2014;(1):84–6. 8) Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные вопросы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22. 9) Сигидин ЯА, Лукина ГВ. Обобщенный анализ результатов генно-инженерной биологической терапии – поиски новых закономерностей. Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):476–80. 10) Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: пер-спективы применения тоцилизумаба(моноклональные антитела к рецептору ин-терлейкина-6). Тер арх 2010;5:64-71. 11) Насонов ЕЛ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):238–250. 12) Насонов ЕЛ. Метотрексат при ревматоидном артрите – 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4). 13) Коваленко В.Н., Борткевич О.П. , Белявская Ю.В. Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций EULAR 2013г). Украинский ревматологический журнал №54 (4) 2013. 14) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for thе management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 15) Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 16) Jasvinder A. Singh,1 Kenneth G. Saag,1 S. Louis Bridges Jr et. 2015 American Col-lege of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1–26. 17) Heidi A Zangi,1 Mwidimi Ndosi,2 Jo Adams,3 Lena Andersen EULAR recommen-dations for patient education for people with inflammatory arthritis Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 16, 2015 - Published by group.bmj.com

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
АРР - Ассоциация ревматологов России
АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП - базисные противовоспалительные препараты
ВАШ - Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП - генно-инженерные биологические препараты
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
ГК - глюкокортикостероиды
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
ЛС - лекарственные средства
МТ – метотрексат
ЛЕФ – лефлуномид
СС – сульфасалазин
ООСЗ – общая оценка состояния здоровья
МРТ - магниторезонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ - общее состояние здоровья
РА - ревматоидный артрит
РФ - ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФК - функциональный класс
ЧПС- число припухших суставов
ЦОГ - циклооксигеназа
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХО КГ – эхокардиограмма
EULAR- Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism)
ACR- Американская Коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)

Список разработчиков протокола:
1)    Турдалин Нурлан Бостыбаевич – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления Здравоохранения г.Алматы, главный внештатный ревматолог МЗСР РК.
2)      Габдулина Гулжан Хамзенична – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1 «Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова».
3)      Аубакирова Бакыт Амантаевна -  главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
4)      Аманжолова Айнаш Сейдахметовна - Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра общей врачебной практики №1 с курсом герантологии и гериатрии, ассистент.   
5)      Смагулова Газиза Ажмагиевна - доцент, кандидат медицинских наук, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, клинический фармаколог.
 
Список рецензентов:
1)      Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет  имени С.Д. Асфендиярова»,  ревматолог.
 
Конфликта интересов: нет.
 
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы  уровня доказательности  основных лекарственных средств:
 
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
27. Maria E Suarez-Almazor,  Elaine Belseck,  Beverley Shea,  Peter Tugwell,  George A Wells.
Sulfasalazine for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews . Assessed as up-to-date: 27 April 1998 DOI: 10.1002/14651858.CD000958.  Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000958/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full
21. Lopez-Olivo MA, Siddhanamatha HR, Shea B, Tugwell P, Wells GA, Suarez-Almazor ME. Methotrexate for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 10;(6):CD000957. doi: 10.1002/14651858.CD000957.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000957.pub2/abstract;jsessionid=263E5B8747EFACDC3DE718A95D252CC3.f01t03  или http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24916606
22. Dhaon P, Das SK, Srivastava R, Agarwal G, Asthana A. Oral Methotrexate in split dose weekly versus oral or parenteral Methotrexate once weekly in Rheumatoid Arthritis: a short-term study. Int J Rheum Dis. 2016 Jul 26. doi: 10.1111/1756-185X.12910. [Epub ahead of print]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455886
23. Bianchi G, Caporali R, Todoerti M, Mattana P. Methotrexate and Rheumatoid Arthritis: Current Evidence Regarding Subcutaneous Versus Oral Routes of Administration. Adv Ther. 2016 Mar;33(3):369-78. doi: 10.1007/s12325-016-0295-8. Epub 2016 Feb 4.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4833794/
24. Conway R, Low C, Coughlan RJ, O'Donnell MJ, Carey JJ. Leflunomide Use and Risk of Lung Disease in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Literature Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Rheumatol. 2016 May;43(5):855-60. doi: 10.3899/jrheum.150674. Epub 2016 Mar 15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26980577
25. Manathip Osiri , Beverley Shea , Vivian Welch , Maria E Suarez-Almazor , Vibeke Strand , Peter Tugwell and George A Wells. Leflunomide for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: July 2002.
Assessed as up-to-date: 19 July 2009. DOI: 10.1002/14651858.CD002047.  Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002047/full
26. Maria E Suarez-Almazor,  Elaine Belseck,  Beverley Shea,  Peter Tugwell,  George A Wells.
Cyclophosphamide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Assessed as up-to-date: 29 August 2000  DOI: 10.1002/14651858.CD001157.  Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001157/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
28. John R Kirwan , Johannes WJ Bijlsma , Maarten Boers and Beverley Shea. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: January 2007. DOI: 10.1002/14651858.CD006356. Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006356/full
29. Lindsey Criswell , Kenneth Saag , K M Sems , Vivian Welch , Beverley Shea , George A Wells and Maria E Suarez-Almazor. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews.Online Publication Date: July 1998. DOI: 10.1002/14651858.CD001158. Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001158/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
28. John R Kirwan , Johannes WJ Bijlsma , Maarten Boers and Beverley Shea. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: January 2007. DOI: 10.1002/14651858.CD006356. Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006356/full
29. Lindsey Criswell , Kenneth Saag , K M Sems , Vivian Welch , Beverley Shea , George A Wells and Maria E Suarez-Almazor. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews.Online Publication Date: July 1998. DOI: 10.1002/14651858.CD001158. Available from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001158/full
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
 30. Atzeni F , Monguzzi A , Grillo E , Lanata L and Sarzi-Puttini P. Efficacy of ketoprofen vs ibuprofen and diclofenac for treating pain in patients with rheumatoid arthritis : A systematic review and meta-analysis. Arthritis and Rheumatology, 2014, 66, S1062
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf                                                                             31. Chen Y F , Jobanputra P , Barton P , Bryan S , Fry-Smith A , Harris G and Taylor R S. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam , celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis : a systematic review and economic evaluation (Structured abstract) . Centre for Reviews and Dissemination. Health Technology Assessment, 2008, 12(11), 1-178. Available from:   http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12008104813/frame.html
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
32. Shi W, Wang YM, Cheng NN, Chen BY, Li D.  Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritistreated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. [Article in Chinese].   Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2003 Nov;24(11):1044-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14687510
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
32. Shi W, Wang YM, Cheng NN, Chen BY, Li D.  Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritistreated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. [Article in Chinese].   Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2003 Nov;24(11):1044-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14687510
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
35. Alexandra N Colebatch , Jonathan L Marks and Christopher J Edwards. Safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs, including aspirin and paracetamol (acetaminophen) in people receiving methotrexate for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis , ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis , other spondyloarthritis). Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: November 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD008872.pub2. Available from:   http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008872.pub2/full
 36. Jonathan L Marks , Alexandra N Colebatch , Rachelle Buchbinder and Christopher J Edwards. Pain management for rheumatoid arthritis and cardiovascular or renal comorbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: October 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD008952.pub2 Available from:   http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008952.pub2/full
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
37. Martín-Mola E, Gijón-Baños J, Ansoleaga JJ.Aceclofenac in comparison to ketoprofen in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 1995;15(3):111-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8588120
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
31. Chen Y F , Jobanputra P , Barton P , Bryan S , Fry-Smith A , Harris G and Taylor R S. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam , celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis : a systematic review and economic evaluation (Structured abstract) . Centre for Reviews and Dissemination. Health Technology Assessment, 2008, 12(11), 1-178. Available from:   http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12008104813/frame.html
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full       38. Navarro-Millán I, Singh JA, Curtis JR.  Systematic review of tocilizumab for rheumatoid arthritis: a new biologic agent targeting the interleukin-6 receptor. Clin Ther. 2012 Apr;34(4):788-802.e3. doi: 10.1016/j.clinthera.2012.02.014. Epub 2012 Mar 22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3805022/
39. Jasvinder A Singh , Saba Beg and Maria Angeles Lopez-Olivo. Tocilizumab for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: July 2010. DOI: 10.1002/14651858.CD008331.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008331.pub2/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full       40. Maria Angeles Lopez-Olivo , Matxalen Amezaga Urruela , Lynda McGahan , Eduardo N Pollono and Maria E Suarez-Almazor. Rituximab for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: January 2015. DOI: 10.1002/14651858.CD007356.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007356.pub2/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full        41. Barbara BTB Blumenauer , Maria Judd , George A Wells   et al. Infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: July 2002. DOI: 10.1002/14651858.CD003785. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003785/full
42. Jasvinder A Singh , Robin Christensen , George A Wells et al. Biologics for rheumatoid arthritis : an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: October 2009. DOI: 10.1002/14651858.CD007848.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007848.pub2/full
69. Yoo DH , Racewicz A , Brzezicki J , Yatsyshyn R , Arteaga ET , Baranauskaite A , Abud-Mendoza C , Navarra S , Kadinov V , Sariego IG , Hong SS , Lee SY and Park W.
A phase III randomized study to evaluate the efficacy and safety of CT-P13 compared with reference infliximab in patients with active rheumatoid arthritis : 54-week results from the PLANETRA study. Arthritis research & therapy, 2016, 18(1):82-94 . Available from:   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818886/pdf/13075_2016_Article_981.pdf .
70.Takeuchi T , Yamanaka H , Tanaka Y , Sakurai T , Saito K , Ohtsubo H , Lee SJ and Nambu Y. Evaluation of the pharmacokinetic equivalence and 54-week efficacy and safety of CT-P13 and innovator infliximab in Japanese patients with rheumatoid arthritis . Modern Rheumatology, 2015, 25(6 // *AstraZeneca*), 817. Available from:   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4732515/


17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full       43. Anne Lethaby , Maria Angeles Lopez-Olivo , Lara J Maxwell , Amanda Burls , Peter Tugwell and George A Wells. Etanercept for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: May 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD004525.pub2.  Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004525.pub2/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full       44. Federico Navarro-Sarabia , Rafael Ariza-Ariza , Blanca Hernandez-Cruz and Isidro Villanueva. Adalimumab for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: July 2005. DOI: 10.1002/14651858.CD005113.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005113.pub2/full
17. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research;  DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology. Available from: http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf
20. Josef S. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Available from:  http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.full       5. Jasvinder A Singh , Shahrzad Noorbaloochi and Gurkirpal Singh. Golimumab  for rheumatoid  arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Online Publication Date: January 2010. DOI: 10.1002/14651858.CD008341. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008341/full
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from:
 https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
19. Management of early rheumatoid arthritis. (SIGN Guideline No 123). Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf
46. Jonathan L Marks , Alexandra N Colebatch , Rachelle Buchbinder and Christopher J Edwards. Pain management for rheumatoid arthritis and cardiovascular or renal comorbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: October 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD008952.pub2.
Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008952.pub2/full
47. Samuel L Whittle , Bethan L Richards , Elaine Husni and Rachelle Buchbinder. Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: November 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD003113.pub3
Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003113.pub3/full
48. Bekiarova P , Gerginova V and Sheitanov I. Clinical evaluation of the drug Mydocalm ("gedeon richter") in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthrosis. [Bulgarian]
Revmatologiia (Moscow, Russia), 2000, 8(4), 41
53. Gaffney A, Gaffney P. Rheumatoid arthritis and heparin. Br J Rheumatol. 1996 Aug;35(8):808-9. Available from: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/35/8/808.long
54. H A E M van Heereveld, R Laan, F H J van den Hoogen, M Malefijt, I Novakova, and L B A van de Putte. Prevention of symptomatic thrombosis with short term (low molecular weight) heparin in patients with rheumatoid arthritis after hip or knee replacement. Ann Rheum Dis. 2001 Oct; 60(10): 974–976. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1753387/
54. H A E M van Heereveld, R Laan, F H J van den Hoogen, M Malefijt, I Novakova, and L B A van de Putte. Prevention of symptomatic thrombosis with short term (low molecular weight) heparin in patients with rheumatoid arthritis after hip or knee replacement. Ann Rheum Dis. 2001 Oct; 60(10): 974–976. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1753387/
49. Forrest CM, Stoy N, Stone TW, Harman G, Mackay GM, Oxford L, Darlington LG. Adenosine  and  cytokine levels following treatment of rheumatoid arthritis with dipyridamole. Rheumatol Int. 2006 Nov;27(1):11-7. Epub 2006 Sep 20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17021714
50. Usha PR , Naidu MUR and Datla R.  Clinical efficacy and tolerability evaluation of pentoxifylline in  rheumatoid arthritis : A double-blind, randomised, placebo-controlled study. Clinical drug investigation, 2002, 22(5), 329. Available from: http://link.springer.com/article/10.2165/00044011-200222050-00007
18. Rheumatoid arthritis in adults: management NICE guidelines [CG-79] Published date: February 2009. Last updated: December 2015. Available from:
 https://www.nice.org.uk/guidance/cg79/resources/rheumatoid-arthritis-in-adults-management-975636823525
51. Chen Y F , Jobanputra P , Barton P , Bryan S , Fry-Smith A , Harris G and Taylor R S. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis : a systematic review and economic evaluation (Structured abstract).Centre for Reviews and Dissemination. Health Technology Assessment, 2008, 12(11), 1-178. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18405470
52. tenWolde S , Dijkmans BA , Janssen M , Hermans J and Lamers CB. High-dose ranitidine for the prevention of recurrent peptic ulcer disease in rheumatoid arthritis patients taking NSAIDs. Alimentary pharmacology & therapeutics, 1996, 10(3), 347.  Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8791962
57. Borrás-Blasco J, Nuñez-Cornejo C, Gracia-Perez A, Rosique-Robles JD, Casterá MD, Viosca E, Abad FJ. Parapharyngeal abscess in a patient receiving etanercept. Ann Pharmacother. 2007 Feb;41(2):341-4. Epub 2007 Jan 16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17227824
58. Corrao G, Zambon A, Bertù L, Mauri A, Paleari V, Rossi C, Venegoni M. Evidence of tendinitis provoked by fluoroquinolone treatment: a case-control study. Drug Saf. 2006;29(10):889-96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16970512/
55. Caperton EM , Heim-Duthoy KL , Matzke GR , Peterson PK and Johnson RC. Ceftriaxone therapy of chronic inflammatory arthritis . A double-blind placebo controlled trial. Archives of internal medicine, 1990, 150(8), 1677.  Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2383162   
60. Marshall DA , Hunter JA and Capell HA. Double blind, placebo controlled study of metronidazole as a disease modifying agent in the treatment of rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases, 1992, 51(6), 758. Available from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1616359
59. Al-Kaissi E and Al-Muhtaseb N. The influence of adding antibiotic in treatment of rheumatoid arthritis patients on Streptococcus pyogenes carrier rate and on the lipids profile. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 2015, 7(2), 245. Available from: http://innovareacademics.in/journals/index.php/ijpps/article/view/3916
61. Mowla K , Rajai E , Ghorbani A , Dargahi-Malamir M , Bahadoram M and Mohammadi S. Effect of atorvastatin on the disease activity and severity of rheumatoid arthritis : Double-blind randomized controlled trial. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2016, 10(5), OC32. Available from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437268
62. McCarey DW , McInnes IB , Madhok R , Hampson R , Scherbakov O , Ford I , Capell HA and Sattar N. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet (London, England), 2004, 363(9426), 2015. Available from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207950
63. Mikhael EM , Gorial FI and Majeed IA. Effect of rosuvastatin as adjuvant therapy to methotrexate on hematological parameters in patients with moderately-highly active rheumatoid arthritis. Journal of Experimental and Integrative Medicine, 2013, 3(2), 127. Available from:  http://www.scopemed.org/?mno=32513
64. Kumar P , Kennedy G , Khan F , Pullar T and Belch JJF. Rosuvastatin might have an effect on C-reactive protein but not on rheumatoid disease activity: Tayside randomized controlled study. Scottish Medical Journal, 2012, 57(2), 80. Available from:   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22555227
65. Beverley Shea , Michael V Swinden , Elizabeth Tanjong Ghogomu , Zulma Ortiz , Wanruchada Katchamart, Tamara Rader , Claire Bombardier , George A Wells and Peter Tugwell.  Folic acid and folinic acid  for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: May 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD000951.pub2. Available from:   http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000951.pub2/full
66.Chiang EP , Selhub J , Bagley PJ , Dallal G and Roubenoff R. Pyridoxine supplementation corrects vitamin B6 deficiency but does not improve inflammation in patients withrheumatoid arthritis . Arthritis research & therapy, 2005, 7(6), R1404. Available from:   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16277693
67.Hamilton SF , Campbell NR , Kara M , Watson J and Connors M. The effect of ingestion of ferrous sulfate on the absorption of oral methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. The Journal of rheumatology, 2003, 30(9), 1948. Available from:   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12966595
68. Sofia Ramiro , Helga Radner , Désirée van der Heijde , Astrid van Tubergen , Rachelle Buchbinder , Daniel Aletaha and Robert BM Landewé. Combination therapy for pain management in inflammatory  arthritis (rheumatoid arthritis , ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis , other spondyloarthritis). Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: October 2011. Available from:   http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008886.pub2/full 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх