Ревматоидный артрит: протокол медицинской профилактики и реабилитации

Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или реабилитации:

Лабораторная диагностика:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;

- АЦЦП
- БАК: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза
- Маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ
- Тест на беременность
- Профиль липидов
- Антинуклеарный фактор
- Концентрация IgG
- туберкулиновая проб Манту и/или Диаскин тест
- Основные диагностические биомаркеры РА
- Ревматоидный фактор (IgM РФ)
-АЦЦП (антитела к цитруллинированным белкам), в первую очередь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

[https://autoimmun.ru/upload/iblock/0c5/Lapin-S.V._-Maslyanskiy-A.L.LABORATORNAYA- DIAGNOSTIKA-REVMATOIDNOGO-ARTRITA-_-NOVYE-PERSPEKTIVY.pdf ]
 

Инструментальные исследования:

 
Рентгенография кистей и стоп – основной метод диагностики, при первичном обследовании и далее ежегодно с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

Пациентам, имеющим III и IV R-стадии проводится по показаниям.

Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых сустава, 3-х проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюснефаланговых суставах.

Рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии особых показаний (подозрение на аваскулярный некроз, септический артрит и др.).

УЗИ суставов с энергетическим допплеровским исследованием позволяет судить о выраженности воспаления и прогнозе длительности ремиссии.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A. 

При УЗИ суставов оценивают следующие параметры, по «серой шкале»: утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение  контура  суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит) При энергетическом  допплеровском  исследовании - определяют  локализацию, распространённость и интенсивность сигнала которые позволяют судить о выраженности воспаления.

УЗИ суставов кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, позволяет прогнозировать сохранение ремиссии на фоне терапии БПВП и ГИБП.

МРТ суставов–более чувствительный метод выявления РА в дебюте, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ- признаки артрита неспецифичны. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов

МРТ кистей показано при затруднении диагноза раннего РА и НДА
Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Рентгенография органов грудной клетки проводится больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании, до назначения терапии БПВП и ГИБП и затем ежегодно.
Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Компьютерная томография легких проводится:
- для выявления диффузного (интерстициальное) или очагового (ревматоидные узелки) поражения лёгких
- для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, протекающими с поражением суставов и легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)

Методы и процедуры реабилитации:

Базируется на трех принципах:

Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации.
 

Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счёт мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.
 

Этапы и объемы реабилитации:

Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всём протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов:
1) щадящий с 1-2 до 5-7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление),
2) тонизирующий с 5-7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны),
3) ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур),
4) поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани),
5) адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).

Медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей; ЛФК (изометрические упражнения).

Ранний послеоперационный период: упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге №5, после снятия швов - на оперированную, массаж с 2-3 недели после операции); ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.
 

Правила поднятия и переноса предметов:
– предварительно проверять вес предмета;
– если предмет поднимают два и более человек, то их рост должен быть примерно одинаковым;
– поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и согнутыми ногами;
– при поднятии предмета на высоту выше пояса разбивать процесс на два этапа (сначала – присесть и поднять предмет на стул, затем – встать, немного согнуть ноги в коленях и поднять предмет на требуемую высоту);
– не поворачивать позвоночник во время поднятия предметов;
– держать предметы ближе к телу, тяжесть – на предплечьях;
– по возможности, толкать или тащить предметы;
– использовать сумку на колесах, рюкзак или сумку через плечо, которая надета наискосок;
– брать две сумки и равномерно распределять по ним вес;
– носить, по возможности, не более 3-х кг;
– при переносе тяжестей держать плечи расправленными, спину прямой.

Основные принципы правильного оборудования домашнего пространства и применение в быту вспомогательного адаптивного оборудования и технических устройств, сводятся к следующему:
– избегать сидения на слишком низких и мягких стульях и креслах; использовать, по возможности, стоечный стул, стулья и кресла с поддерживающей спинкой, с подлокотниками и с подголовником;
– правила работы за компьютером (расстояние монитора от глаз – 50–70 см, глаза смотрят в середину экрана, клавиатура лежит на столе или на уровне стола, руки опираются на подлокотники стула);
– использовать предметы с широкими, толстыми, конусовидными, нескользящими ручками (ножи, чистящий нож, ручки, карандаши и другие инструменты), по возможности более легкими и всегда острыми режущими поверхностями, инструменты с длинными ручками;
– применять специальные приспособления для домашнего хозяйства (открыватели, эргономичный нож, средства для очистки продуктов, дверные ручки и краны в виде рычагов и др.), электрические приборы для стирки, приготовления пищи (стиральная и посудомоечная машина, кухонный комбайн и др.);
– правильное оборудование домашнего пространства (удалить неровности на полах, использовать полужесткие матрасы, подушки с опорой для шеи, избегать сна в положении «комочком», падений дома и на улице, сделать рабочие поверхности на кухне и в ванной должной высоты).

Комплексы упражнений для кистей у пациентов с РА (в том числе с различными снарядами: мяч, резиновое яйцо, палочка, кусочки поролона) восстанавливают мелкую моторику, силу и тонкую координацию кистей, улучшают объем движений в суставах пальцев, их кожно- суставную чувствительность

Важнейшим методом реабилитации больных РА является ортезирование, так как прогрессирование заболевания неизбежно связано с развитием деформаций суставов, прежде всего, кистей и стоп. Ортезирование кистей и/или запястий ортезов лучезапястного сустава

Для уменьшения болей в стопах и образования деформаций пациенту необходимо:
1) носить стельки, ортезы, правильно подобранную или специальную обувь;
2) делать регулярно упражнения для стоп;
3) при выраженных деформациях следует обсудить с ортопедом необходимость и возможность корригирующей операции.

Задачи, решаемые с помощью ортезирования стопы следующие:
1) локальная разгрузка болезненных участков;
2) увеличение площади контакта стопы с опорой;
3) уменьшение показателей давления под стопой;
4) установка стопы в нейтральное положение;
5) поддержка и формирование сводов стопы;
6) повышение амортизационных свойств стопы при ходьбе.

Больного РА необходимо ознакомить с основными правилами выбора обуви:
1) удобная обувь, просторная, но не «хлябающая»;
2) c круглой колодкой, тупым или широким носом;
3) в области подушечки на 0,5 см шире и по всей подошве на 1 см длиннее ноги;
4) гибкая, эластичная, но твердая подошва и мягкий верх;
5) подошва толщиной 2–3 см;
6) широкий каблук высотой 1,5–2,5 см (у женщин максимально 4 см);
7) c крепким задником;
8) при деформациях ноги удобна обувь со шнурками, застежками или ремешками, где могут быть углубления или мягкий материал для выпячивания стопы;
9) спортивная обувь с крепким задником, смягчающая удары;
10) внутри должен быть супинатор, поддерживающий свод стопы;
11) при проблемах стоп (деформации суставов, плоскостопие, натоптыши, разница в длине ног) – индивидуально изготовленные стельки.
 [https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-taktika-vedeniya-bolnyh-s-revmatoidnym- artritom-rol-vracha-obschey-praktiki/viewer ]

Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий:

- Уменьшение болезненности в пораженном суставе;

Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики:

Помимо первичной, вторичной и третичной профилактики, выделяют также индивидуальную и общественную профилактику болезней.

Индивидуальная профилактика - включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, рациональному питанию и рациональному режиму труда и отдыха,  активному занятию физической культурой.
[https://cyberleninka.ru/article/n/profilakticheskaya-meditsina-osnova-sohraneniya-zdorovya- naseleniya]

Общественная профилактика – это социальные, воспитательные, санитарно- гигиенические, противоэпидемические и лечебных мероприятия, планомерно проводимые государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения. [https://szgmu.ru/upload/files/2021/%D0%BA%D0%B0%D1%84%D0%B5%D0%B4%D1%80%D1%8B/%D0%A1%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%B8%D0%BA%20%D0%BD%D0%B0%D1%83%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D1%82%D1%80%D1%8 3%D0%B4%D0%BE%D0%B2.pdf]

Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:

Лечение и наблюдение пациентов должно проводиться ревматологом (в виде исключения – врачами общей практики, но при поддержке ревматолога), и при необходимотси привлечение других специалистов (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Диспансерное наблюдение направлено на
- профилактику обострения заболевания
- постоянную коррекцию терапии;
- профилактику осложнений лекарственной терапии;
- Проводиться непрерывное лечение и наблюдение врача ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
- Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
- Рентгенография суставов один раз в год
- Избегать факторы, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).
- Госпитализация по показаниям
- При необходимости консультация специалистов