Ревматоидный артрит: протокол диагностики и лечения

Клиническая классификация РА:

(принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.):

I. Основной диагноз:

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Серопозитивность и серонегативность РА определяются в зависимости от обнаружения ревматоидного фактора и/или антител к циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ), для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы

II. Клиническая стадия:

III. Степень активности болезни:

0 - ремиссия (DAS28<2,6, СОЭ и СРБ –норма)

I - низкая (2,6< DAS28 <3,2, СОЭ и СРБ до 20)

II - средняя (DAS28=3,2-5,1, СОЭ и СРБ 20-40)

III - высокая (DAS28>5,1, СОЭ и СРБ >40)

В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:
DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

IV. Внесуставные (системные) проявления:

V. Инструментальная характеристика:

Наличие или отсутствие эрозий (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ):

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

VI. Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):

VII. Функциональный класс:

I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.

Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста

Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.

VIII.Осложнения:

В диагнозе необходимо отразить

[https://www.rnmot.ru/public/uploads/RNMOT/clinical/2021/%D0%A0%D0%9D%D0%9C%D0%9E%D0%A2_%D0%9C%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%93%D0%B0%D0%B9%D0%B4%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%98%D0%97_%D0%A0%D0%90_%D0%B8%D1%81%D0%BF%D1%80.pdf]
 
Методы, подходы и процедуры диагностики:

Диагностические критерии:
Классификационные критерии ревматоидного артрита Американский колледж ревматологов, 1987г.

Однако данные критерии в настоящий момент потеряли свою актуальность так, как в первые 6 месяцев заболевания они позволяют установить диагноз РА у 20-40% населения, что  по нынешним  представлениям  не подходит  для  того,  чтобы  своевременно и эффективно начать лечение.

Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010г.

Критерии ориентированы в первую очередь на раннюю диагностику РА

При постановке диагноза РА необходимо:

Основное место занимает определение числа воспаленных и болезненных суставов. Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов

Категории суставов:

 
Примеры формулировки клинических диагнозов:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), эрозивный (рентгенологическая стадия III), АЦЦП (не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402775973/]
 

Клиническая диагностика
Жалобы:

Анамнез:

Физикальное обследование:

 

Клинические проявления РА

[https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D 1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D0%BF-%D0%BA%D1%8B%D1%80%D0%B3%D1%8B%D0%B7%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD-2022/17761]
 

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследовании:
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;

Дополнительные лабораторные исследовании:

- СРБ, ревматоидный факторов (IgM РФ)
-АЦЦП
-БАК: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза
-Маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ
-Тест на беременность
-Профиль липидов

-Антинуклеарный фактор
-Концентрация IgG
-туберкулиновая проб Манту и/или Диаскин тест
-Основные диагностические биомаркеры РА
-Ревматоидный фактор (IgM РФ)
-АЦЦП (антитела к цитруллинированным белкам), в первую очередь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
 
Лабораторная диагностика:
Иммуноглобулин IgM РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, высокий титр – при быстропрогрессирующей деструкции суставов и системных проявлениях.

АЦЦП – более специфичный и информативный маркер РА, особенно ранней стадии.
 

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

Показатели активности воспаления

СОЭ - высокочувствительный, но неспецифический и нестабильный маркер системного воспаления.
СРБ - используется для оценки активности воспаления, прогнозирования скорости деструкции суставов
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A

Синовиальная жидкость её исследуют пациентам с синовитом с целью дифференциальной диагностики РА с микрокристаллическими или септическими артритами
[https://autoimmun.ru/upload/iblock/0c5/Lapin-S.V._-Maslyanskiy-A.L.LABORATORNAYA- DIAGNOSTIKA-REVMATOIDNOGO-ARTRITA-_-NOVYE-PERSPEKTIVY.pdf ]
 

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследовании:
-  Обзорная рентгенография кистей и стоп;
-  Ультразвуковое исследование суставов;

Дополнительные инструментальные исследовании:
-МРТ.
 
Рентгенография кистей и стоп – основной метод диагностики, при первичном обследовании и далее ежегодно с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

Пациентам, имеющим III и IV R-стадии проводится по показаниям.

Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых сустава, 3-х проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюснефаланговых суставах.

Рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии особых показаний (подозрение на аваскулярный некроз, септический артрит и др.).

УЗИ суставов с энергетическим допплеровским исследованием позволяет судить о выраженности воспаления и прогнозе длительности ремиссии.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

При УЗИ суставов оценивают следующие параметры, по «серой шкале»: утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура  суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит)

При энергетическом  допплеровском исследовании - определяют локализацию, распространённость и интенсивность сигнала которые позволяют судить о выраженности воспаления.

УЗИ суставов кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, позволяет прогнозировать сохранение ремиссии на фоне терапии БПВП и ГИБП.

МРТ суставов–более чувствительный метод выявления РА в дебюте, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ- признаки артрита неспецифичны. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов

МРТ кистей показано при затруднении диагноза раннего РА и НДА
Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Рентгенография органов грудной клетки проводится больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании, до назначения терапии БПВП и ГИБП и затем ежегодно.
Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Компьютерная томография легких проводится:

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

ЭКГ и ЭхоКГ проводятся пациентам не реже 1 раза в год, для диагностики сердечно- сосудистой патологии.

ЭГФДС выполнятся пациентам, получающим НПВП (не реже 1 раза в год)

Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) рекомендуется при наличии следующих показаний: возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин, высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л), рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру, индекс HAQ более 1,25, масса тела менее 60 кг и прием ГК.
 

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Немедикаментозное лечение:
Общие принципы.

Лечение пациентов должно проводиться врачами ревматологами.

Лечение основывается на тесном взаимодействии врача и пациента (должно быть согласовано между пациентом и ревматологом).

Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше, в рамках так называемого “окна возможности” (window of opportunity) – в течение первых 3-х месяцев от момента развития первых симптомов РА.

Лечение основывается на: степени активности, наличие сопутствующих заболеваний, быстроту прогрессирования структурного повреждения суставов и безопасности терапии

Лечение должно быть направлено на достижение длительной ремиссии или низкой активности заболевания
(Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A).

Эффективность терапии следует оценивать каждые 1-3 мес, при неэффективности терапию следует скорректировать через 6 месяцев
(уровень доказательности 2b, сила рекомендации B)

Лечение РА рекомендовано проводить на протяжении всей жизни пациента. Медикаментозное лечение может сопровождаться развитием НЛР.

Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи. Такая диета потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

Регулярная физическая активность. Постоянная ЛФК улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов.

Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

Ортопедические пособия - профилактика и коррекция деформаций суставов (ортезы, стельки, ортопедическая обувь).

Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение, алкоголь и др.).

Соблюдать гигиену полости рта.

Курение, ожирение и парадонтит- факторы риска развития и прогрессирования РА, снижают эффективность лечения БПВП и ингибиторами ФНО-α, увеличивают летальность, в том числе обусловленную ССЗ.
[https://naukaru.ru/upload/b7e930210942d4c643fe9ad2bf10a767/files/2da918a1113bf9cd9a81ac 15387298fa.pdf]
 

Медикаментозное лечение:

Основное место в лечении РА занимают препараты:

Дополнительные

 

Таблица-1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

 
Метотрексат -«золотой стандарт» в лечении РА.

Метотрексат должен быть частью первой стратегии лечения.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Его следует назначать пациентам с РА и недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА.

При отсутствии риска НР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ следует начинать с дозы 10–15 мг/нед внутрь таблетированная форма или инъекционно п/к форме с увеличением дозы каждые 4– 6 нед. до 20–25 мг/нед (до еженедельной 0,3 мг / кг), в зависимости от эффективности и переносимости.

Метотрексат п/к форма рекомендована при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы и у пациентов с «высокой активностью» РА (DAS28≥5,1).
Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B

Подкожная форма МТ превосходит пероральную по фармакокинетическим параметрам, биодоступности и удобства применения.

На фоне лечения МТ настоятельно рекомендован прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после приема МТ. 
Уровень доказательности A.

Необходимо проводить определение АЛТ/АСТ, креатинина, общего анализа крови в начале лечения, каждые 1–3 месяца и до достижения стабильной дозы МТ, затем - каждые 3 месяца.

Лечение МТ следует прервать при превышении концентрации АЛТ/АСТ в 3 раза и возобновить в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.

Применение МТ противопоказано у женщин, которые планируют беременность.

Лефлуномид. У пациентов с противопоказаниями к MT или плохой переносимости следует назначать лефлуномид, как часть (первой) стратегии лечения.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

На фоне лечения ЛЕФ необходимо контролировать общий анализ крови, концентрацию сывороточных трансаминаз, креатинина и артериальное давление

Сульфасалазин рекомендован при противопоказаниях или плохой переносимости МТ. Начальная доза составляет 2 таб в сутки, с постепенным увеличением до 2-3 г/день.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Гидроксихлорохин рекомендуется только в качестве компонента комбинированной терапии с МТ и в основном для пациентов с легким РА.
Уровень достоверности доказательств – II, сила рекомендации В.

В комбинации БПВП не считаются превосходящими монотерапию MT, особенно если MT сочетается с ГК.

Сульфасалазин и гидроксихлорохин можно применять во время беременности

Глюкокортикоиды

 
Так как ГК- обладают быстрым противовоспалительным действием их рекомендовано назначать совместно с БПВП. Эффективность БПВП проявляется через 4-6 недель от начала лечения. Дозу ГК следует снижать быстро (в течение примерно 3 месяцев), насколько это клинически возможно.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A

Прием ГКС сопровождается развитием НЛР: остеопороз, резистентность к инсулину, инфекционные осложнения и кардиоваскулярные катастрофы. Эти явления могут быть следствием неконтролируемого "ревматоидного" воспаления. Пациенты с развитием НЛР должны быть направлены на консультацию и лечение к специалисту соответствующего профиля.

У всех пациентов с РА, принимающих ГК в дозе >5 мг/сут. более 3-х меяцев, следует назначать препараты кальция и витамин D как профилактика глюкокортикоидного остеопороза.
Уровень достоверности доказательств - IV, сила рекомендации D.
 

Базисные генно-инженерные биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (имуносупрессанты)*

ГИБП с другим механизмом действия: РТМ (антиВ-клеточные моноклональные антитела)

Ингибитор интерлейкина-6 (моноклинальное антитело к рецепторам интерлейкину 6)

*Включение в клинический протокол лекарственных средств, не зарегистрированных в Республике Узбекистан, не является основанием для возмещения затрат в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

 
Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБП пациент направляется на экспертную комиссию.

ГИБП добавляют если цель лечения не достигается с помощью синтетических БПВП и когда имеются неблагоприятные прогностические факторы (высокая активность заболевания, наличие эрозий и АЦЦП в высоких титрах)
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A (D). 

ГИБП должны комбинироваться с синтетическими БПВП. 
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

При противопоказаниях и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других БПВП, возможно проведение монотерапии ГИБП, препаратом выбора является ингибиторы интерлейкина-6, которые имеют преимущества по сравнению с другими препаратами.
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

Если ГИБП потерпели неудачу, следует рассмотреть возможность лечения другим ГИБП
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А

Первое инфузионное внутривенное введение ГИБП должно проводиться исключительно в специализированных ревматологических стационарах.

Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом), предполагают самостоятельное введение пациентом, под контролем лечащего врача.

Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иммунодепрессивное средство) предпочтительнее назначать пациентам с серонегативным РА по РФ/АЦЦП (или умеренным увеличением уровня антител) и имеющим сопутствующие заболевания (или внесуставные проявления), включая псориаз, воспалительные заболевания кишечника, которые являются зарегистрированными показаниями к назначению этих препаратов.

Не рекомендуется назначать ингибиторы ФНО-α пациентам с РА при аутоиммунных нарушениях, злокачественных новообразованиях, риске реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующих заболевания ЦНС

Этанерцепт предпочтительнее назначать пациентам, имеющим риск активации туберкулезной инфекции, женщинам, планирующим беременность, бессимптомным носителям вируса гепатита С. Этанерцепт может вызвать развитие увеита.

Если терапия ингибитором ФНО-α не удалась, пациенты могут получить ГИБП с другим механизмом действия (РТМ, ТЦЗ) или второй ингибитор ФНО-α или ТОФА.
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.
 

ГИБП с другим механизмом действия.

Ритуксимаб предпочтительнее назначать пациентам, имеющим клинические и серологические признаки волчаночно-подобного синдрома (артрит, плеврит или перикардит, кожная сыпь, увеличение титров АНФ), синдром Фелти и Шегрена и сердечную недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

Ритуксимаб в качестве первого ГИБП, высокоэффективен при РФ/АЦЦП-позитивном варианте, криоглобулинемическом васкулите (связанным с носительством вируса гепатита С), в анамнезе злокачественные новообразования, риск реактивации латентной туберкулезной инфекции (противопоказания к туберкулостатической терапии), демиелинизирующие заболевания ЦНС (рассеяный склероз)

На фоне лечения ритуксимабом необходимо динамическое определение концентрации IgG в сыворотке, особенно при низком базальном уровне и у лиц пожилого возраста (старше 60 лет).

Первое введении препарата, диктует необходимость премедикации ГК (100 мг 6- метилпреднизолона внутривенно за 30-60 мин до инфузии ритуксимаба, парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (хлорфенамина 10мг внутривенно)
 

Ингибитор интерлейкина-6

Тоцилизумаб при назначении в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы: выраженные конституциональные проявления РА (длительная утренняя скованность, слабость, похудание, бессонница, лихорадка, боли во многих суставах), лабораторные изменения (увеличение концентрации С-реактивного белка >100 мг/л, гиперферритинемия, тяжелая анемия), хронические воспалительные заболевания, амилоидоз.

Может применяться как монотерапия, так и в комбинации с МТ и/или БПВП.

Монотерапия тоцилизумабом превосходит по эффективности монотерапию ингибиторами ФНО-α и потенциально показана пациентам, имеющим противопоказания или плохую переносимость МТ. Эффективен при болезни Стилла взрослых.

Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты.

При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: Барицитиниб, Тофацитиниб*), но при этом необходимо учитывать соответствующие факторы риска. Барицитиниб 4 мг 1 таб 1 раз в день, тофацитиниб* 5 мг 1 таб 2 раза в день. При назначении ингибитора JAK необходимо учитывать следующие факторы риска сердечно-сосудистых событий и злокачественных новообразований: возраст старше 65 лет, курение в настоящее время или в прошлом, другие факторы риска сердечно- сосудистых событий (такие как диабет, ожирение, гипертония), другие факторы риска злокачественных новообразований (наличие в анамнезе злокачественных новообразований в настоящее время или в прошлом, за исключением успешно пролеченного немеланомного рака кожи), факторы риска тромбоэмболических событий (инфаркт миокарда или сердечная недостаточность в анамнезе, рак, наследственные нарушения свертываемости крови или тромбы в анамнезе, а также пациенты, принимающие комбинированные гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, перенесшие серьезную операцию или находящиеся в неподвижном состоянии).
 

Тактика лечения после достижения ремиссии

При стойке ремиссии после снижения дозы или отмены ГКС, можно рассмотреть возможность снижение дозы или увеличение интервала ГИБП, особенно если это лечение сочетается с БПВП.
Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

Сначала следует снизить или отменить ГИБП, а затем БПВП.

Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

При развитии обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП можно повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) в стандартной дозе

Если у пациента постоянная ремиссия, можно рассмотреть возможность снижения дозы БПВП.
Уровень доказательности 2b, сила рекомендации В.

Не рекомендуется отмена БПВП в стадии ремиссии так как это часто приводит к обострению заболевания
 

Противопоказаниями для назначения ГИБП

Лечение ГИБП следует начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией.

Для снижения риска постинъекционных реакций рекомендуется строго соблюдать технику подкожных инъекций лекарственных препаратов (регулярно менять места инъекций, не вводить охлажденный раствор и др.), при необходимости рекомендовать прием антигистаминных препаратов, локальные ГК, лед на место инъекций.
 

Таблица-2

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 50% вероятность применения):

 
Нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ- 2) применяют для уменьшения болей в суставах

Они не влияют напредотвращение прогрессирование деструкции суставов. Могут вызвать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной системы и др. поэтому их применение должно быть ограничено.

Выбор НПВП в большой степени определяется безопасностью в отношении развития нежелательных реакции, чем их эффективностью.

Фолиевая кислота рекомендована не менее 5 мг/неделю, через 24 ч после приема МТ.

 

Купирование болевого синдрома:

Хирургическое вмешательство: 
Только в стационарных условиях. 

Показания к хирургическому лечению:

-сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
-угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
-атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
-деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
-тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
-наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
-резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
-значительное ограничение движений в суставе;
-тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к хирургическому лечению:

-острый инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
-ОНМК (менее 3 месяцев);
-терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности

Виды хирургического лечения

-протезирование суставов;
-лечебная артроскопия, синовэктомия;
-артродез.

Общие рекомендации, касающиеся лечения пациентов с РА в периоперационном периоде

Лечение МТ относительно безопасно, и его следует продолжать в периоперационном периоде.
Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендация - B

Отмена МТ может вызвать обострение заболевания в послеоперационном периоде и тем самым ухудшить результаты оперативного лечения.

Целесообразно временно прервать лечение МТ у пациентов с тяжелым нарушением функции почек.

Прием ГИБП следует приостановить на время, зависящее от фармакокинетических особенностей лекарственного препарата.
Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендация– B

Сроки прекращения лечения основываются на периоде полувыведения препаратов в 3-5 раз больше периода полужизни препарата, индивидуальных особенностей больного, характера операции, и возобновить при отсутствии данных о наличии инфекции и при удовлетворительном заживлении операционной раневой поверхности.

Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе.
Уровень достоверности доказательств-II, уровень убедительности рекомендации-B.

Необходимо назначение заместительной терапии в день оперативного вмешательства.
Уровень достоверности доказательств-II, уровень убедительности рекомендации–B

Заместительная терапия: внутривенная инфузии 6-метилпреднизолона 5-30 мг в зависимости от тяжести операции.

Дальнейшее ведение:

Базируется на трех принципах:

Программа реабилитации включает эрготерапию, аэробные, силовые, групповые и индивидуальные занятия ЛФК, физиотерапию (электро, магнито, лазеро, бальнео, пелоидо, криотерапию, акупунктуру, ультразвук), ортезирование, образовательные программы для пациентов и психологическую коррекцию

Рекомендуется ЛФК сначала под руководством инструктора, затем дома с профессиональной поддержкой, которые могут сочетаться с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения ловкости и моторики кистей всем пациентам с РА с момента установления диагноза.
Уровень достоверности доказательств - Ia, уровень убедительности рекомендации - B 

Рекомендуется назначение эрготерапия (ЭТ) пациентам с РА при функциональных ограничениях.
Уровень достоверности доказательств - Ia, уровень убедительности рекомендации – B

Эквивалентом термина «эрготерапия» в иностранной литературе является понятие «occupational therapy- трудотерапия», включающее рекомендации: по защите суставов и энергосбережению, тренировки мелкой моторики кистей, обучение двигательным навыкам, формированию правильного функционального стереотипа, выполнению трудовых операций, использованию вспомогательных устройств, шин и ортезов, работе с бытовыми приборами, дополнительными приспособлениями, облегчающими самообслуживание, выполнение домашнего и профессионального труда.

Больному ревматоидным артритом необходимо обучиться специальным положениям конечности, наиболее выгодным для сохранения функции самообслуживания. Особое внимание нужно обратить на суставы кисти. Необходимо избегать движений с отклонением кистей кнаружи. При резвившейся ульнарной девиации кисти или склонности к ней пациенту необходимо создать условия для восстановления правильной оси конечности: – восстановление оси конечности – правило держать кисть «на ребре» или ладонью вниз (без отклонения кисти кнаружи); – сохранение поперечного и продольного свода кисти; – правильное положение кисти в покое – кисть на теннисном мяче, цилиндрической, конусовидной поверхности

Санаторно-курортное лечение показано только больным РА с низкой активностью заболевания и в стадии ремиссии.
Уровень достоверности доказательств - Ia, уровень убедительности рекомендации - B 

На территории СНГ наиболее известны следующие курорты с радоновыми водами: Белокуриха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо. Сероводородные источники характерны для курортов Сочи-Мацеста и Пятигорска. Минеральные воды и грязевые курорты (Саки, Евпатория).

В Узбекистане радоновые источники: Санатории «Узбекистан» (Нагорный, Самаркандская область), «Алтынсай» (Навоинская область). Сероводородные источники в санатории «Чимьён» (Ферганская область), «Джейран-хана» (Сурхандаринская область), минеральный, йодобромистый источник в санатории «М. Топволдиев» (Ферганская область, Риштан), йодобромистый источник в санатории «Чартак» (Наманганская область). [https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnaya-reabilitatsiya-bolnyh-revmatoidnym- artritom-obzor-literatury]

Немедикаментозное лечение:

Физиотерапевтические рекомендации:
Программа реабилитации включает эрготерапию, аэробные, силовые, групповые и индивидуальные занятия ЛФК, физиотерапию (электро, магнито, лазеро, бальнео, пелоидо, криотерапию, акупунктуру, ультразвук), ортезирование, образовательные программы для пациентов и психологическую коррекцию

Медикаментозное лечение:

Основное место в лечении РА занимают препараты:
Базисные синтетические противовоспалительные, стандартные препараты
Базисные генно-инженерные биологические препараты
Глюкокортикостероиды

Дополнительные
Базисные противовоспалительные препараты
Синтетические стандартные: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлоролин и другие
Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты

Генно-инженерные биологические: ингибиторы ФНО-α, ГИБП с другим механизмом действия, ингибиторы ИЛ-6

 

Таблица-1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

 
Метотрексат -«золотой стандарт» в лечении РА.

Метотрексат должен быть частью первой стратегии лечения.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Его следует назначать пациентам с РА и недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА.

При отсутствии риска НР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ следует начинать с дозы 10–15 мг/нед внутрь таблетированная форма или инъекционно п/к форме с увеличением дозы каждые 4– 6 нед. до 20–25 мг/нед (до еженедельной 0,3 мг / кг), в зависимости от эффективности и переносимости.

Метотрексат п/к форма рекомендована при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы и у пациентов с «высокой активностью» РА (DAS28≥5,1).
Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B

Подкожная форма МТ превосходит пероральную по фармакокинетическим параметрам, биодоступности и удобства применения.

На фоне лечения МТ настоятельно рекомендован прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после приема МТ.
Уровень доказательности A.

Необходимо проводить определение АЛТ/АСТ, креатинина, общего анализа крови в начале лечения, каждые 1–3 месяца и до достижения стабильной дозы МТ, затем - каждые 3 месяца.

Лечение МТ следует прервать при превышении концентрации АЛТ/АСТ в 3 раза и возобновить в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.

Применение МТ противопоказано у женщин, которые планируют беременность.

Лефлуномид. У пациентов с противопоказаниями к MT или плохой переносимости следует назначать лефлуномид, как часть (первой) стратегии лечения.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

На фоне лечения ЛЕФ необходимо контролировать общий анализ крови, концентрацию сывороточных трансаминаз, креатинина и артериальное давление
Сульфасалазин рекомендован при противопоказаниях или плохой переносимости МТ. Начальная доза составляет 2 таб в сутки, с постепенным увеличением до 2-3 г/день.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Гидроксихлорохин рекомендуется только в качестве компонента комбинированной терапии с МТ и в основном для пациентов с легким РА.
Уровень достоверности доказательств – II, сила рекомендации В.

В комбинации БПВП не считаются превосходящими монотерапию MT, особенно если MT сочетается с ГК.

Сульфасалазин и гидроксихлорохин можно применять во время беременности
 

Глюкокортикоиды

 
Так как ГК- обладают быстрым противовоспалительным действием их рекомендовано назначать совместно с БПВП. Эффективность БПВП проявляется через 4-6 недель от начала лечения. Дозу ГК следует снижать быстро (в течение примерно 3 месяцев), насколько это клинически возможно.
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A

Прием ГКС сопровождается развитием НЛР: остеопороз, резистентность к инсулину, инфекционные осложнения и кардиоваскулярные катастрофы. Эти явления могут быть следствием неконтролируемого "ревматоидного" воспаления. Пациенты с развитием НЛР должны быть направлены на консультацию и лечение к специалисту соответствующего профиля.

У всех пациентов с РА, принимающих ГК в дозе >5 мг/сут. более 3-х месяцев, следует назначать препараты кальция и витамин D как профилактика глюкокортикоидного остеопороза.
Уровень достоверности доказательств - IV, сила рекомендации D.
 

Базисные генно-инженерные биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (имуносупрессанты)
ГИБП с другим механизмом действия: РТМ (анти В-клеточные моноклональные антитела)

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБП пациент направляется на экспертную комиссию.

ГИБП добавляют если цель лечения не достигается с помощью синтетических БПВП и когда имеются неблагоприятные прогностические факторы (высокая активность заболевания, наличие эрозий и АЦЦП в высоких титрах)
Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A (D).

ГИБП должны комбинироваться с синтетическими БПВП.
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

При противопоказаниях и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других БПВП, возможно проведение монотерапии ГИБП, препаратом выбора является ингибиторы интерлейкина-6, которые имеют преимущества по сравнению с другими препаратами.
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

Если ГИБП потерпели неудачу, следует рассмотреть возможность лечения другим ГИБП
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А

Первое инфузионное внутривенное введение ГИБП должно проводиться исключительно в специализированных ревматологических стационарах.

Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом), предполагают самостоятельное введение пациентом, под контролем лечащего врача.

Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иммунодепрессивное средство) предпочтительнее назначать пациентам с серонегативным РА по РФ/АЦЦП (или умеренным увеличением уровня антител) и имеющим сопутствующие заболевания (или внесуставные проявления), включая псориаз, воспалительные заболевания кишечника, которые являются зарегистрированными показаниями к назначению этих препаратов.

Не рекомендуется назначать ингибиторы ФНО-α пациентам с РА при аутоиммунных нарушениях, злокачественных новообразованиях, риске реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующих заболевания ЦНС

Этанерцепт предпочтительнее назначать пациентам, имеющим риск активации туберкулезной инфекции, женщинам, планирующим беременность, бессимптомным носителям вируса гепатита С. Этанерцепт может вызвать развитие увеита.

Если терапия ингибитором ФНО-α не удалась, пациенты могут получить ГИБП с другим механизмом действия (РТМ, ТЦЗ) или второй ингибитор ФНО-α или ТОФА.
Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

ГИБП с другим механизмом действия.
 

Ритуксимаб предпочтительнее назначать пациентам, имеющим клинические и серологические признаки волчаночно-подобного синдрома (артрит, плеврит или перикардит, кожная сыпь, увеличение титров АНФ), синдром Фелти и Шегрена и сердечную недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

Ритуксимаб в качестве первого ГИБП, высокоэффективен при РФ/АЦЦП-позитивном варианте, криоглобулинемическом васкулите (связанным с носительством вируса гепатита С), в анамнезе злокачественные новообразования, риск реактивации латентной туберкулезной инфекции (противопоказания к туберкулостатической терапии), демиелинизирующие заболевания ЦНС (рассеяный склероз)

На фоне лечения ритуксимабом необходимо динамическое определение концентрации IgG в сыворотке, особенно при низком базальном уровне и у лиц пожилого возраста (старше 60 лет).

Первое введении препарата, диктует необходимость премедикации ГК (100 мг 6- метилпреднизолона внутривенно за 30-60 мин до инфузии ритуксимаба, парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (хлорфенамина 10мг внутривенно)
 

Ингибитор интерлейкина-6

Тоцилизумаб при назначении в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы: выраженные конституциональные проявления РА (длительная утренняя скованность, слабость, похудание, бессонница, лихорадка, боли во многих суставах), лабораторные изменения (увеличение концентрации С-реактивного белка >100 мг/л, гиперферритинемия, тяжелая анемия), хронические воспалительные заболевания, амилоидоз.

Может применяться как монотерапия, так и в комбинации с МТ и/или БПВП.

Монотерапия тоцилизумабом превосходит по эффективности монотерапию ингибиторами ФНО-α и потенциально показана пациентам, имеющим противопоказания или плохую переносимость МТ. Эффективен при болезни Стилла взрослых.

Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты.

При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: Барицитиниб, Тофацитиниб*), но при этом необходимо учитывать соответствующие факторы риска. Барицитиниб 4 мг 1 таб 1 раз в день, тофацитиниб* 5 мг 1 таб 2 раза в день. При назначении ингибитора JAK необходимо учитывать следующие факторы риска сердечно-сосудистых событий и злокачественных новообразований: возраст старше 65 лет, курение в настоящее время или в прошлом, другие факторы риска сердечно- сосудистых событий (такие как диабет, ожирение, гипертония), другие факторы риска злокачественных новообразований (наличие в анамнезе злокачественных новообразований в настоящее время или в прошлом, за исключением успешно пролеченного немеланомного рака кожи), факторы риска тромбоэмболических событий (инфаркт миокарда или сердечная недостаточность в анамнезе, рак, наследственные нарушения свертываемости крови или тромбы в анамнезе, а также пациенты, принимающие комбинированные гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, перенесшие серьезную операцию или находящиеся в неподвижном состоянии).
 

Тактика лечения после достижения ремиссии

При стойке ремиссии после снижения дозы или отмены ГКС, можно рассмотреть возможность снижение дозы или увеличение интервала ГИБП, особенно если это лечение сочетается с БПВП.
Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

Сначала следует снизить или отменить ГИБП, а затем БПВП.
Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

При развитии обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП можно повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) в стандартной дозе

Если у пациента постоянная ремиссия, можно рассмотреть возможность снижения дозы БПВП.
Уровень доказательности 2b, сила рекомендации В.

Не рекомендуется отмена БПВП в стадии ремиссии так как это часто приводит к обострению заболевания

Таблица-2

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 50% вероятность применения):

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ- 2) применяют для уменьшения болей в суставах

Они не влияют напредотвраўение прогрессирование деструкции суставов. Могут вызвать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной системы и др. поэтому их применение должно быть ограничено.

Выбор НПВП в большой степени определяется безопасностью в отношении развития нежелательных реакции, чем их эффективностью.

Фолиевая кислота рекомендована не менее 5 мг/неделю, через 24 ч после приема МТ.

Купирование болевого синдрома:

Хирургическое вмешательство:

Показание к операции: показаны при III-IV R-стадиях заболевания сопровождающихся выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативной терапии. 1А