Войти

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Длинных костей нижней конечности (C40.2), Длинных костей нижней конечности (D16.2), Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием (T84.5), Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом (T84.0)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» мая 2017 года
Протокол №22

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава - повторная замена ранее установленного эндопротеза в результате износа или поломки компонентов эндопротеза, либо инфекционных осложнений связанных с имплантом.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код Название
Т84.0 осложнение механического происхождения, связанное с
внутренним суставным протезом
Т84.5 инфекция и воспалительная реакция, обусловленные
эндопротезированием
С40.2 злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности;
 
D16.2 доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
 
Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
МНО международноенормализованноеотношение
ОАК общийанализкрови
ОАМ общийанализмочи
ПТИ протромбиновыйиндекс
ФНО-α факторнекрозаопухоли-альфа
ЭКГ электрокардиограмма
 
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Классификация


Клиническая классификация: нестабильность эндопротеза коленного сустава возникает вследствие многих факторов: присоединение инфекции, нарушение ортопедического режима пациентом, в результате образования дебридмента после многолетней эксплуатации эндопротеза и др.


Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза. Авторы используют AORI (AndersonOrthopaedicResearchInstitute, США) классификацию дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава.

В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей:
1 тип - интактная кость,
2 тип - повреждённая кость и
3 тип - дефицит кости.

1 тип - интактная кость (F1 и Т1) - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений сохранившаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты заполняем цементом или костной алло- и аутокрошкой. Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионной модели принимается с учётом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты. В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальныеметафизарные втулки.

3 тип - дефицит кости (F3 и Т3) - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры. Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальнымиметафизарными втулками.

Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               группа крови и резус фактор;
·               коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
·               глюкоза крови;
·               электрокардиография.
·               рентгенологическое обследование  сустава в 2 проекциях;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий, С реактивный белок);
·               развернутаякоагулограмма;
·               определение цитологического и микробного состава (с чувствительностью к антибиотикам) пунктата тазобедренного сустава;
·               экспресс диагностика лейкоцитарной эстеразы и дефенсина в синовиальной жидкости;
·               допплерография сосудов нижних конечностей;
·               компьютерная томография коленного сустава;
·               радиоизотопное исследование коленного сустава;
·               маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин);
·               денситометрия костной ткани;
·               консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение


Цель проведения процедуры/вмешательства: замена ранее установленного/уже удаленного эндопротеза на новый имплантат с целью  восстановления опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
·               инфекционное воспаление ранее установленного имплантата;
·               асептическое расшатываниеэндопротеза коленного сустава;
·               нестабильность сустава из-за несостоятельности отдельных капсульно-связочных структур;
·               неправильная пространственная ориентация бедренного и\или большеберцового компонентов;
·               механическое повреждение компонентов;
·               выраженные ограничения движений и болевой синдром;
·               травматические и усталостные переломы надколенника, бедренной и большеберцовой костей с нарушением фиксации компонентов;
 
Противопоказания абсолютные:
·               невозможность самостоятельного передвижения;
·               заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
·               тромбофлебит в стадии обострения;
·               патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 степени;
·               воспалительный процесс в области коленного сустава;
·               несанированные очаги острой и хронической инфекции любой локализации;
·               перенесенный сепсис;
·               выраженная функциональная несостоятельность разгибательного аппарата коленного сустава при его неврологических повреждениях;
·               выраженная остеопения;
·               полиаллергия;
·               наличие абсолютных противопоказаний или отказ пациента от гемотрансфузий в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде;
·               состояние декомпенсации артериального или венозного кровотока оперируемой конечности;
·               психические/нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.
 
Относительные противопоказания:
·               онкологические заболевания;
·               обострение/декомпенсация хронических соматических заболеваний;
·               печеночная недостаточность;
·               гормональная остеопатия;
·               наличие трех и более ревизий в анамнезе;
·               нарушение процессов свертывания крови;
·               молодой возраст пациентов подверженным значительным физическим нагрузкам при неудовлетворительном исходе первичного протезирования.

NB! Отсутствие материально- технических возможностей и необходимого опыта ревизионных вмешательств в данном учреждении является отдельным видом противопоказаний.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Меры безопасности и противоэпидемический режим:
согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

Требования к оснащению
Согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь».
 
Требования к подготовке пациента:
·               подготовка операционного поля;
·               запрещается прием пищи в день операции;
·               проводится подготовка согласно внутренним приказам медицинской организации.
·               обязательна современная антибактериальная терапия в соответствии с внутренними СОП стационара по профилактике инфекций, зависящей от политики медицинской организации.
·               NB! Выбор антибактериального препарата из других групп зависит от результата микробиологического исследования (выделенный возбудитель). В случае возникновения аллергических реакций на те, или иные препараты в дальнейшем руководствоваться протоколами лечения данной нозологии.
 
Таблица 1. Медикаментозная терапия до проведения медицинского вмешательства

МНН лекарственного средства Дозирование Длитель-ность применения Уровень доказательности
  *Периоперационная антибиотикопрофилактика
1 Цефазолин
 
Взрослым 1-2 г в/в
 
однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) В
  При аллергии на β-лактамные антибиотики
2 Ванкомицин
 
Взрослым: 1 г в/в
 
1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. А
  Профилактика тромбоэмболических осложнений
3 Надропарин кальция Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки;
более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки
B

Методика проведения операции:
·               подготовка операционного поля;
·               артротомия одним из доступов;
·               анализ стабильности, пространственного расположения компонентов, состоятельности разгибательного аппарата;
·               забор биоматериала (тканей, клеток) для планируемого исследования;
·               удаление спейсора при его наличии;
·               удалениебедренного компонента при его асептическом расшатывании, наличии перипротезной инфекции, неправильном пространственном расположении, механическом повреждении;
·               оценка дефектов бедренной кости;
·               удаление тибиального компонента при его асептическом расшатывании, наличии перипротезной инфекции, неправильном пространственном расположении, механическом повреждении;
·               оценка дефектов тибиального плато;
·               принятие решения о типе устанавливаемого ревизионного имплантата;
·               обработка и восстановление плато большеберцовой кости с замещением костных дефектов примерочным компонетом;
·               стабилизация коленного сустава при сгибании (определение размера бедренного компонента, ротации бедренного компонента, высоты суставной линии, замещение дефектов) пробными  компонентами;
·               стабилизация коленного сустава при разгибании с восстановлением  дефектов и оси (пробными компонентами);
·               репротезированиебедренно-надколенникового сочленения при необходимости;
·               окончательная установка компонентов ревизионногоэндопротеза;
·               восстановленииразгибательного аппарата;
·               оценка функции сустава;
·               ушивание раны;
·               контрольноерентгенобследование коленного сустава.
  
Индикаторы эффективности:
·               восстановление опорной и двигательной функции оперированного коленного  сустава;
·               отсутствие или снижение болевого синдрома.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Александер Р. Биомеханика. Пер. с англ. - М.: Мир, 1970. - 339 с. 2) Zacher J, Gursche A: Diagnostik der Arthrose // Der OrthopadeN . 30. - 2001. - P. 841 - 847. 3) Sussenbach F: UnicondylareProthesen. MunsteranerStreitgesprache. NeuesinderKnieendoprothetik. SteinkopffVerlag (2003) 4-9 4) SteadmanJR, RodkeyWG, BriggsKK, RodrigoJJ: DieTechnikderMikrofrakturierungzurBehandlungvonkomplettenKnorpeldefektenimKniegelenk, DerOrthopade 28 (1999) 26-32 5) McCallum JD 3rd, Scott RD. Duplication of medial erosion in unicompartmental knee arthroplasties. JBJS [Br] 1995; 77(5): 726-8. 6) Thermann H, Kilger R, Driessen A, Muller S: MinimalinvasiveTechnik der unicondylarenKnieathroplastik und kombiniertestabilisierendeEingriffe. MunsteranerStreitgesprache. NeuesinderKnieendoprothetik. SteinkoppfVerlag (2003) 24-31 7) Zacher J, Gursche A: Diagnostik der Arthrose, Der Orthopade 30 (2001) 841-847 8) Alibhai A, Saunders D, Johnston DW, et al. Total hip and knee replacement surgeries in Alberta utilization and associated outcomes. Healthc Manage Forum 2001; 14(2):25-32. 9) Berman AT, O'Brien JT, Israelite C. Use of the rotating hinge for salvage of the infected total knee arthroplasty // Orthopedics. - 1996, 19(1). - P. 73 - 76. 10) Steadman JR, RodkeyWG, Briggs KK, Rodrigo JJ: Die Technik der MikrofrakturierungzurBehandlung von komplettenKnorpeldefektenimKniegelenk, Der Orthopade 28. - 1999. - P. 26 - 32. 11) McCallum JD 3rd, Scott RD. Duplication of medial erosion in unicompartmental knee arthroplasties. JBJS [Br]. - 1995, 77(5). - P. 726 - 728. 12) Thermann H, Kilger R, Driessen A, Muller S: MinimalinvasiveTechnik der unicondylarenKnieathroplastik und kombiniertestabilisierendeEingriffe. MunsteranerStreitgesprache. NeuesinderKnieendoprothetik.: SteinkoppfVerlag, 2003. - P. 24 - 31. 13) A Prolonged Post-Operative Antibiotic Regimen Reduced the Rate of Prosthetic Joint Infection after Aseptic RevisionKneeArthroplasty.Claret G1, TorneroE1, Martínez-Pastor JC1, PiazueloM1, MartínezJ1, Bosch J2, Mensa J2, Soriano A2. SurgInfect (Larchmt).2015 Dec;16(6):775-80. doi: 10.1089/sur.2015.044. Epub 2015 Aug 4. 14) Surgical site infection after primary hip and knee arthroplasty: a cohort study using a hospital database. Grammatico-GuillonL1, Baron S2, RossetP3, GaboritC2, Bernard L4, RuschE1, AstagneauP5. Infect Control HospEpidemiol. 2015 Oct;36(10):1198-207. doi: 10.1017/ice.2015.148. Epub 2015 Jul 8. 15) Debridement with prosthesis retention and antibiotherapy vs. two-stage revision for periprostheticknee infection within 3 months after arthroplasty: a case-control study. Lizaur-UtrillaA1, Gonzalez-ParreñoS2, Gil-GuillenV3, Lopez-PratsFA4. ClinMicrobiolInfect. 2015 Sep;21(9):851.e11-7. doi: 10.1016/j.cmi.2015.05.028. Epub 2015 Jun 4.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)           Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»;
2)           Белокобылов Алексей Александрович – кандидат медицинских наук, руководитель центра эндопротезированияРГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
3)           Тезекбаев Канат Марденович – руководитель травмацентраГКБ №4 г. Алматы, главный внештатный травматолог ортопед УЗ по г. Алматы.
4)           Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич –доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАЕН РК, заведующий кафедры Медицины катастроф государственного медицинского университета г.Семей
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх