Псориатический артрит

1. Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп
2. Ассиметричный моно/олигоартрит
3. Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).
4. Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).
5. Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

 
По степени функциональной недостаточности суставов:

 
К основным клиническим проявлениям ПсА относят периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит.

• Характерные признаки периферического артрита: артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.
• Дактилит возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца. В ряде случаев наблюдают теносиновит – воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).
• Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.
• Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). Поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания. Отмечается сакроилиит. В 25% случаев сакроилиит и спондилит при ПсА протекают латентно (без боли). Сакроилиит при ПсА, в отличие от анкилозирующего спондилита (АС), – часто асимметричный [3]. Для ПсА характерно медленное рентгенологическое прогрессирование сакроилиита, полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений (КПС) на фоне длительного течения заболевания отмечается значительно реже, чем при АС (до 6% пациентов).

При ПсА возможно поражение позвоночника (рентгенологические признаки спондилита) без сакроилиита, чего не наблюдается при АС. Нередко, несмотря на существенные рентгенологические изменения, у больных отсутствуют заметные функциональные нарушения, что также отличает спондилит при ПсА от поражения позвоночника при АС [2].
 
ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако псориатический спондилит наблюдается в основном у мужчин. Корреляции между тяжестью Пс и ПсА не выявлено. У 70% пациентов Пс возникает раньше поражения суставов, у 20% одновременно с ним и у 15–20% ПсА опережает первые клинические проявления Пс [4].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы на наличие признаков:
- артрита (боль, отечность, покраснение суставов, местная гипертермия, ограничение объема движений, утренняя скованность в суставах, разнонаправленные подвывихи в мелких суставах кистей), при коксите (боль в паху, ограничение движений при отведении нижних конечностей, изменение походки);
- дактилита (боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца);
- энтезита (боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации);
- спондилита (боль в позвоночнике, усиливающаяся в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающаяся при физической нагрузке (воспалительная боль), утренняя скованность, ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях; боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании);
- сакроилиита (боль в нижней части спины воспалительного характера, перемежающая боль в ягодицах; боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, быть кратковременной, по типу «прострела» и напоминать боль при радикулите);
- псориаза (поражение кожи, ногтей);
- поражения глаз (боль, покраснение глаз, снижение зрения);
- воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) – симптомы кишечной диспепсии;
- конституциональных изменений (субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость)
 
Анамнез: наличие псориаза или семейный анамнез псориаза. ПсА развивается постепенно. Обычно ассоциированное с псориазом, развивается у 48%, преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27).
 
Физикальное обследование [1]
1. Артрит:

• Моно-олигоартрит крупных суставов в сочетании с дактилитом
• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный, но часто сопровождается поражением дистальных межфаланговых суставов и их дактилитом (одновременное поражение трех суставов одного пальца, «сосискообразная» и «редискообразная» деформация пальцев).
• При остеолизе концевых фаланг и головок пястных костей развивается мутилирующий артрит с нарушением функции кисти
• При поражении тазобедренных суставов отмечается нарушение их функции. Для оценки нарушений подвижности в тазобедренных суставах измеряется максимальное расстояние между медиальными лодыжками (в cм). Для этого, лежа на спине, больного просят максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Нормой считается расстояние 100 см. и выше. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки.

2. Дактилит - плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца

3.  Для оценки подвижности позвоночника при спондилите применяют тесты, используемые при физикальном обследовании пациентов с АС. Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см. выше первой. Затем пациент нагинается максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается наилучший результат.
 Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон вбок и снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается наилучший результат.
Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больной стоит спиной к стене; лопатки, ягодицы и пятки прижаты к стене. Подбородок поддерживается на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить затылок к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой ленты измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки.
Для оценки степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном отделе позвоночника с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов;
Экскурсия грудной клетки определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья. В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки [5].

4. Ахиллодиния (дефигурация, гиперемия, гипертермия, болезненность мест прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости), энтезиты (воспалительные изменения мест прикрепления сухожилий к костям)

5. Поражение ногтей: онихолизис, симптом «наперстка», поперечная исчерченность

6. Поражение кожи: ПсА чаще возникает у пациентов с выраженными псориатическими кожными бляшками, иногда развитие артрита предшествует поражению кожи

7. Поражение ЖКТ при ВЗК: наличие язв-афт в ротовой полости, напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости

8. Поражение глаз: конъюнктивит, увеит

9. Измерение температуры тела, определение индекса массы тела

Диагноз ПсА устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [6]. Согласно данным критериям, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий (Табл. 1).
 
Таблица – 1. Критерии псориатического артрита CASPAR, 2006 г.

Критерии CASPAR показали высокую чувствительность и специфичность (0,987 и 0,914) как на ранней, так и на продвинутой стадии ПсА. Эти критерии позволяют классифицировать болезнь, несмотря на положительный РФ и отсутствие псориаза (Пс), при наличии типичных признаков ПсА.
 
Cпондилит при ПсА устанавливают при выявлении двух из четырех признаков [1]:
1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) и/или перемежающейся боли в ягодицах.
2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3. Признаки двустороннего сакроилиита II стадии или одностороннего III–IV стадии (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты или паравертебральные оссификаты на рентгенограмме позвоночника в боковой или прямой проекции.
4. Выявление при МРТ активного сакроилиита (остеит/отек костного мозга в области КПС в STIR-режиме или T1 с подавлением жира). Сакроилиит считается достоверным при наличии одной зоны остеита/отека костного мозга (ОКМ) в области КПС как минимум на двух последовательных срезах или при наличии ≥2 зон ОКМ на одном срезе.

Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов) (2009) [7]:
Для пациентов с хронической болью в спине (длительность более 3-х месяцев)

• Возраст начала <40 лет;
• Постепенное начало;
• Улучшение после выполнения физических упражнений;
• Отсутствие улучшения в покое;
• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Боль в спине считается воспалительной при наличии минимум 4х признаков из 5ти.

Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики с использованием скрининговых опросников, путем активного выявления суставных жалоб, характерных клинических и рентгенологических признаков поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов.
Для выявления ПсА у больных Пс рекомендуется использовать опросник PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) (чувствительность – 0,92, специфичность – 0,78) [8, 9]. Для удобства пациентов в опросник PEST включены фотографии, демонстрирующие различные проявления ПсА и Пс.
1) Было ли у вас когда-нибудь припухание сустава/суставов (фото)? Да Нет
2) Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас артрит? Да Нет
3) Отмечали ли вы когда-либо на ногтях пальцев рук и ног изменения в виде точечных углублений или неровностей (фото)? Да Нет
4) Отмечали ли вы когда-нибудь боль в области пятки? Да Нет
5) Были ли у вас когда-нибудь без видимых причин равномерно припухшие и болезненные пальцы рук или ног (фото)? Да Нет
6) На рисунке отметьте суставы, которые вызывали у вас дискомфорт (скованность, припухание или болезненность).



Положительный ответ на каждый вопрос оценивается в 1 балл. Результат PEST ≥ 3 позволяет предположить наличие у больного ПсА.
 
ПсА должен быть заподозрен у больного Пс при наличии следующих симптомов:
• ВБС или припухание периферических суставов;
• воспалительная или ночная боль в позвоночнике;
• энтезит (главным образом пяточные области – ахиллово сухожилие или плантарная фасция);
• дактилит – припухание всего пальца в момент осмотра или дактилит в анамнезе, зафиксированный ревматологом.
 
Факторы неблагоприятного прогноза при ПсА [10]:

• структурные повреждения суставов (эрозий при рентгенографии суставов)
• высокая скорость оседания эритроцитов / С-реактивного белка,
• дактилит
• поражение ногтей

 
Методы оценки активности заболевания и эффективности терапии
ПсА является гетерогенным заболеванием, поэтому применяются методы, направленные на оценку активности артрита, спондилита, энтезита, дактилита и псориаза, также оценивается качество жизни пациента.
Для оценки активности ПсА и эффективности лечения используются клинические индексы, некоторые из которых представляют собой опросники, другие – математическую комбинацию клинических и лабораторных показателей.
В клинической практике используются следующие методы оценки [2]:

• индекс DAS/DAS28, DAPSA (для оценки ПсА),
• счет пальцев с дактилитом
• индекс LEI (оценка энтезита),
• индекс BASDAI (оценка спондилита),
• индекс PASI, BSA (оценка псориаза)
• индекс HAQ (оценка качества жизни)

Кроме того, применяется определенный набор клинических показателей для определения минимальной активности заболевания (MDA).

Индекс DAS (Disease Activity Score) – используется для определения активности ПсА и контроля за результатами терапии:
DAS= 0,54 х√ (мИР) + 0,065х(ЧПС) + 0,330хln (СОЭ) + 0,0072х(ОЗП),
где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности заболевания пациентом, ВАШ, мм.
В индексах DAS, DAPSA учитываются ЧПС из 66 и ЧБС из 68, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают [11, 12]. Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые.
Для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах используется мИР. В тазобедренных суставах боль определяется только при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-балльной системе: 0 – отсутствие болезненности; 1 – слабая боль (пациент констатирует боль); 2 – умеренная боль (пациент констатирует боль и морщится); 3 – выраженная боль (пациент отдергивает конечность). Данный индекс не применяется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.
Высокая активность заболевания по индексу DAS>3,7; умеренная – 2,4
Индекс DAS28 включает упрощенный счет из 28 суставов (плечевые, локтевые, лучезапястные, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5 проксимальные межфаланговые, коленные).
Формулы DAS28-СОЭ/DAS28-СРБ:
DAS28-СОЭ = 0,56√ЧБС28 + 0,28√ ЧПС28 + 0,70ln х (СОЭ) + 0,014хОЗП;
DAS28-СРБ = 0,56√ЧБС28 + 0,28√ЧПС28 + 0,36ln х (СРБ+1) + 0,014хОЗП+0,96.
При расчете этих индексов СОЭ (по методу Вестергрена).
Высокой активности заболевания соответствуют значения DAS28>5,1; умеренной – 3,2 Критерии ответа на терапию (EULAR):
1.     Нет ответа – уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤0,6
2.     Удовлетворительный ответ – изменение DAS между 0,6 – 1,2
3.     Хороший ответ – уменьшение DAS на >1,2
Для вычисления DAS 28 используют программируемый калькулятор или компьютер (ссылка: www.das-score.nl).

Индекс DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis) - оценка активности ПсА и ответа на терапию [13, 14]:
DAPSA = ЧПС (из 66) + ЧБС (из 68) + ОЗП (ВАШ, см) + ОБП (ВАШ, см) + CРБ (мг/дл), где ОЗП – общая оценка состояния здоровья пациентом, ОБП – оценка боли пациентом
Степени активности по DAPSA:≤5,1;>

• ремиссия ≤4,
• низкая активность ≤14,
• умеренная активность ≤28,
• высокая активность >28

Оценка дактилита - оценивается количество пальцев с дактилитом в интервале от 0 до 20. Существует также дополнительный метод оценки – тяжесть дактилита, однако его широкое применение ограничено в связи с трудоемкостью и необходимостью использования специальных инструментов (дактилометр).
 
Для оценки энтезита при ПсА разработан индекс энтезита LEI (Leeds Enthesitis Index) - определяется болезненность при пальпации следующих точек: место прикрепления ахиллова сухожилия, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. При пальпации указанных областей определяют наличие или отсутствие болезненности: ≪да≫ – 1 балл или ≪нет≫ – 0 баллов [15]. Максимальный счет для индекса LEI – 6 баллов. Дополнительно к LEI оценивается место прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости с двух сторон. В этом случае максимальный счет энтезита – 8 баллов. На фоне терапии оценивают изменение счета энтезита.
 
Для оценки активности спондилита применяется индекс активности АС BASDAI (Bath Ankilosing Spondylitis Disease Activity Index) [16, 17].
Индекс активности BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (уровень боли служит субъективным отражением активности АС) за последнюю неделю. Для ответа на вопрос используется ВАШ (0–10 см) или числовая рейтинговая шкала (ЧРШ, 0–10 см). ASAS предпочитает ЧРШ.
 

Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (п.5+п.6)/2) /5
Интерпретация результатов [2]:
< 4 без нарушения функции - низкая активность псориатического спондилита;
> 4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции – умеренная;
> 4 в сочетании с нарушением функции – высокая активность;
BASDAI на 50% (BASDAI50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.
 
Поражение кожи и эффективность терапии при псориазе определяют с помощью индекса распространенности и тяжести Пс PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface Area, %).

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — индекс распространенности и тяжести псориаза, представляющий собой систему оценки площади поражения кожи и выраженности основных симптомов псориаза [18, 19].
При определении PASI учитывается выраженность поражения кожи отдельно в каждой из анатомических областей тела — головы, верхних конечностей, туловища, нижних конечностей, так что общее значение PASI представляет собой сумму PASI этих четырех областей кожного покрова. Расчеты проводятся исходя из того, что площадь кожного покрова головы составляет 10%, верхних конечностей — 20%, туловища — 30%, нижних конечностей — 40% от общей поверхности кожи человека. Для подсчета индекса PASI каждой области в формуле используется определенный коэффициент: 0,1 — для головы, 0,2 — для верхних конечностей, 0,3 — для туловища, 0,4 — для нижних конечностей. При расчете PASI площадь каждой из четырех областей кожного покрова принимают за 100%.
Площадь поверхности кожи, вовлеченной в патологический процесс, обозначается буквой «А» и оценивается в каждой области (А голова, А туловище, А верхние конечности, А нижние конечности) по специальной шкале от 0 до 6:
0 — отсутствие поражения кожи, 0% поражения кожи определенной области;
1 — поражение от 1 до 9% поверхности кожи анатомической области;
2 — от 10 до 29%;
3 — от 30 до 49%;
4 — от 50 до 69%;
5 — от 70 до 89%;
6 — от 90 до 100%.
При определении распространенности поражения кожи у больных псориазом в области головы следует учитывать площадь поражения кожи лица, волосистой части головы и шеи, в области туловища — площадь поражения кожи груди, спины, подмышечных складок, паховых складок, в области верхних конечностей — площадь поражения кожи кистей, предплечий, плеч, в области нижних конечностей — площадь поражения кожи ягодиц, бедер, голеней, стоп. Для определения площади поражения каждой области применимо правило «ладони» (рис.).



Поверхность ладони, используемая для определения индекса PASI
На коже головы площадь поражения размером в одну ладонь принимается равной 10%, туловища — 3,3%, верхних конечностей — 5%, нижних конечностей — 2,5% площади анатомической области тела. Степень выраженности псориатических изменений: эритемы (рис. 2), инфильтрации (рис. 3), шелушения (рис. 4) — оценивается по шкале от 0 до 4, где 0 — отсутствие изменений, 1 — незначительно выраженные, 2 — умеренно выраженные, 3 — выраженные, 4 — очень выраженные изменения. Выраженность признака оценивается врачом визуально и пальпаторно индивидуально у конкретного больного.

Для каждой области определяют свой индекс по формуле:
коэффициент анатомической области × (эритема + шелушение + инфильтрация) × площадь пораженной кожи.
После подсчета индекса для каждой из четырех областей полученные показатели суммируют и получают общий суммарный индекс PASI:
PASI = 0,1 · (Э голова + И голова + Ш голова) А голова +
+ 0,3 · (Э туловище + И туловище + Ш туловище) А туловище +
+ 0,2 · (Э верхние конечности+ И верхние конечности + Ш верхние конечности) ·
· А верхние конечности + 0,4 · (Э нижние конечности + И нижние конечности+
+ Ш нижние конечности) · А нижние конечности,
где Э — числовое значение выраженности эритемы, И — инфильтрации, Ш — шелушения, А — числовой показатель площади поражения.
Минимальное значение PASI составляет 0, максимальное — 72. Псориаз считается легким, если значение PASI составляет менее 10, средней степени тяжести — при значении PASI от 10 до 20 и тяжелым при значении PASI более 20. В клинических исследованиях тяжелый псориаз расценивался при индексе PASI ≥ 12 [20, 21].
Клиническая эффективность лечения с помощью PASI оценивается по величине снижения значения PASI в процентах, которая рассчитывается по формуле:

Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75% или 90%) – ответ PASI 50/75/90
Расчет PASI доступен в режиме он-лайн на http://www.dermnetnz.org/scaly/pasi.html, обучающее видео - на сайте GRAPPA (Group for Research and Assessement of Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.grappanetwork.org.
 
BSA (Body Surface Area) – метод определения площади поражения кожи псориазом, вычисляется в % [22-24].
Для используется отпечаток кисти пациента, который соответствует примерно 1% (~ 1%) площади всей поверхности тела. Для этого отпечаток кисти пациента, включая всю площадь ладони и все 5 пальцев, используют в качестве ориентира для оценки 1% поверхности.
Используя метод отпечатка кисти, область головы и шеи состоит примерно из 10 отпечатков (10%), верхние конечности = 20% (20 отпечатков), туловище (включая подмышечные впадины и пах) = 30% (30 отпечатков), нижние конечности (в том числе ягодицы) = 40% (40 отпечатков). Общий BSA = 100% (100 отпечатков ладоней).
В клинических исследованиях тяжелый псориаз расценивался при BSA ≥ 5 – 10% [20, 21]. 

Оценка функционального статуса больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ [2, 25, 26]. Индекс представляет собой опросник из 20 вопросов, относящихся к активности в повседневной жизни за последнюю неделю, сгруппированных в 8 шкал по 2–3 вопроса. Ответы кодируются от 0 до 3 баллов: 0 – выполнение пациентом действий в повседневной жизни осуществляется без труда; 1 – с небольшим затруднением; 2 – с большим трудом; 3 – пациент не может выполнить эти действия совсем. При подсчете индекса по каждой шкале выбирается максимальный ответ. Кроме основных шкал, в HAQ имеются дополнительные вопросы, касающиеся использования приспособлений, положительные ответы на которые увеличивают показатель данной шкалы на 1 балл. Дополнительный балл не прибавляется в случае присутствия максимального ответа - 3. Ответ ≪без труда≫, равный 0, при наличии положительного ответа на вопрос об использовании специальных приспособлений или помощи других лиц увеличивает счет шкалы до 2 баллов. Значение HAQ рассчитывают, как среднее арифметическое сумм максимальных ответов по каждой шкале с учетом дополнительных вопросов. Минимальный показатель HAQ – 0, максимальный – 3. Значение от 0 до 1,0 указывает на минимальные нарушения жизнедеятельности, от 1,1 до 2,0 – на умеренные и от 2,1 до 3,0 – на выраженные.
По динамике индекса HAQ можно судить об эффективности терапии:
- эффект отсутствует ΔHAQ (разница значений индекса) < -0,22 балла;
- умеренное клиническое улучшение - 0,22 ≤ ΔHAQ ≤ -0,36 балла;
- значительный эффект – -0,36 ≤ ΔHAQ ≤ -0,8 балла,
- выраженное клиническое улучшение – при ΔHAQ ≥0,8 балла.

Индекс качества жизни HAQ (русскоязычная версия)

 
Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

• Трость (палка)
• Волкер (специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук)
• Костыли
• Инвалидная коляска
• Специальные приспособления (крючки для застегивания пуговиц, для застёжки - «молния», удлинённый рожок для обуви и т.п.)

• Специальные или с утолщёнными ручками приспособления
• Специальные или с возвышенным сиденьем стулья
• Другое (укажите)

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

• Одевание и уход за собой
• Вставание
• Приём пищи
• Прогулки.

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

• Приподнятое сиденье для унитаза
• Сиденье для принятия ванны
• Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны
• Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок
• Удлиняющие захваты для предметов
• Удлиняющие приспособления в ванной комнате
• Другое (укажите).

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

• Гигиена
• Сила костей и открывание предметов
• Достижимый радиус действий
• Прочие виды деятельности вне и по дому.

 
Также разработаны различные комплексные индексы для оценки активности ПсА и эффективности лечения [27]:

• Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI), который включает оценку периферического артрита, поражения кожи, энтезисов, дактилита, аксиальное поражение [28].

- Индекс GRAppa Composite Exercise (GRACE) – комплексная оценка периферического артрита, качества жизни, общего состояния здоровья пациентом, псориаза [29].
- Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) - оценка активности ПсА учитывает поражение кожи, общее состояние здоровья пациентом, качество жизни, периферический артрит, энтезиты, дактилиты и уровень СРБ [30].

Минимальная активность заболевания (Minimal Disease Activity - MDA) может быть зафиксирована при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [27, 31]:

• ЧБС ≤1 (из 68);
• ЧПС ≤1 (из 66);
• PASI ≤1 или BSA ≤3%;
• энтезиты ≤1,
• ОЗП ≤ 2 см (ВАШ, 0 – 10 см);
• ОБП ≤ 1,5 см (ВАШ, 0 – 10 см);
• HAQ ≤ 0,5,

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОЗП – общая оценка состояния здоровья пациентом, ОБП – оценка боли пациентом, HAQ (Health Assesment Questionnaire) – опросник оценки качества жизни.
 
Активный псориатический артрит – это наличие ≥1 из следующих проявлений: припухшие суставы, болезненные суставы, дактилит, энтезит, аксиальное поражение (спондилит), активное поражение кожи и / или ногтей и внесуставные воспалительные проявления (увеит, ВЗК) [21].

Лабораторные исследования [32 - 41]  
Специфические лабораторные тесты отсутствуют.

• ОАК - показатели обычно остаются нормальными. Может наблюдаться увеличение СОЭ, гипохромная анемия, связанная с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых лекарственных средств.
• ОАМ - в пределах нормы
• Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВП
• Биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) - для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии. У пациентов с тяжелым псориазом, ПсА может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры.
• Сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопороза
• СРБ (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса.
• РФ, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) -  могут выявляться в крови в низких титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% пациентов соответственно. Определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза. При выявлении РФ, АЦЦП в высоких титрах, следует проводить дифференциально-диагностический поиск для исключения ревматоидного артрита
• Антинуклеарный фактор – с целью дифференциальной диагностики с системной красной волчанки, системной склеродермией и др.
• HLA-B27 – по показаниям при наличии признаков спондилита. Выявляют у 40–50% больных ПсА. Исследование проводят однократно в течение всего срока болезни.
• Исследование синовиальной жидкости – по показаниям (у пациентов с острым артритом коленного или 1-го плюсне-фалангового сустава для выявления кристаллов мочевой кислоты)
• ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК
• Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба
• ПЦР, ИФА: Антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolotica, Trichomonas vaginalis) – дифференциальная диагностика с реактивными артритами
• Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис, ИФА/ПЦР крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В, С; ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба
• Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ - перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба
• Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА)
• Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ
• Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.

Инструментальные исследования [32, 42 - 48]

• Рентгенография кистей/стоп в прямой проекции - сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы)
• Рентгенография таза в прямой проекции -  по показаниям, для выявления сакроилиита (при ПсА сакроилиит чаще асимметричный двусторонний или односторонний)
• Рентгенография позвоночника – по показаниям, для выявления спондилита (паравертебральные оссификаты, краевые синдесмофиты)
• При ПсА, в противоположность АС, синдесмофиты чаще малочисленны, расположены асимметрично, в случайном порядке, не вдоль ≪последовательно идущих≫ позвонков, имеют больший размер и объемную форму, встречаются паравертебральные синдесмофиты (ПВС) – особый вариант обызвествления передней продольной связки позвоночника. ПВС представляют собой широкие грубые оссификаты, которые отстоят от края тела позвонка. Также наблюдаются краевые синдесмофиты (КС) – вертебральные оссификаты, отходящие от края тела позвонка вверх. КС могут образовывать ≪мостики≫ между позвонками. КС и ПВС ориентированы вверх (сужения смежного межпозвонкового промежутка не наблюдается). Это отличает их от выявляемых при дегенеративных заболеваниях позвоночника остеофитов (или спондилофитов), которые ориентированы горизонтально, около измененного диска (сужение межпозвонкового промежутка).
• Рентгенография тазобедренных суставов – по показаниям, для выявления коксита
• Рентгенография суставов - при моно-, олигоартрите
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении – по показаниям при наличии воспалительной боли, для ранней диагностики сакроилиита, контроля эффективности терапии. МРТ-активный сакроилиит признается при наличии отека костного мозга (остеита), который выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR. Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах.
• МРТ позвоночника – по показаниям при наличии боли. При ПсА спондилит наблюдают у 60% больных. МРТ активный спондилит выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR в углах тел позвонков (передний спондилит) и в задних структурах позвоночника (фасеточные суставы, связки и т.п.)
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов - по показаниям, для диагностики синовита
• УЗИ энтезисов – по показаниям, для выявления энтезитов. УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки – общая оценка состояния (1 раз в год), мониторинг безопасности терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА – 1 раз в 6 месяцев)
• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) – общая оценка состояния (1 раз в год), мониторинг состояния у пациентов с коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями (по показаниям)
• ЭХОКГ – по показаниям при поражении сердца
• УЗИ внутренних органов, почек (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) – общая оценка состояния
• УЗИ органов малого таза – по показаниям
• Фиброгастродуоденоскопия - по показаниям, для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП
• Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопороза

 
Показания для консультации специалистов:

• Дерматолог – диагностика и лечение псориаза
• Окулист – диагностика и лечение конъюктивита, ирита, иридоциклита, увеитов
• Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий
• Кардиолог – для диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы
• Травматолог-ортопед - при развитии деструкции суставов, значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения
• Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией
• Инфекционист - по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)

• Акушер-гинеколог – совместное наблюдение в период беременности
• Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев)
• Онколог – по показаниям для исключения онкозаболеваний перед назначением ГИБТ
• Хирург - при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП

• Врач физиотерапевт – физиолечение
• Врач по лечебной физкультуре - подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

• Лечение пациентов с ПсА должно быть направлено на обеспечение наилучшего ухода и должно основываться на совместном решении пациента и ревматолога, учитывая эффективность и безопасность проводимой терапии [10].
• Основная задача лечения пациентов с ПсА заключается в максимальном повышении качества жизни, связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов, предотвращения структурных повреждений, нормализации функции [10].

Лечение должно быть направлено на достижение цели - ремиссии или, в качестве альтернативы, низкой/минимальной активности заболевания путем регулярной оценки активности и соответствующей коррекцией терапии [27, 49, 50].

• При ведении пациентов с ПсА следует уделять внимание каждому скелетно-мышечному проявлению и принимать соответствующие решения о лечении.
• При ведении пациентов с ПсА следует учитывать внесуставные проявления (кожа, глаза и желудочно-кишечный тракт); также следует учитывать сопутствующие заболевания, такие как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и др.

 
Для оценки достижения цели лечения пациентов с ПсА (стратегия «Treat to Target») рекомендовано использовать индекс DAPSA или MDA [27].

Немедикаментозное лечение

• избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и приём алкоголя);
• лечебная физкультура;
• физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия, криотерапия, иглорефлексотерапия),
• санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн.

Для лечения больных ПсА применяются [10, 21]:

• нестероидные противовоспалительные препараты,
• кортикостероиды (внутрисуставно),
• антиметаболиты (метотрексат),
• иммунодепрессанты (сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин),
• селективные иммунодепрессанты:

- ингибитор фосфодиэстеразы 4 – апремиласт,
- ингибитор янус-киназ - тофацитиниб,
- ингибитор модулятора ко-стимулирующого сигнала активации Т-лимфоцитов абатацепт

• ингибиторы интерлейкинов:

- ФНО-а – инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт,
- 17 – секукинумаб, иксекизумаб,
- 23 – гуселкумаб,
- 12/23 – устекинумаб.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [10, 21, 32, 51-53]
НПВП рекомендуются для пациентов с моно-олигоартритом без синовита и факторов неблагоприятного прогноза, а также пациентам с преимущественным аксиальным поражением и/или поражением энтезисов. НПВП не эффективны при кожном псориазе. У пациентов с моно-олигоартритом оценка эффективности НПВП проводится через 4 недели, в случае сохранения активности необходима комбинация с БПВП. У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии активного спондилита продолжительность терапии НПВП может быть продлена до 12 недель, если отмечается улучшение в течении 4-х недель применения. При наличии ответа на терапию НПВП прием продолжают, при отсутствии – используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепресанты или ингибиторы интерлейкинов в соответствии с рекомендациями). Длительное непрерывное использование НПВП у пациентов ПсА с аксиальным поражением обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием в режиме «по требованию».  
До начала терапии НПВП оценивают потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Глюкокортикоиды (ГК) [10, 21, 32, 51, 54]
ГК следует применять для достижения клинического улучшения у пациентов с активным моно-олигоартритом, энтезитах в виде локальных инъекций в качестве дополнительной терапия при ПсА для быстрого подавления воспалительных изменений. ГК перорально и парентерально можно использовать с осторожностью, применять минимальные эффективные дозы в течение короткого периода времени. Не рекомендуется системное использование глюкокортикоидов.

Болезнь – модифиципующие антиревматические препараты

• Пациентам с активным полиартритом (5 и более суставов), моно/олигоартритом с факторами неблагоприятного прогноза (структурные повреждения, высокая скорость оседания эритроцитов /С реактивного белка, дактилит или поражение ногтей), рекомендуются сБМАРП - синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (csDMARD).

У пациентов ПсА с активным полиартритом использование сБМАРП рассматриваются в качестве первой линии БПВП.
При псориатическом артрите системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита, а также выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. Не доказана способность системной терапии иммунодепрессантами влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах.
Рекомендуются метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин (обычно начинают с метотрексата) [55, 56]. Метотрексат эффективен при артритах, поражении кожи, энтезите, дактилите [57, 58]. Метотрексат предпочтительнее в тех случаях, когда имеется поражением кожи, тяжелый псориаз (BSA >10%) [59-62]. Лефлуномид и сульфасалазин менее эффективны при поражении кожи.
Оценка эффективности терапии проводится каждые 3 месяца. Если улучшение не превышает 50% в течение 3 месяцев или цель лечения не достигнута в течение 6 месяцев следует провести коррекцию терапии [10].
В начале лечения МТ и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, биллирубина, креатинина, общего анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения. На фоне лечения метотрексатом следует назначить фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг в неделю через 24 часа после приема метотрексата [63, 64].
На фоне лечения лефлуномидом необходимо контролировать артериальное давление, функцию печени и показатели крови. Наибольший эффект терапии лефлуномидом наступает через 8–10 недель [65].
Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. Принимается длительно [66].
Пациентам с ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с тяжелыми формами псориаза в качестве препарата выбора использовать циклоспорин А в дозе 2,5–5 мг/кг [67 - 69].
При достижении клинического результата дозу циклоспорина постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего тяжелого течения псориаза и невозможности полной отмены циклоспорина назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется регулярная оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем артериального давления.

• Пациентам с ПсА с периферическим артритом не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения сБМАРП, внутрисуставным введением ГК в течение ≥ 3–6 месяцев; энтезитами при отсутствии эффекта от НПВП в сочетании с внутрисуставным введением ГК в течение 4–12-ти недель; активным спондилитом, при отсутствии эффекта от НПВП в течение 4–12-ти недель рекомендуется назначение ингибиторов интерлейкинов [70 - 81].
• Пациентам с периферическим артритом при неэффективности или непереносимости как минимум одного сБМАРП, рекомендуется начать терапию биологическими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами бБМАРП (bDMARD). При наличии активного псориаза, предпочтительнее назначать ингибиторы ИЛ-17 или ингибитор ИЛ-12/23 [10, 32].

Для пациентов с периферическим артритом без факторов неблагоприятного прогноза или низкой активностью заболевания, можно рекомендовать переход на второй сБМАРП перед началом бБМАРП.
Оценка эффективности сБМАРП проводится через 3 месяца терапии. Однако, пациентам с преимущественным поражением аксиальным скелета или энтезисов, рекомендуется более ранний переход на бБМАРП [10].
Инициация терапии бБМАРП у пациентов с периферическим артритом может начинаться с любого ГИБП (ингибитор ФНО, ингибитор ИЛ-12/23, ингибитор ИЛ-17). При выборе первого бБМАРП необходимо учитывать дифференциальное воздействие препарата на симптомы поражения опорно-двигательного аппарата, внесуставные проявления ПсА и наличие сопутствующих заболеваний, таких как метаболический синдром и др.
Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. Выбор генно-инженерной биологической терапии осуществляется персонифицировано. При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или ингибиторами ИЛ-17 или ИЛ-12/23.
Следует отметить, что эффективность в отношении суставов ниже у ингибиторов ИЛ-12/23 (устекинумаб) [75, 82]. Ингибирование ИЛ-12/23 может быть неэффективным при аксиальном поражении.
Ингибиторы ИЛ-12/23, ИЛ-23 и ИЛ-17 показали большую эффективность при поражении кожи, чем ингибиторы ФНО [83-85]. При активном ПсА продемонстрировал свою эффективность ингибитор ИЛ-23 гуселкумаб в отношении периферического артрита и псориаза [83].
Пациентам с сопутствующими ВЗК рекомендуются моноклональные антитела к ингибиторам ФНО и ИЛ-12/23. Пациентам с ПсА с сопутствующими ВЗК не рекомендуются ингибиторы ИЛ-17 [86].  Пациентам с увеитами рекомендуются моноклональные антитела к ФНО.
На фоне терапии ГИБП существует риск реактивации любой инфекции. Меньшим риском обладают ингибиторы ИЛ-17 и ИЛ12/23. Результаты прицельной рентгенографии органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерной томографии органов грудной полости, очаговой пробы с туберкулином оценивает врач-фтизиатр и дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет врач-фтизиатр. В случае выявления вирусного гепатита решение о назначение терапии ГИБП принимается в зависимости от активности заболевания врачом-инфекционистом. 
ГИБП можно назначать как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом [87, 88].

• У пациентов с периферическим артритом и неэффективностью, как минимум, одного сБМАРП и, как минимум, одного бБМАРП, или при наличии противопоказаний к бБМАРП рекомендуется ингибитор JAK [10].

На данный момент единственный ингибитор JAK (JAKi), одобренный для ПсА - это тофацитиниб. Эффективность тофацитиниба аналогична ингибитору ФНО - адалимумабу при артрите, но отмечается более низкая эффективность при псориазе [89, 90]. Тофацитиниб следует назначать с метотрексатом. Из серьезных нежелательных реакций тофацитиниба обращает на себя внимание более высокая частота инфекций, случаев Herpes Zoster, у одного больного отмечалась подтвержденная перфорация ЖКТ и у 3 пациентов – подтвержденные опухолевые заболевания [89, 90].  
Не следует применять Тофацитиниб в дозе 20 мг/сутки у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений [91]. Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии.

• Пациентам с нетяжелым ПсА (олигоартрит без факторов неблагоприятного прогноза, низкая активность заболевания и / или ограниченное поражение кожи) или неэффективностью сБМАРП, наличием противопоказаний (такие как хроническая инфекция) к бБМАРП и ингибиторам JAK, может быть рекомендован ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ4) – апремиласт [10]. Эффект от лечения развивается постепенно, в течение длительного времени. Назначение апремиласта не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения.
• Пациентам, у которых отмечается недостаточная эффективность или непереносимость одного бБМАРП рекомендуется назначить другой препарат этого же класса или перейти на другой класс бБМАРП, или использовать таргетные синтетические БМАРП (ингибиторы JAK или ингибиторы ФДЭ4), абатацепт [10, 21, 32].

• Абатацепт может быть использован у пациентов с ПсА при неэффективности других бБМАРП [92]. Абатацепт может рассматриваться вместо ингибиторов ИЛ -17 или ингибиторов ИЛ -12/23 у пациентов с рецидивирующими или серьезными инфекциями [21].

• Пациентам с энтезитами рекомендуются НПВП и местные глюкокортикоиды в качестве препаратов первой линии терапии. В случае их недостаточной эффективности, непереносимости или наличия противопоказаний к назначению данных препаратов следует рассмотреть возможность терапии бБМАРП (анти-ФНО, ингибиторы ИЛ-17 или ИЛ-12/23). При энтезитах анти-ФНО, ингибиторы ИЛ-17, ИЛ-12/23 равнозначны по эффективности, в связи с чем нет предпочтений в выборе первого препарата (класса) ГИБТ. сБМАРП не эффективны при энтезите. Возможно использование тофацитиниба или апремиласта [10, 21].
• Пациентам с преимущественно аксиальным поражением при сохранении активного спондилита несмотря на прием НПВП рекомендовано назначение бБМАРП (ингибитор ФНО, ингибиторы ИЛ-17 [10, 93]. Ингибиторы ИЛ-17 предпочтительны при наличии тяжелого псориаза [78]. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при АС и аксиальном спондилоартрите.

• Ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы недостаточной эффективности терапии ГИБП у больных ПсА [94, 95]. На фоне применения всех ГИБП в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии.

• У пациентов ПсА с устойчивой ремиссией (полная ремиссия не менее 6 месяцев подряд) [27] можно рассмотреть возможность осторожного постепенного снижения дозы БМАРП путем уменьшения дозы или удлинения интервала между приемами.

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

• Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ)!

• Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения ПсА; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.

 
При наличии у пациентов ПсА внесуставных проявлений, осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты и др) [100 - 109].
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии:

• Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит.

• Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.
• Клинический протокол: Катаракта.

 
При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии:

• Клинический протокол: Артериальная гипертензия.

 
При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:

• Клинический протокол: Амилоидоз почек.
• Клинический протокол: Нефротический синдром.
• Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.

 
При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии:

• Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Клинический протокол: Болезнь Крона.
• Клинический протокол: Язвенный колит.

При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите:

• Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.
• Клинический протокол: Хронический холецистит.
• Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых.

 
При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии:

• Клинический протокол: Железодефицитная анемия.

 
При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии:

• Клинический протокол: Остеопороз.

 
Хирургическое вмешательство – см. Стационарный уровень.

Дальнейшее ведение [32]
Первичная профилактика: Специфической профилактики ПсА нет.

Вторичная профилактика: Избегать факторов, провоцирующих воспалительный процесс в суставах и кожные проявления псориаза: стрессы, переохлаждение, избыточные нагрузки на суставы и травмы.

Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение на амбулаторном этапе, динамическое наблюдение у ВОП/терапевта: частота посещений не реже, чем 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее возможно 2 раза в год (при благоприятном течении), динамическое наблюдение у ревматолога, дерматолога (при применении базисной терапии – 1 раз в 2 недели первые 2 месяца, затем не реже, чем 1 раз в 3 месяца). Контроль ОАК, ОАМ, БАК: креатинина, билирубина, АЛаТ, АСаТ, общего белка для оценки динамики и безопасности лечения. При проведении ГИБТ – контроль общеклинических, биохимических анализов, ИФА/ПЦР крови на вирусный гепатит В, С, ВИЧ, микрореакция, ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – через 3 месяца после инициации терапии, затем 1 раз в 6 месяцев; рентгенография ОГК, консультация фтизиатра, по назначению фтизиатра - проба Манту, Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – 1 раз в 6 месяцев. Динамическое рентгенологическое исследование суставов - 1 раз в год, позвоночника – 1 раз в 2 года. Консультации узких специалистов - по показаниям.
Своевременно лечить обострения артрита, оценивать необходимость применения биологической терапии.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
- достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания,
- замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии,
- увеличение продолжительности и качества жизни;
- снижение риска развития коморбидных заболеваний.
Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с ПсА на фоне отсутствия применения препаратов

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента



Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
Режим 3;
Диета №15
отказ от курения;
лечебная физкультура;
физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия, криотерапия, иглорефлексотерапия)
 
Медикаментозное лечение
Основу лекарственной терапии ПсА составляют базисные противовоспалительные препараты (БПВП), ГИБП и симптоматические противовоспалительные препараты.
В составе комбинированной терапии можно использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию [110, 111]. Использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

• Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ)
• Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения Пса; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.

• Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит.
• Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.
•  Клинический протокол: Катаракта.

• Клинический протокол: Артериальная гипертензия.

• Клинический протокол: Амилоидоз почек.
• Клинический протокол: Нефротический синдром.
• Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.

• Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Клинический протокол: Болезнь Крона.
• Клинический протокол: Язвенный колит.

• Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.
•   Клинический протокол: Хронический холецистит.
• Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых.

• Клинический протокол: Железодефицитная анемия.

• Клинический протокол: Остеопороз.

Хирургическое вмешательство

• снижение активности воспалительного процесса,
• замедление прогрессирования рентгенологических изменений,
• улучшение функциональной активности суставов;
• достижение клинико-лабораторной ремиссии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 

• Неэффективность терапии на амбулаторном этапе
• Обострение ПсА (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе)
• Подбор базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).
• Плановое проведение I и II инфузий генно-инженерной биологической терапии.
• Среднетяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии.

 
 Показания для экстренной госпитализации:

• Высокая степень активности заболевания.
• Системные проявления заболевания.
• Развитие интеркуррентной инфекции или тяжелых осложнений болезни, или лекарственной терапии

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.