Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений СО выделяют четыре варианта тяжести – легкий, средний, среднетяжелый и тяжелый. В большинстве случаев такая оценка носит субъективный характер. Исключением является СО опиоидов, степень тяжести которого объективизируется при помощи клинической шкалы тяжести синдрома отмены опиатов – Clinical Opiate Withdrawal Scale (далее – COWS) [12].

В результате систематически повторяющейся интоксикации ПАВ в головном мозге (далее – ГМ) активируются механизмы восстановления нарушенного гомеостаза: за счет функциональной перестройки нейромедиаторных систем происходит становление новой адаптации, лежащей в основе СЗ [2-3]. Доказано, что этот механизм един для разных ПАВ, в нем преимущественно задействованы:1) катехоламиновая (дофаминэргическая), 2) эндогенная опиоидная, 3) ГАМК-ергическая (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота), 4) глутаматергическая, 5) метиласпартатная, 6) эндогенная каннабиноидная системы [2; 4-7]. При этом существуют некоторые особенности участия данных систем в развитии зависимости от ПАВ разных классов. При прекращении употребления ПАВ баланс вновь нарушается, проявляясь токсикогенной симптоматикой СО, противоположной фармакологическим эффектам ПАВ [2; 4; 7].

Длительное употребление ПАВ вызывает истощение компонентов данных медиаторных систем с компенсаторным увеличением активности их синтеза и ингибированием ферментов распада (моноаминооксидаза и дофамингидроксилаза). Резкое прекращение приема ПАВ способствует приостановке выброса катехоламинов (далее – КА) из депо, однако их биосинтез остается усиленным, что способствует накоплению нейромедиаторов, особенно в ткани ГМ. Общие симптомы при СО разных ПАВ отражает основное патогенетическое звено, а различия в СО, придающих им специфичность определяются различием спектра действия отдельных ПАВ. Норадренергические (далее – НА) и серотонинергические нейромедиаторные системы в большей степени вовлечены в поддержание вегетативно-соматических, а дофаминоергические – психопатологических симптомов СО разных ПАВ [2; 4; 7].

Патогенез СО опиоидов основывается на внезапном ослаблении опиоидергической передачи, что немедленно вызывает адаптационные перестройки сопряженных катехоламинергических, глутоматергических, ГАМК-ергических, холинергических нейромедиаторных систем и усиление активации областей ГМ, которые подавлялись при действии опиоидных агонистов. Ключевую роль в патогенезе СО опиоидов играют нарушения взаимодействия между опиоидной и норадренергической системами в голубом пятне (locus coeruleus). При развитии СО происходит активация цАМФ и протеинкиназы А, прекращается ингибирующее действие на голубое пятно, что приводит к повышению активности и повышению выброса НА из голубого пятна, что проявляется симптомами СО – слезотечением, тахикардией, мидриазом, тревогой, болями в мышцах, диареей, возбуждением [3].

При СО каннабиноидов основная роль принадлежит каннабиноидным рецепторам, которые распределены неодинаково в разных участках мозга. Большинство из них расположено в базальных ядрах, гиппокампе и коре ГМ [2; 4; 7].

Патогенез СО от седативных или снотворных средств (далее – СиСС) близок к патогенезу СО алкоголя и также связан с влиянием на системы 1–4 (см. информацию выше) [2; 4; 7].

Патогенез СО галлюциногенов связан с нарушением серотонинергической передачи. Галлюциногены имеют структуру, сходную с серотонином. Выраженность галлюциногенного действия коррелирует со степенью сродства к постсинаптическому 5-НТ2-рецептору. Галлюциногены способны угнетать спонтанную активность самих серотонинергических нейронов. За счет этого уровень нейромедиатора в центральной нервной системе (далее – ЦНС) не только не понижается, но, напротив, существенно возрастает. В результате происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения внутри самой серотонинергической системы [2; 4; 7].

Механизм действия ингалянтов и звенья патогенеза СЗ от ингалянтов до конца пока не ясны. Имеются указания на схожесть действия отдельных ингалянтов с эффектом этанола. Они основаны на стимуляции ГАМК [8] и глицин-А1 рецепторов, а также на ингибировании N-метил-D-аспартат рецепторов, приводящих к подавлению ЦНС [9].

С клинической точки зрения каждый рецептор можно рассматривать как мишень воздействия только одного нейротрансмиттера. Следовательно, дифференциальная диагностика СО строится на понимании роли каждого нейротрансмиттера [2].

СО является наиболее частой причиной обращения за специализированной медицинской помощью, поэтому о его распространенности судят исходя из общей распространенности СЗ от ПАВ. Во всем мире около 36,3 миллионов человек (~ 0,7% мирового населения в возрасте 15–64 лет) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ и нуждаются в лечении [10]. В России в 2022 году было зарегистрировано 229743 больных с СЗ от наркотиков или 157,8 на 100 тыс. населения, что на 1,2% больше в сравнении с предыдущим годом. За стационарной помощью в 2022 году обратилось 62328 пациентов или 42,8 на 100 тыс. населения, что на 8,4% больше в сравнении с предыдущим годом [11].

1. Лекарственная терапия
 

• Рекомендуется всем пациентам с СО ПАВ тяжелой степени для коррекции электролитных нарушений и дегидратации назначение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При тяжелом течении СО вид употребляемого ПАВ носит второстепенный характер, в большей степени инфузионная терапия направлена на поддержание и стабилизацию гомеостаза, улучшение реологии крови и микроциркуляции, нарушения которых связаны с нарастающим эндотоксикозом [27-29].

Поскольку инфузионная терапия сама по себе может существенно повлиять на электролитный баланс и КОС крови необходимо применять сбалансированные по составу полиионные буферизированные растворы. Современные сбалансированные инфузионные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетата, цитрата, малата), такие как: калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид+яблочная кислота**; декстроза+калия хлорид+магния хлорид+натрия ацетат+натрия глюконат+натрия хлорид; калия хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид**, #меглюмина натрия сукцинат** могут назначаться в/в при различных нарушениях водно-электролитного и КОС под контролем диуреза, уровня электролитов и значения КОС крови. Средние объемы инфузионных растворов составляют 400-3000 мл в сутки со скоростью не более 500 мл в час [2; 7].

Терапия СО опиоидов (F11.3)
 

• Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #клонидина** как основного средства терапии СО при отсутствии медицинских противопоказаний [28-34].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: #Клонидин** – стимулятор постсинаптических альфа-2-адренорецепторов тормозных структур ГМ. Для лечения СО опиоидов препарат используется с 1978 года [29]. #Клонидин** – средство, снижающее симпатическую гиперстимуляцию при СО опиоидов. Препарат воздействует на ЦНС и периферическую часть ВНС, снижая эндогенное выделение адреналина и НА, которые при СО опиоидов присутствуют в избыточном количестве. Центральная адренергическая система тесно связана с ДА и с системой эндогенных опиатов, поэтому #клонидин** оказывает нормализующее действие на систему КА нейромедиации. По сути, использование данного препарата является патогенетической терапией [2; 7; 23-25; 29; 32-35].

Методику лечения #клонидином** относят к варианту быстрой детоксикации [33]. Проводится в условиях стационара. Подбор начальной дозы #клонидина** – важный шаг, определяющий эффективность выбранной схемы терапии. В данном случае следует придерживаться правила: подбирается индивидуальная эффективная доза, способная купировать СО опиоидов при минимуме нежелательных явлений (далее – НЯ). Следует обращать внимание на развитие таких НЯ, как снижение АД, головокружение, миастения. В случае снижения АД ниже 90/60 мм рт. ст. дозу #клонидина** уменьшают [28; 29].

Минимальная доза #клонидина** составляет 0,15 мг. Суточные дозировки препарата, разделенные на 3-4 приема, не должны превышать 0,9-1,35 мг, внутрь. Максимальные дозы препарата обычно применяют во время наибольшей выраженности проявлений СО опиоидов (2-е - 4-е сутки), затем дозы начинают постепенно снижать и отменяют на 7-е - 10-е сутки [34].

#Клонидин** обладает выраженной эффективностью в отношении соматовегетативных расстройств, его влияние на психопатологические и алгические расстройства СО опиоидов менее выражено. На неврологическую симптоматику данный препарат влияния не оказывает. Среди НЯ препарата могут наблюдаться сухость во рту, выраженная седация [7; 28; 29; 32].
 

• Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #прегабалина** в качестве основного средства терапии СО при непереносимости #клонидина** и при отсутствии медицинских противопоказаний [36-37].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: По данным ряда клинических исследований (далее – КИ), протокол купирования СО опиоидов на основе использования #прегабалина** показал лучшую переносимость лечения, обусловленную менее выраженными центрально-депримирующим действием и астенией, по сравнению с клонидиновым протоколом [35]. #Прегабалин** при СО опиоидов назначается в дозах от 150 до 600 мг в сутки [36-37].

Учитывая то, что данные проведенных КИ обнадеживают, тем не менее, следует принимать во внимание риски развития зависимости от самого препарата [38-40].
 

• Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов, назначение анальгезирующего средства со смешанным механизмом действия – трамадола** при отсутствии медицинских противопоказаний [41].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Трамадол** является агонистом m-, d-, k-опиатных рецепторов в ЦНС, а также избирательно тормозит обратный нейрональный захват серотонина и НА [41-44]. В первые дни СО при резко выраженном болевом синдроме препарат назначается внутримышечно, затем – перорально. Суточная доза трамадола** не должна превышать 600 мг. Доза препарата постепенно уменьшается по мере снижения интенсивности болевого синдрома [2; 7; 41].

Применение трамадола** при лечении СО опиоидов сопряжено с определенными трудностями. У пациентов достаточно быстро растет толерантность к препарату, могут наблюдаться НЯ. В последнем случае необходимо снижать суточную дозу трамадола** с одновременным назначением нестероидного противовоспалительного препарата (далее – НПВП) при отсутствии медицинских противопоказаний к применению последнего. Также трамадол** усиливает и потенцирует действие лекарственных средств (далее – ЛС) других групп (антипсихотических средств, производных бензодиазепина, барбитуратов и их производных, других супрессоров ЦНС), поэтому при назначении комплексной терапии необходимо обращать особое внимание на подбор адекватных доз препаратов во избежание развития осложнений [2; 7; 41-45].
 

• Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов, при непереносимости или недостаточном эффекте трамадола** назначение препаратов группы «Нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов» при отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 7; 22-24; 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Всемирной организацией здравоохранения (далее – ВОЗ) разработана методика снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, она представлена в виде простой и понятной схемы, имеющей название «Лестница обезболивания ВОЗ» [46]. Дозы НПВП в наркологической практике используются, как правило, средние и высокие терапевтические [2; 24; 47; 48]. При применении НПВП в течение короткого промежутка времени вероятность развития НЯ мала, однако использование высоких доз данных препаратов у пациентов, имеющих в анамнезе желудочно-кишечные нарушения, язвенную болезнь, почечную недостаточность, а также пожилых, нежелательно [49].

Для купирования болевого синдрома, связанного с СО опиоидов используются следующие препараты: кеторолак** в дозе до 90 мг в сутки [46]; #лорноксикам в дозе до 16 мг в сутки (в первые сутки – до 24 мг) [48]; ибупрофен** в дозе до 1200 мг в сутки [2; 7].
 

• Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов, при непереносимости или недостаточной эффективности других обезболивающих препаратов назначение ксенона [50-52].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Одним из показаний к применению ксенона является лечение болевого синдрома. Ксенон является активным антагонистом NMDA-рецепторов, обладает выраженными анальгетическим, анксиолитическим и нормотимическим эффектами, показана его высокая эффективность даже при монотерапии СО опиоидов (героина и метадона) [51]. Ксенон назначается ингаляционно в смеси с кислородом в содержании 15-25% от объема газовой смеси, для его применения необходима специальная аппаратура, что ограничивает широкое применение этого ЛС в наркологической практике. Являясь ксенобиотиком, ксенон не вступает в биохимические реакции и выводится из организма в неизменном виде, что объясняет отсутствие медицинских противопоказаний к его применению в терапевтических (субнаркотических) дозах и НЯ после его применения [51]. Также его применение ограничивает высокая стоимость, тем не менее, в ряде случаев (непереносимость других ЛС, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний) его использование вполне оправдано [50].
 

• Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» в составе комплексной терапии при наличии показаний (психомоторное возбуждение, ажитация, агрессивность, опасное импульсивное поведение), отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [53-55].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Назначение препаратов группы «Антипсихотические средства», относится в части случаев к адъювантной терапии (некоторые из антипсихотических препаратов обладают обезболивающим действием, что способствует качественной редукции болевых расстройств в структуре СО опиоидов и полностью соответствует рекомендациям ВОЗ по лечению болевых расстройств), в части случаев – к симптоматической терапии (такие проявления, как тревожная ажитация, психопатоподобное поведение, психомоторное возбуждение, суицидальная настроенность, агрессия являются лишь симптомами проявления ПВН, однако требуют назначения препаратов с соответствующим спектром действия).

При выраженных болевых расстройствах, не поддающихся купированию вышеуказанными группами ЛС, тяжелой бессоннице, психомоторном возбуждении, поведенческих расстройствах, сопровождающих влечение к наркотику, назначаются антипсихотические средства [53]. Предпочтительны препараты с преобладанием седативного действия, т.к. достаточная седация в период СО является скорее необходимым условием, чем НЯ [2].

Использование антипсихотических средств в период СО опиоидов относится к патогенетически ориентированному лечению, основано на механизме действия данной группы препаратов на ДА рецепторы (блокада D2, D4 ДА-рецепторов обеспечивает снижение ДА в организме, который в период СО повышен. Это позволяет уменьшить психопатологическую симптоматику). Следует обращать внимание на подбор дозы, который всегда индивидуален [2; 22-24; 54].

В настоящее время в наркологической практике предпочтение отдается атипичным антипсихотикам, как ЛС с лучшим профилем безопасности. Атипичный антипсихотик тиаприд обладает седативным, противосудорожным, антипсихотическим и антиалгическим эффектами [54]. Препарат способствует уменьшению, а часто и купированию раздражительности, вспыльчивости, пониженного настроения, тревоги, улучшает сон, что позволяет говорить о снижении выраженности патологического влечения к наркотикам (далее – ПВН) [2; 7]. Основными показаниями к назначению тиаприда являются психомоторное возбуждение, расстройства поведения с ажитацией и агрессивностью. В отдельных случаях препарат вызывает развитие невыраженного нейролептического синдрома, который купируется либо снижением его дозировки, либо добавлением в терапевтические схемы корректоров. Средние суточные дозы тиаприда при СО опиоидов составляют 400-600 мг [22-24; 54].

Имеются данные об эффективности применения в СО опиоидов #кветиапина**. Препарат способствует редукции патологического влечения к опиоидам, уменьшает тревогу, снижает проявления болевого синдрома. Препарат назначается по 25-50 мг каждые 4 часа при жалобах на влечение к ПАВ, либо каких-либо других СО. Максимальная суточная доза #кветиапина** составляла 200 мг [55].

При грубых поведенческих расстройствах, состояниях ажитации, повышенного беспокойства, враждебности и агрессивности показал свою эффективность зуклопентиксол** в суточных дозах от 25-150 мг [54].

При наличии депрессивных состояний, тревожности, напряжения, беспокойства, бессонницы, нарушений сна, боли в структуре СО используется хлорпротиксен в суточных дозах до 500 мг на 2-3 приема [2; 22-24].

В качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям в СО также могут использоваться и другие антипсихотические препараты, такие как перициазин**, хлорпромазин** (показания: тревожное состояние, психомоторное возбуждение, агрессивное или опасное импульсивное поведение), левомепромазин** (показания: ажитация, тревожное состояние, психомоторное возбуждение, болевой синдром, стойкая бессонница), галоперидол** (показания: психомоторное возбуждение, агрессия), #рисперидон** (показания: агрессивное поведение) [2; 22-24]. #Рисперидон** назначается в дозах 2-4 мг в сутки.

Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные психопатологические расстройства являются проявлениями синдрома патологического влечения к ПАВ, назначение антипсихотических средств в данном случае является симптоматическим [2; 7].

Список используемых ЛС широк, однако до настоящего времени наблюдается дефицит сравнительных КИ, позволяющих сделать однозначные выводы об эффективности и безопасности использования антипсихотических препаратов в терапии не только СО опиоидов, но и СО других ПАВ.
 

• Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при наличии показаний (тревога, нарушения сна), отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 7; 22; 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В терапии СО опиоидов наиболее часто используются следующие ЛС: диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в дозах, определенных инструкциями к препаратам. Разовая доза диазепама** составляет 5-10 мг внутривенно или внутримышечно. Максимальная суточная доза диазепама** – 60 мг.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** может назначаться внутрь, внутривенно или внутримышечно. Внутримышечно или внутривенно назначают 0,5-1 мг 1 раз в день. Внутрь назначают по 2-5 мг в день. Средняя суточная доза – 1,5-5 мг, ее разделяют на 2-3 приема, обычно по 0,5-1 мг утром и днем и до 2,5 мг на ночь. Максимальная суточная доза бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** – 10 мг [2; 7; 22; 56].

Терапия СО каннабиноидов (F12.3)

Специфических ЛС для лечения СО каннабиноидов нет, терапия является симптоматической [57].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО каннабиноидов в качестве симптоматического средства терапии назначение препарата #габапентин при отсутствии медицинских противопоказаний [58].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Было установлено, что #габапентин в суточной дозе 1200 мг в сутки значительно снижает проявления СО каннабиноидов [58]. Тем не менее, данное единственное наблюдение требует дополнительного подтверждения клинической практикой.
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО каннабиноидов в качестве симптоматического средства терапии назначение препарата #кветиапин** при отсутствии медицинских противопоказаний [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Проведенное сравнительное КИ показало, что по сравнению с плацебо #кветиапин** в дозе 200 мг в сутки улучшил качество сна, увеличил потребление калорий и уменьшил потерю веса [59]. Тем не менее, данное наблюдение требует дополнительного подтверждения клинической практикой.
 

• Рекомендуется пациентам с СО каннабиноидов назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при наличии показаний (тревога, нарушения сна), отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 22; 28; 29; 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
 

• Рекомендуется пациентам с СО каннабиноидов назначение препарата золпидем для лечения нарушений сна, при отсутствии медицинских противопоказаний к препарату и в соответствии с инструкцией [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3).

Терапия СО СиСС (F13.3)
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО СиСС ступенчатая отмена ПАВ (gradual dose reduction), к которому развилось привыкание [1; 62-65].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО бензодиазепинов назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [60; 63; 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Особенностями терапии СО бензодиазепинов является замена препарата, к которому у пациента сформировалась зависимость, разрешенным к применению ЛС, сходным по действию, с его постепенной ступенчатой отменой [60; 63; 65].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО барбитуратов назначение препаратов группы «Барбитураты и их производные» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [60; 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Особенностями терапии СО барбитуратов является замена препарата, к которому у пациента сформировалась зависимость, разрешенным к применению ЛС, сходным по действию, с его постепенной ступенчатой отменой [60; 65].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО гамма-оксимасляной кислоты и ее аналогов и прекурсоров назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [66-67].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Немногочисленные КИ показали эффективность больших доз препаратов группы «производные бензодиазепина» [66-67]. При отсутствии эффекта рекомендуется сочетать их с группой «барбитураты и их производные» или группой «антипсихотические средства» [67].

Терапия СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин** (F14.3, F15.3)

Специфических ЛС для лечения СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин** нет, терапия является симптоматической [68-69].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин**, назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при наличии показаний (тревога), при отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В терапии наиболее часто используются следующие ЛС: диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в дозах, определенных инструкциями к препаратам [2; 7]. Производные бензодиазепина могут быть полезны в комплексной терапии СО кокаина и других стимуляторов, если в клинической картине преобладают депрессивные расстройства и/или тревога [68].
 

• Рекомендуется пациентам с СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин**, назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» в составе комплексной терапии при наличии показаний (психомоторное возбуждение, ажитация, агрессивность, опасное импульсивное поведение), отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 7; 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: До настоящего времени наблюдается дефицит сравнительных КИ, позволяющих сделать однозначные выводы об эффективности и безопасности использования антипсихотических препаратов в терапии СО ПАВ. Антипсихотические средства используются симптоматически при наличии в клинической картине психомоторного возбуждения, агрессивности, нарастании дисфорической симптоматики, возможности импульсивных поступков, когда действия производных бензодиазепина бывает недостаточно. Следует понимать, что, как правило, данная симптоматика является проявлением синдрома ПВН. Из ЛС используются те же, что и при лечении СО оипоидов (см. информацию выше). По возможности предпочтение следует отдавать атипичными антипсихотикам [2; 7].

Терапия СО летучих растворителей (F18.3)

СО летучих растворителей может протекать тяжело, т.к. наблюдается большое количество соматических и неврологических осложнений, являющихся по механизму развития проявлениями токсикогенной симптоматики или обострением латентной патологии. К ним относится и грубая неврологическая патология, и поражения внутренних органов – сердца, почек, легких, печени, поджелудочной железы [2; 7; 14].

Универсального протокола детоксикации нет [70]. Подходы к терапии, группы применяемых ЛС идентичны таковым при СО алкоголя, а также при СО СиСС [2, 22, 60]. Лечение проводится симптоматически в соответствии с медицинскими показаниями. Базовые подходы: проведение инфузионной терапии, назначение препаратов групп «анксиолитические препараты», «барбитураты и их производные». Препараты групп «противоэпилептические средства», «антипсихотические средства» назначаются по показаниям, с осторожностью, с учетом возраста пациента (СЗ от ингалянтов является прерогативой подросткового возраста) [2; 7; 60] .

Терапия СО сочетания нескольких ПАВ (F19.3)

В клинической практике в настоящее время довольно широко распространено такое явление, как СЗ от нескольких ПАВ, соответственно, клиническая картина СО представляется пестрой, неоднородной, смешанной. В таких случаях терапевтическая тактика определяется, исходя из превалирующей клинической симптоматики с использованием рекомендованного для каждого ПАВ протокола лечения одновременно или последовательно [1; 60; 71].
 

• Рекомендуется пациентам моложе 18 лет, использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов [2; 7; 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

2. Психотерапия

В острых состояниях, каковым является СО, проведение психотерапевтического лечения резко ограничено, так как пациенты не могут в полной мере использовать предлагаемые психотерапевтические интервенции. Основная задача психотерапевтического воздействия в этот период: вовлечение пациента и его удержание в лечебной программе, которая не ограничивается рамками купирования СО. Необходимо информировать пациента о дальнейшей терапии СЗ.

В этот период актуально провести семейное консультирование /психотерапию для членов семьи пациента с целью информирования их о хроническом характере СЗ от ПАВ, возможных стратегиях и тактике лечения пациента, а также обучения навыкам семейной мотивации пациентов на продолжение лечения и реабилитацию после купирования СО [72-74].

3. Оценка эффективности и безопасности лечения
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СО ПАВ в процессе терапии проведение клинического наблюдения врачом-психиатром-наркологом для оценки эффективности лечения [2; 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамки психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений у больных с диагнозом СО [2; 7].

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного [2; 7].
 

• Рекомендуется проводить оценку частоты возникновения и развития нежелательных явлений в процессе терапии пациентов с диагнозом СО ПАВ с целью контроля безопасности лечения [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития НЯ.

НЯ регистрируются по данным:

· спонтанных сообщений пациентов;

· физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, частота дыхательных движений, температура тела) от исходных значений;

· клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НЯ с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Г) [75]. При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить соответствующую форму.

Реабилитационные мероприятия начинаются после купирования симптомов СО, и проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению СЗ от ПАВ.

Терапия СО ПАВ может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Курс лечения составляет, в среднем, до 10 суток [2; 7; 28; 60].
 

• Рекомендуется при обращении пациента с СО ПАВ в медицинскую организацию за специализированной медицинской помощью выполнить осмотр врачом-психиатром- наркологом [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Предварительный диагноз СО устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [2].
 

Показания для госпитализации:

• СО ПАВ средней и тяжелой степени тяжести;

• СО ПАВ с судорожными припадками;

• Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Показания для амбулаторного лечения:

• СО ПАВ легкой степени тяжести.

Показания для выписки:

• Выписка пациента с диагнозом СО ПАВ проводится после устранения симптоматики СО.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ.

При сформированном СО наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗ от ПАВ, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива [2].