Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)

Нейрофизиологические механизмы развития СЗ от различных ПАВ при экзогенном их введении по сути своей едины. Они базируются в стволовых и лимбических структурах головного мозга, где располагается система подкрепления [2-5]. Эта система участвует в обеспечении эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Воздействие ПАВ приводит к возбуждению системы подкрепления, чаще всего вследствие дополнительного высвобождения нейромедиатора дофамина (далее – ДА) из депо или непосредственной стимуляции постсинаптических дофаминовых рецепторов. Такое возбуждение сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободный ДА подвергается действию ферментов метаболизма и быстро разрушается. Часть свободного медиатора с помощью механизма обратного захвата возвращается в депо, а дополнительное высвобождение ДА вызывает компенсаторное снижение чувствительности дофаминовых рецепторов. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов ДА, что вместе со сниженной чувствительностью дофаминовых рецепторов обусловливает недостаточно выраженное возбуждение системы подкрепления при поступлении нормального импульса. Психофизиологически у человека это выражается снижением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта. Прием ПАВ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение ДА из депо, что временно компенсирует его дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободный ДА вновь быстро разрушается, что приводит к дальнейшему снижению уровня его содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать ПАВ. Этот порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости от ПАВ. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения [2-5].

При длительном употреблении ПАВ может развиться дефицит ДА, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез ДА и подавление активности ферментов его метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и дофамин-β-гидроксилазы. Как результат – происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА, когда его избыток становится постоянным, формируется «порочный круг» метаболизма ДА в системе подкрепления мозга. Это состояние и является биологическим проявлением сформированного СЗ [2].

Каждое ПАВ имеет свой фармакологический спектр действия. Поэтому в патогенезе СЗ помимо дофаминовой участвуют следующие нейромедиаторные системы: эндогенная опиоидная; ГАМК-ергическая (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота); N-метил-D-аспартатная; эндогенных лигандов каннабиноидных рецепторов (анандамид и палмитоилэтаноламид); серотонинергическая [2-7].

Во всем мире около 38,6 миллионов человек (~ 0,7% мирового населения в возрасте 15-64 лет) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ и нуждаются в лечении [8]. В России в 2022 году было зарегистрировано 229743 больных с СЗ от наркотиков или 157,8 на 100 тыс. населения, что на 1,2% больше в сравнении с предыдущим годом. За стационарной помощью в 2022 году обратилось 62328 пациентов или 42,8 на 100 тыс. населения, что на 8,4% больше в сравнении с предыдущим годом. В 2022 г. впервые в жизни обратились за наркологической помощью 13967 больных СЗН или 9,6 на 100 тыс. населения, что на 1,1% больше в сравнении с предыдущим годом [9].

Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

Диагноз СЗ может быть установлен при наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года [1]:

– сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ;

– сниженная способность контролировать прием ПАВ: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление ПАВ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление ПАВ;

– СО, возникающий, когда прием ПАВ резко снижается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для конкретного ПАВ или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения СО;

– повышение толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы ПАВ приводит к явно ослабленному эффекту;

– поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом ПАВ и на восстановление от его эффектов;

– продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
 

1. Жалобы и анамнез

Терапия СЗ – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. СЗ от ПАВ является хроническим заболеванием, течение носит рецидивирующий характер, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности влечения к ПАВ, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется [2-3; 34-35].

Любые терапевтические вмешательства должны преследовать четкие задачи, иметь определенную тактику и завершаться оценкой их эффективности [34].

Задачи терапии:

1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);

2) купирование синдрома ПВН для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;

3) предотвращение развития осложнений употребления ПАВ (терапия соматоневрологических последствий длительного приема ПАВ проводится по показаниям);

4) купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии).

Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного, воздержание от употребления ПАВ [2-3; 34-35].
 

1. Медикаментозная терапия
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от опиоидов назначение блокаторов опиоидных рецепторов длительного действия (N07B: Препараты, применяемые при аддиктивных расстройствах) – налтрексона** с целью стабилизации ремиссии и предотвращения рецидива СЗ при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией [36-45].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Блокаторы опиоидных рецепторов в терапии СЗ от опиоидов используются более 40 лет с достаточно успешными результатами. По результатам систематического обзора [36], зарубежных руководств по лечению опиоидной зависимости [37-38], а также отечественных исследований [39-45], на фоне применения различных форм налтрексона** (пероральной формы, инъекционной внутримышечной формы) наблюдалось существенное сокращение употребления героина. Основными достигнутыми результатами были удержание в терапевтической программе, снижение частоты рецидивов. Важный вывод из проведенных исследований заключался в том, что налтрексон** признан эффективным ЛС для терапии пациентов, обладающих высокой мотивацией к воздержанию [36]. Налтрексон** хорошо переносится, не имеет аддиктивного потенциала, к его блокирующему действию не развивается толерантность [41].

Лечение налтрексоном** начинают после того, как пациент в течение 7-10 дней воздерживается от приема опиоидов, при отсутствии проявлений СО опиоидов. Объективизируют воздержание по результатам лабораторных исследований мочи на содержание опиоидов. Помимо этого, обязательно проводят провокационную пробу с #налоксоном**: пациенту вводят 0,2-0,4 мг #налоксона** в/в в течение 5 минут или в виде инъекции п/к либо в/м. Если нет реакции на введение #налоксона** в течение 15-30 минут, вводят вторую дозу препарата 0,4 мг в/в или 0,4-0,8 мг п/к [2-3]. Проба считается положительной при появлении признаков СО опиоидов. Налоксоновую пробу не проводят пациентам с признаками СО опиоидов и при выявлении опиоидов в моче [2-3]. Терапию налтрексоном** следует начинать только при отрицательной провокационной пробе с #налоксоном**. Начальная доза – 25 мг налтрексона** внутрь. На следующий день налтрексон** назначают по 50 мг каждые 24 часа (указанной дозы ЛС достаточно для блокирования эффектов опиоидов, вводимых парентерально, например, 25 мг героина) [2; 37-39]. Также возможна схема терапии, при которой налтрексон** в дозе 100 мг назначается каждые 2 дня или в дозе 150 мг – каждые 3 дня. Пероральный налтрексон** является достаточно эффективным средством для стабилизации ремиссий у больных с СЗ от опиоидов при условии контроля родственниками приверженности терапии (комплаенса) [41].

Инъекционные лекарственные формы пролонгированного действия могут существенно улучшить результаты терапии СЗ от опиатов за счет увеличения комплаенса [40-42]. Инъекционная форма налтрексона** пролонгированного действия 380 мг вводится внутримышечно 1 раз в месяц (раз в 4 недели). Проведенные клинические исследования подтвердили эффективность пролонгированной формы в отношении воздержания от употребления опиоидов, влечения к их употреблению и общего состояния здоровья пациентов при его приеме на протяжении 6 месяцев [42]. Увеличение продолжительности курсового лечения инъекционной формой налтрексона** пролонгированного действия 380 мг до 1,5 лет не снижало его эффективности и не выявило проблем со стороны безопасности. При длительной терапии пролонгированной формы препарата серьезных нежелательных явлений (далее – НЯ) зарегистрировано не было, общая частота НЯ была низкой. Из-за высокой вероятности рецидивирования заболевания после завершения терапии, курс лечения больных с СЗ от опиоидов должен быть продолжительным [45].
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от кокаина назначение #дисульфирама с целью стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний [46-48].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Изначально эффективность #дисульфирама оценивалась в случаях сочетанной зависимости от алкоголя и кокаина. В этих исследованиях была получена высокая эффективность #дисульфирама, однако считалось, что результаты отражают эффективность в отношении СЗ от алкоголя [46]. В более поздних исследованиях было показано эффективное влияние #дисульфирама на поддержание состояния ремиссии при изолированном СЗ от кокаина: на фоне применения #дисульфирама в сочетании с психотерапевтическими методиками сокращалось употребление кокаина, из чего было сделано заключение, что использование препарата при СЗ от кокаина может быть эффективно [47-48]. В исследованиях было показано, что #дисульфирам снижает положительные эффекты употребления кокаина [48]. В настоящее время существуют две теории, объясняющие подобный эффект препарата. Первая связана с предположением о том, что ингибируя дофамин-β-гидроксилазу, фермент, катализирующий превращение дофамина в норадреналин, дисульфирам приводит к увеличению концентрации дофамина в периферических и центральных норадренергических нейронах, что в свою очередь вызывает повышенную тревогу и возбуждение при употреблении кокаина и других стимуляторов. Вторая – объясняет снижение субъективных эффектов кокаина за счет влияния #дисульфирама на серотониновую систему. Известно, что кокаин блокирует обратный захват серотонина, и приводит к повышению его концентрации в синаптической щели. #Дисульфирам может ингибировать превращение серотонина в его основной метаболит 5-гидроксииндолуксусную кислоту, посредством ингибирования альдегиддегидрогеназы, что приводит к увеличению продукции другого метаболита серотонина – 5-гидрокситриптола. Повышение уровня последнего связано с возникновением ряда побочных эффектов, включая головную боль, усталость и диарею. Психологические и физиологические эффекты 5-гидрокситриптола негативно влияют на восприятие эффектов кокаина и способствуют значительному снижению эйфории от его приема [48].

Для снижения положительных эффектов от приема кокаина, введенного в/в в дозе 0,25 мг/кг, #дисульфирам рекомендован в дозе 62,5 мг в сутки; для диапазона доз в/в веденного кокаина от 0,5 до 1 мг/кг – доза #дисульфирама должна быть 250 мг в сутки; для 2 мг/кг в/в кокаина – 500 мг в сутки [48].
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от нескольких ПАВ (опиоидов и алкоголя) назначение налтрексона** или дисульфирама с целью стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний [47; 49-51].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В клинической практике в настоящее время широко распространено такое явление, как СЗ от нескольких ПАВ, где клиническая картина представляется пестрой, неоднородной, смешанной. В таких случаях терапевтическая тактика определяется, исходя из превалирующей симптоматики с использованием рекомендованного для каждого ПАВ протокола лечения одновременно или последовательно [2-3; 47; 49-51]. Налтрексон** используется для профилактики рецидивов как при СЗ от опиоидов, так и при СЗ от алкоголя. Дисульфирам в дозе 250 мг в сутки используется для профилактики рецидивов при СЗ от алкоголя. При сформированном СЗ от опиоидов и алкоголя срывы ремиссии чаще всего происходят с возобновления употребления одного из ПАВ, например, возврат к приему опиоидов происходит, когда пациент находится в состоянии алкогольной интоксикации, и наоборот. Поэтому в таких клинических ситуациях применение налтрексона** вместе с #дисульфирамом является оправданной тактикой [47; 49-51].
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от нескольких ПАВ (кокаина и алкоголя) назначение налтрексона** в сочетании с #дисульфирамом с целью стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний [49; 52].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В исследованиях было показано, что пациенты, имеющие сочетанную зависимость от кокаина и алкоголя, достигают воздержания от приема данных ПАВ на фоне приема налтрексона** и #дисульфирама [52]. Рекомендуемая доза налтрексона** – 100 мг в сутки перорально, #дисульфирама – 250 мг в сутки перорально [49; 52].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Противоэпилептические препараты» с целью снижения ПВН при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [53-56].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) при СЗ от ПАВ, как правило, применяются на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии с целью купирования обострений ПВН, когда в клинической картине преобладают аффективные нарушения в виде внутренней напряженности, дисфории, раздражительности и ангедонии [2-3; 34; 47]. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему: антиконвульсанты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК же, в свою очередь, является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, вызывая снижение концентрации ДА в пресинаптических образованиях [2-3].

Исследования показали, что антиконвульсанты оказывают влияние на снижение риска рецидива заболевания, а также уменьшают количество употребляемого ПАВ в случае возобновления его приема [47; 51; 53-56].

В клинических исследованиях была показана эффективность:

#Топирамата** в дозе до 300 мг в сутки в отношении поддержания трезвости и отказа от употребления кокаина у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 2-х месяцев [53];

#Ламотриджина в дозе 200-400 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемого кокаина у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 10-ти недель [54];

#Вальпроевой кислоты** в дозе до 500-2500 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемых СиСС и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 3-х месяцев [55]. В дозе 1500 мг в сутки препараты #вальпроевой кислоты** были эффективны в отношении подавления патологического влечения к каннабиноидам у зависимых, принимавших препарат в течение 2-х месяцев [56].

#Карбамазепин** применяется для подавления дисфории и раздражительности при обострении ПВН у зависимых пациентов в дозе 100-600 мг в сутки [2-3].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре ПВН при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [34; 47; 51; 57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Аффективные нарушения преимущественно депрессивного спектра являются проявлениями ПВН и, как правило, находятся на «его фасаде» [2]. Антидепрессанты используются для купирования этих нарушений, в этом случае используется т.н. антикрейвинговый механизм действия антидепрессантов [2-3]. Последний связан со сложным влиянием антидепрессантов на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу. Дифференцировать проявления аффективной (как правило, депрессивной) патологии от коморбидного психического расстройства возможно лишь на основе синдромального подхода. Имеются свидетельства того, что эффект редукции ПВН возникает уже в первые дни приема антидепрессантов, подчас за 1-1,5 недели до того, как развивается их антидепрессивное действие [2]. Иными словами, подавление ПВН может быть вполне самостоятельным их свойством, наряду с основным – антидепрессивным [2].

Показаниями к назначению антидепрессантов являются: сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, расстройства сна, проявляющиеся трудностями засыпания и тяжелыми пробуждениями, либо ранними утренними и/или частыми ночными пробуждениями с невозможностью дальнейшего засыпания [34; 47; 51; 55; 57-59].

В клинических исследованиях была показана эффективность:

#Тразодона в дозе 100-500 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемых СиСС и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 3-х месяцев [55];

#Пароксетина** в дозе 10-20 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемых СиСС и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 2-х месяцев [58];

#Флуоксетина** в дозе 40 мг в сутки в отношении снижения ПВН в краткосрочной перспективе у пациентов с СЗ от метамфетамина [59];

#Имипрамина** в дозе 10-150 мг в сутки в отношении удержания пациентов с СЗ от амфетамина в терапевтической программе и повышения комплаенса [59].

При наличии депрессивных расстройств в структуре ПВН у больных с СЗ от ПАВ используются и другие антидепрессанты: #амитриптилин** в среднесуточной дозе 75-100 мг; #кломипрамин** в среднесуточной дозе 75-150 мг; #миансерин в среднесуточной дозе 60 мг; #миртазапин в дозе 15-30 мг в сутки; #сертралин** в среднесуточной дозе 25-150 мг в сутки; #флувоксамин в среднесуточной дозе 50-150 мг в сутки, #флуоксетин** в дозе 20-80 мг в сутки; #эсциталопрам в дозе 20-40 мг в сутки. Длительность приема препаратов не менее 1 месяца [2-3].
 

• Рекомендуется пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [34; 47; 51; 55; 57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При наличии у пациентов с СЗ от ПАВ коморбидных аффективных расстройств включение в терапию антидепрессантов способствует как редукции депрессивных, тревожных или смешанных расстройств, так и снижению уровня ПВН [2; 34]. При наличии коморбидной патологии антидепрессанты используются по прямым показаниям: в терапии депрессий различной этиологии; состояний, сопровождающихся тревогой; обсессивно-компульсивных расстройств; панических расстройств; генерализованного тревожного расстройства; посттравматических стрессорных расстройств [2; 34; 55; 57-59].

Предпочтение следует отдавать антидепрессантам со смешанной серотонинергической и норадренергической фармакологией, т.к. они показали последовательное улучшение настроения в сравнении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и обладают меньшей токсичностью в сравнении с трициклическими антидепрессантами [47]. Обоснованной методикой назначения антидепрессантов является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением до оптимальных терапевтических. Исключение составляют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, назначаемые сразу в терапевтически адекватных дозах. Подбор доз осуществляется индивидуально. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3-4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. Лечение продолжительное, не менее 3-6 месяцев. Отмена препаратов, так же как и их назначение, проводится постепенно. Антидепрессанты используют самостоятельно, а также в комбинациях с другими препаратами [2; 34; 47].
 

• Рекомендуется пациентам с СЗ от ПАВ назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» с целью устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения, суицидального поведения, присутствующих в структуре ПВН, при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [2; 34; 60-66].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Показаниями к назначению антипсихотических средств при СЗ от ПАВ являются: острые и преходящие психотические состояния, коморбидные психические расстройства, психические и поведенческие расстройства, сопровождающиеся тревогой, психомоторным возбуждением, напряженным аффектом, состоянием ажитации, повышенным беспокойством, агрессивностью, тяжелыми нарушениями сна [2; 34; 60-66].

В клинических исследованиях была показана эффективность:

#Кветиапина** в дозе 400 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемого кокаина и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 12-ти недель [63], в т.ч. при наличии коморбидной психической патологии [64];

#Арипипразола в дозе 10 мг в сутки в отношении сокращения количества употребляемого кокаина и поддержания трезвости у зависимых пациентов, принимавших препарат в течение 3-х месяцев [65-66].

Иные антипсихотические средства используются в качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям. При обострениях ПВН, когда в клинической картине присутствуют беспокойство, возбуждение, расстройства сна, ажитированная тревога, нарушения поведения, такие как агрессия, гиперактивность используются: галоперидол** – 1,5-20 мг в сутки, разделив на 2-3 приема внутрь или в/м [2-3]; #зуклопентиксол** – 25-100 мг в сутки, разделив на 1-2 приема внутрь, или 50-150 мг в сутки однократно в/м [2-3]; хлорпротиксен – 15-150 мг в сутки, разделив на 2-3 приема внутрь [2-3]; хлорпромазин** – 25-100 мг в сутки, разделив на 2-4 приема внутрь, или однократно в/м [2-3]; #рисперидон** – 2-4 мг в сутки, разделив на 1-2 приема внутрь [2-3].

При обострениях ПВН, когда в клинической картине преобладают психомоторное возбуждение, ажитация, тревога, стойкая бессонница, используются левомепромазин** – 25-200 мг в сутки, разделив на 1-3 приема внутрь или однократно в/м [3].

При наличии в клинической картине обострения ПВН патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о приеме ПАВ эффективно используются: #перфеназин** – 8-30 мг в сутки, разделив на 2-4 приема внутрь [3]; #трифлуоперазин** – 5-15 мг в сутки, разделив на 2-3 приема внутрь [2].

При наличии неврозоподобных нарушений, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, используют тиоридазин** – начиная с 50-150 мг в сутки [2-3].

При тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, агрессивном или опасном импульсивном поведении в качестве дополнительного препарата для краткосрочного лечения используют перициазин** – 5-15 мг в сутки внутрь [2-3].

Назначать антипсихотические средства следует на ограниченное время, поскольку их длительный прием ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии [2-3].
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проводить симптоматическое лечение в соответствии с медицинскими показаниями [2-3; 34; 47; 67-69].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Анализ доказательной базы исследований показывает, что в настоящее время не существует фармакологических средств с полностью подтвержденной эффективностью в терапии СЗ от ПАВ. Лечение проводится симптоматически в соответствии с медицинскими показаниями [2-3; 34; 47; 67-69].
 

• Рекомендуется пациентам моложе 18 лет использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для определенной части подростков медикаментозное лечение является важным компонентом, несмотря на то, что большинство препаратов, использующихся для терапии СЗ от ПАВ, рекомендованы для лиц старше 18 лет. Любые ЛС назначаются только после оценки «риск/польза» [2-3].
 

2. Психотерапия

Психотерапия (далее – ПТ) при СЗ от ПАВ представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию [2-3; 70-73].

ПТ – неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗ от ПАВ. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные со злоупотреблением ПАВ, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии [2-3; 70-73].

Цель ПТ: мотивирование на лечение и реабилитацию, формирование отказа от ПАВ и достижение стойкой ремиссии.

Задачи ПТ: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий; изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение.

С первого контакта с зависимым от ПАВ пациентом важно учитывать формирование основных неспецифических лечебных факторов ПТ [71]:

- психотерапевтические отношения: терапевтический альянс; эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие; анализ реакций переноса и контрпереноса;

- обратная связь (пациенту и со стороны пациента);

- эффект ожиданий (эффект плацебо);

- групповая динамика (групповая сплоченность).

Критерии эффективности ПТ:                                    

1) отказ от приема ПАВ;

2) формирование терапевтической ремиссии;

3) сформированный комплаенс к фармакотерапии;

4) удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;

5) улучшение качества жизни, в том числе, психического состояния, социального и семейного функционирования;

6) удовлетворенность пациента решением поставленных проблем.
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ проведение психотерапии с целью формирования и стабилизации ремиссии [70-79].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При отборе специфических методов ПТ учитываются 4 основных группы факторов: (1) факторы пациента (диагноз и тяжесть заболевания; наличие коморбидной психической патологии; стадия мотивации; индивидуальные возможности и личностные особенности; способность пациента принять ту или иную ПТ концепцию); (2) факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ); (3) профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии; (4) организационные факторы.

Все ПТ методы с установленной (доказанной) эффективностью обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу каждого пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не является целесообразным [2-3].

ПТ методы позволяют формировать противорецидивные навыки, навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом, осуществлять коррекцию и/или компенсацию нарушенных исполнительных функций, усилить мотивацию и комплайенс к проводимому лечению, в том числе, медикаментозному.

К методам с доказанной эффективностью относятся:

– личностно-ориентированная психотерапия [80-85];

– мотивационная психотерапия [86-92];

– когнитивно-поведенческая психотерапия [75; 80; 83; 93-95].

Высокую эффективность также имеют следующие методы:

– противорецидивные тренинги [75; 96-101];

– терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями) [102-107];

– формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом [98; 108];

– семейная психотерапия (различные виды) [99; 109].

Указанные воздействия могут проводиться в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом форматах. У пациентов моложе 18 лет акцент делается на психосоциальной и семейной терапии [2].

Методы ПТ с неопределенной эффективностью могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам психотерапии.
 

3. Оценка эффективности и безопасности лечения
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗ от ПАВ в процессе терапии проведение клинического наблюдения для оценки эффективности лечения [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамки психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений у больных СЗ от ПАВ [2-3].

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного [2-3].

Критерий эффективности ПТ лечения: удержание пациента в лечебной программе, его согласие на продолжение лечения [2-3].
 

• Рекомендуется проводить оценку частоты возникновения и развития нежелательных явлений в процессе терапии пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ с целью контроля безопасности лечения [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития НЯ.

НЯ регистрируются по данным:

– спонтанных сообщений пациентов;

– физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧД, температура тела) от исходных значений;

–  клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НЯ с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Г) [110]. При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить соответствующую форму [110].

Реабилитация пациента с диагнозом СЗ от ПАВ – сочетание медицинских, психологических и социальных (общественных и межведомственных) мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больного. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации, это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности» [2-3].

Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в процессе предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента СЗ от ПАВ благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [111-114].

Стратегическими целями реабилитации у пациентов СЗ от ПАВ являются [2-3]:

1) безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни;

2) достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;

3) создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов.

Прагматическими целями реабилитации являются:

1) формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (далее – ЛРП);

2) проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания;

3) терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний;

4) коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития;

5) коррекция семейных отношений;

6) повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества);

7) достижение реальной социальной занятости: учеба, работа.

Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с CЗ от ПАВ, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [85]. Тем не менее, эти функции могут быть восстановлены до нормативного уровня в результате прохождения ЛРП или компенсированы за счет развития других функций и формирования совершенно новых умений и навыков. В связи с этим при построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты реабилитации [2; 112; 115-116].

Реабилитация осуществляется независимо от продолжительности заболевания и тяжести СЗ от ПАВ, при условии стабильности клинического состояния пациента и в зависимости от уровня реабилитационного потенциала (далее – УРП).

ЛРП включает три этапа: восстановительный (предреабилитационный), медицинская реабилитация; профилактический (постреабилитационный). Медицинская реабилитация также проходит в три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.
 

• Рекомендуется всех пациентов с диагнозом СЗ от ПАВ включать в ЛРП с целью формирования и стабилизации ремиссии [2-3; 61-64; 76-79; 117-118].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Реабилитация пациентов с СЗ от ПАВ предполагает достаточную продолжительность лечебных мероприятий, преемственность стационарной и амбулаторной помощи [61-64; 76-79; 117-118]. Необходимы разносторонние усилия, направленные на разные сферы функционирования пациентов: психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга. В связи с этим выделяют следующие направления реабилитации: медицинское (предоставление необходимой медицинской помощи для лечения СЗ от ПАВ, имеющихся соматических проблем; терапия сопутствующих психических расстройств); организационное направление (создание структурированной терапевтической среды); психолого-психотерапевтическое направление (когнитивная реабилитация, психотерапевтическая и психологическая коррекция личностного, семейного и социального функционирования; мотивация и поддержание комплаенса); работа в 12-шаговой программе; социально-педагогическое направление (стимулирование физической активности, формирование, развитие и усиление навыков самообслуживания, социальной коммуникации; трудотерапия); социальное сопровождение [2-3;117-118].

Терапия СЗ от ПАВ может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность [2-3].
 

• Рекомендуется при обращении пациента с СЗ от ПАВ в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить осмотр врачом-психиатром-наркологом [2-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Предварительный диагноз СЗ от ПАВ устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [2-3], (Приложение А3).

Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию психопатологических и соматоневрологических нарушений. Длительность стационарного лечения составляет, в среднем, 14-21 суток. Длительность амбулаторного лечения и наблюдения определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [2-3], (Приложение А3).
 

1. Показания для госпитализации:

· обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств после купирования СО ПАВ;

· необходимость проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики;

· отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗ от ПАВ в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

2. Показания для амбулаторного лечения:

· обострение влечения к ПАВ и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии.

3. Показания для выписки:

· устранение психопатологических и соматоневрологических нарушений.

4. Направление на реабилитацию: 

· все пациенты с диагнозом СЗ от ПАВ, получившие стационарную и/или амбулаторную наркологическую помощь, направляются на дальнейшую реабилитацию с целью стабилизации ремиссии [2-3; 113-114].

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов реабилитации:

1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).

2) Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.

3) Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).

4) Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога [119].

При сформированном СЗ от ПАВ наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗ, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [2-3] (Приложение А3).