Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов у несовершеннолетних (7-18 лет)

Физикальное обследование:

психический статус:

- у пациентов без сформированного синдрома зависимости: заторможен, благодушен, малоподвижен; контакту может быть доступен с трудом в силу собственных грезоподобных переживаний; речь тихая, ответы следуют после пауз; отмечается фазность течения; опьянение как правило заканчивается глубоким сном;

- у пациентов с синдромом зависимости: пациент «подлечивается», несколько заторможен, внешние признаки опьянения обычно полностью контролируются и управляются усилием воли; фон настроения чаще благодушный; становится более активным, чувствует прилив сил; отмечается фазность течения; опьянение не обязательно заканчивается глубоким сном;

- при тяжелом опьянении (передозировке): быстро нарастает угнетение сознания: оглушенность сменяется сопором, поверхностной, а затем глубокой комой.

Наблюдается резкое сужение зрачков («точечные зрачки»), цианоз кожных покровов, гипотензия, брадикардия, брадипноэ, патологическое дыхание по типу Чейн-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ

Чаще всего у несовершеннолетних наблюдаются осложнения со стороны психической сферы. Соматические осложнения обычно не успевают развиться у детей.

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении опиоидов; могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема опиоидов, ухудшение памяти и внимания, трудности с запоминанием учебных материалов, диссомния.

Анамнез: изменение толерантности: возможен переход с курения, интраназального употребления на внутривенный; увеличение количества потребляемого наркотика;

формирование патологического влечения к опиидам: в качестве особенностей влечения к ПАВ у детей могут быть периоды, когда ребенок при угрозе репрессивных мер со стороны родителей или других значимых лиц – не проявляют признаков тяги (спонтанное купирование влечения к наркотику); менее выраженное влечение к опиоидам по сравнению со взрослыми потребителями;

изменение характера опьянения: обычно соответствуют усилению поведенческих паттернов, соответствующих типу личности;

закономерности формирования наркотической зависимости у детей с ранним началом употреблением опиоидов (до 12 лет): менее выраженное влечение к опиоидам по сравнению со взрослыми; слабо выраженная степень вегетососудистой реакции при упоминании об опиоидах (гипергидроз ладоней, тахикардия;

нарастающая скрытность ребенка/подростка, поздний отход ко сну и затрудненное пробуждение по утрам, снижение успеваемости, прогулы школьных занятий, утрата интереса к учёбе и привычным увлечениям, длительное эпизодическое нерегулярное употребление опиоидов, может быть обусловлено рекреационным мотивом, появление новых друзей, подозрительное поведение старых друзей, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием наркотиков за компанию, усиление финансовых запросов к родителям, выспрашивание денег, пропажи денег из дома, неопрятность внешнего вида, перепады настроения не обусловленные ситуационно, в коммуникации с родителями/опекунами лживость, изворотливость, скрытность; уходы из дома; противоправные дейтсвия, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, утомляемость, медлительность, пассивность вне интоксикации, перепады настроения, раздражительность, дисфория, безрадостность; нарушение концентрации внимания, снижение познавательной активности

соматовегетативный и неврологический статус: следы инъекций в области магистральных венозных сосудов в случае внутривенного употребления, гиперемия и/ или изъязвление слизистых носа в случаях интраназального употребления опиоидов; неустойчивость пульса, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов сухость кожных покровов.

F11.3 Синдром отмены [2, 3, 5, 6, 7, 8, 9]

Жалобы:

выраженные боли сначала в мелких суставах и мышцах дистальных отделов конечностей, в поясничной области; чуть позже боли в крупных суставах (тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых, позвоночном столбе, длинных трубчатых костях), ощущения носят симметричный характер, не только топически, но и являются равномерными, по интенсивности их переживаний;

выраженное влечение к употреблению наркотика, компульсивного либо обсессивного варианта;

общее беспокойство, тревожность, раздражительность, гневливость, тоскливое настроение;

трудность с концентрацией внимания;

стойкие нарушения сна,

потливость, озноб, чихание, зевота, ринорея, диарея, тошнота, рвота, дрожь в теле.

Анамнез: выраженное влечение к приему опиоидов; сведения о регулярном употреблении опиоидов; сведения о прекращении потребления в ближайшие 12-24 часов;

состояние отмены: в качестве особенностей проявлений отмены у детей наблюдается меньшая дифференцированность и степень выраженности проявлений абстинентного синдрома (по сравнению со взрослыми);

F11.5 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Психотическое расстройство [2, 3, 4]

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной.

Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.

Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

У несовершеннолетних пациентов может встречаться крайне редко, так как чаще всего дети и подростки находятся под родительским контролем и не болезнь не доходит до данного состояния.

Примечание: Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами.

F11.8 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Другие психические расстройства и расстройства поведения [2]

Здесь кодируются любые другие психотические и непсихотические расстройства, когда идентифицируется употребление опиоидов как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F11.9 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное [2]

Могут наблюдаться психотические, непсихотические и психические расстройства, вызванные употреблением опиоидов и возобновляющихся в период исчезновения действия ПАВ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). Их следует дифференцировать с возможностью наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых данным состоянием.У несовершеннолетних пациентов может встречаться крайне редко, так как чаще всего дети и подростки находятся под родительским контролем и не болезнь не доходит до данного состояния.

Для всех вышеуказанных синдромов

Лабораторные исследования: [9, 10, 27, 30]

Основные: нет

Дополнительные:

− наличие метаболитов опиоидов в биологических средах с целью подтверждения состояния острой интоксикации опиоидами, либо факта употребления данных ПАВ: при тяжелом состоянии при невозможности оценить психический статус пациента; при отсутствии возможности подтверждения употребления вида ПАВ

− общий анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов: возможно снижение уровня гемоглобина алиментарного или токсического генеза;

− биохимический анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов (общий билирубин, гаммаглютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза. Чаще всего не имеют специфической картины и могут свидетельствовать об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб, подъём креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы как результат кардиотоксичности опиоидов)

− общий анализ мочи: не имеют специфической картины, необходимо с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов

Инструментальные исследования

Основные: нет

Дополнительные (при обосновании необходимости в исследовании):

− РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии;

− Эхо-КГ, ЭКГ – ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Показания для консультации специалистов:

2) Медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне медикаментозное лечение коморбидной патологии проводится врачами общей практики (ВОП), педиатрами и другими профильными специалистами согласно соответствующим клиническим протоколам (по показаниям).

Психическая патология на всех уровнях медицинской помощи лечится врачами психиатрами, наркологами, психотерапевтами (по показаниям).

3) Хирургическое вмешательство: нет.

4) Дальнейшее ведение [19, 20]: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

- отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);

- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

- нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

2) немедикаментозное лечение:

- режим общий;

- диета – стол №15;

- социально-психологическое сопровождение в условиях дневного стационара (реализуются в программах МСР).

- социально-психологическое сопровождение в условиях круглосуточного стационара (реализуются в программах МСР)

 

3) Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение на уровне стационара определяется индивидуально и направлено на нормализацию соматического статуса пациента в период острой интоксикации, а также коррекцию психических и поведенческих расстройств, возникших в результате употребления опиоидов. В детской наркологии существуют дефицит лекарственных средств с высоким уровнем доказательности в связи с особенностью специфики пациентов (не всегда обращаются за помощью, не соглашаются на участие в исследовании в одних случаях сами несовершеннолетние, в других их законные представители). Несмотря на ограниченные доказательства применения некоторых препаратов, все представленные в Клиническом протоколе препараты используются симптоматически – для купирования соответствующего состояния.

С целью дезинтоксикации при неотложной помощи для внутривенного ведения препаратов используется натрий хлорид. Раствор глюкозы используется реже при гипогликемических состояниях.

Терапия антидепрессантами позволяет улучшить психическое состояние ребенка, снизить риск рецидива и обеспечить более успешные долгосрочные перспективы в реабилитации пациентов [22, 25, 33]. С этой целью назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин и сертралин.

Нет доказательств эффективности карбамазепина при лечении зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в подростковом возрасте. Но, дети и подростки с аддикциями, злоупотребляющие ПАВ часто демонстрируют девиантное, агрессивное и/ или импульсивное поведение, что часто является симптомом более глубоких нарушений, таких как: расстройства поведения у детей и подростков; органические поражения мозга (последствия черепно-мозговых травм, энцефалитов), которые могут проявляться вспышками агрессии и неустойчивостью настроения; расстройства личности (пограничное расстройство личности), для которых характерны импульсивность и эмоциональная нестабильность; умственная отсталость с нарушениями поведения; БАР, СДВГ, тревожные расстройства, снижение контроля над проявлениями агрессии и нарушений контроля поведения при расстройствах поведения, аутизме. В этих случаях Карбамазепин, стабилизируя лимбическую систему и снижая возбудимость нейронов, может уменьшать вспышки гнева, импульсивность и аффективную напряженность, что приводит к снижению частоты и интенсивности девиантных поступков. Эффект наблюдается только на фоне постоянного приема. Имеются предварительные данные небольших рандомизированных контролируемых исследований об эффективности некоторых противосудорожных препаратов в таких случаях. Стабилизируя настроение и снижая импульсивность, карбамазепин может косвенно снижать риск срывов и употребления ПАВ как формы «самолечения» [25,35-39].

Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, воздействуют на дофаминовые рецепторы и могут помочь нормализовать их функционирование, тем самым снижая тягу к употреблению опиоидов [29,32].

Назначение налоксона при отравлении опиатами у детей обосновано его фармакологическими свойствами и клинической эффективностью [33]. Налоксон является конкурентным антагонистом опиоидных рецепторов (преимущественно μ-рецепторов) в центральной нервной системе. При отравлении опиатами он быстро вытесняет опиоиды из этих рецепторов, устраняя их эффекты, такие как угнетение дыхания, седативное действие и гипотензия, которые могут быть жизнеугрожающими.

У детей опиоидное отравление может возникнуть случайно (например, при проглатывании лекарств) или в результате ошибок дозирования. Симптомы, такие как миоз, угнетение дыхания и снижение уровня сознания, требуют немедленного вмешательства. Налоксон действует быстро - эффект наступает в течение 1–2 минут при внутривенном введении, что критично для предотвращения гипоксии и необратимых неврологических повреждений.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): не предусмотрен.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

 

4) Хирургическое вмешательство: нет.

 

5) Дальнейшее ведение: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством [19, 20].

6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);

• улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

• нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).